Appendixkarzinoid Der Zufallsbefund jeder 300. Appendektomie

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1 412 Schattauer 2009 Onkologie Appendixkarzinoid Der Zufallsbefund jeder 300. Appendektomie M. Wilhelm 2 ; U. Bierbach 2 ; R. Kluge 3 ; W. Kiess 1 ; H. Christiansen 2 1 Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche Leipzig; 2 Abteilung für Kinder-Hämatologie, -Onkologie und -Hämostaseologie, Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche Leipzig; 3 Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Leipzig Schlüsselwörter Appendixkarzinoid, neuroendokrine Tumoren, MEN 1, Appendektomie, Karzinoidsyndrom, Chromogranin A (CgA), 5-Hydroxyindolessigsäure (5 HIAA), DOTATOC-PET Zusammenfassung Das Appendixkarzinoid (AC) ist der häufigste neuroendokrine Tumor und wird als Zufallsbefund bei 0,3 % aller Appendektomien gefunden. Die Prognose ist sehr gut, die 5-Jahres- Überlebensrate beträgt 99 %. Das AC kann im Rahmen von MEN 1 (Wermer-Syndrom) auftreten. Bei einer Größe des AC unter 2 cm treten äußerst selten Metastasen auf. Der Therapieansatz ist in der Regel die kurative Appendektomie bei einem Tumorsitz im Apex und einer Tumorgröße kleiner 2 cm. Bei einem Tumor größer 2 cm oder einem Tumorsitz an der Appendix-Basis ist eine Hemikolektomie mit Lymphknotenresektion erforderlich. Der beste diagnostische und therapeutische Marker im Serum ist Chromogranin A (CgA) und im 24-Stunden-Urin 5 Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA). Patienten sollten in die interdisziplinäre, multizentrische Studie GPOH-MET 97 (GPOH: Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, MET: maligne endokrine Tumoren im Kindes- und Jugendalter) eingeschlossen und entsprechend den aktuellen Richtlinien nachbetreut werden. Hierbei findet insbesondere das DOTATOC-PET Anwendung. Korrespondenzadresse: Miriam Wilhelm Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche Leipzig Abteilung für Kinder-Hämatologie, -Onkologie und -Hämostaseologie Liebigstr. 20a, Leipzig Tel.: 03 41/ , Fax: 099 Miriam.Wilhelm@medizin.uni-leipzig.de Kinder- und Jugendmedizin 7/2009 Keywords Appendixcarcinoid, neuroendocrine tumors, MEN 1, appendectomy, carcinoid syndrome, chromogranin A (CgA), 5-hydroxyindolacetic acid (5-HIAA), DOTATOC-PET Summary The appendixcarcinoid (AC) is the most common neuroendocrine tumor and is incidentally present in 0.3 % of patients undergoing appendectomy. The prognosis is very good with a 5-year survival rate of 99 %. It can occure in MEN 1 (Wermer-Syndrome). The risk of metastases for tumors smaller than 2 cm in diameter is extremly low. Simple appendectomy is adequate and curative treatment for appendiceal carcinoids less than 2 cm in diameter and tumor location in the apex. For tumors larger than 2 cm or tumor site at the basis is right hemicolectomy with lymph node dissection necessary. Serum chromogranin A (CgA) is a sensitive marker for diagnostic and treatment, also the increased urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid (5 HIAA). Patients should be included in the multicenter-study GPOH-MET 97 (GPOH: Society for Paediatric Oncology and Haematology Germany, MET: malignant endocrine tumors in childhood) and undergo follow up according to the present guidelines, especially the DOTATOC-PET should be involved. Appendixcarcinoid incidental finding in one case out of 300 appendectomies Kinder- und Jugendmedizin 2009; 9: Eingereicht am: 21. April 2009; angenommen am: 4. Mai 2009 Die 5-Jahres-Überlebensrate aller Patienten mit neuroendokrinen Tumoren (NET) beträgt im Mittel 70 % (16). Beim Vorliegen von Metastasen sinkt sie auf % (28). NET kommen zu 90 % im Magen-Darm-Trakt vor und nur zu 10 % extraintestinal. 50 % der intestinalen NET finden sich in der Appendix und metastasieren erst im Spätstadium, im Gegensatz zu NET im Dünndarm mit früher Metastasierung. Karzinoide mit einem Durchmesser 2 cm metastasieren zu 80 %. Fallbericht Patient 1 Bei einem 13-jährigen männlichen Patienten wurde notfallmäßig eine offene Appendektomie mit Coecalwandresektion durchgeführt. Ein Kotstein verschloss basisnah die Appendix. Dies führte zu einer coecalen Wandnekrose und zu einer hochgradig floriden phlegmonösen Appendizitis. Im Operationsresektat fand sich als Zufallsbefund ein Karzinoid in R0-Resektion mit einem Durchmesser <2 cm in der Appendixspitze. Die Serosa stellte sich intakt dar, die Tumorinfiltration reichte bis in die Muscularis propria. Patient 2 Ein 18-jähriger Jugendlicher wurde notfallmäßig laparoskopisch wegen akuter Appendizitis appendektomiert, im Operationsresektat fand sich ebenfalls ein Appendixkarzinoid mit einem Durchmesser kleiner 2 cm in der Appendixspitze. Der Tumor infiltrierte die Muscularis propria und Anteile der Subserosa. Die Serosa stellte sich allseits intakt dar. Die Resektion erfolgte im Gesunden (R0-Resektion). Weiterhin lag ebenfalls eine hochgradig floride phlegmonöse Appendizitis vor.

2 M. Wilhelm et al.: Appendixkarzinoid 413 Immunhistochemische Untersuchungen wurden bei beiden Patienten durchgeführt. Es zeigte sich ein für Karzinoide typisches Immunprofil: Die diagnoserelevanten Tumorzellen zeigten eine Positivität in der Reaktion mit Synaptophysin und CK-20, der Reaktionsausfall für die Antikörper Chromogranin A und CK-7 war negativ. Die Weiterbetreuung beider Patienten erfolgte Anfang 2008 in unserer Abteilung für pädiatrische Hämatologie und Onkologie der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Leipzig zum weiteren Staging und Ausschluss weiterer neuroendokriner Tumoren im Sinne einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN). Bei den zwei von uns betreuten Patienten bestätigte sich nach Appendektomie die präoperative Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis. Es wurde jeweils eine hochgradig floride eitrige phlegmonöse Appendizitis nachgewiesen. Als Zufallsbefund fand sich in beiden Fällen ein Appendixkarzinoid <2 cm in der Appendixspitze, bei intakter Serosa und R0-Resektion. Anamnestisch trat präoperativ keine B- oder Flush-Symptomatik auf. Postoperativ zeigten sich keine erhöhten Tumormarker: Im Serum waren Chromogranin A, Serotonin, Metanephrin, Normetanephrin und Thyreoglobulin nicht erhöht, im 24-Stunden-Urin lagen Normwerte für 5-Hydroxyindolessigsäure, Metanephrin, Normetanephrin, Vanillinmandelsäure und Homovanillinsäure vor. Bei beiden Patienten wurden eine Sonografie des Abdomens, der Schilddrüse und eine Echokardiografie sowie ein Ga-68-DOTA- TOC-PET durchgeführt. Bei dem 13-jährigen Patienten erfolgten zusätzlich ein Thorax-CT und eine Ganzkörperskelettszintigrafie. Bei beiden Patienten fand sich in der Bildgebung kein Hinweis auf weitere NET oder Metastasen. Es ergab sich kein Hinweis auf das Vorliegen eines MEN-1-Syndroms. Beide Patienten befinden sich in kompletter Remission und verbleiben in unserer onkologischen Nachsorge. Abweichend zu den bisherigen umfangreichen Nachsorgeempfehlungen der Studie GPOH-MET 97 wird in beiden Fällen eine vorerst halbjährliche Kontrolle mit Sonografie, klinischer Beobachtung und Tumormarkerbestimmung von der Studienleitung GPOH-MET 97 empfohlen und in Jahresabständen erfolgt die Übersendung eines Statusberichtes mit Epikrise an die Studienleitung. Eine weitere Patientin (15 Jahre) wird von uns seit 4 Jahren nachbetreut. In der letzten Nachuntersuchung im Februar 2009 waren die Tumormarker Serotonin und Chromogranin A nicht erhöht und es bestand kein Hinweis auf ein Tumorrezidiv. Diskussion Der Begriff Karzinoid wurde 1907 erstmalig vom Pathologen Siegfried Oberndorfer beschrieben (4, 19, 35). Die erste Fallvorstellung erfolgte 1930 von Cassady, der einen 31-jährigen Patienten mit Gesichtsröte (Flush = anfallsartige Gesichtsrötung) vorstellte, die bei Nahrungsaufnahme noch verstärkt wird. Der Flush und andere vegetative Symptome wurden seit den 50er-Jahren als Flush-Symptomatik und werden heute als Karzinoidsyndrom bezeichnet. Tab. 1 Klinische Symptome von Patienten mit Karzinoidsyndrom Vasomotorische Veränderungen Intestinale Hypermotilität Herzbeteiligung Flush Tachykardie Hyperhidrosis Diarrhö Gewichtsverlust Subileuszustände Husten Dyspnoe Asthma Hedinger-Syndrom-Trias: Endokardfibrose Trikuspidalinsuffizienz Pulmonalklappenstenose Tab. 2 Charakteristika des Krankheitsbildes Appendixkarzinoid (AC) Bronchokonstriktion Häufigkeit des AC bei intestinalen NET Zufallsbefund bei Appendektomie 5-Jahres-Überlebensrate Lebermetastasen AC ist häufigste NET: 50 % aller intestinalen NET sind AC. 1 AC bei ca. jeder 300. Appendektomie 99 % <2 % aller Patienten Das Vollbild des Karzinoidsyndroms wird bei weniger als 10 % aller Karzinoidpatienten beobachtet (7, 8, 18, 35) und lenkt den Verdacht auf eine primär metastasierende Erkrankung (9) mit schlechter Prognose. Die Symptomatik entsteht durch die von Tumorzellen freigesetzten vasoaktiven Substanzen, wie Serotonin, Bradykinin, Tachykinin und Histamin, welche in der Leber metabolisiert werden. Es kommt deshalb meist erst dann zum Karzinoidsyndrom, wenn Lebermetastasen vorliegen (6, 10, 28, 33, 35). Das Vollbild des Karzinoidsyndroms ist in Tabelle 1 dargestellt. Unter dem Karzinoidsyndrom versteht man vasomotorische Veränderungen, wie Flush, Tachykardie und Hyperhidrosis. Die intestinale Hypermotilität wird von Diarrhö, Gewichtsverlust und Subileuszuständen begleitet. Gehäuft treten aufgrund von Bronchokonstriktion Husten, Dyspnoe und Asthma auf. Im weiteren Verlauf kann es zur Hepatomegalie und zu Teleangiektasien kommen. Eine Herzbeteiligung tritt bei % der Patienten mit Karzinoidsyndrom auf (11, 28). Das Hedinger- Syndrom ist gekennzeichnet durch die Trias Endokardfibrose, Trikuspidalinsuffizienz und Pulmonalklappenstenose. Appendixkarzinoid (AC) Das AC ( Tab. 2) ist der häufigste NET (9). Der Tumor kann Symptome einer Appendizitis verursachen (33, 34) und tritt daher als Zufallsbefund bei 0,3 % aller Appendektomien auf (10, 33). Vor der histologischen Untersuchung wird selten ein NET vermutet (34). Die Prognose ist sehr gut, die 5-Jahres- Überlebensrate beträgt 99 %. Bei einer Größe <2 cm treten äußerst selten Metastasen auf (4). Lebermetastasen werden bei weniger als 2 % der Patienten beobachtet (33). Ausgewählte Publikationen zum AC werden im Folgenden näher erläutert. In Irland wurden 103 Kinder (Durchschnittsalter 8,3 Jahre) elektiv appendektomiert, nach vorheriger konservativer Behandlung eines lokalisierten Prozesses ( appendix mass ). Bei 2 der Patienten (1,9 %) wurde ein AC gefunden (14). In einer belgischen Studie (Patienten im Alter von 6 82 Jahren) mit 1237 Appendektomien fand sich in 0,4 % der Fälle ein AC (34). Schattauer 2009 Kinder- und Jugendmedizin 7/2009

3 414 M. Wilhelm et al.: Appendixkarzinoid In einer amerikanischen retrospektiven Studie (20) wurden zwischen Daten über Patienten mit Karzinoid gesammelt, darunter 900 Patienten mit AC (Altersspanne 9 89 Jahre). Bei 24 % wurden Lymphknotenmetastasen gefunden. Für die Überlebensrate stellten Lymphknotenmetastasen und ausgedehnte Metastasen die signifikanten Faktoren dar. In Deutschland erfolgen Staging, Therapie und Nachsorge für betroffene Patienten über die interdisziplinäre multizentrische Therapiestudie der GPOH (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie) MET (Maligne Endokrine Tumoren im Kindesund Jugendalter) 97. Mit dieser Studie sollen möglichst alle MET-Patienten unter 18 Jahren erfasst werden (12, 15). Unter der Annahme, dass Karzinoide im Kindes- und Jugendalter einen aggressiveren Verlauf haben (30) und da die Datenlage der bisherigen Forschung ungenügend ist (12, 15, 20, 26), aufgrund des Erkrankungsalters (vorwiegend im Erwachsenenalter) sowie aufgrund der geringen Inzidenz, soll mit der GPOH-MET 97 (15) die Prognose verbessert werden, indem Diagnostik, Therapie und Nachsorge optimiert werden. Multiple endokrine Neoplasie Typ 1 (MEN 1) Ein AC kann im Rahmen eines MEN-1-Syndroms (Wermer-Syndrom) zusammen mit anderen Tumoren vergesellschaftet sein, wie Pankreas, Hypophysenvorderlappen- und Nebenschilddrüsen-Tumoren (11, 31). MEN 1 unterliegt einem autosomal-dominanten Erbgang. Das Durchschnittsalter der Erstmanifestation liegt um das 40. Lebensjahr und die Prävalenz bei 1 10/ EW (11). Der genetische Defekt liegt auf dem Menin- Gen, auf dem langen Arm des Chromosoms 11 (31). Ein Mutationsnachweis ist seit 1997 mittels aufwendiger Genanalyse bei % aller MEN-1-Patienten möglich (11). Aktuell sind über 400 verschiedene Mutationen bekannt (31). Eine Gendiagnostik ist bei gleichzeitigem oder zeitlich getrenntem Auftreten von Tumoren in mindestens 2 Organen oder bei positiver Familienanamnese indiziert (11). Eine Vorsorge bzw. Nachsorge sollte diesbezüglich nach den aktuellen Leitlinien erfolgen. Tab. 3 Diagnostik des Appendixkarzinoids nach Empfehlung der Studie GPOH-MET 97 (15) Laborunter - suchungen Tumormarker im Serum Tumormarker im 24-Stunden- Sammelurin Bildgebung Leber- und Nierenwerte, BB, Gerinnung, BSG, CRP, Elektrolyte (Na, K, Ca, P) CgA, α/β-hcg, Neuropeptid K, Serotonin 5-HIAA DOTATOC-PET, CT/MRT-Abdomen, Skelettszintigrafie, 123 I-MIBG-Szintigrafie Diagnostik, Staging und Therapie des AC Zur Diagnosik (15) ( Tab. 3) gehören neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung, Laboruntersuchungen einschließlich der Bestimung der Tumormarker Chromogranin A (CgA), α/ß-hcg, Neuropeptid K und Serotonin. Der beste diagnostische und therapeutische Marker (mit einer Sensitivität von % und einer Spezifität von % [37]), der zudem mit der Tumorload korreliert, ist CgA im Serum, auch wenn keine Hormonsekretion der NET vorliegt (4, 17, 35). Im 24-h-Sammelurin sollte 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA), das Abbauprodukt von Serotonin, bestimmt werden. Ein normaler Befund schließt mit hoher Sicherheit ein Karzinoid aus. Zur Bildgebung gehören die Sonografie des Abdomens, ein Abdomen-CT/MRT mit Fokus auf Lebermetastasen und eventuell auch eine Skelettszintigrafie oder eine I-123-MIBG-Szintigrafie. Somatostatinrezeptoren werden vom Großteil (96 %) der Karzinoidtumoren exprimiert (10, 15). Dies wird diagnostisch durch die Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie, z. B. mittels Ga-68-DOTATOC-PET oder Indium-111-Oktreotid-Szintigrafie ( Abb.1 und 2) und therapeutisch durch den Einsatz von mit Betastrahlern markierten Somatostatin-Analoga (z. B. Y-90-DOTATATE) genutzt. Die Sensitivität der DOTATOC-PET für die Lokalisationsdiagnostik des Primärtumors und Rezeptor-positiver Metastasen liegt bei % (4, 13, 22, 33, 35) und ist höher als die Sensitivität der CT/MRT-Untersuchung mit 80 % (35). Das DOTATOC-PET hat eine höhere Sensitivität und Spezifität als CgA bei metastasierten NET. Die Kombination beider Techniken erhöht die Sensitivität (auf 92,7 %), senkt jedoch die Spezifität (auf 81,4 %) (21). Der einzige kurative Ansatz der Behandlung ist die chirurgische Tumorresektion, die Appendektomie (8, 24, 26, 34) ( Tab. 4). Liegt das Appendixkarzinoid in der Appendixspitze, ist eine alleinige Appendektomie ausreichend. Bei einem Tumorsitz an der Appendixbasis oder einem Tumor >2 cm ist eine rechte Hemikolektomie mit Lymphknotenresektion erforderlich (5, 10, 30, 33). Kontrovers diskutiert wird dies ebenso für einen Tumordurchmesser zwischen 1 2 cm (33). Bei der Resektion mit kurativem Ansatz sollten gleichzeitig Metastasen mit entfernt werden. Um Karzinoidkrisen zu vermeiden, sollte 1 2 Stunden präoperativ und gegebenenfalls intraoperativ ein Bolus von Somatostatinanaloga gegeben werden. War die Resektion im Gesunden möglich, sollte der Patient im Rahmen der GPOH- MET 97 (15) nachbetreut werden. Eine weitere Therapie ist in den meisten Fällen nicht notwendig. Bei Patienten mit Tumorrezidiv oder nicht vollständig resektablen Tumor können eine Chemotherapie (M1- und M2-Blöcke), perkutane Radiatio, Radio-R-Therapie mit Y-90/Lu-77 markierten Somatostatinanaloga und/oder I-131-MIBG-Therapie im Rahmen der GPOH-MET-97-Studie (15) eingesetzt werden. Dabei ist die Therapie mit radioaktiv markierten Somatostatinanaloga Erfolg versprechender als die Chemotherapie (7). Eine medikamentöse Therapie beim Karzinoidsyndrom ist mit Somatostatin-Analoga (Octreotid) möglich (15, 23). Somatostatin- Analoga haben sich auch in der Therapie bei hormonell inaktiven Karzinoiden als effektiv erwiesen (19). Insbesondere bei progressivem Krankheitsverlauf kann eine stabile Verlaufsform erreicht werden. Alternativ kann Interferon α angewendet werden. Die Kombinationstherapie bringt keinen Überlebensvorteil gegenüber der Monotherapie mit Somatostatin-Analoga (3, 4). Kinder- und Jugendmedizin 7/2009 Schattauer 2009

4 M. Wilhelm et al.: Appendixkarzinoid 415 b) a) Abb. 1 Ga-68-DOTATOC-PET eines erwachsenen Patienten mit Zustand nach R0-Resektion (Appendektomie) eines Appendixkarzinoids (T1 G1); ferner Zustand nach Nierenzellkarzinom 1995 mit Nephrektomie und Adrenektomie links: Die PET lässt einen mehrspeichernden Herd im linken Oberbauch erkennen (a). Im transaxialen Schnitt des PET/CT ist erkennbar, dass der mehrspeichernde Herd im Pankreasschwanz lokalisiert ist, einem neuroendokrinen Tumorherd entsprechend (b). Therapieergebnisse Im Zeitraum von wurden von der Universität Innsbruck (Österreich) retrospektiv Daten von 36 Kindern mit einem Durchschnittsalter von 12,3 Jahren, einem mittleren Tumordurchmesser von 6 mm bei Lokalisation in der Apex (n = 27), Mitte (n = 7) und Basis (n = 2) ausgewertet (27). Eine Appendizitis lag bei 14 Patienten vor, davon bei 2 Patienten mit Perforation. Das durchschnittliche Follow-up lag bei 10 Jahren. Es zeigte sich, dass alle Patienten über den Beobachtungszeitraum tumorfrei geblieben waren und sich in diesem Zeitraum keine Zweitmalignome entwickelten. Zwischen 1986 und 2001 wurden 14 Patienten mit Appendixkarzinoid (Durchschnittsalter 13,5 Jahre) an der University of Padua und dem Instituto Nazionale Tumori of Milan (Italien) ausschließlich chirurgisch behandelt und nachbetreut (10), darunter 2 Patienten mit Karzinoidsyndrom ohne Lebermetastasen. 11 Patienten wurden ausschließlich appendektomiert. Eine zusätzliche Hemikolektomie erfolgte bei 3 der 4 Patienten mit einer Tumorgröße >1 cm, da keine R0-Resektion vorlag. Der Tumor infiltrierte bei 4 Patienten die Mukosa und Submukosa, in 2 Fällen die Serosa und Subserosa und in 5 Fällen die Mesoappendix und das periappendikale Fettgewebe. Die Nachbeobachtung erfolgte zwischen Monaten. Es trat in keinem der Fälle, darunter 2 Fälle mit lokaler Invasivität des Tumors und 1 Fall mit einer Tumorgröße >2 cm, ein Tumorrezidiv auf. In einer schwedischen Studie (2) wurden 25 Kinder im Duchschnittsalter von 12 Jahren nach Appendektomie bzw. rechter Hemikolektomie nachbetreut. Es zeigte sich kein Tumorrezidiv. Die GPOH-MET 97 entstand auf der Basis einer retrospektiven multizentrischen Therapiestudie in Deutschland (12), in der Daten von 16 Karzinoidpatienten im Zeitraum von ausgewertet wurden, davon 15 Patienten mit Appendixkarzinoid und 1 Patient Tab. 4 Chirurgische Therapie des Appendixkarzinoids Tab. 5 Nachbeobachtung nach Empfehlung der Studie GPOH-MET 97 (15) Tumorgröße und -lokalisation Abstand der Nachuntersuchung mit Bronchialkarzinoid. Das Durchschnittsalter lag bei 11,4 Jahren. 73 % gelangten in die anhaltende Remission, 1 Patient (7 %) lebt mit flushähnlichen Zuständen und 3 Patienten (20 %) sind Langzeitbeobachtungspatienten. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Mittel 3 Jahre. Bisherige Zwischenergebnisse der GPOH- MET 97 weisen auf einen benignen Verlauf des Appendixkarzinoids im Kindes- und Jugendalter hin. 18 Patienten mit Appendixkarzinoid wurden im Beobachtungszeitraum vom 1. April 1998 bis 1. Juli 2000 erfasst (25). Nach Appendektomie befanden sich alle Pa- <2 cm und Apex der Appendix Chirurgische Therapie Appendektomie Abdomensonografie, Röntgen-Thorax, Kontrolle der Tumormarker MRT >2 cm oder Basis der Appendix rechte Hemikolektomie und Lymphknotenresektion DOTATOC-PET (bei positivem Erstbefund) Jahr 2 Monate 3 4 Monate 6 Monate 3. Jahr 3 Monate 4. Jahr jährlich Jahr jährlich jährlich Schattauer 2009 Kinder- und Jugendmedizin 7/2009

5 416 M. Wilhelm et al.: Appendixkarzinoid tienten in kompletter Remission, ein MEN- Syndrom lag bei keinem Patienten vor. Bis zum 30. September 2001 wurden insgesamt 30 Patienten mit Karzinoid erfasst, alle Karzinoide waren in der Appendix lokalisiert (32). Bei 2 Patienten war eine Nachresektion notwendig. Alle Patienten befanden sich in kompletter Remission. Aktuell (2008) sind insgesamt 130 Karzinoide in folgenden Lokalisationen (29) dokumentiert: Appendix (n = 105), Pankreaskopf (n = 8), Bronchus (n = 6), Leber, Knochen, Ovar, Meckel-Divertikel, Hypopharynx und Mittelgesicht. Schlussfolgerung Das AC im Kindes- und Jugendalter ist selten (24) und häufig ohne Symptome. Es ist meist ein Zufallsbefund bei Appendektomie (6, 24). Die chirurgische Behandlung mit kurativem Ansatz, die Appendektomie bei Tumoren <2 cm (24), ist in den meisten Fällen ausreichend. Die Langzeitprognose ist sehr gut. Kinder und Jugendliche mit AC sollten in die Studie GPOH-MET 97 aufgenommen und postoperativ nachbetreut werden. Größere Studien, wie die GPOH-MET 97, sind notwendig, da die Datenlage bei Kindern ungenügend ist. Es sollten verschiedene Risikogruppen gebildet werden, abhängig von Operationsmethode, Karzinoidsyndrom, Labor, Histologie, Tumorgröße und Metastasierung, um konsequente Richtlinien für Diagnostik, Therapie und Nachsorge zu erstellen. Dafür ist eine langjährige Nachbetreuung der Patienten notwendig. Die onkologische Nachkontrolle nach GPOH-MET-97-Studienprotokoll (15) ( Tab. 5) findet mittels Sonografie des Abdomens, Röntgen-Thorax und Kontrolle der Tumormarker bis zum Ende des 2. Jahres aller 2 Monate, im Jahr aller 3 Monate und im Jahr halbjährlich statt. Ein MRT des Abdomens wird aller 3 4 Monate durchgeführt und im Jahr jährlich. Bei positivem Tumor im DOTATOC-PET in der Primärdiagnostik wird dieses halbjährlich wiederholt und im Jahr jährlich durchgeführt. Fazit für die Praxis Das Appendixkarzinoid ist selten und verursacht meist keine Symptome. Es wird bei der Mehrzahl der Fälle als Zufallsbefund bei Appendektomie (ca. bei jeder 300.) entdeckt. Der Verlauf ist in fast allen Fällen nach Appendektomie, und damit nach Entfernung des Tumors, gutartig mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 99 %. Metastasen sind äußerst selten. Kinder und Jugendliche sollten in die Studie GPOH-MET 97 aufgenommen und postoperativ nachbetreut werden. Angesichts der gutartigen Verläufe des Appendixkarzinoids erscheinen die Empfehlungen für eine umfangreiche Nachbetreuung als nicht gerechtfertigt: einerseits aufgrund der Strahlenexposition und andererseits entsteht eine Verunsicherung der betroffenen Familien. Es besteht unserer Meinung nach ein dringender Handlungsbedarf für die GPOH, die Studienempfehlungen für das Appendixkarzinoid zu überarbeiten. Danksagung Wir danken den Patienten sowie deren Familien, den zuweisenden Kollegen, den betreuenden Krankenschwestern als auch Pflegern und Ärzten für die gute Zusammenarbeit. Literatur 1. Alexiev BA, Drachenberg CB, Papadimitriou JC. Endocrine tumors of the gastrointestinal tract and pancreas: grading, tumor size and proliferation index do not predict malignant behavior. Diagnostic Pathology 2007; 2: Andersson A, Bergdahl L. Carcinoid tumors of the appendix in children. A report of 25 cases. Acta Chir Scand 1977; 143: Arnold R, Rinke A, Klose KJ et al. Octreotide versus octreotide plus interferon a in endocrine gastroenteropatic tumors: a randomized trial. Clin Gastroenerol Hepatol 2005; 3: Auernhammer CJ, Becker K, Göke B et al. Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltraktes. In: Göke B, Fürst H (Hrsg). Manual: Endokrine Tumoren. München: Zuckschwerdt Verlag 2006; Beinert T, Bokemeyer C, Heidemann E et al. (Hrsg). 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Jahrestagung der Sächsisch-Thüringischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und Kinderchirurgie am 04. und 05. April 2008 in Chemnitz. Abstracts 2008; A4: V Roggo A, Wood WC, Ottinger LW. Carcinoid tumors of the appendix. Ann Surg 1993; 217: Schaaf L, Auernhammer CJ, Hallfeldt K et al. Manual: Endokrine Tumoren. München: Zuckschwerdt Verlag Seyyedi S, Parlowsky T, Bucsky P. Interimsanalyse der interdisziplinären multizentrischen Therapieoptimierungsstudie im Kindes- und Ju - gendalter, GPOH-MET 97. Monatszeitschr Kinderheilk 2002; 150: Spallitta SI, Termine G, Stella M et al. Carcinoid of the appendix. A case report. Minerva Chir 2000; 55: Tchana-Sato V, Detry O, Polus M et al. Carcinoid tumor of the appendix: a consecutive series from 1237 appendectomies. World J Gastroenterol 2006; 12: van der Lely AJ, de Herder WW. Carcinoid syndrome: diagnosis and medical management. Arg Bras Endocrinol Metabol 2006; 49: Wenisch HJC. Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltraktes. 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Augenscheinlich ist dieser Anspruch den Herausgebern des Werkes Adoleszenzpsychiatrie gut gelungen. Die grundsätzliche Zielsetzung des Buches besteht darin, die künstliche Trennung der Lebensperioden zwischen Jugend- und jungem Erwachsenenalter zu überwinden. Das Buch soll einen Diskurs zwischen Erwachsenen- und Jugendpsychiatrie beinhalten und divergierende Zugangs- und Sichtweisen beider Fächer in fruchtbarer Art darstellen und erkennbar machen. Das Buch gliedert sich thematisch in mehrere Teile: Zunächst ist es ein Anliegen, Adoleszenz und junges Erwachsenenalter multidisziplinär eingebettet im sozialpsychologischen und soziokulturellen Kontext einer modernen Gesellschaft darzustellen. Kapitelbeispiele hierfür sind Entwicklungsaufgaben der Adoleszenz, Bedeutung der beruflichen Aus- und Weiterbildung oder Adoleszenz und Migration. Deutlich wird hierbei die Dynamik dieser Entwicklungsphase, die sich zwischen Sinnkrisen, der Übernahme traditioneller Werte und der Ausbildung von kreativem Potenzial, welches für die Weiterentwicklung der Gesellschaft wichtig ist, bewegt. Ein weiterer, zentraler Teil widmet sich der Darstellung psychiatrischer Störungs- und Krankheitsbilder, welche entwicklungsbezogen besonders bedeutsam sind. Gegenüber anderen kinder- und jugendpsychiatrischen Werken hebt sich das Buch hierbei vor allem durch die Auswahl und Gewichtung der Kapitel ab, welche dieser Entwicklungsphase angemessen differenzierter und ausführlicher als sonst üblich dargestellt und diskutiert werden. Eine wohl austarierte Mischung zwischen systematischem, theoriegeleitetem und praxisnahem Zugang bildet der Abschnitt, der sich den Beratungs- und Behandlungsverfahren widmet. Positiv hierbei hervorzuheben sind die Komplementarität unterschiedlicher therapeutischer Zugänge und die gelungene, mit schönen Falldarstellungen veranschaulichte Zusammenstellung sowohl notfallmäßiger Kriseninterventionen als auch langfristig orientierter Behandlungskonzepte. Zusammenfassend ist Adoleszenzpsychiatrie ein überaus spannender und auch innovativer Zugang zu einer essenziellen Entwicklungsphase am Übergang zum Erwachsenenalter. Ohne thematisch auszuufern erhält man als Leser einen differenzierten Einblick in die biologischen, psychologischen und sozialen Bedingungen, in denen Entwicklung stattfindet, was nachfolgend ein vertieftes Verständnis der dargestellten spezifischen Störungsbilder ermöglicht. Das Buch ist ohne Zweifel eine erfreuliche und wichtige Ergänzung der bereits vorhandenen reichhaltigen Fachliteratur. Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Jan Frölich, Stuttgart Schattauer 2009 Kinder- und Jugendmedizin 7/2009