Zerebrale Fehlbildungen pränatale Diagnose und Outcome. A. Geipel Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin Universität Bonn

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1 Zerebrale Fehlbildungen pränatale Diagnose und Outcome A. Geipel Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin Universität Bonn

2 Sonographische Schnittebenen - transversale bzw. axiale Schnitte Transventricular plane Transthalamic plane Transcerebellar plane ISUOG Guidelines 2007

3 Sonographische Schnittebenen - koronare und sagittale Schnitte ISUOG Guidelines 2007

4 Fehlbildungen des Kopfes und/ oder ZNS-sonographische Diagnostik SSW: SSW: SSW: Anenzephalus, Enzephalozele, Amnion- Band Sequenzen, große Wirbelsäulendefekte, alobare Holoprosenzephalie Spina bifida, Pathologien der Fossa posterior, Ventrikulomegalie, Holoprosenzephalie, Corpus callosum Agenesie Corpus callosum Agenesie, Hydrozephalus, Infektionen, Blutungen, Mikrozephalie, Zysten, Gefäßanomalien Migrationsstörungen, Lissenzephalie, Tumore

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6 Ventrikelsystem und Orte einer Obstruktion 1 Foramina interventriculares (Monroi) 2 Aequaductus mesencephali (Sylvius) 3 Aperturae laterales = Foramina Luschkae 4 Apertura mediana = Foramen Magendii 5 Granulationes arachnoidales (Pachioni) Gaglioti P et al. Prenat Diagn 2009;29:

7 The calipers are positionated at the level of the glomus of the choroid plexus, inside the echoes generated by the ventricular walls. An on-to on measurement perpendicular to the ventricles is performed. ISUOG Guidelines 2007

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9 Ventrikulomegalie/ Hydrozephalus Inzidenz: 1-2/ 1000 Geburten normale Ventrikelweite: mm Ventrikulomegalie: mm mild mm moderat >15 mm schwer meist biventrikulär, symmetrisch

10 Ursachen einer Ventrikulomegalie Ventrikulomegalie Gestörte Regulation des CSF-Haushaltes Störungen der neuronalen Migration und Proliferation ACC und HPE Destruktive Prozesse nicht-obstruktiv obstruktiv Inzidenz der VM : 1-2/1000 Geburten nicht-kommunizierend kommunizierend Gaglioti P et al. Prenat Diagn 2009;29:

11 Ursachen einer Ventrikulomegalie Obstruktiv: Stenose (Aquedukt) Spina bifida, Encephalocele, Dandy Walker Komplex) Hirnfehlbildungen: CCA, HPE, Lissenzephalie, Schizenzephalie Destruktion: Infektionen, Insult, Porencephalie Syndrome: Trisomie 13/ 18/ 21 Apert, Miller Dieker, Walker Warburg Gaglioti P et al. Prenat Diagn 2009;29:

12 Borderline-Ventrikulomegalie (10-15 mm): Anteil von Feten mit Fehlbildungen zerebral (2/3) und extrazerebral (1/3) Gesamt (41%) Gaglioti P et al. Prenat Diagn 2009;29:

13 Ventrikulomegalie, Aneuploidie und Infektionen Karyotypisierung 3% Aneuploidie bei milder VM (10-12 mm) 5% Aneuploide bei VM (10-15 mm) bei VM ( 10 mm) mit anderen Anomalien: > 15% Infektionsserologie (CMV, Toxoplasmose) 0,4% Infektionen bei milder VM (10-12 mm) 1,5% Infektionen bei VM (10-15 mm) Gaglioti P et al, 2009; Melchiorre K et al, 2009; Devaseelan P et al, 2010

14 Antenatales Follow-up bei isolierter Borderline Ventrikulomegalie durch U/S bei ca. 15 % deutliche Zunahme der VM (> 3 mm) im Verlauf der Schwangerschaft bei 10-15% dieser Feten im 2. Trimenon nicht erkannte Anomalien später nachweisbar höheres Risiko bzgl. neurologischer Entwicklungsstörungen bei Progredienz (16% vs. 4%) Melchiorre K et al, 2009; Devaseelan P et al, 2010

15 99 Frauen MRI in SSW 46 Frauen erneutes MRI in SSW 40 Feten mit am Ende milder isolierter VM 28 Feten milde VM im 2. Trimenon: 5 normal, 7 moderat, 3 schwer, 13 blieben mild) 5 Feten hatten zusätzliche Hirnanomalien bei beiden MRI-Untersuchungen nur 1 Fet hatte Hypoplasie des CC nur bei 2. MRI- Untersuchung Griffiths PD et al, AJNR 2011

16 Ausmaß der VM Normale neurologische Entwicklung Schwer (> 15 mm) 28 % Borderline (10-15 mm) 87 % Moderat (12,1-14,9 mm) 76 % Mild (10-12 mm) 96 % Gaglioti P et al. Prenat Diagn 2009;29:

17 Fakten für die pränatale Beratung Neurologische Entwicklung abhängig vom: Art des Hydrozephalus Ausprägung Entstehungszeitpunkt Operationskomplikationen nach VP-Shuntanlage 40-50% ohne Einschränkungen besser bei MMC und primärem HC (Geburt >32 SSW) schlechter bei sekundärem HC schlechter bei früher Diagnose in der Schwangerschaft

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19 Holoprosenzephalie (HPE) Teilungsstörung des Prosenzephalon Prävalenz 1: Geburten, 1: Trim. US: craniofaciale Mittelliniendefekte 70-80%,,The face predicts the brain (De Myer et al. 1964) Blaas et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, Ong et al. 2007, Uyanik und Hehr 2009

20 Holoprosenzephalie (HPE) Teilungsstörung des Prosenzephalon Prävalenz 1: Geburten, 1: Trim. US: craniofaciale Mittelliniendefekte 70-80%,,The face predicts the brain (De Myer et al. 1964) assoziierte Fehlbildungen/ Syndrome: 70% assoziierte Chromosomenanomalien 24%-43%, ggf. Mutationsanalyse (Basis: SHH, SIX3, ZIC2 und MLPA (ca. 26%) oder Array-CGH Blaas et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, Ong et al. 2007, Uyanik und Hehr 2009

21 Holoprosencephalie (HPE) Volpe P et al. Prenat Diagn 2009;29:

22 Holoprosenzephalie - Überleben N=24 Lebengeborene % verstarben in den ersten 24 h 58% verstarben im ersten Lebensmonat 29% überlebten das erste Lebensjahr (Bullen et al. Am J Obstet Gynecol 2001) Database mit 182 Kinder über 10 Jahre gesammelt Mean age 9.2 Jahre (range 3 Monate -28 Jahre) 27 Kinder mit alobarer HPE, mean age 5.9 Jahre (range 3 Monate 20 Jahre) (Stashinko et al. Am J Med Gen 2004/2010)

23 HPE Neurologische Entwicklung Beeinträchtigung der neurologischen Entwicklung bei allen HPE Kindern Alobar EA auf dem Stand der frühen Kindheit kein selbstständiges Sitzen oder Greifen Reaktion auf Geräusche möglich ohne Augenfehlbildung Fokusierung von Objekte möglich Semi-lobar Entwicklungsmöglichkeiten sehr unterschiedlich meist jedoch schwere motorische und geistige Behinderung mit Sprachentwicklungsverzögerung Kommunikation möglich Lobar 50% normale bis mild eingeschränkte Handfunktion, Laufen (mit oder ohne Hilfe), schwere motorische und expressive Sprachentwicklungsstörung, sprechen einzelne Worte bis zu Mehrwortsätzen soziale Kontakte über Sprache und Gesichtsausdruck möglich Kauvar_Curr_Op_Pediatr.2010; Stashinko_Am_J_Med_Gen_2004/2010

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26 Corpus callosum Agenesie (ACC) Inzidenz 1/10.000, bei entwicklungsretardierten Kindern / Isolierte / nichtisolierte Malformation Holoprosenzephalie Dandy-Walker MF Gyrierungsstörungen Hydrozephalus Interhemissphärenzyste Chromosomenanomalien Infektionen Umweltfaktoren Genetische Syndrome Stoffwechselerkrankungen

27 Dysgenesie des Corpus callosum -Diagnostisches Work-up- detaillierte Sonographie Neurosonographie Organdiagnostik Echokardiographie Karyotypisierung ggf. CMV Serologie MRI bei isolierter (P)ACC nach 28 SSW cave: auch bei,,isoliertem Befund können doch zerebrale, insbesondere kortikale Fehlbildungen, assoziiert sein

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29 Corpus callosum Agenesie - Outcome

30 Entwicklungsneurologisches Outcome bei partieller Agenesie oder Hypoplasie des CC part. Agenesie (n=33) Hypoplasie (n=5) Andere Fehlbildungen 60% 80% Lebendgeburten 15/ 33 3/5 Normale neurolog. Entwicklung 10/ 15 1/ 3 Prognose ist auch bei isolierten Befunden nicht günstiger als bei kompletter Agenesie des Corpus callosum Volpe et al. UOG 2006, Ghi et al. UOG 2010

31 Fakten für die pränatale Beratung Neurologische Entwicklung abhängig von: assoziierten Fehlbildungen Ventrikulomegalie >15mm Isolierte Corpus callosum Agenesie 70% normale intelektuelle Entwicklung, IQ Abnahme mit dem Lebensalter und zusätzliche Verhaltensauffälligkeiten Fieberkrämpfe häufiger als im Normalkollektiv mit assoziierten Fehlbildungen 30% schwere mentale Retardierung 30% leichte bis mittelschwere mentale Retardierung

32 Kleinhirn und hintere Schädelgrube

33 Flüssigkeitsansammlung in der Fossa posterior

34 Tentorium angehoben Tentorium normal

35 Flüssigkeitsansammlung in der Fossa posterior Tentorium angehoben Tentorium normal Dandy-Walker Malformation Cerebellum Biometrie normal Anatomie normal Megazisterna magna Arachnoidalzyste Blakes Pouch Zyste

36 Dandy-Walker-Komplex Inzidenz: 1: Geburten, ca. 12 % der Hydrozephalusfälle Sonographie: zystische Raumforderung, auseinandergewichene Kleinhirnhemisphären, Vermis nicht normal darstellbar, Kommunikation zum 4. Ventrikel, Anhebung des Tentoriums assoziierte Fehlbildungen >75% ZNS 30-60% nicht -ZNS 40-60% postnatale Bildgebung: ca. 20% zusätzliche ZNS Anomalien Aneuploidie 20-30% Prognose teilweise abhängig von der Vermisschädigung Has et al. Fetal Diagn Ther 2004, Harper et al. Fetal Diagn Ther 2007Kern, Childs Nerv System 2003; Pilu, Curr Opin Obstet Gynecol 2000; Altman, Am J Neuroradiol 1992; Barkovich, Am J Roentgenol 1989

37 Cisterna magna Tiefe: 5 mm + 3 mm (axial) pathologisch: > mm Megazisterna magna: Ausschluß assoziierter Fehlbildungen sonographisches Follow-up, ggf. MRT

38 Outcome of fetuses with enlarged cisterna magna vs. fetuses with Dandy-Walker complex Forzano et al; Prenat Diagn 2007

39 Entwicklungsneurologisches Outcome von Kindern mit Kleinhirnfehlbildungen Bolduc_Develop_Med_Child_Neurol_2009

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