Vorlesung 4. Studienjahr Differentialdiagnostik des Thoraxschmerzes

Transkript

1 Vorlesung 4. Studienjahr Differentialdiagnostik des Thoraxschmerzes PD Dr. Dr. Markus Ferrari Klinik für Innere Medizin I FRIEDRICH-SCHILLER-UNIVERSITÄT JENA

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3 Formen des Thoraxschmerz: Thoraxwandschmerz Intrathorakal (außer Herz) Gastrointestinal Kardial (30 %) Neurologisch Aortenaneurysma / Aortendissektion Nichtorganisch (30 %)

4 Thoraxwandschmerz: Verspannungen der Interkostal- muskulatur, Insertionstendinosen Muskelkontusion,, Rippenfraktur, -blockierung, Seitenstechen Wirbelsäulenaffektion ulenaffektion, Kostochondritis (Morbus Tietze) Postthorakotomiesyndrom Sternumfraktur

5 Seitenstechen (2 Hypothesen) Unter ungewohnter körperl. Belastung hinter dem linken Rippenbogen auftretende stechende Schmerzen infolge Milzkapselkontraktionen zwecks Ausstoßen eines zusätzlichen Blutvolumens. Beim Laufen oder Springen auf hartem Untergrund induzierte Pleurareizung durch repetitives Anstoßen der kaudalen Lungenanteile auf dem Diaphragma.

6 Thoraxkontusion

7 Intrathorakaler Thorax- schmerz (außer Herz): Tracheobronchitis,, Pleuritis, Pneumonie Pneumothorax Lungenembolie, -infarkt Tumoren, Mediastinitis

8 Pink Puffer (= Emphysemtyp) Blue Bloater (= Bronchitistyp) Pink puffer

9 Pneumothorax

10 Lungenembolie: 85% Thoraxschmerzen (atemabhängig) 85% Dyspnoe, Tachypnoe 60% Tachykardie 60% Angst, Unruhe 50% Husten 30% Schweißausbrüche 15% Schock, Synkope BGA: po2 und pco2 EKG: SIQIII oder SI,II,III-Typ ECHO: RV-Dilatation Röntgen: Pleuraerguß, Westmark-Zeichen, Zwerchfellhochstand Thrombennachweis: DSA, Perfusionsszintigraphie, Pulmonalisangiographie

11 Pancoast + VC Syndr

12 großer solitärer Lungenrundherd rechts, der scharf begrenzt u. unregelmäßig gerandet ist Bronchialkarzinom

13 Gastrointestinale Ursachen: Ösophagusspasmen,, Fremdkörper rper Ösophagitis Gastroösophagealer sophagealer Reflux, Hiatushernie Gastroduodenale Ulkuskrankheit Meteorismus Mallory-Weiss Weiss-Läsionsion Gallenkolik, Cholezystitis, Cholangitis Pankreatitis Ösophagusruptur

14 Schluckstörungen physiologische Engen / Pathologie

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16 Pathomechanismus des Sodbrennens

17 Ursachen und Erkrankungen, die Sodbrennen zugrunde liegen können Weitere Symptome bei saurem Reflux:

18 Barrett Syndrom (Endoskopie): Stadium IV der Refluxösophagitis

19 Ösophagusvarizenblutung (endoskopischer Befund)

20 Enterothorax bei Zwerchfellhernie

21 Pathogenese des Ulcus ventriculi

22 Komplikationen beim Ulcus ventriculi

23 Gallenkolik

24 Cholezystolithiasis Wandverdickung & vergröbertes Schleimhautrelief

25 Schmerzen bei akuter Pankreatitis Übergang zur Chronischkalzifizierende Pankreatitis (Schmerzen werden weniger!)

26 Kardiale Ursachen: Koronare Herzkrankheit Perikarditis Koronarspasmen, Prinzmetal-Angina Mikrovaskuläre re Angina Hypertensive Herzkrankheit Aortenvitien Hypertroph-obstruktive obstruktive Kardiomyopathie

27 Schweregrade der Angina pectoris nach der Canadian Cardiac Society (CCS) I. Unter Extremsituationen (im Alltag keine AP) II. Bei starker Belastung (z.b. Treppensteigen mit Gepäck, über 2 Stockwerke) III. AP bei leichter Belastung (unter Alltagsbelastungen) IV. AP in Ruhe

28 Erster Patient 1902 Erfinder des EKG Willem Einthoven ( ) Nobelpreis für Medizin 1924

29 EKG beim akuten MI

30 HW-Infarkt

31 VW-Infarkt

32 Inte Isch Folgen der Arteriosklerose

33 Perikarditis

34 Ätiologie der Perikarditis 25% idiopathisch 21% viral 11% urämisch 11% neoplastisch 7% rheumatisch 7% tuberkulös 6% eitrig 12% unklar

35 Aortenklappenstenose

36 Spontanverlauf von Patienten mit Aortenklappenstenose Überleben (%) Latenzperiode (gekennzeichnet durch Zunahme der Stenose und Linksherzbelastung) Beginn der Symptome Angina pectoris Synkope Herzinsuffizienz Überleben (Jahre) Alter (Jahre) mod. nach Ross, J et Braunwald, E 1968

37 Hypertroph-obstruktive obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) 39 Jahre, bek. HOCM, Angina Pectoris CCS III Anstieg der HF von 60 auf 90/min. Ao 2,7 m/s Arbutamin (0,15 µg/kg/min) Ao 5,6 m/s

38 Andere Ursachen: Neurologisch - Neuralgien, Zoster, Radikulitis - thorakale Diskushernie Aortenaneurysma / Aortendissektion Nichtorganisch (30 %) - keine fassbare Ursache, psychosomatisch - Panikattacke

39 Einteilung akut dissezierender thorakaler Aortenaneurysmen nach de Bakey (Typ I-III) u. in der Stanford-Klassifikation (Typ A u. B)

40 Diagnostik bei thorakalem Aortenaneurysma: MRT oder CT (ggf. ECHOkardiographie)

41 Notfallsituationen: Pneumothorax Aortendissektion /-ruptur Lungenembolie Myokardinfarkt Ösophagusruptur / Mallory-Weiss Weiss-Läsionsion Ulcusperforation

42 take home messages: Komplexe Differentialdiagnostik des Thoraxschmerzes Auch nach Erstdiagnose immer an Alternativen denken Kardiovaskuläre re Erkrankungen stellen immer eine Notfallsituation dar Akuttherapie / Intensivstation Oft auch psychosomatische Ursachen