Aus der Neurologischen Universitätsklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br.

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1 Aus der Neurologischen Universitätsklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Moderne Therapie von Karotisstenosen: Erstellung klinikinterner Leitlinien und Vergleich eines Herz-Kreislauf-Zentrums mit einer universitären Einrichtung I N A U G U R A L D I S S E R T A T I O N zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vorgelegt 2011 von Laura Anna Inge Lüber geboren in Müllheim/Baden

2 Dekan Prof. Dr. Dr. h. c. mult. Hubert Erich Blum 1. Gutachter Prof. Dr. med. Andreas Hetzel 2. Gutachter Prof. Dr. med. Martin Schumacher Jahr der Promotion 2011

3 Für meine Eltern Renate und Gebhard Lüber

4 Glossar Glossar ABI ACAS ACCF ACE ACI ACT AF AHA ARCHeR Art. Hyp. ASITN ASS asympt. AVK AWMF BACASS CAS CAVATAS CEA Diab. Diät Diab. Insulin Diab. oral Echo ECST egfr Ankle Brachial pressure Index Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study American College of Cardiology Foundation Angiotensinconvertingenzym Arteria carotis interna aktivierte Gerinnungszeit Amaurosis fugax American Heart Association ACCULINK for Revascularization of Carotids in High-Risk- Patients arterielle Hypertonie American Society of Interventional & Therapeutic Neuroradiology Acetylsalicylsäure asymptomatisch arterielle Verschlusskrankheit Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften Single Center Basel Carotid Artery Stenting Study Carotid Arterial Stenting, stentgeschützte Angioplastie Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study Carotisendarterectomy, Karotisendarterektomie diätetisch eingestellter Diabetes mellitus insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit oraler Medikation eingestellter Diabetes mellitus Echokardiographie European Carotid Surgery Trial abgeschätzte (estimated) glomeruläre Filtrationsrate I

5 Glossar EPD EUSI EVA-3S F GFR HbA1c HNV HPS Hyp.-chol. HZ I Int. ipsilat. ischäm. J KHK kontralat. LDL LV Major S MCA MHz mind. Minor S NASCET neurolog. Nikotin abstinent Nikotin aktiv NNT Endoluminal Protection Device, Protektionssystem bei Angioplastie European Stroke Initiative Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis Querschnittsfläche glomeruläre Filtrationsrate Marker für den Glykosylierungszustand der Hämoglobin- Seitenketten Hirnnervenverletzung Hyperperfusionssyndrom Hypercholesterinämie Herzzentrum Flussvolumen Intervention ipsilateral ischämisch Jahr koronare Herzkrankheit kontralateral Low-Density-Lipoprotein linker Ventrikel Major Stroke Arteria cerebri media Megahertz mindestens Minor Stroke North American Symptomatc Carotid Endarterectomy Trial neurologisch Zustand nach Nikotinabusus aktiver Nikotinabusus Number Needed to Treat, Zahl der Patienten, die behandelt werden muss, damit mindestens ein Patient von der Behandlung profitiert II

6 Glossar OP Pat. pavk postop. praeop. probnp PTA SAPPHIRE SCAI SIR SPAC SPACE SVMB symptomat. TIA Uni Operation Patienten periphere arterielle Verschlusskrankheit postoperativ praeoperativ Vorstufe des Brain Natriuretic Peptide perkutane transluminale Angioplastie Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Society for Interventional Radiology stentgeschützte perkutane Karotisangioplastie Stent-protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis vs. Endarterectomy Society for Vascular Medicine and Biology symptomatisch transitorische ischämisch Attacke Universitätsklinikum III

7 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Die Karotisstenose Pathophysiologie und Risikofaktoren Klinische Manifestation Diagnostik und Bestimmung des Stenosegrades Therapieoptionen der Karotisstenose Operative Therapie Interventionelle Therapie Konservative Therapie Leitlinien in der medizinischen Praxis Ziel der Arbeit 8 2. Patienten und Methoden Patienten Prozess der Datenerhebung Größe der Gruppen nach Zentrum und Behandlungsmethode Methoden Verwendete Software Inhaltliche Gestaltung der Datenbank Prozess der Erstellung gemeinsamer klinikinterner Leitlinien Prozess der Generierung einer gemeinsamen prospektiven Datenbank Angaben zur Statistik Ergebnisse Vorbemerkungen Erstellung klinikinterner Leitlinien zur Therapieentscheidung Zusammenstellung gängiger Leitlinien 12 IV

8 Inhaltsverzeichnis Operative und interventionelle Behandlung symptomatischer Karotisstenosen Operative und interventionelle Behandlung asymptomatischer Karotisstenosen Klinikinterne Leitlinien zur Therapieentscheidung Hochgradige symptomatische Stenose der Arteria carotis interna Mittelgradige symptomatische Stenose der Arteria carotis interna Vergleich der beiden Zentren anhand der gemeinsamen retrospektiven Datenbank Beschreibung der unterschiedlichen Kollektive nach klinischer Symtomatik Beschreibung der unterschiedlichen Kollektive nach ipsilateralem Stenosegrad Beschreibung der Kollektive nach Risikofaktoren und Komorbiditäten Beschreibung der unterschiedlichen Kollektive nach Behandlungsart Korrelation des duplexsonographischen Stenosegrades mit dem angiographischen Stenosegrad Beschreibung der unterschiedlichen Kollektive nach neurologischen Komplikationen Tag null bis drei nach Operation beziehungsweise Intervention Differenzierung der Komplikationen nach Behandlungsmethode Differenzierung der primären klinischen Symptoamatik nach Behandlungsmethode Differenzierung der Komplikationen nach klinischer Symptomatik und Behandlungsmethode Datenbank zur prospektiven multizentrischen Datenerfassung Diskussion Zusammenstellung gängiger Leitlinien und Erstellung klinikinterner Leitlinien zur Behandlung von Karotisstenosen Vergleich der beiden Zentren anhand der gemeinsamen retrospektiven Datenbank 33 V

9 Inhaltsverzeichnis Unterschiedliche Kollektive und Risikofaktoren Komplikationen nach Behandlung Komplikationen nach operativer Behandlung Komplikationen nach interventioneller Behandlung Datenbank zur prospektiven multizentrischen Datenerfassung Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf Eidestattliche Erklärung 53 VI

10 1. Einleitung 1. Einleitung 1.1 Die Karotisstenose Das Wort Karotis kommt aus dem Altgriechischen (karódis) und bedeutet betäubt, tief schlafend, komatös. Als Karotisstenose bezeichnet man eine Einengung der hirnversorgenden Halsschlagader. Sie kann Ursache eines ischämischen Schlaganfalls der ipsilateralen Hemisphäre sein. Rund 83 Prozent aller Schlaganfälle gehen auf Ischämien zurück, von denen 90 Prozent das Stromgebiet der Karotiden betreffen. Durch einen lokalen Gefäßverschluss kommt es hierbei zu Sauerstoff- und Glukosemangel im Gehirn, was einen Zusammenbruch des Funktions- und Erhaltungsstoffwechsels zur Folge hat [24]. Hierdurch kann die Karotisstenose zu einer stark lebensbeeinträchtigenden und sogar lebensbedrohenden Erkrankung werden. Der Schlaganfall ist in den Industrienationen nach kardiovaskulären Erkrankungen und Krebserkrankungen die dritthäufigste Todesursache [38]. Die Inzidenz der Erstmanifestation eines ischämischen Schlaganfalls liegt in Europa bei jährlich 222 pro Einwohner [33] und die jährliche Mortalität von Schlaganfallpatienten liegt in Europa zwischen 63,5 und 173,4 pro Einwohner. Darüber hinaus ist der Schlaganfall die häufigste Ursache für Morbidität und langfristige Behinderung im Erwachsenenalter in Europa. Die durchschnittliche stationäre Behandlungsdauer nach einem Ereignis beträgt dabei im Mittel 43 Tage [24]. Bei durchschnittlichen Gesamtkosten eines Schlaganfallpatienten in Deutschland von Euro bei Männern und Euro bei Frauen ergibt sich zusätzlich eine enorme gesundheitsökonomische und volkswirtschaftliche Relevanz. Hochrechnungen ergaben, dass sowohl die Inzidenz als auch die Kosten bis 2025 kontinuierlich steigen werden [36]. 1

11 1. Einleitung 1.2 Pathophysiologie und Risikofaktoren Mikroembolien, verursacht durch Thromben, die sich an Stenosierungen der Karotiden gebildet haben, können einen ischämischen cerebrovaskulären Insult auslösen. Generell kann in rund 80 Prozent der Fälle ein ischämischer Schlaganfall auf eine Embolie zurückgeführt werden. Für diese Embolien sind Stenosierungen oder Verschlüsse der hirnversorgenden Arterien nach kardialen Emboliequellen die zweithäufigste Ursache [26, 32]. Ab einem Stenosegrad von etwa 60 Prozent kommt es innerhalb der Karotiden zu einer zunehmenden Erhöhung der Fließgeschwindigkeit des Blutes [51, 32]. Das Endothel kann auf diesen hämodynamischen Stress mit reaktiver Verdickung, Ulzerationen und atherosklerotischen Plaques reagieren und somit zu einer Embolisation von Cholesterin- und Fibrinthromben führen [50, 49, 32]. Insgesamt lässt sich hierdurch jeder vierte Schlaganfall auf eine Stenose des Karotisstromgebietes zurückführen [18]. Risikofaktoren für die Entstehung von Karotisstenosen sind vor allem arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus und das männliche Geschlecht. Darüber hinaus besteht eine hohe Komorbidität mit kardiovaskulären Erkrankungen wie koronarer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Nierenarterienstenose und Aortenaneurysma [6]. Das Fünfjahresrisiko einen Schlaganfall zu erleiden liegt bei Patienten mit einer 70- prozentigen, symptomatischen Stenose bei 18,5 Prozent. Bei asymptomatischen Stenosen liegt das Risiko einen Schlaganfall zu erleiden deutlich geringer. So haben Patienten mit einer 80-prozentigen asymptomatischen Stenose ein 3-Jahres-Risiko von unter 2 Prozent, Patienten mit 89-prozentiger Stenose eines von 9,8 Prozent und Patienten mit einer 99-prozentigen Stenose ein 3-Jahres-Risiko von 14,4 Prozent für einen Schlaganfall. Darüber hinaus gilt eine asymptomatische Karotisstenose als Markererkrankung für eine generalisierte Arteriosklerose und bringt ein kardiovaskuläres Ereignisrisiko von jährlich 7 Prozent mit sich [22]. 1.3 Klinische Manifestation Die Symptome einer Karotisstenose können sich vielgestaltig manifestieren. Leitsymptome sind neben dem manifesten Schlaganfall auch transiente kontralaterale 2

12 1. Einleitung Hemiplegien, Hemiparesen und Aphasien. Die Amaurosis fugax, eine durch Verschluss der Arteria centralis retinae verursachte, plötzlich auftretende ipsilaterale Blindheit eines Auges, ist eine weitere häufige klinische Manifestation [37]. 1.4 Diagnostik und Bestimmung des Stenosegrades Karotisstenosen können mittels hoch auflösender Duplexsonographie nicht-invasiv diagnostiziert werden. Hierbei werden Stenosierungsgrad, Strömungsgeschwindigkeit und Plaquemorphologie bestimmt. Der lokale Stenosierungsgrad errechnet sich aus dem minimalen Restdurchmesser und dem lokalen, unstenosierten Lumen. Er gibt die beste Aussage über das tatsächliche Ausmaß der Stenosierung und wird vorwiegend in Europa verwendet. Der distale Stenosierungsgrad orientiert sich dem gegenüber am distalen, unstenosierten Gefäßdurchmesser. Er besitzt den Vorteil bessere Aussagen über die hämodynamische Wirksamkeit einer Stenose zu machen und wird vorwiegend in Nordamerika verwendet [56]. Die vier Hauptkriterien der Stenosegraduierung sind die farbkodierte Darstellung des Stenosemaximums, die Strömungsgeschwindigkeit im Stenosemaximum, die farbkodierte Darstellung des poststenotischen Gefäßes und die poststenotische Strömungsgeschwindigkeit. Als Nebenkriterien der Stenosegraduierung dienen die Periorbitalarterien, die Arteria carotis communis, Strömungsstörungen einschließlich des Konfetti-Effekts und der Stenoseindizes [56]. Bei der farbkodierten Darstellung des Stenosemaximums sind gering- bis mittelgradige Gefäßeinengungen sowohl im Längsschnitt als auch im Querschnitt als Einschnürungen erkennbar und im Vergleich mit der unstenosierten schwarzweiß dargestellten Gefäßwand lässt sich der Stenosegrad bestimmen. Die Strömungsgeschwindigkeit im Stenosemaximum lässt aufgrund des Zusammenhangs zwischen Stenosierungsgrad und Dopplerfrequenzverschiebung ebenso auf den Stenosierungsgrad des Gefäßlumens schließen. Die systolische Maximalfrequenz repräsentiert die maximal in einem Gefäß vorkommende Strömungsgeschwindigkeit. Aufgrund des Kontinuitätsgesetzes ( π = F v = mit I=Flussvolumen, F=Querschnittsfläche, 4d v I 2 v=strömungsgeschwindigkeit, d=gefäßdurchmesser) besteht ein quadratischer Zusammenhang mit dem Stenosegrad. Bei höchstgradigen Stenosen nimmt die 3

13 1. Einleitung systolische Maximalfrequenz durch die drastische Zunahme des Strömungswiderstandes und zunehmenden Turbulenzen wieder ab. Die enddiastolische Maximalfrequenz ist ein komplexes Maß für die Elastizität des Gefäßsystems und den peripheren Widerstand [56]. Eine maximale systolische Strömungsgeschwindigkeit von 120 cm/s beziehungsweise eine Dopplerfrequenz von 4 khz (bezogen auf eine Sendefrequenz von 4 MHz) lässt sich hierbei als Grenze zwischen normal und pathologisch sehen. Hochgradige Stenosen von über 80 % lassen Geschwindigkeiten von 300 cm/s beziehungsweise Frequenzen von 10 khz und mehr erwarten [56]. Die poststenotische Strömungsgeschwindigkeit dient der differenzierten Einschätzung sehr hochgradiger Stenosen [56]. Der Goldstandard zur Bestimmung des Stenosegrades einer Karotisstenose ist die Angiographie. Bei den großen internationalen Studien wie ECST und NASCET wurde die digitale Subtraktionsangiographie zur Diagnostik eingesetzt. Ein Vorteil dieser Methode ist die gute Demonstrierbarkeit und die leicht zu erlernende Bestimmung des Stenosegrades. Nachteile sind dagegen die Strahlenbelastung, die Invasivität und die hohen Kosten des Verfahrens [35]. Die Auskultation der Karotisstenose hat ihre Bedeutung in der klinischen Medizin mehr und mehr verloren, da sowohl Sensitivität (30 Prozent der signifikanten ACI-Stenosen haben kein Geräusch) als auch Spezifität (5 Prozent der Bevölkerung über 60 Jahre hat ein Geräusch) gering sind [56]. 1.5 Therapieoptionen der Karotisstenose Wichtigstes Behandlungsziel ist die Verhinderung eines Schlaganfalles bei asymptomatischen Patienten beziehungsweise die Minimierung des Rezidivrisikos bei symptomatischen Patienten [43] Operative Therapie Der Goldstandard ist die operative Behandlung mittels Karotisendarterektomie, erstbeschrieben von Eastcott im Jahre 1954 [19]. Bereits 1800 berichtete Sir Gilbert Plane von einer Patientin mit transienter ischämischer Symptomatik aufgrund eines 4

14 1. Einleitung Blutgerinnsels in der Arteria carotis interna [9]. Fünf Jahre später wurde dann von Sir Astley Cooper die erste operative Ligatur eines Aneurysmas der Arteria carotis interna durchgeführt [39]. Anastomosen zwischen den Karotiden und der Vena jugularis wurden bei Hunden erstmals von Alexis Carrel im 19. Jahrhundert durchgeführt [13]. Karotis-Jugularis-Shunts beim Menschen wurden anschließend bis in die 1950er Jahre eingesetzt, bis sich postoperative ischämische Hirnsymdrome häuften. Die erste Anastomose zwischen der Arteria carotis interna und externa wurde im Jahre 1951 von Carrera durchgeführt [14]. Drei Jahre danach wurde dann schließlich von Eastcott die erste Karotisendarterektomie an einem Patienten durchgeführt, der unter rezidivierenden transienten ischämischen Attacken litt [19]. Nur wenige Monate später exzidierte Denman bei einem Patienten eine komplett thrombosierte Karotisbifurkation und ersetzte sie durch einen arteriellen Homograft [17]. Ein Nylon-Shunt zwischen der Arteria carotis interna und der Arteria carotis communis oder Arteria sublclavia wurde im Jahre 1957 von Lyons und Galbraith erstmalig durchgeführt [41]. Seit den 1960er Jahren sind die operativen Methoden der Karotisendarterektomie standardisiert. Dennoch gibt es bis heute nicht vollständig geklärte Fragen wie beispielsweise der Gebrauch eines Embolic Protection Device oder der Nutzen einer lokalen Anästhesie, um eventuelle neurologische Ausfallerscheinungen bereits perioperativ erfassen zu können. Bei der Karotisendarterektomie stehen zwei verschiedene Operationstechniken zur Verfügung. Zum Einen die 1953 von DeBakey erstmals durchgeführte Thrombendarterektomie mit Desobliteration mittels Längsarterektomie. Um einen Gefäßdurchmesser von mindestens 5 mm zu erreichen und so das Risiko einer Restenose zu minimieren kann ggf eine Patchplastik notwendig sein, bei der ein Kunststoff- oder Venenpatch verwendet wird. Alternativ gibt es die Eversionsendarterektomie, bei der die Arteria carotis interna bei der Karotisbifurkation abgesetzt, durch Eversion von dem Plaquematerial befreit und anschließend reimplantiert wird [54]. Der Nutzen der chirurgischen Therapie in Kombination mit ASS gegenüber der alleinigen Gabe von ASS in der Sekundärprophylaxe bei hochgradigen, symptomatischen Karotisstenosen ist durch die in den neunziger Jahren durchgeführten Studien NASCET [52] und ECST [23] belegt. Bei NASCET betrug das perioperative Risiko für Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach Operation 5,8 Prozent und bei ECST 7,0 Prozent. Die Gesamtkomplikationsraten betrugen 9,0 Prozent und 37,0 Prozent. Bei asymptomatischen Stenosen über 70 Prozent kann eine operative 5

15 1. Einleitung Behandlung das Schlaganfallrisiko von 12 auf 6 Prozent innerhalb der nächsten fünf Jahre halbieren [30]. Die Karotisendarterektomie reduziert das Risiko für Schlaganfall oder Tod sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen Patienten. Das perioperative Risiko darf für Schlaganfall oder Tod bei symptomatischen Patienten 6,0 Prozent und bei asymptomatischen Patienten 3,0 Prozent betragen [44]. Im klinischen Alltag ist das Operationsrisiko für Schlaganfall oder Tod stark von den individuellen Risikofaktoren der Patienten, der angewendeten Operationstechnik und den chirurgischen Fähigkeiten des Operateurs abhängig. Daher ist es wichtig, das Operationsrisiko des individuellen Zentrums zu kennen [47]. Die Gruppe der Patienten mit einem Major Stroke als Symptomatik der Karotisstenose, die in Studien wie NASCET und ECST nicht eingeschlossen wurde, hat in der Literatur ein Risiko für Schlaganfall oder Tod nach Karotisendarterektomie von 14,6 Prozent [31] Interventionelle Therapie Seit dem Jahre 1979 gibt es als weitere Behandlungsoptionen die perkutane transluminale Angioplastie und seit dem Jahre 1989 die stentgeschützte interventionelle Angioplastie [43]. Über einen transfemoralen Zugang wird hierfür ein Katheter in Seldinger-Technik gelegt. Unter Verwendung eines Protektionssystems oder ohne dieses erfolgt die Stentimplantation primär oder nach Vordehnung mittels eines Ballonkatheters. Anschließend wird der Stent gegebenenfalls nachdilatiert. Die 2004 publizierte SAPPHIRE-Studie, die erstmalig die stentgeschützte interventionelle Angioplastie mit Embolieprotektionssystem und die Karotisthrombendarterektomie miteinander verglich, zeigte einen Vorteil der interventionellen Therapie bei Patienten mit hohem Operationsrisiko, da hier der kombinierte Endpunkt von Tod bzw. Schlaganfall bzw. Myokardinfarkt nach 30 Tagen deutlich geringer war als in der operativ behandelten Vergleichsgruppe (5,8 zu 12,6 Prozent). Nach einem Jahr war auch die Anzahl der Myokardinfarkte geringer (2,5 zu 7,9 Prozent). Dies lässt vermuten, dass vor allem kardiologische Patienten von der interventionellen Behandlung profitieren [57]. In der 2006 veröffentlichten SPACE-Studie wurde die Nicht-Unterlegenheit der beiden Verfahren stentgeschützte Angioplastie und Karotisendarterektomie bei symptomatischen Patienten gegeneinander getestet. Als Endpunkt diente ipsilateraler Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach Intervention beziehungsweise 6

16 1. Einleitung Operation. Dieser wurde in 6,9 Prozent der interventionell behandelten und 6,5 Prozent der operativ behandelten Patienten erreicht, was nicht signifikant war [28]. Die Gesamtkomplikationsrate für Schlaganfall oder Tod der interventionellen Therapie liegt in der Literatur bei 7,3 Prozent [44] Konservative Therapie Die konservative Behandlung besteht zum Einem aus der Reduktion vaskulärer Risikofaktoren wie Senkung der arteriellen Hypertonie mittels ACE-Inhibitoren oder Sartanen [15], Behandlung der Hypercholesterinämie mittels Statinen [4], Nikotinkarenz und Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus und zum Anderen aus der Gabe von ASS zur Primärprävention des Schlaganfalls, wovon vor allem Frauen über 45 Jahren profitieren [8]. 1.6 Leitlinien in der medizinischen Praxis Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, um Entscheidungen von Ärzten, Angehörigen anderer Gesundheitsberufe und Patienten über angemessene Gesundheitsversorgung für spezielle klinische Umstände zu unterstützten. Sie sind nicht bindend und müssen an den Einzelfall angepasst werden [40]. Vorrangiges Ziel von Leitlinien ist die Unterstützung und Förderung guter medizinischer Praxis. Sie sollen systematisch, unabhängig und transparent unter Verwendung geeigneter Qualitätskriterien von Arbeitsgruppen entwickelt werden, die sich aus Fachleuten verschiedener Berufssparten zusammensetzen. Werden Leitlinien aus anderen Ländern oder Regionen übernommen, müssen diese überarbeitet und neu redigiert oder auf ihre Anwendbarkeit im neuen Umfeld geprüft werden. Medizinische Leitlinien werden daher oftmals modifiziert, um sie auf lokaler Ebene an die vor Ort gegebenen Sachkenntnisse, Technologien und Patientenkollektive optimal anzupassen und somit die medizinische Praxis bestmöglich zu fördern [21]. 7

17 1. Einleitung 1.7 Ziel der Arbeit Ziel der Arbeit ist es aus der Zusammenstellung gängiger Leitlinien, sowie dem retrospektiven Vergleich des Universitätsklinikums Freiburg mit dem Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen, gemeinsame klinikinterne Leitlinien zur Therapieentscheidung bei Karotisstenosen zu entwickeln und eine gemeinsame prospektive Datenerfassung für prospektive Studien wie beispielsweise SPACE-II zu generieren. Des Weiteren dient die retrospektive Datenbank, die alle Karotispatienten enthält, die im Zeitraum vom 01. Januar 2006 bis 30. Juni 2009 in den beiden Zentren behandelt wurden, der gemeinsamen Datensicherung und Qualitätskontrolle. Es wurden hierfür unter anderem die klinische Symptomatik, Risikofaktoren, sonographische Diagnostik, die verwendete Therapiemethode und die aufgetretenen Komplikationen nach Behandlung erfasst. Die vollständige retrospektive Karotisdatenbank mit Aufschlüsselung aller Parameter befindet sich im Anhang der Arbeit. 8

18 2. Patienten und Methoden 2. Patienten und Methoden 2.1 Patienten Die zur Erstellung der Datenbank verwendeten Daten stammen von Patienten mit Karotisstenosen, die im Neurozentrum des Universitätsklinikums Freiburg oder im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen im Zeitraum vom 01. Januar 2006 bis einschließlich 30. Juni 2009 behandelt wurden. Patienten mit beidseitigen Stenosen, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten in dem angegebenen Zeitraum behandelt wurden, werden maximal zweimal in der Datenbank aufgeführt. Patienten mit einseitigen Stenosen werden einmal aufgeführt Prozess der Datenerhebung Die Daten der im Neurozentrum des Universitätsklinikums Freiburg behandelten Patienten wurden aus den elektronischen Krankenakten, den Krankenakten aus dem Archiv und den Akten aus dem Dopplerarchiv zusammengestellt. Die Daten der im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen behandelten Patienten wurden aus den elektronischen Krankenakten entnommen. Dieser Prozess gestaltete sich retrospektiv und hatte keinen Einfluss auf die Behandlung der Patienten Größe der Gruppen nach Zentrum und Behandlungsmethode Die Datenbank erfasst insgesamt 536 Patienten. Davon wurden 311 Patienten im Neurozentrum des Universitätsklinikums Freiburg und 225 Patienten im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen behandelt. Insgesamt wurden in beiden Zentren 267 Patienten operativ mittels Karotisendarterektomie, 254 Patienten interventionell mittels stentgeschützter Angioplastie und 14 Patienten konservativ behandelt. 9

19 2. Patienten und Methoden 2.2 Methoden Verwendete Software Die Datenbank wurde mittels des Programms Microsoft Excel erstellt. Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS Statistics Inhaltliche Gestaltung der Datenbank Es wurde eine multizentrische retrospektive Datenbank über Patienten mit Karotisstenosen entwickelt, bei der unter anderem folgende Daten erhoben wurden: Basisdaten: Name, Vorname, Geburtsdatum, Lokalisation der Karotisstenose, klinische Symptomatik Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, koronare Herzkrankheit, Nierenarterienstenose, Geschlecht Aktuelle Medikation vor Behandlung: Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten, ACE- Inhibitoren, Kalziumantagonisten, Betarezeptorblocker, Statine, Ezetrol, Diuretika, Acetylsalicylsäure, Clopidogrel Sonographischer Untersuchungsbefund: Systolische und enddiastolische Maxima, gemessen intra-, prä- und poststenotisch sowohl vor als auch nach der Behandlung ipsilateral und systolische und enddiastolische Maxima der Arteria carotis communis einmalig kontralateral gemessen Behandlung: Behandlungsart, Behandlungsort, Behandlungszeitpunkt, Neurologie nach Behandlung, Komplikationen Tag 1 bis 3 nach Behandlung Die komplette retrospektive Datenbank inklusive der genauen Verschlüsselung der einzelnen Parameter befindet sich im Anhang der Arbeit. 10

20 2. Patienten und Methoden Prozess der Erstellung gemeinsamer klinikinterner Leitlinien Medizinische Leitlinien bedürfen oftmals einer Modifikation. Sie werden auf lokaler Ebene an die vor Ort gegebenen Sachkenntnisse, Technologien und Patientenkollektive angepasst, um die medizinische Praxis bestmöglich zu fördern [21]. Aus dem Vergleich der eigenen gemeinsamen Daten aus der gemeinsamen retrospektiven Datenbank mit der Zusammenstellung gängiger Leitlinien wurden im gemeinsamen Karotiskolloquium der beiden Zentren klinikinterne Leitlinien erstellt und interdisziplinär mit Neurologen, Angiologen, Gefäßchirurgen und Neuroradiologen ausführlich diskutiert. Die Generierung der gemeinsamen Leitlinien folgte einem systematischen und transparenten Prozess. Die entstandenen klinikinternen Leitlinien stützen sich nachdrücklich auf wissenschaftliche Erkenntnisse und klinische Ergebnisdaten. Sie wurden auf der Grundlage ärztlicher Erfahrung interpretiert und vervollständigt Prozess der Generierung einer gemeinsamen prospektiven Datenbank Aus den Ergebnissen des gemeinsamen Karotiskolloquiums der beiden Zentren Freiburg und Bad Krozingen wurde eine gemeinsame prospektive Datenbank generiert zur Unterstützung prospektiver Studien wie beispielsweise SPACE-II. Darüber hinaus diente die prospektive Karotisdatenbank der gemeinsamen Datensicherung und Qualitätskontrolle Angaben zur Statistik Alle statistischen Berechnungen der erhobenen Daten wurden computerunterstützt mit SPSS Statistics 17.0 und Microsoft Excel erstellt. 11

21 3. Ergebnisse 3. Ergebnisse 3.1 Vorbemerkungen Aus der Zusammenstellung gängiger Leitlinien und im Vergleich mit den eigenen Daten aus der gemeinsamen Karotisdatenbank wurden im Rahmen des gemeinsamen Karotiskolloquiums beider Zentren klinikinterne Leitlinien zur Therapieentscheidung interdisziplinär mit Neurologen, Angiologen, Gefäßchirurgen und Neuroradiologen diskutiert und gemeinsam erstellt. Der Vergleich des Universitätsklinikums Freiburg mit dem Herz-Kreislauf-Zentrum Bad Krozingen erfolgte aus der retrospektiven Datenbank, aus welcher auch die prospektive Datenbank zur gemeinsamen Datenerfassung für prospektive Studien wie beispielsweise SPACE-II generiert wurde. 3.2 Erstellung klinikinterner Leitlinien zur Therapieentscheidung Zusammenstellung gängiger Leitlinien Die tabellarische Zusammenstellung gängiger Leitlinien zeigt teilweise deutliche Unterschiede in den Empfehlungen der einzelnen Fachgesellschaften und Institutionen. Um eine Gesamtschau über die einzelnen Empfehlungen zu erstellen war es hierbei sinnvoll, sich aus Gründen der Übersichtlichkeit auf die wichtigsten aktuellen Leitlinien zu beschränken. Somit kann diese Zusammenstellung keinen Anspruch auf Vollständigkeit haben. Dennoch erlaubt sie, die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick miteinander zu vergleichen. 12

22 3. Ergebnisse Operative und interventionelle Behandlung symptomatischer Karotisstenosen Leitlinie EUSI AHA AWMF Consensus Document Von wem erstellt? Empfehlung für CEA Für welche Patienten? EUSI Executive Komitee, EUSI Writing Komitee Councils on Cardiovascular Radiology, Stroke, Cardio- Thoracic and Vascular Surgery, Epidemiology and Prevention and Clinical Cardiology Deutsche Gesellschaft für Neurologie und Deutsche Schlaganfallgesellschaft CEA: CEA: CEA: CEA: Pat. mit symptomat. Stenosen zw % (lokaler Stenosegrad) ohne schweres neurolog. Defizit, ischäm. Ereignis in letzten 180 Tagen, periop. Komplikationsrate unter 6 % Pat. mit symptomat. Stenose zw % (distaler Stenosegrad) und ipsilat. ischäm. Ereignis Pat. mit symptomat. Stenosen zw % (lokaler Stenosegrad) ACCF, SCAI, SVMB, SIR, ASITN Pat. mit symptomat. Stenosen zw % (distaler Stenosegrad), wenn periop. Risiko bzgl. Schlaganfall oder Tod unter 6% Evidenzgrad I I (keine Angaben) (keine Angaben) Für welche weiteren Patienten? einzelne Pat. mit symptomat. Stenosen zw % (lokaler Stenosegrad) ohne schwerem neurolog. Defizit, v. a. Männer mit kürzlicher hemisphärischer Symptomatik, periop. Komplikationsrate unter 6 % ungeklärt für Pat. mit symptomat. Stenosen zw % (distaler Stenosegrad) geringerer Nutzen bei symptomat. Stenosen zw % (lokaler Stenosegrad), subtotalen Stenosen, Frauen und wenn OP jenseits der 2. Woche nach Indexereignis Evidenzgrad III (keine Angaben) (keine Angaben) 13

23 3. Ergebnisse keine Empfehlung für CEA Für welche Patienten? keine CEA: keine CEA: keine CEA: symptomat. Stenose unter 50 % (lokaler Stenosegrad) symptomat. Stenosen zw % (distaler Stenosegrad) periop. Komplikationsrate über 6 % Evidenzgrad I I (keine Angabe) Medikamentöse Empfehlung bei CEA Thrombozytenaggregationshemmer ASS, optimale Dosis unklar ASS Tabelle 1: Zusammenstellung der Leitlinien zur operativen Behandlung symptomatischer Karotisstenosen Leitlinie EUSI AHA AWMF Consensus Document Empfehlung PTA: PTA: PTA: für PTA Für welche Patienten? Pat. mit Kontraindikationen für CEA oder chirurg. nicht erreichbaren Stenosen nur in gut kontrollierten Studien unter sorgfältiger Aufsicht sollte angesichts hoher Restenoseraten nicht mehr durchgeführt werden Evidenzgrad I (keine Angabe) (keine Angabe) Empfehlung SPAC: SPAC: SPAC: SPAC: für SPAC Für welche Patienten? Pat. mit postop. Restenose oder radiogener Stenose nur in gut kontrollierten Studien unter sorgfältiger Aufsicht Kein Routineverfahren, nur bei Pat. mit Rezidivstenosen nach TEA, hochgradigen Stenosen nach Strahlentherapie oder bei hoch sitzender, schlecht zugänglicher Stenose Evidenzgrad IV (keine Angabe) (keine Angabe) Medikamentöse Empfehlung bei PTA und SPAC Clopidogrel + ASS Clopidogrel (75 mg) + ASS (100 mg) Für welche Patienten? Alle Pat. vor, während und mind. 1 Monat nach Intervention Alle Pat. vor, während und 1-3 Monate nach Intervention Evidenzgrad IV (keine Angabe) angemessene Alternative zur CEA für Pat. mit hohem perioperativem Risiko und unter Gebrauch von EPDs Tabelle 2: Zusammenstellung der Leitlinien zur interventionellen Behandlung symptomatischer Karotisstenosen 14

24 3. Ergebnisse Vor allem bei der Behandlung symptomatischer Karotisstenosen mittels perkutaner interventioneller Angioplastie werden große Diskrepanzen deutlich und zeigen die Unsicherheiten, die mit dieser verhältnismäßig neuen Methode teilweise noch verbunden sind. So reicht hier die Bandbreite von der Aussage der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher Mediziner, dass dies kein Routineverfahren darstelle, bis zur Einschätzung des Consensus Document on Carotid Stenting, das von einer angemessenen Alternative zur Karotisendarterektomie spricht Operative und interventionelle Behandlung asymptomatischer Karotisstenosen Leitlinie EUSI AHA AWMF Consensus Document Von wem erstellt? Empfehl-ung für CEA Für welche Patienten? EUSI Executive Komitee, EUSI Writing Komitee Councils on Cardiovascular Radiology, Stroke, Cardio- Thoracic and Vascular Surgery, Epidemiology and Prevention and Clinical Cardiology Deutsche Gesellschaft für Neurologie und Deutsche Schlaganfallgesell schaft CEA: CEA: CEA: CEA: einige Pat. mit asympt. Stenosen zw % (lokaler Stenosegrad), periop. Komplikationsrate unter 3 %, Lebenserwartung der Pat. mind. 5 J oder Alter < 80 J Keine Pat. mit asympt. Stenosen > 60 % (lokaler Stenosegrad), wenn Risiko bezüglich Schlaganfall oder Tod innerhalb 30 Tage post OP < 3 % und Lebenserwartung > 5 J ACCF, SCAI, SVMB, SIR, ASITN Pat. mit asympt. Stenosen zw % (distaler Stenosegrad), wenn periop. Risiko bezüglich Schlaganfall oder Tod unter 3 % Evidenzgrad II (keine Angaben) I (keine Angaben) Medikamentöse Empfehlung bei CEA Thrombozytenaggregationshemmer ASS Für welche Patient-en? alle Pat. vor, während und nach der OP alle Pat. vor, während und nach OP Evidenzgrad III (keine Angabe) Tabelle 3: Zusammenstelllung der Leitlinien zur operativen Behandlung asymptomatischer Karotisstenosen 15

25 3. Ergebnisse Leitlinie EUSI AHA AWMF Consensus Document Empfehlung PTA: PTA: PTA: PTA für PTA Für welche keine Keine keine Keine Patienten? Evidenzgrad (keine Angabe) (keine Angabe) (keine Angabe) (keine Angabe) Empfehlung SPAC: SPAC: SPAC: SPAC: für SPAC Für welche Patienten? keine Keine keine Pat. mit asympt. Stenosen > 80 % (distaler Stenosegrad) in kontrollierten und prospektiven klinischen Studien Evidenzgrad (keine Angabe) (keine Angabe) III II Tabelle 4: Zusammenstellung der Leitlinien zur interventionellen Behandlung asymptomatischer Karotisstenosen Klinikinterne Leitlinien zur Therapieentscheidung Bei der Erstellung und interdisziplinären Diskussion der klinikinternen Leitlinien mit Neurologen, Angiologen, Gefäßchirurgen und Neuroradiologen wurde häufig ein Mittelweg zwischen den an einigen Stellen deutlich voneinander abweichenden gängigen Leitlinien gewählt. Wichtige Kriterien für die Aufnahme der einzelnen Punkte waren vor allem übereinstimmende Inhalte und ein möglichst hoher Evidenzgrad. Zur Definition des Stenosegrades dienten die international anerkannten ECST- und NASCET-Kriterien Hochgradige symptomatische Stenose der Arteria carotis interna Definition: Eine hochgradige Stenose der Arteria carotis interna hat einen distalen Stenosegrad von 70 bis 99 Prozent (NASCET-Kriterien) oder einen lokalen Stenosegrad von 80 bis 99 Prozent (ECST-Kriterien). 16

26 3. Ergebnisse Entscheidungskriterien für operative Behandlung mittels Karotisendarterektomie: Punkte 1-4 müssen erfüllt sein: 1. Ein zweites neurologisches Ereignis würde eine relevante zusätzliche Einschränkung der Lebensqualität bewirken 2. Ereignis muss in den letzten 180 Tagen stattgefunden haben 3. Stenosegrad von 80 bis 99 Prozent (lokal) beziehungsweise 70 bis 99 Prozent (distal) 4. Perioperative Komplikationsrate muss unter 6 Prozent betragen Die Forderung, dass das Ereignis in den letzten 180 Tagen stattgefunden haben muss, stammt aus den Leitlinien der European Stroke Initiative und hat den Evidenzgrad I. Auch die Ergebnisse der ECST-Studie zeigen einen deutlichen zeitlichen Zusammenhang zwischen der Diagnose einer symptomatischen Karotisstenose von Prozent und dem Risiko eines ipsilateralen Major Stroke. Dieses ist zum Diagnosezeitpunkt maximal und verringert sich im Laufe der folgenden zwei bis drei Jahre kontinuierlich, sofern kein Ereignis stattgefunden hat [47]. Die genannte Komplikationsrate von unter 6 Prozent wird sowohl in den Leitlinien der European Stroke Initiative als auch in den Leitlinien des Consensus Document on Carotid Stenting gefordert und hat einen Evidenzgrad von I. Die American Heart Association, die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Schlaganfallgesellschaft machen hierzu keine näheren Angaben. Entscheidungskriterien für interventionelle Behandlung mittels stentgeschützter transluminaler Angioplastie: Punkte 1-2 müssen außerhalb von Studien (z.b. SPACE-2) erfüllt sein: 1. Hohes perioperatives Risiko (postoperative Restenose oder radiogene Stenose bzw. hochgradige Stenosen nach Strahlentherapie oder hoch sitzende, schlecht zugängliche Stenose) mit oder ohne Gebrauch eines Embolic Protection Device 2. Patienten des interdisziplinären Gefäßzentrums Freiburg und Bad Krozingen im Rahmen der prospektiven Datenerfassung und postoperativer neurologischer Kontrolle innerhalb der ersten 72 Stunden 17

27 3. Ergebnisse Das hohe perioperative Risiko, bedingt durch eine postoperative Restenose, eine radiogene Stenose, eine hoch sitzende Stenose nach Strahlentherapie oder eine hoch sitzende, operativ schlecht zugängliche Stenose ist sowohl in den Leitlinien der European Stroke Initiative, der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Deutschen Schlaganfallgesellschaft als auch in den Leitlinien des Consensus Document on Carotid Stenting eine feste Bedingung. Die American Heart Association dagegen spricht davon, dass die stentgeschützte interventionelle Angioplastie kein Routineverfahren ist und nur in prospektiven, randomisierten und gut kontrollierten Studien erfolgen soll Mittelgradige symptomatische Stenose der Arteria carotis interna Definition: eine mittelgradige Stenose der Arteria carotis interna hat einen distalen Stenosegrad von Prozent (NASCET-Kriterien) oder einen lokalen Stenosegrad von Prozent (ECST-Kriterien) Entscheidungskriterien für operative Behandlung mittels Karotisendarterektomie: Punkte 1-3 müssen erfüllt sein: 1. Latenz zum Ereignis unter 12 Wochen 2. Männliches Geschlecht 3. Mindestens eines der folgenden Kriterien: Hemisphärales Ereignis, Stroke statt transitorische ischämische Attacke, Alter über 75 Jahre, irreguläre Plaque, fraglich rezidivierende Ereignisse Die möglichst kurze Latenz des Ereignisses wird in den Leitlinien der European Stroke Initiative für die Behandlung mittelgradiger symptomatischer Karotisstenosen gefordert, basierend auf einem Evidenzgrad von III. Die anderen verwendeten Leitlinien machen hierzu keine Angaben. Auch der größere Nutzen für Patienten männlichen Geschlechts wird in den Leitlinien der European Stroke Initiative hervorgehoben (Evidenzgrad III), die Leitlinie des Consensus Document on Carotid Stenting dagegen empfiehlt diese Behandlung für beide Geschlechter mit dem erforderlichen Stenosegrad und der klinischen Symptomatik. 18

28 3. Ergebnisse Entscheidungskriterien für interventionelle Behandlung mittels stentgeschützter transluminaler Angioplastie: Punkte 1-2 müssen außerhalb von Studien (z.b. SPACE-2) erfüllt sein: 1. Hohes perioperatives Risiko mit oder ohne Gebrauch eines Embolic Protection Device 2. Patienten des interdisziplinären Gefäßzentrums Freiburg und Bad Krozingen im Rahmen der prospektiven Datenerfassung und postoperativer neurologischer Kontrolle innerhalb der ersten 72 Stunden Auch bei der Behandlung mittelgradiger Stenosen mittels stentgeschützter transluminaler Angioplastie ist das hohe perioperative Risiko, bedingt durch eine postoperative Restenose, eine radiogene Stenose, eine hoch sitzende Stenose nach Strahlentherapie oder eine hoch sitzende, operativ schlecht zugängliche Stenose sowohl in den Leitlinien der European Stroke Initiative, der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Deutschen Schlaganfallgesellschaft als auch in den Leitlinien des Consensus Document on Carotid Stenting ein fester Bestandteil. Die American Heart Association dagegen spricht auch hier davon, dass die stentgeschützte interventionelle Angioplastie kein Routineverfahren ist und nur in prospektiven, randomisierten und gut kontrollierten Studien angewendet werden soll. 3.3 Vergleich der beiden Zentren anhand der gemeinsamen retrospektiven Datenbank Beschreibung der unterschiedlichen Kollektive nach klinischer Symptomatik Die beiden Patientenkollektive beider Zentren unterscheiden sich bei der klinischen Symptomatik der Karotisstenose deutlich voneinander. Von den insgesamt 311 im Universitätsklinikum Freiburg behandelten Patienten erlitten 75 Patienten (24,1 Prozent) eine transitorische ischämische Attacke, 29 Patienten (9,3 Prozent) eine Amaurosis fugax, 12 Patienten (3,9 Prozent) einen Minor Stroke und 126 (40,5 Prozent) einen Major Stroke. 59 Patienten (19,0 Prozent) zeigten keine klinische 19

29 3. Ergebnisse Symptomatik. Bei 10 Patienten konnte die klinische Symptomatik aus der Dokumentation nicht entnommen werden. Von den insgesamt 225 im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen behandelten Patienten erlitten 60 Patienten (26,7 Prozent) eine transitorische ischämische Attacke, 26 Patienten (11,6 Prozent) eine Amaurosis fugax, 15 Patienten (6,7 Prozent) einen Minor Stroke und 11 Patienten (4,9 Prozenz) einen Major Stroke. 113 Patienten (50,2 Prozent) zeigten keine klinische Symptomatik. asymptomatisch Transitorische Amaurosis Minor Major Stroke ischämische fugax Stroke Attacke Uniklinik 59 (19,0 %) 75 (24,1 %) 29 (9,3 %) 12 (3,9 %) 126 (40,5 %) Herzzentrum 113 (50,2 %) 60 (26,7 %) 26 (11,6 %) 15 (6,7 %) 11 (4,9 %) Tabelle 5: Klinische Symptomatik Anteil in % Uni HZ 10 0 asymptomatisch Transitorische ischämisch Attacke Amaurosis fugax Minor Stroke Major Stroke Abbildung 1: Klinische Symptomatik Beschreibung der unterschiedlichen Kollektive nach ipsilateralem Stenosegrad Beide Patientenkollektive haben eine ähnliche Verteilung der Stenosegrade. Von den insgesamt 311 im Universitätsklinikum Freiburg behandelten Patienten gab es keine Patienten (0 Prozent) mit einem Stenosegrad 59 Prozent, 9 Patienten (2,9 Prozent) mit einem Stenosegrad 60 Prozent, 51 Patienten (16,4 Prozent) mit einem Stenosegrad 70 Prozent, 79 Patienten (25,4 Prozent) mit einem Stenosegrad 80 Prozent und 167 Patienten (53,7 Prozent) mit einem Stenosegrad 90 Prozent. Bei 5 Patienten (1,3 20

30 3. Ergebnisse Prozent) konnte der Stenosegrad aus der Dokumentation nicht entnommen werden. Von den insgesamt 225 im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen behandelten Patienten gab es 5 Patienten (2,2 Prozent) mit einem Stenosegrad 59 Prozent, 4 Patienten (1,8 Prozent) mit einem Stenosegrad 60 Prozent, 44 Patienten (20,0 Prozent) mit einem Stenosegrad 70 Prozent, 50 Patienten (22,2 Prozent) mit einem Stenosegrad 80 Prozent und 121 Patienten (53,8 Prozent) mit einem Stenosegrad 90 Prozent. Bei einem Patienten (0,4 Prozent) konnte der Stenosegrad aus der Dokumentation nicht entnommen werden. 59 Prozent 60 Prozent 70 Prozent 80 Prozent 90 Prozent Uniklinik 0 (0 %) 9 (2,9 %) 51 (16,4 %) 79 (25,4 %) 167 (53,7 %) Herzzentrum 5 (2,2 %) 4 (1,8 %) 44 (20,0 %) 50 (22,2 %) 121 (53,8 %) Tabelle 6: Ipsilaterale Stenosegrade Anteil in % Uni HZ % 60% 70% 80% 90% Abbildung 2: Ipsilaterale Stenosegrade Beschreibung der Kollektive nach Risikofaktoren und Komorbiditäten Beide Kollektive zeigen unterschiedliche Prävalenz von kardiovaskulären Risikofaktoren. Von den insgesamt 311 im Universitätsklinikum Freiburg behandelten Patienten hatten 246 Patienten (79,0 Prozent) eine arterielle Hypertonie und 227 Patienten (73,0 Prozent) eine Hypercholesterinämie. 19 Patienten hatten (6,1 Prozent) einen diätetisch eingestellten, 48 Patienten (15,4 Prozent) einen mittels oraler Medikation eingestellten und 19 Patienten (6,1 Prozent) einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Der Nikotinabusus war bei 60 Patienten (19,6 Prozent) aktiv und bei 21

31 3. Ergebnisse 26 Patienten (8,4 Prozent) eingestellt. 81 Patienten (26,0 Prozent) litten an einer koronaren Herzkrankheit und 55 Patienten (17,7 Prozent) an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Unter den behandelten Patienten waren 227 Männer (73,0 Prozent) und 82 Frauen (26,4 Prozent). Von den insgesamt 225 im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen behandelten Patienten hatten 200 Patienten (88,9 Prozent) eine arterielle Hypertonie und 184 Patienten (81,8 Prozent) eine Hypercholesterinämie. 6 Patienten (2,7 Prozent) hatten einen diätetisch eingestellten, 38 Patienten (16,9 Prozent) einen mittels oraler Medikation eingestellten und 25 (11,1 Prozent) Patienten einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Der Nikotinabusus war bei 33 Patienten (14,7 Prozent) aktiv und bei 62 Patienten (27,6 Prozent) eingestellt. 132 Patienten (58,7 Prozent) litten an einer koronaren Herzkrankheit und 76 Patienten (33,8 Prozent) an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Unter den behandelten Patienten waren 167 Männer (74,2 Prozent) und 58 Frauen (25,8 Prozent). Art. Hyp. Hyp.-chol. Diab. Diät Diab. oral Diab. Insulin Uni 246 (79,0%) 227 (73,0%) 19 (6,1 %) 48 (15,4 %) 19 (6,1 %) HZ 200 (88,9 %) 184 (81,8 %) 6 (2,7 %) 38 (16,9 %) 25 (11,1 %) Nikotin aktiv Nikotin KHK pavk Mann abstinent Uni 60 (19,6 %) 26 (8,4 %) 81 (26,0 %) 55 (17,7 %) 227 (73,0 %) HZ 33 (14,7 %) 62 (27,6 %) 132 (58,7 %) 76 (33,8 %) 167 (74,2 %) Tabelle 7: Risikofaktoren und Komorbiditäten Anteil in % Uni HZ 5 0 Art. Hyp. Hyp.-chol. Diab. Diät Diab. oral Diab. Insulin Nikotin aktiv Nikotin abstinent KHK pavk Mann Frau Abbildung 3: Risikofaktoren und Komorbiditäten 22

32 3. Ergebnisse Beschreibung der unterschiedlichen Kollektive nach Behandlungsart Die verhältnismäßigen Anteile der operativ beziehungsweise interventionell in beiden Zentren behandelten Patienten weichen deutlich von einander ab. Von den insgesamt 311 im Universitätsklinikum Freiburg behandelten Patienten wurden 195 Patienten (62,7 Prozent) mittels Karotisendarterektomie operativ behandelt. 103 Patienten (33,1 Prozent) bekamen eine stentgeschützte transluminale Angioplastie und 12 Patienten (3,9 Prozent) kam eine konservative Behandlung zuteil. Von den insgesamt 225 im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen behandelten Patienten wurden 73 Patienten (32,4 Prozent) mittels Karotisendarterektomie operiert und 152 Patienten (67,6 Prozent) mittels stentgeschützter transluminaler Angioplastie interventionell behandelt. Konservativ Intervention Operation Uniklinik 12 (3,9 %) 103 (33,1 %) 195 (62,7 %) Herzzentrum 0 (0 %) 152 (67,6 %) 73 (32,4 %) Tabelle 8: Therapiemethode Anteil in % Uni HZ konservativ Intervention Operation Abbildung 4: Therapiemethode Korrelation des duplexsonographischen Stenosegrades mit dem angiographischen Stenosegrad Um den duplexsonographischen Stenosegrad mit dem angiographischen Stenosegrad zu vergleichen, wurde als repräsentative Stichprobe von beiden Zentren alle interventionell behandelten Patienten des gesamten Jahres 2006 ausgewählt. 23

33 3. Ergebnisse Stenosegrad in % sonographischer Stenosegrad angiographischer Stenosegrad 20 0 Abbildung 5: Korrelation der Stenosegrade Freiburg; jeder Punkt entspricht einem Patienten Stenosegrad in % sonographischer Stenosegrad angiographischer Stenosegrad 20 0 Abbildung 6: Korrelation der Stenosegrade Bad Krozingen; jeder Punk entspricht einem Patienten Bei beiden Zentren gibt es eine sehr enge Korrelation des duplexsonographischen mit dem angiographischen Stenosegrad, obwohl es sich bei den sonographischen Stenosegraden um den lokalen und bei den angiographischen Stenosegraden um den distalen Stenosegrad handelt. Die duplexsonographischen Stenosegrade wurden in beiden Zentren nach harten Kriterien bestimmt: eine Stenose wurde erst als 70 Prozent definiert, wenn der enddiastolische Fluss über 120 cm/sec betrug mit den passenden morphologischen Veränderungen wie lokalem Stenosegrad im Farbduplex. Dies erklärt wahrscheinlich die hohe Korrelation zur Angiographie in beiden Zentren. 24

34 3. Ergebnisse Beschreibung der unterschiedlichen Kollektive nach neurologischen Komplikationen Tag null bis drei nach Operation beziehungsweise Intervention Bei den neurologischen Komplikationen nach der Behandlung in dem oben angegebenen Zeitraum gibt es einige Unterschiede zwischen den beiden Zentren. Von den insgesamt 311 im Universitätsklinikum Freiburg behandelten Patienten erlitten keine der Patienten (0 Prozent) eine transitorische ischämische Attacke, ein Patient (0,3 Prozent) erlitt eine Amaurosis fugax, 7 Patienten (2,2 Prozent) erlitten einen Minor Stroke und 6 Patienten (1,9 Prozent) erlitten einen Major Stroke, ein Patient (0,3 Prozent) eine Hirnnervenverletzung und 3 Patienten (1,0 Prozent) ein Hyperperfusionssyndrom. Bei 20 Patienten (6,4 Prozent) konnten die neurologischen Komplikationen am ersten bis dritten Tag nach Operation beziehungsweise Intervention aus der Dokumentation nicht entnommen werden. 87,8 Prozent aller im Universitätsklinikum Freiburg behandelten Patienten erlitten keinerlei neurologische Komplikationen in dem angegebenen Zeitraum. Von den insgesamt 225 im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen behandelten Patienten erlitt ein Patienten (0,4 Prozent) eine transitorische ischämische Attacke, keine der Patienten (0 Prozent) eine Amaurosis fugax, ein Patient (0,4 Prozent) erlitt einen Minor Stroke und 2 Patienten (0,9 Prozent) erlitten einen Major Stroke und ein Patient (0,4 Prozent) erlitt eine Hirnnervenverletzung. Bei 6 Patienten (7,1 Prozent) konnten die neurologischen Komplikationen am ersten bis dritten Tag nach Operation beziehungsweise Intervention aus der Dokumentation nicht entnommen werden. 95,1 Prozent aller im Herz- und Gefäßzentrum Bad Krozingen behandelten Patienten erlitten keinerlei neurologische Komplikationen in dem angegebenen Zeitraum. Keine TIA AF Minor S Major S HNV HPS Uniklinik 273 (87,8 %) 0 (0 %) 1 (0,3 %) 7 (2,2 %) 6 (1,9 %) 1 (0,3 %) 3 (1, %) Herzzentrum 214 (95,1 %) 1 (0,4 %) 0 (0 %) 1 (0,4 %) 2 (0,9 %) 1 (0,4 %) 0 (0 %) Tabelle 9: Neurologische Komplikationen Tag 1 bis 3 25