PSYCHIATRIE & SOMATIK IM DIALOG

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1 PSYCHIATRIE & SOMATIK IM DIALOG Hauptsponsor: Co-Sponsoren:

2 Psychiatrie & Somatik im Dialog Die Qual der Wahl: Psychopharmaka bei somatischen Erkrankungen Dr. med. Joe Hättenschwiler Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich ZADZ

3 Der Ausgangspunkt Zusammentreffen von psychischen und somatischen Erkrankungen ist sehr häufig Bei psychiatrisch hospitalisierten Patienten: Bis zu 50% relevante somatische Begleiterkrankungen Bei 20% ist die körperliche Erkrankung Ursache der psychischen Störung Je älter, desto häufiger verschiedene Erkrankungen gleichzeitig Herausforderung: Psychopharmaka im Alter Herausforderung Polypharmakotherapie pharmakodynamische u. pharmakokinetische Interaktionen

4 Somatische Erkrankungen mit Prävalenz komorbider depressiver Erkrankungen Erkrankungen Prävalenz Autoren Herz-Kreislauf-Erkrankungen 17-27% Rudisch & Nemeroff 2003 Diabetes 9-26% Anderson et al Krebserkrankungen 11 % Ng et al Chronische Nierenerkrankungen 20-30% Kim et al Morbus Alzheimer 30-50% Lee 2003 Zerebrovaskuläre Erkrankungen 14-19% Robinson 2003 Morbus Parkinson 4-75% McDonald et al Schmerz 30-54% Campbell et al. 2003

5 Somatische Untersuchungen Ausführliche Anamnese Körperliche Untersuchung Blutbild, Blutzucker, Leberwerte Elektrolyte (Ca ++, K + ) Schilddrüse (TSH) EKG Ggf. Lungenfunktion Ggf. kranielle Bildgebung (MRT, CT) Ggf. EEG an Drogen/Medikamente denken

6 Eingeschränkte Wahl von Psychopharmaka bei komorbiden Störungen Bedingt durch somatische Störungen an sich Herz-Kreislauf-Erkrankungen Pulmonale Erkrankungen Leber- und Nierenfunktionseinschränkungen Diabetes mellitus Bedingt durch Interaktionen mit Medikamenten zur Behandlung somatischer Leiden

7 Die wichtigsten Psychopharmaka-Gruppen Antidepressiva Neuroleptka Anxiolytika/Hypnotika Stimungsstabilisierer

8 Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen Allgemeine Bemerkungen Bei Herzgesunden: relativ geringes Risiko mit Psychopharmaka ABER: Trizyklika: leicht erhöhtes kardiovaskuläres Risiko! Bei kardiovaskulärer Vorschädigung: Potenzielle Kardiotoxizität von Psychopharmaka bei Erregungsleitungsstörungen, Herzinsuffizienz, KHK, Blutdruckdysregulation Welches sind die kardiotoxischen Nebenwirkungen von Psychopharmaka?

9 Psychopharmaka bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen Wichtige kardiotoxische Faktoren im Nebenwirkungsprofil von Psychopharmaka Anticholinerge Wirkung (v.a. Trizyklika) Herzfrequenzerhöhung, Aufhebung/Reduktion der protektiven parasympathischen (vagalen) Wirkung, Abnahme der Herzfrequenzvariabilität Orthostatische Wirkung (α 1 -Rezeptorantagonismus) Reflextachykardie, koron. /cerebrale Durchblutungsstörungen, Kollapsneigung Erregungsleitungsstörungen (Depolarisationsstörungen) chinidin-artige und negativ inotrope Effekte (Trizyklika) Proarrhythmische Wirkung QTc-Zeit-Verlängerung Repolarisationsstörungen, v.a. bei Risikofaktoren u. unter Antipsychotika

10 Risikofaktoren für die Entwicklung von QTc-Zeit-Verlängerungen Long-QT-Syndrom = bei korrigierter QT-Zeit (QTc) von > 470 ms bei Frauen und > 450 ms bei Männern angeborenes QT-Syndrom Hypokaliämie schwere körperliche Aktivität (Agitiertheit!) Störung der autonomen Regulation durch psychiatrische Erkrankungen Kombinationstherapien (mit Medikamenten, die per se die QT-Zeit verlängern, Inhibition von CYP P450 3A4) Liste von Medikamenten mit Risiko der QTc-Verlängerung

11 Effekte von Antidepressiva auf das QTc-Intervall Substanzen Citalopram, Escitalopram, Maprotilin, TZA (alle, v.a. Amitriptylin) Fluoxetin, Mianserin, Moclobemid, Trazodon, Venlafaxin Agomelatin, Bupropion, Duloxetin, Fluvoxamin, Milnacipran, Mirtazapin, Paroxetin, Reboxetin, Sertralin, Tranylcypromin Risiko von QTc-Verlängerung vorhanden gering oder nur bei Überdosierung resp. bei Intoxikation sehr gering, nicht vorhanden in therapeutischen Konzentrationen CERT- Center for Eduction & Research on Therapeutics, University of Arizona

12 Kardiovask. Erkrankungen: Trizyklika Effekte von tri-/tetrazyklischen AD auf das kardiovaskuläre System einerseits dosisabhängig auch Normaldosisbereich Erregungsleitung Psychiatrische Grunderkrankung kann prädisponierend auf Verträglichkeit von TZA wirken 3 bis7-fach erhöhtes Risiko für orthostatische Hypotension Hohe Risiken bei Überdosierung / Suizidalität Stärkste kardiovask. Effekte: Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin besser: Nortriptylin, Desimipramin Einsatz bei kardiovaskulären Erkrankungen sehr zurückhaltend! Kontraindiziert bei kardialer Vorschädigung u. klinisch symptomatischen Herzkreislauferkrankungen

13 Kardiovask. Erkrankungen: Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) (I) 1. Wahl: SSRI u duale Antidepressiva Weitgehendes Fehlen muskarinischer u. anticholinerger Effekte SSRI keine einheitliche Substanzgruppe

14 Kardiovask. Erkrankungen: SSRI (II) SSRI keine einheitliche Substanzgruppe Pharmadynamisch (z.b. bradikardisierend Fluoxetin) Interaktionen (IA) mit internistischer Co-Medikation über: CYT-P450-Isoenzyme 2D6 und 3A4 Günstiges IA-Profil: Citalopram, Escitalopram, Sertralin Bei Citalopram + Escitalopram: QTc-Verlängerung? Maximaldosen? Höchstdosis Citalopram von 60 mg/d auf 40 mg (>65 J: max. 20mg) Höchstdosis von 20 mg Escitalopram (>65 J: max. 10mg) KI bei QTc-Verlängerung resp. bei Kombo mit QT-verlängernden Medikamenten Sertralin: sehr sicher in Studien nach Myokardinfarkt

15 Kardiovask. Erkrankungen: SSRI / MAOI SSRI Thrombozytenaggregationshemmung Hämorrhagierisiko, v.a. bei Komedikation mit ASS, Ulcusanamnese Antikoagulanzientherapie: Interaktionspotenzial der SSRI beachten Hyponatriämien (SIAD): nicht selten, v.a. Ältere u. Frauen, Cave: Diuretika Blutkontrollen Monoaminoxidasehemmer Moclobemid: i.d. R. gut verträglich, Blutdruckerhöhung möglich, Risiko steigt mit Dosissteigerung! Inhibitorisch auf 2D6 und 2C19 Tranylcypromin: bei Diätfehlern hypertensive Krisen, orthostatische Dysregulation Kontraindiziert bei kardiovaskul. Erkrankungen

16 Kardiovask. Erkrankungen : Andere Antidepressiva Agomelatin: gutes Risikoprofil, keine anticholin. u. α 1 -antiadren. Effekte Venlafaxin: mögl. hypertensive Effekte, BD-Kontrollen, relative KI bei Hypertonie Duloxetin: kein Hinweis auf EKG-Veränderungen im Dosisbereich < 120 mg/d, Blutdruckkontrollen Mirtazapin: günstiges Risikoprofil, auch bei instabiler KHK, geleg. orthostatische Hypotonie Mianserin: wahrscheinlich kein erhöhtes Risiko, geleg. orthostatische Hypotonie (α 1 -antiadrenerge Effekte), (Reflex)Tachykardie Trazodon: orthostatische Hypotonie möglich, keine anticholin. Effekte, QTc-Verlängerung möglich, Anwendung bei KHK nicht empfohlen Bupropion: Blutdruckerhöhung möglich, daher Kontrolle, aber keine Auswirkungen auf QTc-Zeit

17 Kardiovask. Erkrankungen: Antipsychotika Die unter Antipsychotika erhöhte kardiovaskuläre Mortalität ist einerseits auf die ungünstige Beeinflussung von kardialen Risikofaktoren (metabolisches Syndrom), andererseits auf die direkte kardiale Wirkung vieler Antipsychotika zurückzuführen. Klassische niederpotente NL (Chlorproamzin, Levomepromazin) Anticholinerge u alpha-1-adrenolytische Wirkung Hypotonie resp Verstärkung von Antihypertensiva Hemmung CYT-P450-Isoenzyme 2D6 Abbauhemmung zahlreicher Medikamente Wirkung auf kardiales Reizleitungssystem: siehe Trizykl. Antidepressiva First-line-Therapie: Atypische Antipsychotika: z.b. Aripiprazol, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin,

18 Kardiovask. Erkrankungen: Stimmungsstabilisierer Carbamazepin Starker Enzyminduktor, übliches Risikoprofil trizyklischer Substanzen, Hyponatriämien, KI bei Erregungsleitungsstörungen! Valproat Keine erhöhte Komplikationsrate bei kardiovask. Vorerkrankungen, pharmakokinetisches Hemmpotenzial Cyp P450 2C-Gruppe Neuere Antikonvulsiva: Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin Geringes Interaktionspotenzial, bei kardialen Erkrankungen relativ unbedenklich

19 Kardiovask. Erkrankungen: Stimmungsstabilisierer Lithium Mögliche, aber seltene, Sinus- aber auch AV-Knoten-Dysfunktion, Bradykardien KI: Erregungsleitungsstörungen, zusätzliche Risikofaktoren für ventrikuläre Arrhythmien, Gefahr von Elektrolyt- und Volumenverschiebungen (Herzinsuffizienz!), erhöhte Lithium-Spiegel unter Schleifendiuretika und ACE-Hemmern Regelmässiges Monitoring Indikationsstellung bei kardiovaskulären Erkrankungen nach internistischer/kardiologischer Kontrolle Absetzen bei kardialer Dekompensation u. Niereninsuffizienz Operative Eingriffe: Absetzen Std zuvor

20 Kardiovask. Erkrankungen: Anxiolytika/Hypnotika Relativ sicher bei Herz-Kreislauferkrankungen Zentral-atemdepressive Wirkung beachten KI: akute pulmonale Dekompensation Pregabalin selten tachykarde und bradykarde Herzrhythmusstörungen beobachtet. bei Risikokonstellation: EKG-Kontrollen Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon relativ sicher, Risiken wie bei BZD

21 Zusammenfassung: Psychopharmaka und Herz-Kreislauf Risikoeinschätzung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen Antidepressiva Antipsychotika Anxiolytika Hypnotika Indikationsgruppe Stimmungsstabilisierer Risikoeinschätzung Gering Mässig Erhöht Agomelatin, Bupropion, Mianserin, Mirtazapin, SSRI Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Pipamperon, Sulpirid Benzodiazepine, Pregabalin, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon Duloxetin, (Milnacipran), Moclobemid, Nortriptylin, Reboxetin, Venlafaxin Haloperidol, Quetiapin, Olanzapin, Risperidon, Zyprasidon Lamotrigin, Valproat Carbamazepin Lithium Maprotilin, Tranylcypromin, Trazodon, TZA (ausser Nortriptylin) Clozapin, Haloperidol (hohe Dosen i.v.), Thioridazin, Sertindol

22 Pulmonale Erkrankungen Zentral wirksame Medik: mögliche sedative Wirkung auf Atemzentrum Antidepressiva Nicht sedierende TZA ohne relev. Effekte auf Atemzentrum SSRI Substanzen der 1. Wahl Interaktionspotenzial bei Fluvoxamin beachten (P450-1A2-Inhibitor) Benzodiazepine Vorsichtig dosieren, v.a. bei älteren Patienten sowie in Kombination mit anderen zentral-atemdepressiven Medikamenten Antipsychotika Atypische Antipsychotika bevorzugt

23 Psychopharmaka bei Lebererkrankungen Bei Leberinsuffizienz für hepatisch entgiftete Pharmaka verlängerte Eliminations-HWZ bzw. Plasmaspiegelerhöhung und Akkumulation aufgrund: Absorptionsverzögerung bei portaler Hypertension eingeschränkter oxidativer Ab- bzw. Umbau und eingeschränkte Konjugation (gestörter Phase-I- und Phase-II-Metabolismus) erhöhte Konzentration des freien Wirkstoffs bei eingeschränkter hepatischer Plasmaalbuminsynthese vergrössertes Verteilungsvolumen bei Aszites- und Ödembildung Dosisanpassung: reduzierte Initialdosis, langsames Aufdosieren, tiefere Zieldosis Plasmaspiegelkontrollen

24 Psychopharmaka bei Lebererkrankungen Risikoeinschätzung bei Leberfunktionsstörungen Indikationsgruppe Risikoeinschätzung Gering Mässig Erhöht Antidepressiva Milnacipran Duloxetin, Moclobemid, Reboxetin, SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Venlaf Antipsychotika Anxiolytika Hypnotika Stimmungsstabilisierer Amisulprid Sulprid Kurzwirksame BDZ (Lorazepam, Oxazepam), Pregabalin Aripiprazol, Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Zuclopenthixol Langwirksame BZD (Diazepam, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon) Lithium Carbamazepin, Lamotrigin Valproat Agomelatin, Tranylcypromin, TZA Clozapin Phenothiazine (v.a. Chlorpromazin) -

25 Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen Ausmass der renalen Elimination eines Medikamentes bzw. seiner Metaboliten bestimmt den Risikograd der Anwendung Einfluss auf die Plasmaproteinbindungskapazität bei dialysepflichtigen Patienten sind Psychopharmaka mit hoher Plasmaproteinbindungskapazität (z. B. SSRI) zu bevorzugen Günstige Substanzen bei Nierenerkrankungen Antidepressiva: Agomelatin, Moclobemid, SSRI, TZA Antipsychotika: Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol Anxiolytika/Hypnotika: Lorazepam, Z-Drugs Stimmungsstabilisierer: Valproat

26 Zusammenfassung: Psychopharmaka bei Nierenerkrankungen Risikoeinschätzung bei Nierenfunktionsstörungen Indikationsgruppe Antidepressiva Antipsychotika Anxiolytika Hypnotika Risikoeinschätzung Gering Mässig Erhöht Agomelatin, Moclobemid, SSRI, TZA Haloperidol, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol Lorazepam, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon Duloxetin, Mianserin, Milnacipran, Mirtazapin, Reboxetin, Tranylcypromin, Trazodon, Venlafaxin Aripriprazol, Asenapin, Chlorprotixen, Flupentixol, Risperidon, Zuclopenthixol Diazepam - Amisulprid, Clozapin, Sulpirid Alprazolam, Dikaliumclorazepat, Pregabalin, Oxazepam Stimmungsstabilisierer Valproat Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin Lithium

27 Psychopharmaka und Gewichtszunahme Potential Weight Change /year (lb) Antidepressants Antipsychotics Moodstabilizers > 15 Bupropion Fluoxetin Molindone Topiramat Citalopram Duloxetine Escitalopram Fluvoxamin Selegiline Sertraline Trazodone Venlafaxin Aripriprazol Ziprasidone Lamotrigine Oxcarbazepine Desipramin Nortriptyline Paroxetine Protriptyline Fluphenazine Haloperidol Paliperidone Perphenazine Amitrityline Doxepin Imipramine Mirtazapine Phenelzine Tranylcypromine Quetiapine Risperidone Thioridazine Carbamazepin Gabapentin Lithium Valproat Clozapine Olanzapine Vieweg VR & al, Psychotropic Drug Considerations in Depressed Patients with Metabolic Disturbances, Am J of Medicine 08; 121:

28 Psychopharmaka bei Diabetes mellitus Prävalenz von Hyperglykämien, Glukoseintoleranz und diabetischen Komplikationen bei Patienten mit Major Depression unabhängig von der psychiatrischen Medikation erhöht Gefahr von Hypoglykämien insbesondere bei einigen SSRI (v. a. Fluoxetin) und MAOH Sekundäre Komplikationen durch Nierenfunktionseinschränkungen Risikoeinschätzung bei Diabetes mellitus Indikationsgruppe Antidepressiva Risikoeinschätzung Gering Mässig Erhöht Duloxetin, Reboxetin, SSRI, Trazodon, Tryptophan, Venlafaxin Fluoxetin, Mianserin, Mirtazapin, TZA MAOH

29 Antidepressiva bei speziellen somatischen Problemen Vorschläge anhand des Nebenwirkungsprofils Probleme Orthostatische Hypotonie Hypertonie Herz-Kreislauferkrankungen Extrapyramidale Symptome Epileptische Krampfanfälle Status nach Hirninsult Morbus Parkinson Demenz Gewichtszunahme Diabetes Schlafstörungen Sexuelle Dysfunktion Geeignete Antidepressiva SSRI, Moclobemid, Venlafaxin, Duloxetin, Agomelatin SSRI, Mirtazapin, Agomelatin SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Moclobemid Mirtazapin, Reboxetin, Agomelatin Mocolobemid, Citalopram, Sertralin SSRI, Reboxetin, Mirtazapin SSRI SSRI, Moclobemid, Trazodon Moclobemid, Venlafaxin, Reboxetin, Trazodon, Duloxetin, Bupropion, Agomelatin SSRI, Agomelatin Mirtazapin, Mianserin, Trazodon, Agomelatin, Trimipramin Mirtazapin, Mianserin, Moclobemid, Duloxetin, Bupropion, Trazodon, Agomelatin nach E. Holsboer-Trachsler & F. Holsboer: Antidepressiva. Handbuch der Psychopharmakotherapie 2012

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