Makroangiopathie. ABCD2 score bei TIA. Seite 1. Low risk. High risk. Klinik. Erhöhtes Risiko bei... Rezidivrate ABCD2 3 ABCD2 4

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Mina Roth
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1 Makroangiopathie Klinik TIAs Kortikale Syndrome Mechanismus Arterielle Embolien 60 % Intrakranielle Stenose 0% Grenzzonenischämie 5 % Erhöhtes Risiko bei... Rezidivrate Stummen Hirninfarkten x 3 Diabetes mell. II x 3 ACI Stenose 60-99% x %/Jahr Kleine kortikale Infarkte Grenzzoneninfarkte Minor stroke High risk ABCD2 score bei TIA Alter >60 <60 BP>40/85 Clinical features Low risk ABCD2 4 ABCD2 3 2 oder mehr TIAs in Woche > Woche nach Symptomatik 2 0 Abklärung innerhalb 24 h Abklärung innerhalb Woche > 60 min Bildgebung elektiv Diabetes mell. max. 7 Dringend Bildgebung, wenn Gefäßgebiet oder Ätiologie unklar 0 Hemiparese Sprachexpressisonsstörung Andere (z. B. Aumaurosis fugax) Dauer der Symptomatik Seite

2 Ultraschalldiagnostik extrakraniell (Doppler(Doppler-/Duplexsonographie) Duplexsonographie) Ultraschalldiagnostik (Duplexsonographie) Duplexsonographie) Hirnbasisarterien - KernspinKernspin-Angio Angiographie Röntgen mit Kontrastmittel (DSA) Stenose der A. carotis interna Kernspin-Angiographie (MRA) Normalbefund Seite 2

3 Transkranielle Doppler-/Duplexsonographie Duplexsonographie Maßnahmen in der Akutphase Akutbehandlung wenn möglich auf Stroke Unit! Blutdruckregulation (in Akutphase RR hochnormal halten - Werte bis 20 mmhg syst. tolerieren!) Blutzuckerregulation Temperaturregulation (frühzeitig Fieber senken) Sauerstoffgabe verhindern (Stürze, Aspiration...) ggf. Spezialtherapien: Lyse-Therapie, Hypothermie, Entlastungskraniotomie Akutdiagnostik des Schlaganfalls Kraniale Computertomographie EKG Pulsoxymetrie Röntgen-Thorax Ultraschall Labor Blutung? Frühzeichen? Infarktdemarkierung? Hirnödem? Rhythmusstörung? Herzinfarkt? O2-Sättigung? Herz-Lungenbefund? Stenose? Verschluss? Kollateralversorgung? Hb, Gerinnung, E lyte Akutbehandlung des Schlaganfalls Differentialindikation zum Ort der Betreuung von Schlaganfallpatienten Neurologische Intensivstation Stroke Unit Schlaganfallstation Allgemeinstation ambulant (?) Vigilanzstörung, Hirndruck, respiratorische oder kardiale Insuffizienz, invasive Therapie Thrombolyse, rel. Altersgrenze, nicht pflegebedürftig, Überwachungspflicht neurovaskuläre Ursachenabklärung, subakutes Ereignis Bestandteile Monitoring Monitoring von Neurostatus und Vitalparametern neurologischer Neurostatus Blutdruck Vigilanz! Progredienz? Nicht senken! Evtl. anheben Spezifische neurologische Therapie internistischer Blutzucker Körpertemperatur Respiratorische Funktion Normoglycämie! (00 80 mg/dl) Normothermie! (< 37.5 C) O2-Sättigung > 95% Seite 3

4 Bestandteile Spezifische Therapie und Frührehabilitation Monitoring von Neurostatus und Vitalparametern neurologischer Thrombolyse systemisch-intravenös lokal-intraarteriell Krankengymnastik Mobilisation Frührehabilitation Neuroprotektion Logopädie derzeit nur im Rahmen kontrollierter Studien Schluckstörung? Aphasie? Spezifische neurologische Therapie internistischer Hypothermie derzeit nur im Rahmen kontrollierter Studien Ergotherapie Neurofunktionstraining neurologischer internistischer Hirnödem ( maligner Mediainfarkt ) Osmotherapie Operative Entlastung Blutdruckentgleisungen Herzinsuffizienz ACE-Hemmer Diuretika Sekundäre Einblutung Modfikation der Prophylaxe Operative Intervention Herzrhythmusstörungen Symptomatische KHK Digitalis Betablocker, AA... Betablocker Epilepsie Antiepileptische Therapie E lyte, Wasserhaushalt Ausgleichen Normovolämie internistischer (Aspirations-) Pneumonie Harnwegsinfekt Beinvenenthrombose Lungenembolie Antibiose Nahrungskarenz Antibiose Frühmobilisierung s.c. Heparin Cardiologie Angehörige Neurologe Stroke- Patient Logopädie (Früh-) Reha Hausarzt Dekubitus regelmäßige Lagerung Pflegepersonal Ergotherapie Physiotherapie Neuropsychologie Sozialdienst Radiologie Gefäßchirurgie Neurochirurgie Seite 4

5 Was kann heute beim Schlaganfall zusätzlich getan werden? Lyse - Je früher, desto besser! Thrombolyse = Auflösung des Blutgerinnsels Voraussetzung: Nur innerhalb der ersten 3 Stunden möglich Chance: Weniger bleibende Behinderungen Better Patient Selection by Dynamic MRI? at 24 h, NIHSS 5 MRI DWI PWI Kann man die erfolgreiche eines Schlaganfalls sehen? Gesichert wirksame Maßnahmen Schlaganfall-Sekundärprophylaxe Maßnahme arr Indikation (betroffene Pat. in %) Abnahme der Rezidive/Jahr Antikoag. 8% Cardiale Embolie 3.5% Marcumar, Dabigatran, Rivaroxaban vor Therapie nach Therapie Seite 5 (5%) Carotis-OP 3.8% Sympt. Stenose > 70% (0%).3% Drucksenker 2.2% RR > 40/90 mmhg (50%) 5.5% Statine.7% Hypercholesterinämie (40%) 3.4% Clopidogrel.6% rezidiv. Atherothrombose (25%) 2% ASS % Arteriosklerotische und mikroangiopath. strokes (80%) 3.3%

6 Welcher INR-Wert? Thrombozytenfunktionshemmer Wirkmechanismen Inzidenz / 00 Patientenjahre ,5 3,5 Ischämien 0 < 2,0 2,0-3,0 3,0-4,0 4,0-5,0 > 5,0 INR Bereich Blutungen Acetylsalicylsäure AA PTR TXA 2 ADP Ticlopidin Clopidogrel Purinerger Rezeptor camp Fibrin GPIIb/IIIa IIIa camp, cgmp GPIIb/IIIa IIIa AMP, GMP Dipyridamol GPIIb/IIIa = GP Blocker: - Abciximab - Tirofiban - Eptifibatide PTR = thrombozytärer Thromboxanrezeptor, GP = Glykoprotein, AA = Arachidonsäure, TXA 2 = Thromboxan A 2 Ereignis Sekundärprävention Makroangiopathie Ätiologische Einordnung als atherothrombotisch Atherothrombotischer Insult High Risk Empfehlungen (DSG) ASS mg/d Dipyridamol 200 mg + ASS 25 mg 2 x tgl. Atherothrombotischer Insult + Non-responder + erhöhtes Risiko Dipyridamol 200 mg + ASS 25 mg 2 x tgl. + ASS-Unverträglichkeit Clopidogrel 75 mg Wie geht es nach dem Schlaganfall weiter? Beginn schon auf der Stroke Unit Postakute Therapie Frühe Mobilisation Krankengymnastik Ergotherapie Logopädie Sekundärprophylaxe nach Ursache Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin, Clopidogrel [Plavix, Iscover ]) Antikoagulantien (Marcumar, Dabigatran [Pradaxa ]m, Rivaroxaban [Xarelto ]) Wie geht es nach dem Schlaganfall weiter? Nach Entlassung aus der Akutklinik Körperliche Rehabilitation (ambulant oder Krankengymnastik (Physiotherapie) Beschäftigungstherapie (Ergotherapie) Sprachtherapie (Logopädie) (ambulant oder Rehaklinik) Psychische Rehabilitation Selbständigkeit wiedergewinnen Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe Seite 6

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