LABA s, LAMA s und ICS oder doch orale Therapie?

Transkript

1 LABA s, LAMA s und ICS oder doch orale Therapie? Was ist sinnvoll in der Behandlung chronisch obstruktiver Atemwegserkrankungen? Dr. med. Wolfgang Wedel, M.Sc. Chefarzt der Internistischen Abteilung

2 Asthma Heterogene Erkrankung, charakterisiert durch eine chronische Inflammation der Atemwege mit dauerhaft bestehender Hyperreagibilität. Die typischen Beschwerden sind wechselnde, häufig anfallsweise Dyspnoe, Giemen, thorakale Enge und Husten verbunden mit einer Limitierung des Expirationssflusses.

3 Stepwise approach to control asthma symptoms and reduce risk NEW! GINA 2014, Box 3-5 Global Initiative for Asthma

4 Low, medium and high dose inhaled corticosteroids Adults and adolescents ( 12 years) Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg) Low Medium High Beclometasone dipropionate (CFC) > >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) > >400 Budesonide (DPI) > >800 Ciclesonide (HFA) > >320 Fluticasone propionate (DPI or HFA) > >500 Mometasone furoate > >440 Triamcinolone acetonide > >2000 This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are associated with increased risk of systemic side-effects GINA 2014, Box 3-6 (1/2) Global Initiative for Asthma

5 COPD Die COPD ist eine nicht vollständig reversible Störung der Lungenbelüftung, die progressiv verläuft und mit einer abnormen entzündlichen Reaktion der Lungen auf schädliche Partikel oder Gase einhergeht. Exacerbationen und Comorbiditäten tragen zur Schwere und Verschlechterung bei.

6 Diagnosis of asthma, COPD and asthma-copd overlap syndrome (ACOS) A joint project of GINA and GOLD GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD GINA 2014 Global Initiative for Asthma3.

7 Definitions Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] COPD COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2015] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features usually associated with COPD. ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD. GINA 2014, Box 5-1 Global Initiative for Asthma

8 Asthma COPD Overlap Syndrom (ACOS) (Beschreibung) Asthma mit persistierender aber teilweise reversibler Obstruktion des Atemflusses mit oder ohne Emphysem beziehungsweise bei einer COPD, die von einer zumindest teilweise reversiblen Atemflussobstruktion (mit oder ohne Allergie) begleitet wird.

9 ACOS Alter bei Erstdiagnose meist über 40 Jahre, aber Symptome seit der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter Symptome mit wechselnder Ausprägung, darunter auch belastungsabhängige Atemnot die Einschränkung des Atemflusses ist nicht voll reversibel, aber variabel in der Anamnese kommen oft eine Asthmadiagnose, Allergien oder eine familiäre Belastung vor, aber auch die Exposition von Noxen, insbesondere dem Rauchen Symptombesserung unter Therapie, jedoch ein Fortschreiten der Atemwegsobstruktion und ein hoher Medikamentenbedarf gehäuft vorkommende Exazerbationen Eosinophile und /oder Neutrophile im Auswurf Sputum

10 ACOS

11 COPD Die COPD ist eine nicht vollständig reversible Störung der Lungenbelüftung, die progressiv verläuft und mit einer abnormen entzündlichen Reaktion der Lungen auf schädliche Partikel oder Gase einhergeht. Exacerbationen und Comorbiditäten tragen zur Schwere und Verschlechterung bei.

12 Nationale Versorgungsleitlinien

13 Mortalitätsentwicklung - weltweit Ischämische Herzerkrankung Zerebrovaskuläre Erkrankung Infektion d. unteren Atemwege COPD 4. Platz Durchfallerkrankungen HIV/AIDS Lungenkrebs Diabetes mellitus Verkehrsunfälle Hypertensive Herzerkrankung 3.Platz Modifiziert nach Global Summary Projections, download am

14 Der Teufelskreis der COPD Atemnot bei Belastung Leistungsabfall Körperliche Schonung Exazerbationen Leistungsfähigkeit Lebensqualität Depression Soziale Isolation Nach Reardon JZ et al. Am J Med 2006;119:S32-S37, ZuWallack R. COPD 2007;4:

15 Prävalenz der Ko Morbiditäten bei COPD 1 Zustand Patienten ohne COPD Patienten mit COPD P-Wert c (n = ) a (n = 995) b Erkrankung Herzinsuffizienz, %, (95% CI) 3,9 (3,6 4,3) 12,1 (9,8 14,8) <0,0001 Koronare Herzerkrankung, %, (95% CI) 6,1 (5,5 6,7) 12,7 (10,5 15,3) <0,0001 Bluthochdruck, %, (95% CI) 52,2 (50,7 53,7) 60,4 (55,8 64,8) 0,0006 Hypercholesterinämie, %, (95% CI) 41,3 (39,9 42,6) 47,6 (43,0 52,2) 0,0096 Apoplex, %, (95% CI) 4,6 (4,2 5,0) 8,9 (7,0 11,1) <0,0001 Diabetes, %, (95% CI) 12,8 (12,1 13,7) 16,3 (13,3 19,8) 0,0184 Osteoporose, %, (95% CI) 8,5 (7,8 9,2) 16,9 (13,7 20,7) <0,0001 Arthritis, %, (95% CI) 36,9 (35,6 38,2) 54,6 (49,8 59,3) <0,0001 Krebs, %, (95% CI) 9,9 (9,3 10,6) 16,5 (14,2 19,0) <0,0001 Depression, %, (95% CI) 12,5 (11,8 13,3) 20,6 (17,1 24,6) <0,0001 Angst, %, (95% CI) 3,8 (3,3 4,3) 8,6 (6,6 11,1) <0, Erwachsene 45 Jahre mit oder ohne ärztliche Diagnose einer COPD: NHANES a repräsentiert ~ 100 Millionen nicht hospitalisierte US Zivilipersonen b repräsentiert etwas 10 Millionen nicht hospitalisierte Zivilpersonen c Ds Bonferroni-korrigierte Signifikanzniveau, αist 0,0011 modifiziert nach Schnell et al., BMC Pulmonary Medicine 2012,12:26

16 Schweregrade und Therapie NVL COPD 2012, Version 1.9

17 Schweregrade und Therapie NVL COPD 2012, Version 1.9

18 Exazerbationen zeigen die Progression der Erkrankung Exazerbationen beschleunigen den Krankheitsverlauf, verschlechtern den Gesundheitsstatus und erhöhen das Mortalitätsrisiko. 1 Jede Exazerbation verursacht einen zusätzlichen FEV 1 -Verlust. 2 Eine Verzögerung bis zum ersten Auftreten einer Exazerabation könnte helfen die Symptome zu verbessern und die Atemnot zu reduzieren. 3,4 1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 ( 2 Vestbo et al. N Engl J Med 2011;365: ; 3 Partridge et al. Curr Med Res Opin Aug; 25(8): ; 4 Kessler et al. Eur Respir J 2011; 37:

19 Auswirkungen der Exazerbationen in der COPD Patienten mit häufigen Exazerbationen Größere Atemwegsentzündung Schnellerer Abfall der Lungenfunktion Schlechtere Lebensqualität Höhere Mortalität Mehr Krankenhauseinweisungen Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet 2007;370:

20 Rolle der Exazerbationen 100 Rate der nächsten schweren Exazerbation pro 10000/ pro Tag Zeit nach der ersten schweren Exazerbation (Jahre) modifiziert nach Suissa et al., Thorax 2012;67:

21 Prädiktor der Mortalität bei COPD Exazerbationsrate Überlebenswahrscheinlichkeit A B C p < 0,0002 p = 0,069 p < 0,0001 Zeit (Monate) A: Patienten ohne COPD Exazerbationen B: Patienten mit 1-2 akuten COPD Exazerbationen mit Hospitalisierung C: Patienten mit 3 akuten COPD Exazerbationen mod. nach Soler-Cataluna et al., Thorax, 2005; 60(11):

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23 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Assess symptoms first (C) (A) (D) (B) If CAT < 10 or mmrc 0-1: Less Symptoms/breathlessness (A or C) If CAT > 10 or mmrc > 2: More Symptoms/breathlessness (B or D) CAT < 10 CAT > 10 Symptoms mmrc 0 1 mmrc > 2 Breathlessness 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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26 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD Assess risk of exacerbations next Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) (C) (D) (A) (B) CAT < 10 CAT > 10 Symptoms 2 or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0 Risk (Exacerbation history) If GOLD 3 or 4 or 2 exacerbations per year or > 1 leading to hospital admission: High Risk (C or D) If GOLD 1 or 2 and only 0 or 1 exacerbations per year (not leading to hospital admission): Low Risk (A or B) mmrc 0 1 mmrc > 2 Breathlessness 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

27 mmrc Dyspnoe Skala

28 Überblähung (IC%TLC) bestimmt das Überleben Atemversagen kumulatives Überleben p < 0,001 IC/TLC > 25 % IC/TLC 25% Zeit (Monate) modifiziert nach Casanova et al., AJRCCM, 2005, S

29 Ziele der COPD-Therapie Symptomverbesserung Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit Verbesserung des Gesundheitszustandes Verbesserung der aktuellen Kontrolle Vermeidung und Behandlung von Exazerbationen Vermeidung der Progredienz Vermeidung und Behandlung von Komplikationen Reduzierung der Mortalität Verringerung der Progression Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD, Revised 2011, Revised Februar

30 Warum 24 h Bronchodilatatoren? Kurz- vs. langwirksame Bronchodilatatoren 1 x täglich = Pharmakologisches Stenting FEV 1 1 x / Tag 2 x / Tag 4 x / Tag Trough FEV Zeit (h) modifiziert nach Beeh & Beier, Adv Ther, 2010:

31 LABA Therapie reduziert signifikant Exazerbationen (TORCH) Gepoolte 3-Monatsdaten 1 37 % und 34 % Reduktion moderater und schwerer Exazerbationen (Indacaterol 150 µg [p=0,02] bzw. 300 µg [p=0,008] vs. Placebo) 1-Jahresdaten 2 20 % Reduktion moderater und schwerer Exazerbationen (Salmeterol 50 µg bid vs. Placebo p=0,003) 29 % Reduktion von Exazerbationen, die den Einsatz von oralen Steroiden erforderten (Salmeterol 50 µg bid vs. Placebo p=0,0003) 3-Jahresdaten 3 15 % Reduktion der Jahresrate moderater und schwerer Exazerbationen (Salmeterol 50 µg bid vs. Placebo p<0,001) 20 % Reduktion der Jahresrate der Exazerbationen, die den Einsatz oraler Steroide erforderten (Salmeterol 50 µg bid vs. Placebo p<0,001) 1) Siler et al., Am J Respir Crit Care Med, ) Calverley et al., Lancet, ) Calverley et al., N Engl J Med, 2007

32 LAMA Therapie reduziert signifikant Exazerbationen (UPLIFT, POET, INSPIRE) 6-Monatsstudien Verlängerung der Zeit bis zur ersten Exazerbation, aber kein signifikanter Unterschied in der Exazerbationsrate vs. Salmeterol 50 µg bid und Placebo 1 Numerisch geringerer Prozentsatz an Patienten mit Exazerbationen (36,8 %) vs. Salmeterol 50 µg bid (38,5%) und Placebo (45,8 %) statistisch nicht signifikant 2 1-Jahresstudie (POET) 14 % Reduktion der Exazerbationsrate vs. Placebo (p=0,05) 3 11 % Reduktion der Exazerbationsrate vs. Salmeterol 50 µg bid (p<0,002; POET Studie) 4 24 % Reduktion Exazerbationsrate pro Patient und pro Jahr vs. Ipratropium 40 µg qid 5 2-Jahresstudie (INSPIRE) 6 Kein signifikanter Unterschied in der Exazerbationsrate Fluticasone/Salmeterol 500/50 µg bid 4-Jahresstudie (UPLIFT) 7 14 % Reduktion der mittleren Exezerbationsrate vs. Placebo (p<0,001) 1) Brusasco et al., Thorax, 2003; 2) Donohue et al., Chest, 2002; 3) Casaburi et al., Eur Respir J, ) Vogelmeier et al., N Engl J Med, 2011; 5) Vincken et al., Eur Respir J,2002 6) Wedzicha et al., Am J Respir Crit Care Med, 2008; 7) Tashkin et al., N Engl J Med, 2008,

33 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy RECOMMENDED FIRST CHOICE GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA or LAMA SAMA prn or SABA prn ICS + LABA and/or LAMA LABA or LAMA D B 2 or more or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0 Exacerbations per year CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

34 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy ALTERNATIVE CHOICE C D GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 A LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh or LABA and PDE4-inh LAMA or LABA or SABA and SAMA ICS + LABA and LAMA or ICS + LABA and PDE4-inh or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. LAMA and LABA B 2 or more or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0 Exacerbations per year CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

35 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy (Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and therefore not necessarily in order of preference.) Patient Recommended First choice Alternative choice Other Possible Treatments A SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA or SABA and SAMA Theophylline B LAMA or LABA LAMA and LABA SABA and/or SAMA Theophylline C ICS + LABA or LAMA LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. or LABA and PDE4-inh. SABA and/or SAMA Theophylline D ICS + LABA and/or LAMA ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh. or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. Carbocysteine N-acetylcysteine SABA and/or SAMA Theophylline

36 LABA/LAMA Kombination: Bessere Lungenfunktion nach 6 Wochen im Vergleich zu LABA/ICS Tiotropium 18 µg o.d. + Formoterol 12 µg b.i.d. FEV 1 (L) * * * * * * Salmeterol 50 µg b.i.d. + Fluticason propionate 500 µg b.i.d. * * * Zeit nach Inhalation (Stunden) *p<0.05 zwischen den Gruppen Rabe et al. Chest 2008:134:

37 Einsatz von ICS bei COPD ICS werden über alle COPD Schweregrade eingesetzt ADELPHI, Marketresearch COPD Markt, BRD, 2011 ICS Verschreibung: GOLD A: 49 %, GOLD B: 43 %, GOLD D: 70 % 37

38 Einsatz von ICS bei COPD Risiko der Pneumonie Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie (%) SFC FP SAL P Zeit bis zur Pneumonie (Wochen) Hazard Ratio für SFC vs. Placebo 1,64 (95 % CI 1,33-2,02) Patienten (n) SFC FP SAL P Kaplan-Meier Einschätzung der Zeit bis zur ersten Pneumonie für Patienten, die Placebo, Salmeterol, Fluticason Propionat und die Kombination FP-SAL einnehmen (SFC). Die angegebenen Werte unterhalb der Abbildung sind die Anzahl der Risikopatienten zum Zeitpunkt der Randomisierung und in den folgenden 48, 96 und 156 Wochen der Behandlung. Die vertikalen Balken repräsentieren die Standardabweichung. Crim et al., 2009; ERJ 34:

39 Date of download: 4/6/2015 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Reported Pneumonia in Patients With COPD: Findings From the INSPIRE Study Chest. 2011;139(3): doi: /chest Figure Legend: Reported pneumonia events in the Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations (INSPIRE) Study (Consolidated Standards of Reporting Trials [CONSORT] diagram). *Three events within 1 week of randomization; one event excluded as within 2 weeks of another event. Two events within 1 week of randomization. DRC = daily record card; SFC = salmeterol/fluticasone propionate 50/500 µg bid; Tio = tiotropium 18 µg once daily.

40 Aus der INSPIRE Studie: Berichtete Pneumonien bei Patienten mit COPD Wahrscheinlichkeit des Ereignisses (%) Anzahl gefährdeter Patienten SFC 50/500 Tiotropium Zeit bis zum Ereignis (Wochen) SFC 50/ Tiotropium modifiziert nach Calverley et al, Chest, 2011,

41 Einsatz von ICS bei COPD NNT von Exazerbationen und Pneumonien 1 COPD Exazerbation Pneumonie Studie Zeitspanne für NNT CI am Ende der Studie CI am Ende der Studie ICS Kein ICS NNT ICS Kein ICS NNT TORCH 2 3 Jahre 0,922 * 0,945 * 44 0,196 0, INSPIRE 3 2 Jahre 0,578 0, ,094 0, Kardos 4 44 Wochen 0,47 0, ,045 0, Ferguson 5 1 Jahr 0,58 0, ,07 0,04 33 Anzueto 6 1 Jahr 0,60 0, ,07 0, Modifiziert nach Suissa et al., Thorax 2013;68: ; 2 Calverley et al, N Engl J Med 2007; 356: ; 3 Wedzicha et al., Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 19-26; 4 Kardos et al, Am J Respir Crit Care med 2007; 175: ; 5 Ferguson et al, Resp. Med 2008; ; 6 Anzueto et al, COPD 2009; 6:

42 Langwirksame Bronchodilatatoren in der COPD (Stand Januar 2014) Klasse LAMA LABA LAMA + LABA Status Quo Aclidinium Glycopyrronium Tiotropium Formoterol Indacaterol Salmeterol Glycopyrronium/Indacaterol Mögliche zukünftige Entwicklungen Umeclidinium Abediterol Olodaterol Vilanterol Aclidinium/Formoterol Glycopyrronium/Formoterol Tiotropium/Olodaterol Umeclidinium/Vilanterol LABA + ICS Formoterol/Budesonid Formoterol/Beclomethason Formoterol/Fluticason Salmeterol/Fluticason Vilanterol/Fluticason MABA - LAMA: lang wirksames Anticholinergikum; LABA: lang wirksamer β 2 -Agonist; ICS: inhalatives Glucocorticoid; MABA: Muskarin-Antagonist-β 2 -Agonist. Formoterol/Mometason Indacaterol/Mometason GSK LAS190792

43 Duale Bronchodilatation LABA & LAMA Komplementäre Wirkmechanismen LABA LAMA ACh β 2 -Rezeptor M3-Rezeptor h αs β γ AC PLC β γ αq Stimulation über β 2 und PKA-vermittelte Hemmung der MLCK reduziert direkt die Kontraktion der glatten Muskulatur camp PKA Ca 2+ MLCK Antagonismus der Wirkung von Acetylcholin über M3 hemmt den ansteigenden Vagustonus bei Asthma und COPD Relaxation Konstriktion mod. nach Roux et al., Gen Pharmac, 1998 & Cazzola & Molimard, PPT, 2010

44 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Non-pharmacologic Patient Group Essential Recommended Depending on local guidelines A Smoking cessation (can include pharmacologic treatment) Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination B, C, D Smoking cessation (can include pharmacologic treatment) Pulmonary rehabilitation Physical activity Flu vaccination Pneumococcal vaccination 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

45 Effekte durch Lungensport Stärkung der Atem- und Atemhilfsmuskulatur Unterstützung der Reinigung der Atemwege Steigerung der Alltagsbelastbarkeit durch Herz- Kreislauf-Training Gewinnung von neuem Selbstvertrauen und Zuversicht, antidepressiver Effekt Abnahme der Infektanfälligkeit Lungensport hilft, das Rauchen aufzugeben

46 Pulverinhalatoren: Dosisabgabe : Inspirationsfluss Laube BL et al., ERS/ ISAM Task Force Report, Eur Respir J 2011; 37:

47 Auswahl eines Inhalationssystems Kann der einzelne Patient mit dem Gerät erfolgreich inhalieren? Ist dem Patienten eine ausreichend tiefe Einatmung möglich? Pulverinhalator? Einatmung nicht tief genug? Dosieraerosol? Vorsatzmundsück (Spacer)?

48 Auswahl eines Inhalationssystems: Koordinationsprobleme Trockenpulverinhalator Vernebler Dosieraerosol mit extra Mundstück (Spacer) Inhalator mit Atemzugtriggerung

49 Pulverinhalatoren und Lebensalter Lebensalter (Jahre) Fehler (%) Ungenügender Inspirationsfluss (%) < 41,6 16,4 1,8 41,6 bis 61,0 22,2 6,3 61,0 bis 74,4 38,1 17,7 > 74,4 48,5 42,6 Wieshammer S, Dreyhaupt J, Pneumologie 2010; 64: S157

50 Pulverinhalatoren und Lungenfunktion FEV1 (%) Fehler (%) Ungenügender Inspirationsfluss (%) > 80% 26,4 5,6 60% bis 80% 25,0 16,7 40% bis 60% 35,4 27,1 < 40% 66,7 59,3 Wieshammer S, Dreyhaupt J, Pneumologie 2010; 64: S157

51 Auswahl der Inhalationssysteme Gute Koordination der Auslösung und Inhalation Inspirationsfluss > 30 l x Min -1 Inspirationsfluss < 30 l x Min -1 Schlechte Koordination der Auslösung und Inhalation Inspirationsfluss > 30 l x Min -1 Dosieraerosole Dosieraerosole Dosieraerosole + Spacer Atemgetriggerte DÄ Ultraschallvernebler (Pat. Mit schwerer Obstruktion) Atemgetriggerte DÄ Inspirationsfluss < 30 l x Min -1 Dosieraerosole + Spacer Ultraschallvernebler (z.b. kleine Kinder) Pulverinhalatoeren Sprühnebelinhalatoren Pulverinhalatoren Sprühnebelinhalatoren Ultraschallvernebler Sprühnebelinhalatoren Ultraschallvernebler (ältere Pat., Kinder) Sprühnebelinhalatoren Chapman KR, Voshaar TH, Virchow JC, Eur Respir Rev 2005; 14:96,

52 Empfehlungen zu Inhalationssystemen

53 Auswahl eines Inhalationssystems: Kombination mehrerer Medikamente Zahl der Inhalationen durch Anwendung eines Kombinationspräparates niedrig halten Vermeidung der Verordnung verschiedener Inhalatortypen Qualifizierte patientenverständliche Schulung

54 Zusammenfassung Frühe Gabe inhalativer Corticosteroide sind vor Gabe inhalativer Beta-2-Sympatomimetika nach Leitlinien und internationalen Empfehlungen (GINA 2014) eine Grundlage der Behandlung des Asthma bronchiale, Anticholinergika haben keinen Nutzen. Inhalative Beta-2-Sympatomimetika und/ oder inhalative Anticholinergika stellen die Basis der Behandlung der COPD dar, für die schweren Forman werden inhalative Corticosteroide empfohlen, es gibt aber Hinweise auf häufiger auftretende Pneumonien. Mit entscheidend für die Wirksamkeit ist die individuelle Auswahl des Inhalators und die Schulung des Patienten. Orale Therapien können die inhaltive Therapie ergänzen. Nicht medikamentöse Therapien haben für die Behandlung aller obstruktiven Atemwegserkrankungen eine große Bedeutung.