Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika

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1 Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika Matthias Fellhauer, Villingen-Schwenningen...the use of antibiotics may no longer be readily available in the near future.

2 antibiotic resistant bacteria World Economic Forum 2013

3 Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Wie findet und erkennt man gute Leitlinien? Worauf ist bei der oralen Applikation von Antibiotika zu achten? Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen und weitere Indikationen? Tipps für die Praxis?

4 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Resistenzentwicklung Ambulante Antibiotikaverbrauchsdichte in Deutschland: GERMAP2010

5 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Resistenzentwicklung Anteil der Ceph3G resistenten Isolate von Klebsiella pneumoniae (ECDC 2011) ARS 2011/ambulante Versorgung: 6,7%

6 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Resistenzentwicklung Anteil resistenter Stämme von E. coli verschiedener Fachrichtungen der ambulanten Versorgung ARS/GERMAP2010

7 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Resistenzentwicklung Die Einda mmung von Antibiotikaresistenzen bleibt weiterhin eine Angelegenheit mit hoher Priorita t und Aktivita ten in vielen Bereichen... Die Forderungen nach einem sachgerechten Einsatz von Antibiotika... bleiben auf der Agenda. GERMAP2010

8 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? WHO 2011

9 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Mangelnde Innovation Von der FDA neu zugelassene Antibiotika

10 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Mangelnde Innovation Morel C et al.: BMJ 2010;340:1115

11 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Suboptimaler Einsatz von Antibiotika Leitlinienadhärenz bei ambulant erworbener Pneumonie 38% der Patienten mit CAP wurden unnötigerweise stationär behandelt Breitspektrumantibiotika wurden im ambulanten Bereich übermäßig häufig eingesetzt Im stationären Bereich gab es z.t. eine Untertherapie Welte T et al.: Infection 2004;32:234

12 Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen? Suboptimaler Einsatz von Antibiotika Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika ResistenzGEN + SelektionsDRUCK = ResistenzPROBLEM

13 Zum Mitnehmen Close the book on infectious diseases?? (William Stewart 1967) Aktuelle Probleme: Resistenzentwicklung Mangelnde Innovation Suboptimaler Einsatz von Antibiotika in vielen Bereichen PEW/IDSA 2011

15 Wie findet und erkennt man gute Leitlinien? Leitlinien sind: systematisch entwickelte wissenschaftlich begründete praxisorientierte Entscheidungshilfen. Gute Leitlinien sind evidenzbasiert Handlungskorridore, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann und sogar muss. Ärztl. Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) 2001

16 Wie findet und erkennt man gute Leitlinien? Evidenzstärke (nach ÄZQ) Ia Ib IIa IIb III IV Evidenz aus Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien (RCT) Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi experimentellen Studie Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen und/oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten

17 Wie findet und erkennt man gute Leitlinien? Empfehlungsgrad Kein einheitliches System (Häufig) Korrelation mit der Evidenzstärke Meist nach dem Prinzip A-Empfehlung: Soll... B-Empfehlung: Sollte... C-Empfehlung: Kann... Evtl. mit Symbolen

18 möglichst niedrige und seltene Dosierung und ohne Benzalkoniumchlorid. B Hypertone Sprays/ Spülungen Kein Effekt A Linderung B Schmerzmittel Linderung C + Akupunktur Linderung (B) B Nicht sinnvol Bakterienlysate Wie findet (Nicht und sinnvoll) erkennt man Prophylaxe gute B Leitlinien? Antimykotika Kein Effekt B Kein Effekt B Operation +/- Endoskop Bei Verdacht auf Komplikationen C + Nach erfolgloser medikamentöser Therapie auc langfr. Besserung Empfehlungsgrad A Antibiotika Linderung, Heilung B Linderung B A k u t t h e r a p ie Antibiotika für 5 (-10) Tage nur bei drohenden Komplikationen (starke Kopfschmerzen, Schwellungen, Lethargie) starken bzw. sehr starken Schmerzen plus erhöhten Entzündungswerten B (CRP über 10 mg/l oder BSG über 10mm/h bei Männern bzw. über 20mm/h bei Frauen) Moraxella catarrhalis, Pneumokokken oder Hämophilus in fl. im Nasenabstrich Sekretnachweis im CT (B) (bei HNO- Patienten auch im Röntgen ausreichend) ggf. bei Postnasal-Drip, direkt / rhinoskopisch sichtbarem Nasensekret, starken Schmerzen Bei sorgfältiger Auswahl der Patienten ggf. Verkürzung der Krankheitsdauer im Mittel um 2 3 Tage. Außerhalb diese haben Antibiotika vermutlich mehr Nebenwirkungen als W irkungen! 1. Wahl: Amoxicillin 3 x 500mg/ d A oder Azithromycin 500mg/d A bzw. Cephalosporin (Cefuroxim 2 x 250mg 2. Wahl: Makrolide oder Amoxycillin + Clavulansäure oder Doxycyclin oder Co T rim B (ggf. andere Antibiotika entsprechend regionalen R esistenzmustern) ggf. Versuch bei chronischer Sinusitis: mehrere Wochen Roxithromycin 150mg/d B Leitlinie Rhinosinusitis (Kurzform), DEGAM 2008 IIA: Starke Empfehlung, gute Evidenz IIIB: Sollte, trotz fehlender randomisierter, kontrollierter Studien oder Cefuroxim / Amoxicillin plus Clavulansäure C B B C C

19 Wie findet und erkennt man gute Leitlinien? Klassifizierung nach der Entwicklungsmethodik (AWMF) S1 S2k S2e S3 Von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet Eine formale Konsensfindung hat stattgefunden Eine formale Evidenzrecherche hat stattgefunden Leitlinie mit allen Elementen einer systematischen Entwicklung

20 Wie findet und erkennt man gute Leitlinien? Aktuelle Leitlinien AWMF (Jan 2013) S3 S2e S2k S2 S1 Anzahl

21 Wie findet und erkennt man gute Leitlinien? Quellen für evidenzbasierte infektiologische Leitlinien: Infectious Diseases Society of America (IDSA) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Leitlinienseite der BÄK/KBV Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) Ärztl. Fachgesellschaften, z.b. DEGAM

22 Zum Mitnehmen Leitlinien sind Handlungskorridore, von denen in begründeten Fällen auch abgewichen werden kann Gute Leitlinien wurden nach einem definierten Prozedere erstellt und sind evidenzbasiert S3-Leitlinien sind die Königsklasse der Leitlinien

24 Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten? Besonderheiten der oralen Antibiotikatherapie Häufig bei leichten bis mittelschweren Infektionen im ambulanten Bereich Einsatz im ambulanten Bereich häufig kalkuliert (ohne vorherigen Erregernachweis) Sequenztherapie iv > po möglich, z.b. bei der Entlassung aus dem Krankenhaus Einsatz verlangt gute Compliance vom Patienten

25 Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten? Stellenwert der Antibiotikaklassen Verordnungen 2011 in Mio DDD (iv und po) Verordnungsstärkste Arzneimittelgruppen 2011: 1. Angiotensinhemmstoffe 2. Antiphlogistika/Antirheumatika 3. Betarezeptorenblocker 4. Antibiotika Kern WV. In: Schwabe/Paffrath: Arzneiverordnungsreport 2012

26 Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten? Pharmakokinetik Klasse Wirkstoff Resorption Einnahmehinweis Penicilline Phenoxymethylpenicillin 60-73% 1 Std. vor der Mahlzeit Ampicillin 40% nüchtern, Cave: BV Amoxicillin 80% unabhängig von den Mz Cephalosporine Cefuroximaxetil 52% nach einer Mahlzeit Cefaclor 93% nüchtern Tetracycline Doxycyclin >90% mit einer Mahlzeit Makrolide Roxithromycin 60-80% 15 min vor der Mz Lincosamide Clindamycin 90% unabhängig von den Mz Fluorchinolone Moxifloxacin 90% unabhängig von den Mz Sonstige Nitrofurantoin >90% mit/nach einer Mahlzeit Fosfomycin-Trometamol 32-54% 2h vor oder nach der Mz

27 Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten? Cave: Serumspiegel nach iv und po Applikation empfohlener Dosen Applikation Cmax Cefuroxim 1500 mg iv 123 mg/l Cefuroximaxetil 500 mg po 7,7 mg/l Clindamycin 300 mg iv 5 mg/l Clindamycin 300 mg po 3 mg/l Linezolid 600 mg iv 15,1 mg/l Linezolid 600 mg po 21,2 mg/l Pharmakokinetik

28 Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten? Pharmakokinetik Simulation der Serumspiegel: Cefuroxim 3x1500 mg iv über 3 Tage, dann 2x500 mg po PHARKIN 3.0 / Probst W. pers. Mitt.

29 Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten? Pharmakokinetik Der Simulation oralen Applikation der Serumspiegel: von Antibiotika sind Grenzen gesetzt: Cefuroxim 3x1500 mg iv über 3 Tage, dann 2x500 mg po CAVE: Wenig empfindliche Keime Schwere Infektion Schlecht zugänglicher Infektionsort Schlechter klinischer Zustand des Patienten Mäßige orale Bioverfügbarkeit des Antibiotikums PHARKIN 3.0 / Probst W. pers. Mitt.

30 Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten? 10% Patienten berichten in der ärztlichen Anamnese über eine Penicillinallergie Dann: Verordnung anderer Antibiotika-Klassen Folge: Evtl. schlechtere Wirksamkeit, geringere Evidenz, mehr UAW, höhere Kosten... Penicillinallergie Aber: > 75% der Allergiker tolerieren alle Betalaktame! Trcka J. Dtsch Arztebl 2004;101:2888

31 Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten? Penicillinallergie Deshalb: Allergologische Stufendiagnostik empfehlen! Keine lebenslange Penicillinallergie nur aufgrund (vager?) anamnestischer Angaben! Eine Penicillinallergie ist viel seltener als vermutet Bei echter Penicillinallergie sind Ceph 3G eine sichere Alternative Trcka J. Dtsch Arztebl 2004;101:2888

32 Zum Mitnehmen Der Einsatz oraler Antibiotika erfolgt im ambulanten Bereich meist kalkuliert Möglichkeit der Sequenztherapie iv > oral, z.b. bei Entlassung aus dem Krankenhaus Einnahmehinweise sind essentiell, besonders bei Wirkstoffen mit mäßiger Bioverfügbarkeit Patient trägt hohe Mitverantwortung für den Therapieerfolg

34 Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen Kernfragen vor der Erstellung einer infektiologischen Leitlinienempfehlung: Welche Keime kommen als Verursacher in Frage? Welche Antibiotika sind für die Zielgruppe geeignet? Wie ist die Resistenzlage in dem jeweiligen Setting? Wie ist die Studienlage (d.h. wissenschaftliche Evidenz)?

35 Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen Ausgangssituation akute unkomplizierte Zystitis: Resistenzraten >20% bei E. coli und Cotrimoxazol Gute Studienlage bei Nitrofurantoin, schwere UAW selten, in internationalen Leitlinien bereits empfohlen Geringe Resistenzraten bei Fosfomycin-Trometamol, Evidenz für Einmalgabe bei der akuten unkomplizierten Zystitis der Frau Fluorchinolone sind noch gut wirksam, aber Gefahr von Kollateralschäden durch Selektion resistenter Erreger Wenig Evidenz für Amoxicillin/Clavulansäure und Oralcephalosporine bei der Kurzzeittherapie von HWI Leitlinie der IDSA von 1999

36 Ausgangssituation akute unkomplizierte Zystitis: Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen Resistenz- und Studienlage erfordern eine differenzierte Betrachtung nach Resistenzraten >20% bei E. coli und Cotrimoxazol Gute Studienlage bei Nitrofurantoin, schwere UAW selten, in internationalen Leitlinien bereits empfohlen Diagnose (unkomplizierte Zystitis, Pyelonephritis, komplizierte HWI) Geschlecht Sicherheitsprofil des Antibiotikums Geringe Resistenzraten bei Fosfomycintrometamol, Evidenz für Einmalgabe bei der akuten unkomplizierten Zystitis der Frau Fluorchinolone sind noch gut wirksam, aber Gefahr von Kollateralschäden durch Selektion resistenter Erreger Wenig Evidenz für Amoxicillin/Clavulansäure und Oralcephalosporine bei der Kurzzeittherapie Regionale von Besonderheiten HWI der Resistenzlage

37 Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen Methodik: S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen Konsensgruppe aus 11 Vertretern von 7 Fachgesellschaften plus Patientenvertreter plus 6 internationale Gutachter Systematische Literatursuche und Bewertung Fünf Evidenzgrade (nach Oxford Centre for Evidence based medicine) Kurz- und Langfassung öffentlich zugänglich Überarbeitung in 2015 geplant S3-Leitlinie AWMF Register 043/044

38 Nitrofurantoin darf nur verabreicht werden, wenn effektivere und risikoärmere Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind. (Fachinfo 2012) nicht in D auf dem Markt Von der DEGAM weiterhin als Therapie der 1. Wahl empfohlen Wagenlehner FME et al.: Dtsch Arztebl Int 2011; 108(24): 415

39 Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen Cave Nitrofurantoin: Seltene aber schwere UAW: hämolytische Anämie, Lungenfibrose. Braunfärbung des Urins, Kontraindikation bei Niereninsuffizienz Cave Fosfomycin-Trometamol: Interaktion MCP, zeitversetzte Einnahme empfohlen S3-Leitlinie AWMF Register 043/044

40 Wagenlehner FME et al.: Dtsch Arztebl Int 2011; 108(24): 415

41 Zum Mitnehmen Orale Antibiotika sind Mittel der Wahl bei der Therapie unkomplizierter Harnwegsinfektionen Unkomplizierte HWI bei Frauen werden leitliniengerecht statt mit Cotrimoxazol besser mit Nitrofurantoin oder Fosfomycin- Trometamol behandelt Fluorchinolone sind Mittel der Wahl bei der unkomplizierten Pyelonephritis der ansonsten gesunden Frau in der Prämenopause

42 Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika: Weitere Indikationen Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener HWI bei erwachsenen Patienten Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie Staphylococcus aureus bedingte Infektionen der Haut und Schleimhäute, Diagnostik und Therapie S3 DGU 2010/2015 S3 PEG 2009/2013 S2k DDG 2011/2014 Brennen beim Wasserlassen S3 DEGAM 2009/2013 Halsschmerzen S3 DEGAM 2009/2013 Rhinosinusitis S3 DEGAM 2008/2013 Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit S3 DGVS 2009/2013 Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen und Schulkindern ab 6 Jahren PEG 2006

43 Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika: Rhinosinusitis (DEGAM-Leitlinie) Falls eine Indikation für Antibiotika besteht (z.b. bei Nachweis von Pneumokokken, H. Influenzae oder M. catharralis): Akute Rhinosinusitis Therapie der 1. Wahl Amoxicillin 3x500 mg 5-(10) Tage Therapie der 2. Wahl Azithromycin 1x500 mg Cefuroxim 2x250 mg Makrolide Amoxi/Clav Doxycyclin Cotrimoxazol Chronische Sinusitis Therapie der 1. Wahl Roxithromycin 1x150 mg Mehrere Therapie der 2. Wahl Cefuroximaxetil Wochen Amoxi/Clav

44 Tipps für die Praxis?... was halten Sie von diesem Antibiotikum? 1. Fragen stellen: Welche Infektion? Gibt es Besonderheiten beim Patienten? (Allergie, Schwangerschaft, Nierenfunktion...) Medikamenten-Anamnese? (Vorbehandlung, iv/po-sequenztherapie...)

45 Tipps für die Praxis... was halten Sie von diesem Antibiotikum? 2. Leitlinie suchen 3. Vergleich Verordnung/Leitlinien-Empfehlung 4. Gibt es Gründe, von der Leitlinie abzuweichen? 4. Beratung Einnahmehinweise Therapiedauer Mögliche UAW (Diarrhoe...) Compliance...

46 Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika... VIELEN DANK

47 Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika Matthias Fellhauer, Villingen-Schwenningen...the use of antibiotics may no longer be readily available in the near future.