Untersuchungstechniken - wäre etwas für nächstes Mal Chronische Schmerzen

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1 Ostschweizer Notfallsymposium 2017 Dr. M. Looser Chefarzt Stv., Spital Wil Wieso die akute Lumbalgie keine Diagnose ist Begriffsdefinition Akute Schmerzen Harmlos oder gefährlich? - Warnhinweise deuten Bildgebung nötig? - Stellenwert der Leitlinien Umgang mit medizinischen Leitlinien Therapeutische Aspekte 1

2 Untersuchungstechniken - wäre etwas für nächstes Mal Chronische Schmerzen Wahl der Bildgebungen Lumbago Lumbalsyndrom Lower Back Pain Low Back Pain Kreuzschmerzen Lumbalgie Der Begriff Hexenschuss verdeutlicht die mittelalterliche Vorstellung, dass Krankheiten von übernatürlichen Wesen (z. B. Hexen, Alben, Elfen) einem Menschen mittels eines Pfeilschusses zugefügt werden. 2

3 Diagnosen 1. Akute Lumbago Was macht der Patient mit dieser «Diagnose»? - er weiss dass er Kreuzschmerzen hat. - würde gerne wissen was die Ursache ist.. Was machen wir mit dieser «Diagnose»? - daraus lässt sich keine kausale Therapie ableiten Sie umschreiben alle ein und dasselbe Symptom.. und nichts weiter. Schmerzen im Bereich des Rückens vom unteren Rippenbogen bis zu den Glutäalfalten mit oder ohne Ausstrahlung in die Beine. Die Begriffe umschreiben ein Symptom unterschiedlicher Ursachen und dürfen nicht als Diagnose missverstanden werden! Hinter dem Symptom verstecken verschiedene, meist harmlose Diagnosen. 3

4 Erfolgt anhand des Schweregrades und der initialen Abklärungsbedürftigkeit (Bildgebung) der Schmerzen. Unkomplizierte Kreuzschmerzen ~85% «akute Lumbago», Hexenschuss, unspezifische Kreuzschmerzen etc. Myofasziale Schmerzen, Piriformissyndrom, Spondylarthrose, Facettengelenksyndrom, ISG-Syndrom,.. Radikuläre Kreuzschmerzen ~14% Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose.. Komplizierte Kreuzschmerzen ~1% Tumor/Metastase, Infektionen, Aortenaneurysma, Frakturen, entzündlich rheumatische Erkrankungen Komplizierte Kreuzschmerzen (KS) sind selten! Diagnose darf aber bei der Erstkonsultation nicht verpasst werden. Unkomplizierte KS Keine initiale Bildgebung Radikuläre KS Rasche (?) Bildgebung Cauda equina Syndrom oder schwere motorische Ausfälle Sofortige Bildgebung Stationäre Einweisung Komplizierte KS Rasche Bildgebung evt. stat. Einweisung Leitlinien sind systematisch Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung. beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen... sorgen für mehr Sicherheit..berücksichtigen ökonomische Aspekte 4

5 Man hat das Symptom «Lumbalgie» einer Diagnose «ISG-Blockade» zugeordnet. Entlassung mit Analgesie nach Hause Keine Bildgebung bei ISG-Blockade richtig? 5

6 Argumente gegen Bildgebung Viele falsch positive Befunde: strukturelle Veränderungen die auch bei Gesunden gefunden werden Überdiagnostik Ursachen für unkomplizierte KS in Bildgebung nicht fassbar Bildgebung ändert nichts am Verlauf/Prognose Unnötige Bildgebung unnötige Wirbelsäulenchirurgie RF für Schmerzchronifizierung Pro Sie sind abgeleitet aus evidenzbasierten Daten Unterstützen uns in unseren Entscheidungen wenn wir unsicher sind Sie sind rechtlich nicht verbindlich ( keine Richtlinien) Contra Spannungsfeld Sie kennen unseren Patienten nicht. - gehen nicht auf die Bedürfnisse/Erwartungen der Patienten ein. Sie kennen uns (Wissen, Erfahrungen, Ängste und Intuitionen) nicht. Es gibt keine Leitlinien die dem ärztlichen Wissen/Intuition und den Bedürfnissen unseres Patienten gerecht werden. 6

7 Die Entscheidung welchen Weg wir gehen liegt alleine bei uns! Ärztliche Entscheidungsfindung «Evidence based medicine» Leitlinien «Evidenz» Patient Erwartungen Ängste «Google-Wissen» Arzt Erfahrung Intuition Ängste Unauffällige Bildgebung unnötige Bildgebung kann Sicherheit / Vertrauen geben Legitime Motive! 7

8 Keine gefährliche (abklärungsbedürftige) Ursache verpassen - Trotzdem müssen (?) wir uns eingestehen, dass es keinen Sinn macht alle Patienten abzuklären. Keine Abklärung bei Patienten mit ungefährlicher Ursache - Wie müssen uns schon sehr sicher sein wenn wir keine weiteren Abklärungen (Bildgebung, Labor) machen?? - Wie wissen wir ohne Abklärung dass es sich um eine harmlose (unkomplizierter Kreuzschmerz) Ursache handelt?? Können wir uns sicher sein? Literatur (Leitlinien) Bei praktisch allen Patienten mit einer komplizierten Ursache der Kreuzschmerzen finden sich «Warnhinweise» in der Anamnese und der Klinik! Aber nur wenige Patienten mit Warnhinweisen haben eine komplizierte Ursache. hohe Sensitivität (wenn alle RF negativ), tiefe Spezifität. Das fehlen von Warnhinweisen macht eine komplizierte Ursache sehr unwahrscheinlich. 8

9 Neoplasie - Malignom in Anamnese - B-Symtome - nächtliche Schmerzen - Therapieversagen - SZ 4Wochen - Alter über 50 Jahre Fraktur - Steroide - Osteoporose - Alter 70 - Trauma Infekt - Fieber, Schüttelfrost - i.v. Drogenabusus - St. n. Wirbelsäulenchirurgie - St. n. bakt. Infekt - Immunsupression - nächtliche Schmerzen Cauda Equina Syndrom - Analsphinktertonus - Reithosenanästhesie - Urininkontinenz - beidseitige Beinschwäche - progressive neurol. Defizite nein Unkomplizierte KS Keine initiale Bildgebung Klinik / Anamnese Warnhinweise? ja Radikuläre KS Cauda equina Syndrom oder schwere motorische Ausfälle Vd Komplizierte KS Rasche (?) Bildgebung Sofortige Bildgebung Stationäre Einweisung Rasche Bildgebung evt. stat. Einweisung Zwangsläufig bei jedem Warnhinweis??? Bei fast 80% findet sich einer.. 9

10 Aussagekraft der einzelnen Warnhinweise gering! Erst das Gesamtbild hilft das individuelle Risiko des Patienten einzuschätzen! Entscheidung für weitere Vorgehen sollte nicht nur von einem sondern von mehreren kombinierten Parametern + klinischen Untersuchungsbefund abhängig gemacht werden. Wen wir Ärzte ein «schlechtes Gefühl» haben, dann ist das bereits Warnhinweis! 10

11 Symptom «Begebenheit» Labor Anamnese, Klinik + Warnhinweise Ø Warnhinweise Bildgebung kausale Therapie Diagnose «Entscheidung» Eine korrekte Therapie leitet sich immer von der korrekten Diagnose ab! 11

12 Procedere Hospitalisation Freitagabend wegen Immobilisation Analgesie: Dafalgan 4 x 1 g, Olfen duo release 75 mg Verlauf Samstag: Zusätzlich Targin Visite Montag: Schmerzgeplagte, erschöpfte Patientin, Übelkeit Analgetische Therapie ohne Wirkung? 12

13 Unkomplizierte Lumbalgien - Analgesie Paracetamol NSAR Opioide Status Paravertebral rechts lokale Muskelverhärtung mit massiver Druckdolenz und Ausstrahlung in rechter Gesässbacke. Diagnose? Myofasciales Schmerzsyndrom lumbal rechts 13

14 Schmerzsyndrom welches durch Muskelverhärtungen und durch die Ausbildung von «Triggerpunkten» charakterisiert ist. Ursache: Missverhältnis von Belastung und Entlastung «Triggerpunkte» Lokale Verkrampfung von Muskelfasern mit herabgesetztem lokalen Stoffwechsel lokale Entzündungsreaktion lokale Schmerzempfindlichkeit! Schmerzen strahlen in andere entfernte Areale aus referret pain (Übertragungsschmerz). Diagnose Therapie? Myofasciales Schmerzsyndrom - Triggerpunkt paravertebral rechts Infiltration, Dry Needeling, Massage 14

15 Symptom «Begebenheit» Labor Anamnese, Klinik Ø Warnhinweise Bildgebung Kausale Therapie: Infiltration Diagnose Myofasziales Schmerzsyndrom - Triggerpunkt Eine korrekte Therapie leitet sich immer von der korrekten Diagnose ab! Unkomplizierte KS kausale Therapiemöglichkeiten: Myofaszial, Piriformis (Triggerpunkte, Muskelhartspann?) Infiltration, Dry Needeling, Manualtherapie ISG, Intervertebralgelenk Infiltration, Manualtherapie Physiotherapeut Physiodiagnostiker 15

16 Patienteninformation gemäss Leitlinien - baldmöglichste Wiederaufnahme alltäglicher Aktivitäten - keine Bettruhe - Aufklärung über die Gutartigkeit reversible Störung - «Keine Physiotherapie in Akutphase» Nein - je nach Schmerzsituation rasche Vorstellung! - Schmerzmittel mit geringem Benefit - Infiltration, Manipulationsbehandlung evt mit grossem Benefit! 16

17 s Bei anamnestischen und/oder klinischen Hinweisen («Warnhinweise») für Infekt oder Malignom vor Bildgebung! Blutbild: - Leukocytose/Diff. - Anämie - Thrombocyten Chemie: BSR - AP und GGT - Calcium und Albumin - CRP - EW-Elektrophorese 17

18 Sirdalud, Lioresal, Mydocalm Zentral wirksam zentrale Nebenwirkungen!! Müdigkeit (46-50%) Schwindel (16-20%) Schwäche (10-45%) Verwirrung, Halluzinationen, Bradykardien, Blutdruckabfall, Übelkeit, Magen-Darm- Störungen, Muskelschwäche. 18

19 There is little evidence that non-benzodiazepine skeletal muscle relaxants are more effective than placebo for short-term relief of acute low back pain. The comparative trials they reviewed showed little difference among the various drugs. (Sirdalud, Lioresal, Mydocalm ). but the adverse effects require that they be used with caution In Patienten, welche die Nebenwirkungen tolerieren, scheinen Muskelrelaxantien evt. einen kleinen Benefit zu haben.. Patienten müssen über die häufigen Nebenwirkungen informiert werden!! Cave Autofahrer oder Maschinenführer Achtung ältere Patienten Sedation, Muskelrelaxation, Verwirrung Sturz!! Akutes Delir! Lieber nicht 19

20 Das fehlen von klinisch/anamnestischen Warnhinweisen ist ein guter Prädiktor für unkomplizierte KS keine Bildgebung (Leitlinien!) Unsere Bedürfnisse und die des Patienten werden in den Leitlinien nicht berücksichtigt wir entscheiden! Indikation für sofortige Bildgebung: Cauda equina Syndrom und Beinparesen. Akute Lumbalgie ein Symptom und ist keine Diagnose aus der sich eine kausale Therapie ableiten lässt. Unkomplizierte KS: - Diagnose auch hier stellen («Physiodiagnostik») - analgetische Therapie unbefriedigend - Infiltration, Manualtherapie anstreben bei entsprechender Diagnose Keine Muskelrelaxantien bei geriatrischen Patienten auch sonst lieber zurückhaltend 20