Highlights o Kolorektales Karzinom (CRC) o Funktionsstörungen. Peter Bauerfeind Abteilung für Gastroenterologie UniversitätsSpital Zürich

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1 Highlights 2009 o Kolorektales Karzinom (CRC) o Funktionsstörungen Peter Bauerfeind Abteilung für Gastroenterologie UniversitätsSpital Zürich

2 Chemotherapie mit Cetuximab und K-ras Mutation Karapetis et al N Engl J Med 2008;359: Patienten mit fortgeschrittenem kolorektalem Karzinom Cetuximab (Erbitux ) Best supportive care Monoclonal Antibody gegen epidermal growth factor receptor (EGFR) Bei 394 Untersuchung auf K-Ras Mutation: 42.3 % haben eine Mutation +4.5 Monate K-ras = kleines G-protein downstream von EGFR, essentiell für EGFR Signaling Cascade

3 Chemotherapie metastasierendes colorectales Karzinom: Leucovorin (Folfiri) +/- Cetuximab (EGFR Antagonisten) 1198 Patienten mit metatasiertem kolorektalem Karzinom Van Cutsem, NEJM 2009;360: Irinotecan, fluorouracil, and leucovorin (FOLFIRI) Irinotecan, fluorouracil, and leucovorin (FOLFIRI) & Cetuximab Erbitux

4 Chemotherapie metastasierendes colorectales Karzinom: Leucovorin (Folfiri) +/- Cetuximab (EGFR Antagonisten) Kosten der Chemotherapie /Monat 1198 Patienten mit metatasiertem kolorektalem Karzinom Van Cutsem, NEJM 2009;360: Irinotecan, fluorouracil, and leucovorin (FOLFIRI) Irinotecan, fluorouracil, and leucovorin (FOLFIRI) & Cetuximab Erbitux Bach NEJM 2009,360:626 Anstieg um 247% in10 Jahren Gesamtkosten Medicare: +47%

5 Rektumkarzinom: Präoperative Radiotherapie vs. postoperative Radiochemotherapie Sauer NEJM 2004; 351: Bosset NEJM 2006;355: % 8.7% 9.6% 7.6%

6 Rektumkarzinom: Präoperative Radiotherapie vs. postoperative Radiochemotherapie Sebag-Montefiore Lancet 2009; 373: Patienten mit Rektum- Karzinom (alle Stadien) 12.0% 4.7% Präoperativ 25 Gy (5x5) Postoperativ 45 Gy & 5-FU bei positiven Rändern (12%) Adjuvante Chemotherapie bei Stadium III Schlussfolgerung: Sehr komplexes Thema Neo-adjuvante R(C)T verhindert Lokalrezidiv Präoperatives Staging/Beurteilung entscheidend Chirurgische Technik entscheidend

7 Vorbeugen ist besser als heilen Elizabeth Blackwell ( )

8 Hämoccult (FOBT) oder Immunotest: van Rossum Gastroenterology 2008;135: ,623 Personen (50 75 yrs) G-FOBT (Hemoccult-II) I-FOBT (OC-Sensor) Cut off 100 ng/ml 4836 (46.9%) 6157 (59.6%) 117 (2.4%) pos. Tests 11 Karzinome (0.22 %) 48 advanced Adenome 339 (5.5%) pos. Tests 24 Karzinome (0.39 %) 121 advanced Adenome Fazit: Immonotest ist etwas sensitiver als Hämoccult

9 Welcher Immunotest? Hundt et al. Ann Intern Med 2009;150: Personen (63 yrs), 50% Männer Koloskopie (Goldstandard) 60% normal 21% Adenome 10% advanced Hämoccult (FOBT) 6 verschiedene Immunochemische FOBT (qualitative Antikörpertests gegen Blutbestandteile) Bionexia FOBplus (40), Bionexia Hb/Hp Complex (25), PreventID CC (10), ImmoCARE-C (50), FOB advanced (40), QuickVue ifob (50 ng/ml) Rate positiver Test: 4.5 % % Sensitivität Adenom: 5.4 % % Sensitivität Advanced: 9.4 % % Spezifität Adenome: 96 % % Empfehlenswert: ImmoCARE-C (50 ng/ml) FOB advanced (40 ng/ml) Sensitivität (advanced): 25% Spezifität: 93 % / 97%

10 Stuhltest auf M2-PK Haug British Journal of Cancer (2008) 99, Personen (63 yrs), 50% Männer Koloskopie (Goldstandard) 70% normal 21% Adenome 10% advanced Stuhl Test auf M2 Pyruvate Kinase (Tumor M2 PK) Elisa ScheBo Biotech AG Sensitivität Adenom: 23 % Sensitivität Advanced: 22 % Spezifität Adenome: 82 % Fazit: kein Fortschritt gegenüber FOBT

11 Screening DNA Test im Blut? Hintergrund: Genomweite Suche nach einem darmkrebsspezifischen Methylierungsbiomarker in Gewebe msept9 bester Einzelmarker Devos Clin Chem Apr 30 Fazit: msept9 scheint besser zu sein als FOBT Blutentnahme besser als Stuhllieferung

12 Ergebnisse der Screening Koloskopie Imperiale, NEJM 2008, 359: Personen vor 5 Jahren Screening Koloskopie damals kein Polyp 57 Jahre alt 55% Männer Kontroll- Koloskopie Kein Karzinom (95% %) 19 advanced Adenoma (1.3%) 201 Pts mit Adenomen (16%) sehr niedrige Rate an Polypen/Karzinom Screening alle 5 Jahre genügt bei negativer initialer Koloskopie

13 Schützt Screening Koloskopie vor Karzinom? Baxter,,,Rabenek, Ann Intern Med. 2009;150:1-8. Wer hatte mindestens 6 Monate Case control Study: MIT kolorektalem Karzinom OHNE kolorektalem Karzinom vorher eine Koloskopie? 719 (7.0%) 5031 (9.8%) Odds ratio für ein Karzinom (CI 95%): Keine Koloskopie 1.00 Komplete Koloskopie 0.63 ( ) d.h.: 37% Reduktion von kolorektalem Karzinom durch eine vorgängige Koloskopie

14 Bessere Polypen-Detektion durch Narrow Band Imaging? Adler Rösch Gastroenterology 2009; 136: Patienten (47% Männer, 64 Jahre alt) Narrow-Band-Imaging NBI Standard Endoskopie HDTV

15 Bessere Polypen-Detektion durch Narrow Band Imaging? Adler Rösch Gastroenterology 2009; 136: Patienten (47% Männer, 64 Jahre alt) Narrow-Band-Imaging NBI Standard Endoskopie HDTV Ergebnisse: Polypen (n): Patienten mit Polypen: 33.4% 36.9% Patienten mit Adenomen: 22.4% 21.7% Karzinome: 4 5 Flat adenoma (n): sign. Anteil an Patienten: 2.9% 6.7% Anteil an Polypen: 9.0% 19.4% Pellisé, Gastroenterology 2008,135: auch WEITWINKEL Koloskop ist nicht besser

16 NBI statt Polypektomie und Histologie? Rex Gastroenterology 2009; 136: Polypen von 136 Patienten 230 Adenome 395 < 5mm Pohl GE 2009,136: Unterscheidung: Hyperplastisch Adenomatös Sensitivität 92% Spezifität 87% PPV 88% NPV 91% Accuracy 89%

17 Sind kleine Polypen harmlos? Liebermann, Gastroenterology Volume 135, Issue 4, Pages (October 2008) 13,992 Screening Koloskopien 53% Männer >50 jährig (45%) Polyps 1-5 mm: 3744 % Häufigkeit Karzinom / advanced Histology >25 Grösse Polyp (mm) 1 Karzinom 63 advanced histology 6-9 mm: Karzinom 79 advanced histology

18 Risiko übersehene flat lesions Soetikno JAMA. 2008;299: Patienten (95% Männer, 64 Jahre alt) Standard Endoskopie ml % Indigocarmin bei Verdacht auf flache Läsion Ergebnisse: Patienten mit Polypen: 42% Flache Adenome: 156 (8.58%) Anteil Karzinome: 42% bei flachen Läsionen: 15/ % bei polypoiden Läsionen: 13/ % Fazit: Flat lesions sind häufig Flat lesions sind gefährlich.gezieltes Training notwendig

19 Bessere Polypen-Detektion durch langsames Endoskopieren? Hintergrund: Barclay R et al. N Engl J Med 2006;355:

20 Bessere Polypen-Detektion durch langsames Endoskopieren? Sawhney Gastroenterology 2008; 135: Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston: 42 Endoskopiker Koloskopien (Screening oder Surveillance 42.5%) 42% Polypen Fazit: Befehl zu 7 Minuten reicht nicht..

21 Risiken der Koloskopie Erfahrung des Untersuchers Rabeneck, Gastroenterology 2008; 135: ,091 Koloskopien (ambulant) Blutung 1.64/1000 Perforation 0.85/1000 Mortalität 0.074/1000 (1/14,000) Komplikationsrisiko CH

22 FAZIT Gastro Highlights 2008 kolorektales Karzinom o o o o o o Chemotherapie: Suche nach K-ras Mutation wird zur Standard Untersuchung Immuno-FOBT ist besser als FOBT, aber es gibt grosse Unterschiede Neue andere Stuhl-Test müssen erst noch ausreichend validiert werden Calprotectin ist ungeeignet für CRC Screening Eventuell ist ein Blut-Screening Test eine Alternative Neue Daten zur Wertigkeit der Screening Koloskopie

23 Colon irritabile: NEWS 2008

24 Colon irritabile: : Behandlung New England Journal of Medicine 2008 Obstipation: PEG (Movicol, Transipeg ) Lactulose (Duphalac ) Tegaserod (Zelmac, Novartis) Lubiprostone (Amitizia, Sucampo ) Diarrhoe: Loperamide (Imodium ) Alosetron (Lotronex,Glaxo) Blähungen: Rifaximin (A:Colidimin ) Bifidobacterium infantis (Align, Proctor&Gamble) Schmerzen: Tricyclische Antidepressiva Serotonin-Reuptake Hemmer

25 Colon irritabile: NEWS 2009

26 Meta-Analyse: Alte Reizdarm Mittel Ford BMJ 2008, 337:a Studien: Fasern 591 pts 22 Studien: Antispasmotics 1778 pts 4 Studien: Pfefferminzoil 392 pts Bran = Kleie Ispaghula = Floh Samen = Metamucil fibre

27 Meta-Analyse: Alte Reizdarm Mittel Ford BMJ 2008, 337:a Studien: Fasern 591 pts 22 Studien: Antispasmotics 1778 pts 4 Studien: Pfefferminzoil 392 pts Cimetropium Hyoscine = Buscopan Pinaverum = Dicetel Trimebutin = Débridat Mebeverin =Duspatalin Otilonium Alverin Dicycloverine Pirenzepine Prifinium Propinox Rociverine

28 Meta-Analyse: Alte Reizdarm Mittel Ford BMJ 2008, 337:a Studien: Fasern 591 pts 22 Studien: Antispasmotics 1778 pts 4 Studien: Pfefferminzoil 392 pts Colpermin

29 Darmspülung gegen Obstipation? Koch British Journal of Surgery 2008; 95: Patienten mit Obstipation, Inkontinenz oder beidem ml Wasser täglich Wasserverbrauch/Tag

30 Dyspepsie beim Hausarzt Step-up oder Step-Down Behandlung? 664 Patienten mit Dyspepsie Ausschluss von Dysphagie, Gewichtsverlust, Anaemie, Haematemesis, Schwangerschaft H.pylori Test (bleibt unter Verschluss) Antazidum H2-Blocker PPI PPI H2-Blocker Antazidum Kontrolle nach 6 Monaten Behandlungserfolg: 70% vs 72% Kosten: 228 vs 245 EUR Gastroskopie: 35 vs 35 H.pylori pos: 71% vs 70% H.pylori neg: 73% vs 69% van Marrewijk,Lancet 2009; 373:

31 Zelmac (Tegaserod) gibt es noch Chey Am J Gastroenterol 103: , Patientinnen mit Constipation-IBS 324 Patientinnen mit Mixed-IBS 6 mg Tegaserode vs. Plazebo über 4 Wochen Fazit: Tegaserode wirkt auch bei IBS- Mixed aber man bekommt es nicht mehr

32 Lactoseintoleranz: : Genetik oder Atemtest? Journal of Gastrointest and Liver Disease 2008, 17(2): Patienten mit Verdacht auf Lactose-Intoleranz Blut auf Mutation LCT T-13910C H2-Atemtest 26 Patienten positiv 29 Patienten positiv Alle hatten auch positiven Atemtest 3 hatten positiven Atemtest bei negativer Genetik

33 FAZIT Gastro Highlights 2009 Reizdarm o o o o o Keine neuen Substanzen verfügbar Alte Mittel sind wirksamer als man denkt Zelmac wirksam auch bei IBS mixed typ aber nur Einsatz in den USA Bluttest und Atemtest für Lactoseintoleranz sind nicht ganz gleichwertig Budenosid ist wirksam bei der lymphozytären Kolitis