Herz & Niere: Herzinsuffizienz bei Niereninsuffizienz. René R. Wenzel. Vorstand der Abt. für Innere Medizin A.Ö. Krankenhaus Zell am See - Austria

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1 Herz & Niere: Herzinsuffizienz bei Niereninsuffizienz Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik Salzburg René R. Wenzel Vorstand der Abt. für Innere Medizin A.Ö. Krankenhaus Zell am See - Austria Berliner Dialyseseminare,

2 At one end, the heart is working hard to pump a large quantity of water out of the body; at the other end the tubules are working equally hard to defeat the heart by keeping 99 per cent of this water from escaping. Thus heart and kidney are literally pitched in constant battle against each other our lives depend on neither one of them ever winning out. Homer W. Smith, Porter Lectures (1939)

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6 Kardiorenales Syndrom Renokardiales Syndrom Typ I (akut) Typ II (chronisch) Sekundäre renokardiale Syndrome Typ III(akut) Typ IV (chronisch) Typ V Ronco C et al. Intensive Care Med 2008

7 SNS NA Durst / Kochsalz-Hunger Diuretika AVP Barorezeptoren (ACC, Aorta, LV) Diuretika Myozyten-Hypertrophie Remodelling RAS ß 1 RENIN Ang II ANP BNP Ang II Aldosteron GFR 1 Periphere Vasokonstriktion Aquaphorese (freies Wasser) Na + - Ausscheidung Diuretika ENDOTHEL R.R. Wenzel, Der Nephrologe, 4: , 2009

8 Herzinsuffizienz: Mortalität bei Niereninsuffizienz 10 ml/min Abnahme der GFR = 10% Zunahme der Mortalität! FA McAlister et al., Circ 2004

9 Spiroergometrie Spiroergometrie

10 % / Watt / Slope % / Watt / Slope Niereninsuffiziente Patienten am KH Zell am See 120 ø ESRD ESRD 120 ø ESRD ESRD , , VC (%) FEV1/VC % VE/VCO2 slope 0 Watt (AT) Watt (% v. Soll) VO2 AT ml/kgxmin) VO2 max % VE/kg (% max/soll) RR Wenzel, 2009

11 Renokardiales Syndrom PO4 PTH Ca Volumenhaushalt Therapie bei fortgeschrittenem renokardialen Syndrom Typ III (akut) Typ IV (chronisch) Ronco C et al. Intensive Care Med 2008

12 Weichteilverkalkungen

13 Ältere Pat: Intima-betonte Kalzifikation Jüngere Pat: Media-betonte Kalzifikation RR bei Störung des Calcium-Haushaltes: Erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz höhere ANP/BNP-Werte bei shpt London GM et al., NDT 2003 Drueke TM, Endotext.org 2009 Covic, NDT 2008 Zittermann A et al., JACC 2003

14 Vaskuläre Kalzifikation bei Niereninsuffizienz Ca-Phosphat-Produkt Isolierte systolische Hypertonie Zunahme der arteriellen Steifigkeit -> erhöhte aortale PWV -> Prädiktor der Mortalität bei NI Zunahme der Herzinsuffizienz? Reduktion der kardialen Mortalität? Raggi P et al., Kidney Int 2007 Aikawa E et al., Circulation 2009 CM McEniery et al., Hypertension 2009 St Peter at al., AJKD 2008

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16 Niereninsuffizienz: diastolische Herzinsuffizienz Hypertonie Renale Anämie Hyperparathyreoidismus Hyperphosphatämie Calzifikation des Myokards (Korrelation mit LVEF!) Prädiktor für KV Tod*! JF Mann et al., NDT 1999 Gm London et al., Kidney Int 1987 BR Metha et al., Clin Nephrol 1983 GM London et al., Am J Kidney Dis 1989 SG Rostand et al., Am J Med 1988 *JS Silberberg et al., Kidney Int 1989

17 shpt: systolische Herzinsuffizienz Goto N et al., Clin Exp Nephrol 2005

18 Renokardiales Syndrom PO4 PTH Ca Volumenhaushalt Therapie bei fortgeschrittenem renokardialen Syndrom Typ III (akut) Typ IV (chronisch) Ronco C et al. Intensive Care Med 2008

19 Dekompensation = erhöhte Mortalität Jugularvenen-Stauung Drazner MH et al., NEJM 2001

20 Hypervolämie & Volumenschwankungen = erhöhte Mortalität Kalantar-Zadeh K et al., Circ 2009

21 3Na/Ca- Antiport- Carrier -> Ca++ R.R. Wenzel, Der Nephrologe, 4: , 2009

22 Diuretika bei Herzinsuffizienz Verbesserung der Symptome bei (akuter) Dekompensation (Evidenz IA) KEINE MORTALITÄTSDATEN! Verbesserung der Mortalität nachgewiesen nur aus der Ära vor ACE-Hemmern / BB (RR 0.24 vs. Placebo!) Sequentielle Tubulusblockade bei Versagen der Monotherapie (Evidenz IIB) Faris R et al., Cochrane Database 2006 ESC Guidelines CHF Europ Heart J 2005

23 20% 1% 1% -> 19% Loon NR et al., Kidney Int 1989 Fliser D et al., Kidney Int 1994 Ellison DH et al., Ann Int Med 1991 Kielstein JT, Fliser D, Nephrologe 2008

24 Gründe für den zurückhaltenden Einsatz von Diuretika Aktivierung von SNS & RAS Hypotonie (Verstärkung einer) Niereninsuffizienz Metabolische Azidose Alkalose Elektrolyt-Störungen: Kalium Natrium & Chlorid Magnesium Ototoxizität Nephrotoxizität (?) R.R. Wenzel, Der Nephrologe, 4: , 2009

25 Renale Adenosin-Wirkung Tubuloglomerul. Feedback: Regulation der GFR über (Na) Cl Konzentration im aufst. Henle-Loop (Na-K-2Cl Cotransporter) Schleifendiuretika hemmen GFR (Cl) DURCH: +ATP -> +Adenosine +A 1 -Rezeptoren (Mesangium) Vasokonstriktion aff. Arteriole Renin-Hemmung Abnahme der GFR

26 A(1)-Rezeptor-Antagonisten bei kardiorenalem Syndrom Eukaliämische Natriurese Verbesserung von GFR und RBF (Rolofylline) Greenberg, B, JACC 2007 Cotter G, J Card Fail 2008 Dittrich, J Card Fail 2007 Givertz MM JACC 2007 Vallon V, Eur J Heart Fail 2008 Massie BM et al., NEJM 2010

27 Natriuretische Peptide (ANP, BNP) bei kardiorenalem Syndrom aff. Dilatation & eff. Konstriktion -> GFR cgmp -> Na-Ausscheidung Reduktion von Renin Hemmung der Aldosteronwirkung Hemmung der ADH-Wirkung Therapie mit Nesiritide: Besserung der Dyspnoe/NYHA-Class Verschlechterung der Nierenfunktion Zunahme der Mortalität (?) Weidmann P, JCI 1986 Zeidel ML, JCI 1988 De Zeuww D Kidney Int 1992 Colucci WS, NEJM 2000 Wang DJ, Circ 2004 Sackner-Bernstein, JAMA 2005

28 Renokardiales Syndrom PO4 PTH Ca Volumenhaushalt Therapie bei fortgeschrittenem renokardialen Syndrom Typ III (akut) Typ IV (chronisch) Ronco C et al. Intensive Care Med 2008

29 Prognostische Therapie bei Herz- & Niereninsuffizienz Shlipak MG, Ann Int Med 2003

30 Nierenersatztherapie bei akuter Herzinsuffizienz

31 Ultrafiltration bei akuter Herzinsuffizienz (UNLOAD) Costanzo MR et al., JACC 2007

32 Levosimendan Besserung der Symptome (NYHA Class) Besserung von CI & PCWP Mortalität: LIDO: SURVIVE: 26 vs. 38% (6 Mo) kein Effekt Moysejen HJ, Europ Heart J 2002 Follath F, Lancet 2005 Mebazaa A, JAMA 2007

33 Einfluß von Levosimendan auf die Nierenfunktion N=40 Pat. mit CHF (Tx- Kandidaten) 20 LS, 20 Kontrolle Zemljic G et al., J Cardiac Fail 2007

34 Frakt. Na-Ausscheidung? NGAL i.harn Harn-Proteine Interstitielle Histologie?? Diuretic failure Sequent. Tubulusblockade Rolofylline? Nesiretide?? Ca-Sensitizer (Levosimendan) Ultrafiltration Hämodialyse CAPD/APD

35 AKUTE HERZINSUFFIZIENZ CHRON. HERZINSUFFIZIENZ R.R. Wenzel, Der Nephrologe, 4: , 2009

36 Renokardiales Syndrom PO4 PTH Ca Volumenhaushalt Therapie bei fortgeschrittenem renokardialen Syndrom Typ III (akut) Typ IV (chronisch) Ronco C et al. Intensive Care Med 2008

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38 Times are changing!

39 Arterielles Underfilling : Physiologie high output Herzversagen low output Herzversagen Peripherer Widerstand cardiac Output arterielle Füllung Vasopressin SNS RAAS Renale Perfusion Na + Ausscheidung H 2 0 Ausscheidung mod. from Schrier/Abraham, NEJM 1999

40 AV-Shunt Anämie High-Output Herzinsuffizienz bei Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz SNS-Aktivierung Thiamin-Mangel (B1): Furosemid Mg-Defizit Natrium-Retention H 2 O-Retention H Seligmann et al., Am J Med 1991 I Shimon et al., Am J Med 1995 MM Givertz, Uptodate 18.2, 2010

41 Herzinsuffizienz bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz Strikte Volumenkontrolle (kontinuierlich!): Tägliche HD CAPD/APD! Bei chronischer Hypotonie Medikation vor HD auslassen Betablocker (Carvedilol?) (1B) ACE-Hemmer & ARBs (2B) Digitoxin Hb g/dl Herz & Nieren-TX AICD (CAVE Kathetersepsis!) (2B) K/DOQI Guidelines, AJKD 2005 C. Herzog, WL Heinrich, AK Cheung, Uptodate 18.2, 2010

42 Kardiovaskuläre Mortalität in Abhängigkeit des Calzifizierungsstatus Keine Kalzifikation Media-Kalzifikation Intima-Kalzifikation RR bei Störung des Calcium-Haushaltes: Erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz/ höhere ANP/BNP-Werte bei shpt London GM et al., NDT 2003 Covic, NDT 2008 Zittermann A et al., JACC 2003

43 kumulative Natrium-Ausscheidung (mmol) Kumulative Natriumausscheidung 500 im zeitlichen Verlauf Zeit (Stunden) 40 mg Furosemid, 40 mg Xipamid, 25 mg Hydrochlorothiazid (HCT), 10 mg Amilorid nach Knauf H, Mutschler E, Eur J Clin Pharmacol 1984

44 Rechtsherzinsuffizienz bei Niereninsuffizienz 49% der HD-Patienten spap>32mmhg! 2 1 Nakhoul F et al., NDT Mousavi et al., IJKD 2008