Therapie mit Marcumar
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- Maximilian Günther
- vor 7 Jahren
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1 Therapie mit Marcumar as erwartet Sie? Gerinnung - Hämostase Indikationen für Gerinnungshemmer Phenprocoumon - Marcumar Probleme bei Marcumar -Therapie Selbstmanagement Tipps für die Beratung 2 laudia egener laudia egener 2014 Gerinnung Hämostase Die Blutgerinnung ist ein ausgeklügeltes System zum Schutz des menschlichen Körpers vor Blutverlust bzw. intravasaler Gerinnselbildung. Faktoren der Hämostase Gefäßendothel Thrombozyten Gerinnungsfaktoren plasmatisch prokoagulatorisch inhibitorisch Fibrinolyse-System 4 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 1
2 Ablauf der Gerinnung 1. Mechanisch 2. Zellulär (primäre Aggregation) 3. Plasmatisch (sekundäre Koagulation) Hemmstoffe der zellulären Gerinnung Thrombozytenaggregationshemmer yclooxygenase-hemmstoffe ADP-Rezeptor-Antagonisten Phosphodiesterase-Hemmstoffe Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten 6 laudia egener laudia egener 2014 Störungen der Hämostase Verstärkte Blutungsneigung Hämophilie Verstärkte Gerinnungsneigung Thrombophilie Hemmstoffe der plasmatischen Gerinnung Antikoagulantien Vitamin-K-Antagonisten Antithrombin-III-Agonisten Thrombin-Inhibitoren Faktor-X-Inhibitoren 11 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 2
3 Primärprävention Herzklappenersatz Vorhofflimmern Thrombophilie peri-/postoperativ pavk Koagulopathien Sekundärprävention Schlaganfall Herzinfarkt TVT (tiefe Venenthrombose) Lungenembolie 14 laudia egener laudia egener 2014 Therapie Akuter Herzinfarkt Thrombose Protein mit Glutaminsäurerest Vitamin K arboxylierung der Gerinnungsfaktoren O 2 O2 H 2 O Protein mit γ-arboxyglutaminsäurerest γ-glutamyl- arboxylase Embolie Vitamin-K Hydrochinon Vitamin-K-2,3-Epoxid Vitamin-K-2,3- Epoxid-Reduktase Vitamin-K- Reduktase Vitamin K VKA 16 laudia egener 2014 Fortbildung Marcumar Eschwege, 11. September laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 3
4 Marcumar Indikationen Phenprocoumon Menadion, Vitamin K 3 1. Behandlung und Prophylaxe von Thrombose und Embolie 2. Langzeitbehandlung des Herzinfarktes, wenn ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen gegeben ist. arfarin Menachinon, Vitamin K 2 23 laudia egener laudia egener 2014 Kontraindikationen erhöhte Blutungsneigung Verdacht auf Läsion des Gefäßsystems Nicht einstellbare Hypertonie Nach urologischen Operationen Ausgedehnte unden Kontraindikationen Schwangerschaft und Stillzeit i.m.-injektionen, Lumbalpunktionen, rückenmarksnahe Anästhesie, Angiographie Unfall-/Sturzgefahr Mangelnde ompliance 25 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 4
5 Nebenwirkungen Sehr häufig oder häufig Nasenbluten Zahnfleischbluten Hämaturie Hämatome nach Verletzungen Leberentzündungen Nebenwirkungen Gelegentlich oder selten Blutungen Netzhautblutungen Magen-Darm-Beschwerden Urtikaria, Exantheme, Pruritus, Dermatitis, Haarausfall (reversibel) Osteoporose 28 laudia egener laudia egener 2014 echselwirkungen Abbau über YP 29 und 3A4 irkungsverstärkung durch Inhibitoren irkungsminderung durch Induktoren irkungsverstärkung Thrombozytenaggregationshemmer NSAR, Salicylate Antikoagulantien Neue orale Antikoagulantien Heparine / Heparinoide / Hirudine Plasminogen-Aktivatoren 30 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 5
6 irkungsverstärkung Antibiotika Sulfonamide, ephalosporine, Gyrasehemmer Tetracycline, Makrolide Azol-Antimykotika Systemisch Lokal (dermal, vaginal, buccal) Leflunomid irkungsverstärkung Androgene Tibolon Antiestrogene Schilddrüsenhormone Glucocorticoide 33 laudia egener laudia egener 2014 irkungsverstärkung irkungsverstärkung Antiarrhythmika Noscapin Allopurinol Tilidin Orlistat Tramadol Fibrate SSRI Statine Trizyklische Antidepressiva 35 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 6
7 irkungsverstärkung Goji-Beeren umarin-haltige Pflanzen Gingko Vitamin E Fischöle irkungsminderung Atorvastatin Azathioprin / Mercaptopurin Glucocorticoide olestyramin 37 laudia egener laudia egener 2014 irkungsminderung irkungsminderung Digitalisglykoside Diuretika Metformin Barbiturate arbamazepin Gluthetimid Thiouracil Rifampicin 39 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 7
8 irkungsminderung Johanniskraut Vitamin-K-haltige Präparate Ginseng echselwirkungen Akute Erkrankungen Neue chronische Erkrankungen Antibiotikatherapie Durchfälle Nahrungs(ergänzungs)mittel Alkohol 41 laudia egener laudia egener 2014 Dosierung Therapiebeginn: 1. Tag 2-3 Tbl., 2. Tag 2 Tbl. dann 1 Tbl. unter INR-Kontrolle ichtig: Heparingabe bis INR im Zielbereich! Umstellung von Heparin Einstellung überlappend mit Heparin für mindestens 4 Tage (Dosierung Marcumar s. o.) Nach 2 Tagen Marcumar tägliche INR- Bestimmung Bestimmung der INR wird durch Heparin u. U. gestört Messung VOR der nächsten Heparingabe! 43 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 8
9 Überdosierung Symptome akut (hohe Dosen): Hirnödem mit Verwirrtheit, Bewußtlosigkeit Niedrigere Dosen: Blutbeimengung im Stuhl Petechien Leichtere Blutungen Überdosierung Therapie Dosisreduktion ggf. Auslassung 5 10mg Vitamin K oral 10 20mg Vitamin K langsam i.v. Gabe von Prothrombinkonzentraten (PPSB) Gabe von olestyramin 45 laudia egener laudia egener 2014 Dosis vergessen? < 12h: Einnahme nachholen > 12h: Dosis auslassen, ggf. frühere INR-Kontrolle Jede Einnahme sofort dokumentieren! Probleme Unfälle / Operationen Schwangerschaft Ernährung - Diäten echselwirkungen 47 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 9
10 Unfälle Ersthelfer/Arzt informieren Blutungen häufig länger anhaltend und stärker Gefahr innerer Blutungen erhöht KEINE i.m.-injektionen!! Bei Sportunfällen an Gelenkergüsse, Muskeleinblutungen denken Operationen Planbare Eingriffe: Blutungsrisiko einschätzen ggf. Anhebung des INR oder Umstellung auf Heparin ( Heparin- Bridging ) 49 laudia egener laudia egener 2014 Heparin-Bridging Absetzen von Marcumar (2) 5 Tage vor Operation, INR-Bestimmung Bei INR 1,7 Gabe von Heparin s.c. Am Operationstag KEIN Heparin Postoperativ je nach Blutungsrisiko Heparin niedrig oder höher dosiert Rückumstellung auf Marcumar, ab INR 1,7 kann Heparin abgesetzt werden Schwangerschaft Marcumar : teratogen und embryotoxisch Vor und nach Empfängnis: Heparin 2. / 3. Trimenon: Marcumar möglich (off-label) Entbindung: unter Heparin 51 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 10
11 Ernährung Mehr Einfluß als Vitamin K haben: Fettreiche Kost Übergewicht erhöhte Blutfettwerte Diabetes Rauchen Diäten - Ernährung Es gibt keine Marcumar - Diät! Diäten zur Gewichtsreduktion Rücksprache mit dem Arzt Vorsicht bei Auslandsreisen oder exotischer Küche! 54 laudia egener laudia egener 2014 Therapiekontrolle Zu Therapiebeginn wöchentlich Bei Änderungen (Dosisanpassung, Komedikation) zeitnah (3 7 Tage) Bei guter Einstellung: alle 3 4 ochen Quelle: PharmuZ 2004, S laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 11
12 XII VIII Intrinsisch Oberflächenkontakt XI XIIa X IX a 2+ XIa VIIIa Labortests II XIV IXa a 2+ Phospholipide Prothrombinase Prothrombin a 2+ XV Kallikrein Quick/PT Xa Phospholipide Va VIIa a 2+ III IIa Gewebe Thromboplastin V Thrombin Extrinsisch a 2+ X FSAP a 2+ II XIII XIIIa INR oder Quick? Quick-ert = Prothrombinzeit (PT) in % Bestimmung mit Gewebsthromboplastin Nachteil: abhängig von Referenzsubstanz, d. h. erte untereinander nicht vergleichbar! Fibrinogen 59 Fibrinmonomer Fibrinpolymer (instabil) (stabil) laudia egener laudia egener 2014 INR oder Quick? INR = International normolized ratio Berechnung: PT Patient PT Plasmapool ISI = International sensitivity index ISI INR oder Quick? Merke: Je höher der INR, umso größer die Gerinnungshemmung umso höher das Blutungsrisiko Grenzwerte: INR < 1,7 Thrombosegefahr INR > 5,0 Blutungsgefahr 61 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 12
13 INR % Quick 5,0 Blutungsgefahr 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1, Therapeutischer Bereich Thrombosegefahr INR-Zielbereiche Prophylaxe postoperativer venöser Thrombosen Allgemeinchirurgie INR 1,5 2,5 Hüftoperationen INR 2,0 3,0 Behandlung und Rezidivprophylaxe bei TVT und/oder Lungenembolie INR 2,0 3,0 Rezidivprophylaxe nach Myokardinfarkt INR 1,5 2,5 Verhinderung arterieller Thromboembolien bei Vorhofflimmern, Herzklappen-Fehlern, Klappenersatz mit Bioprothesen INR 2,0 3,0 Thromboembolieprophylaxe nach HKE mit mechanischen Prothesen und bei rezidivierenden systemischen Embolien INR 3,0 4,0 Dilatative Kardiomyopathie INR 1,5 2,5 63 laudia egener laudia egener 2014 Indikation INR-Zielbereiche INR-Bereich Postoperative Propyhlaxe tiefer venöser Thrombosen 2,0 3,0 Längere Immobilisation nach Hüftchirurgie und Operationen von Femurfrakturen 2,0 3,0 Therapie tiefer Venenthrombosen, Lungenembolie und TIA 2,0 3,0 Rezidivierende TVT, Lungenembolien 2,0 3,0 Myokardinfarkt, wenn erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse gegeben ist 2,0 3,0 Vorhofflimmern 2,0 3,0 Herzklappenersatz, biologisch 2,0 3,0 Herzklappenersatz, mechanisch 2,0 3,5 Quelle: Fachinfo Marcumar arum Selbstmanagement? Messung jederzeit möglich Gleichbleibende Methodik Geringere Komplikationsrate Stabiler Gerinnungsstatus Sofortige Dosisanpassung Unabhängigkeit Eigenverantwortung 67 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 13
14 Marcumar-Pass INR-Bereich 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 alle 6 ochen Ergebnisse der randomisierten kontrollierten»spog 60 +«-Studie: ältere Patienten ( 60 Jahre), im Mittel über drei Jahre nachverfolgt Selbstmanagement im Vergleich zur Routinebetreuung Vorteil hinsichtlich der Reduktion schwerer thromboembolischer oder hämorrhagischer Komplikationen (primärer Endpunkt)? 70 laudia egener 2014 Fortbildung Marcumar Eschwege, 11. September laudia egener 2014 Marcumar-Pass Selbstmanagement INR-Bereich 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 wöchentlich alle 6 ochen Voraussetzungen: dauerhafte Antikoagulation notwendig ompliance gesichert Schulung im Selbstmanagement ärztliche Begleitung gewissenhafte Dokumentation Fortbildung Marcumar Eschwege, 11. September laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 14
15 Durchführung ichtige Hinweise oaguchek XS Teststreifen einführen ode überprüfen und bestätigen Gerät wärmt den Teststreifen auf, Sanduhr blinkt enn ountdown läuft: Blutstropfen gewinnen und auftragen (120 Sek.) Bei ausreichender Blutmenge: Q- Zeichen blinkt Haken bei erfolgreicher Q Meßwert wird automatisch angezeigt Gerät muß erschütterungsfrei stehen Händehygiene beachten Teststreifendose sofort verschließen Lanzetten sind Einmalprodukte! Ersten Blutstropfen verwenden!! Regelmäßige Meßzeiten einhalten 77 laudia egener laudia egener 2014 Dosisanpassung ert außerhalb der Toleranz erneute Messung! Zweite Messung einwandfrei keine Dosisanpassung Zweite Messung außerhalb der Toleranz Dosisanpassung Dosisanpassung INR zu niedrig INR grenzwertig INR leicht erniedrigt INR deutlich erniedrigt ochendosis unverändert INR-Kontrolle nach 2 Tagen INR weiterhin grenzwertig oder leicht erniedrigt INR im TB, gewohnte ochendosis ochendosis leicht erhöhen INR-Kontrolle nach 2 Tagen INR im TB, gewohnte oder leicht erhöhte ochendosis Ja Qualitätskontrolle ok? iederholungs messung 2. ert im TB Gewohnte ochendosis 2. ert zu niedrig Nein Teststreifen oder Gerät defekt ochendosis erhöhen; Heparin? öchentliche INR-Kontrolle INR-Kontrolle nach 2 Tagen 81 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 15
16 Dosisanpassung INR zu niedrig, aber >1,7 Dosiserhöhung, Kontrolle (alle 2 Tage) INR < 1,7 Dosiserhöhung, ggf. begleitende Heparingabe (NMH 1 2x tgl. s.c.) Dosisanpassung INR zu hoch INR grenzwertig INR leicht erhöht INR deutlich erhöht ochendosis unverändert INR-Kontrolle nach 2 Tagen INR weiterhin grenzwertig oder leicht erhöht INR im TB, gewohnte ochendosis ochendosis leicht absenken INR-Kontrolle nach 2 Tagen INR im TB, gewohnte oder leicht reduzierte ochendosis Ja Qualitätskontrolle ok? iederholungs messung 2. ert im TB Gewohnte ochendosis 2. ert zu hoch Nein Teststreifen oder Gerät defekt ochendosis reduzieren oder unterbrechen öchentliche INR-Kontrolle INR-Kontrolle nach 2 Tagen 83 laudia egener laudia egener 2014 Dosisanpassung INR deutlich zu hoch (> 5,0) Marcumar absetzen ggf. Vitamin K oral, Kontrolle nach 1 2 Tagen Arztkontakt! Tipps Nehmen Sie Ihren Patienten die Angst! Erklären Sie die Notwendigkeit und ggf. die Dauer der Therapie Blutungen sind weniger gefährlich als Thrombosen 85 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 16
17 Tipps Es gibt keine Marcumar-Diät ausgewogene, gesunde Ernährung Es gibt viele echselwirkungen bieten Sie eine Kundenkarte an, um Risiken schnell erkennen zu können Tipps Auslandsreisen sind möglich Zollerklärung Erklärung des Hausarztes Teststreifen ins Handgepäck Zubehör ins Hauptgepäck an undversorgung denken 87 laudia egener laudia egener 2014 Tipps Antikoagulantienausweis (Marcumar -Paß) IMMER dabeihaben: Individueller Zielbereich des INR (Arzt) Aktueller INR-ert (Datum!) Tipps Bei schwankenden INR-erten: Ernährung umgestellt? Neue Arzneimittel eingenommen? Arzneimittel weggelassen/abgesetzt? Akuter Infekt? Nahrungsergänzungsmittel? Streß? 91 laudia egener laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 17
18 Vorsicht bei: Tipps plötzlichen, heftigen Kopfschmerzen Gelenkschmerzen nach Sport Stuhlverfärbungen unerklärliche Rückenschmerzen Änderung des Herzklappentons Tipps Hilfestellung bei Heparin-Bridging ggf. Antibiose bedenken! Bei Langzeittherapie: Osteoporoseprophylaxe! Keine i.m. Impfungen! 93 laudia egener laudia egener 2014 Anregungen? Kritik? Rückfragen? 96 laudia egener 2014 laudia egener, Baunatal 18
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