J Eur Acad Dermatol Venereol Nov 23. (Mainz)

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1 ANGIOÖDEM Syn: Angioneurotisches Ödem, Quincke-Ödem Diese Synonyme werden allgemein für Angioödeme benutzt, also auch für allergisch bedingte im Rahmen einer Urtikaria. lokalisiertes und selbstlimitiertes Ödem des subkutanen und submukosalen Gewebes infolge einer temporären Erhöhung der vaskulären Permeabilität aufgrund der Freisetzung vasoaktiver Mediatoren Histr: - Erstbeschreibung durch den Kieler Internisten Heinrich Irenaeus Quincke ( ) im Jahre beschrieben Donaldson und Evans den C1-INH-Mangel als ursächlich für das hereditäre Angioödem. - C1-Inhibitor-Defizienz Etlg: Allg: PPh: C1-INH hemmt das Komplement-, Gerinnungs-, Kallikrein/Kinin- und Fibrinolysesystem Ein quantitativer oder funktioneller Mangel an C1-INH führt zu verstärkter Bradykinin-Bildung, die im Wesentlichen die Ödembildung induziert. - Faktor XII-Mutation Inhibitoren von Bradykinin sind Exopeptidasen, insbes. die Plasmacarboxypeptidase N (pcpn) und das Angiotensinconverting-Enzym (ACE). ACE-Hemmer können so über eine Akkumulation von Bradykinin zur Quincke-Symptomatik führen. Entsprechendes gilt auch für Angiotensin-II-Antagonisten. - Angiopoietin-1-Mutation (ANGPT1) J Allergy Clin Immunol Jun 8. pii: S (17) Urtikaria-assoziiertes Angioödem PPh: Hauptmediator ist Histamin Lok: - meist Gesichtsbereich, v. a. Augenlider Hi: - keine Beteiligung des GI-Trakts sehr viel häufiger als das Angioödem bei C1-INH-Defizienz Ödem der Subkutis Für das Angioödem bei C1-Esterase-Inhibitor-Defizienz werden 2 Typen unterschieden: - kongenital/hereditär (Typ 1) - 85% d. F. - Prävalenz von etwa 1: in Deutschland ca. 500 Fälle bei vermutlich erheblicher Dunkelziffer Man: - zwei Häufigkeitsgipfel der Erstmanifestation: zwischen dem 10. und 20. sowie zwischen dem 20. und 30. Lj. - durchschnittlich drei Anfälle pro Jahr beim Betroffenen autosomal-dominante Synthesestörung des C1-Esterase-Inhibitors Jeder Pat. ist für die C1-INH-Defizienz heterozygot und besitzt ein normales und ein defektes Gen des C1-INH auf dem langen Arm des Chromosoms 11. Tamoxifen Etlg: - Typ I - Typ II Prog: - Typ III J Eur Acad Dermatol Venereol Nov (Mainz) ca. 80% d. F. 1 normales und 1 Nullallel Deletion oder fehlende Expression eines abnormalen Allels erniedrigte Plasmaspiegel des funktionell intakten C1-Inhibitors ca. 20% d. F. 1 normales und 1 abnormales Allel Punktmutation im C1-INH-Gen Expression des funktionell defekten Gens verminderte Serumkonzentration des funktionell intakten C1-INH, aber normale bis erhöhte Konzentration eines dysfunktionellen C1-INH Letalität von ca. 30% bei Nichterkennung und -behandlung extrem selten Erstickung infolge des Larynxödems gelegentlicher Nachweis einer Mutation des Faktors XII (Hageman-Faktor) weitgehend unbekannt 1

2 So: - erworben (Typ 2) - 15% d. F. relevant sollen hohe Östrogenspiegel in der Schwangerschaft oder orale Kontrazeptiva sein - Erstmanifestation i. d. R. im Erwachsenenalter Etlg: - Typ I - Typ II Ass: Gleich-Syndrom Histr: Ass: DD: Th: häufiger als Typ II B-Lymphozytenfunktionsstörungen lymphoproliferative Erkrankungen, maligne Lymphome u. a. Bildung von antiidiotypischen Antikörpern, die zu einer erhöhten Aktivierung von C1 führen Erniedrigung von C1 Autoimmunkrankheit mit IgG- oder IgM-Bildung gegen den C1-INH Hemmung der Bindung von C1-INH an C1 normale oder erhöhte Plasmaspiegel eines dysfunktionellen C1-INH andere Autoimmunkrankheiten Erstbeschreibung im Jahre 1984 von Gleich periodisches Angioödem mit Eosinophilie Fieber, Lymphadenopathie Hypereosinophilie-Syndrom, Wells-Syndrom, Urtikariavaskulitis Glukokortikoide systemisch z. B. hormonelle Besonderheiten, Insektenstiche, Medikamente (insbes. ACE-Hemmer und Antgiotensin-II-Antagonisten, Hormonpräparate), Nahrungs- und Genussmittel, psychischer Stress, Traumata, Vibration Das Risiko, nach dem Wechsel von einem Angioödem-auslösenden ACE-Hemmer auf einen Angiotensin-Rezeptor-Blocker erneut ein Angioödem zu entwickeln, liegt wahrscheinlich unter 10%. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101: MA - Ödeme der Haut (und ggf. Schleimhäute) bis zu 48 h persistierend, umschrieben, teigig, blass, meist solitär, ggf. aber auch multipel, charakteristischerweise ohne Juckreiz und Quaddeln Lok: SS: - fakultativ prämonitorische Exantheme, die makulös, gyriert, anulär-serpiginös oder kokardenartig auftreten können - rezidivierende abdominelle Schmerzen Prädilektionsstelle: Extremitäten, Gesicht, Stamm bei Männern rel. häufig auch das äußere Genitale, etwas seltener aber auch bei Frauen lokale Traumen wie längeres Radfahren, Reiten, Geburtsvorgang In der Schwangerschaft (bes. 3. Trimenon) zeigt sich dagegen oftmals eine Besserung der Symptomatik. Hyp: - hormonelle Umstellung Kopl: - Larynxödem Man: DD: - diaplazentare fetomaternale Übertragung von C1-INH i.d.r. über längere Zeit bis Stunden (i. G. zum schnell progressiven Larynxödem nach z. B. Insektenstichen) Reinke-Ödem Pa: Kopl: - GI-Symptome Ödem der vorderen zwei Drittel der Stimmlippen mit Polypen, grauer Verfärbung und Verdickung Allergien, Nikotinabusus, stimmliche Überlastung i. G. zum Quincke-Ödem führt das Reinke-Ödem nie zur Erstickung Dysphagie, Globusgefühl, Nausea, Emesis, Diarrhoe, Bauchschmerzen ca. 70% d. F. charakteristisch und wichtig in der differentialdiagnostischen Abgrenzung zum akuten Abdomen sind insbes. abdominelle Schmerzattacken - ZNS-Symptome Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübung, Schwindel, Lähmungen Wahrscheinlich keine Blutungs- oder Thromboseneigung trotz Interaktion des C1-INH mit dem Fibrinolyse-/Gerinnungssystem. Di: - Plasmaspiegel von C3 und C4 Erg: Verl: Normales C3 bei stark erniedrigtem C4 (und C2) ist der typische Befund, dem eine immunologische und funktionelle Bestimmung des C1-Esterase-Inhibitors folgen sollte In Ausnahmefällen kann eine C4-Erniedrigung nur im Anfall nachgewiesen werden. Zur Verlaufskontrolle reichen C3- und C4-Bestimmungen - C1-INH-Konzentration und C1-INH-Aktivität - Messung des C1r-Verbrauchs Meth: - C1q Erg: - CH50 Bestimmung der C1-INH-Funktion Messung der Komplexbildung zwischen C1r und C1-INH (Angaben in Prozent) erniedrigte Werte nur bei erworbenen Fällen des Angioödems (C1q-Ak), nicht bei hereditären - C1-INH-Ak DD: - Urtikaria - allergische Reaktion gründliche Durchuntersuchung des Pat. hinsichtlich maligner Lymphome, Paraproteinämien etc. 2

3 - Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS) - Morbus Morbihan (Rosazea) - SLE - Neoplasien - rezidivierendes Angioödem mit Blut- und Gewebseosinophilie - eosinophile Fasziitis auch mit Eosinophilie - H-Ketten-Krankheit insbes. Uvulaödem und Schwellung im Bereich des weichen Gaumens - akutes Abdomen bei GI-Symptomatik Klinisches Leitkriterium ist beim hereditären Angioödem geradezu das Nichtansprechen auf klassische antiallergische Therapie. Vermeintliche Effekte sind auf den selbstlimitierenden Charakter des Angioödems zurückzuführen. Th: - bei unklarer Ätiopathogenese des Angioödems (Histamin- oder Bradykinin-vermittelt): Stoff: - Antihistaminika - Akut- bzw. Notfall - im Intervall zur Rezidivprophylaxe - Prednisolon - Adrenalin - Icatibant Akut- bzw. Notfall mg i.v. Akut- bzw. Notfall Injektion oder Dosieraerosol Bradykinin-B2-Rezeptorantagonist Firazyr Akut- bzw. Notfall (für Erwachsene auch zur Selbstbehandlung) 30 mg s.c. - Omalizumab Th: - Ketotifen J Dtsch Dermatol Ges Jul;11(7): suppl. (Hamburg) Clin Exp Dermatol Jun 25. (epub ahead of print) CR (Vibrations-getriggertes Angioödem mit Versagen von Omalizumab) - bei bekanntem C1-INH-Mangel oder Versagen der o. g. Therapie Stoff: - C1-Inhibitor-Konzentrat GS bei bekanntem C1-INH-Mangel vorzugsweise zur Eigenadministration i.v. - im Akutfall / Notfall - Berinert (500 IE, 1500 IE), 20 IE/kg i.v. - Cinryze (500 IE) - Ruconest 50 IE/kg i.v. - Kurzzeitprophylaxe vor operativen Eingriffen (insbes. im HNO-Bereich) und vor Intubationsnarkosen - Berinert (500 IE, 1500 IE), Altn: 20 IE/kg i.v. - Cinryze (500 IE) Kombinationsgabe von Tranexamsäure (1-1,5 g/tag) und Danazol (600 mg/tag) ca. 5 Tage präoperativ und ggf. weiter bis zu 3 Tage postoperativ - Langzeitprophylaxe (im Intervall zur Langzeitsubstitution) Cinryze (500 IE) sehr teuer Eig: - klinische Besserung ca min nach i.v.-infusion bei Schleimhautödemen des Respirations- und GI-Trakts Pos: - HWZ = 72 h Kontrolle des C4-Spiegels (soll ansteigen) offenbar keine Bildung von C1-INH-Alloantikörpern Altn: - Frischplasma oder Gefrierplasma (FFP = "fresh frozen plasma") Vor: - Blutgruppenkompatibilität - erfolgte Testung auf Virussicherheit Pos: - heutzutage vernachlässigbares Infektionsrisiko - Gabe war in der Praxis bisher vielfach lebensrettend theoretische Gefahr der Verschlechterung der Symptomatik, da nicht nur C1-INH, sondern Komplementfaktoren 3

4 zugeführt werden - lyophilisiertes gerinnungsaktives Humanplasma Blutgruppenkompatibilität ist keine Voraussetzung. - rekombinanter humaner C1-Inhibitor (rhc1inh) - Danazol Wirk: NW: Eur J Dermatol Jan-Feb;24(1):28-34 (UK) Danatrol CS (11 Pat.) attenuiertes Androgen Stimulation der Synthese des C1-INH in der Leber therapeutischer Effekt erst nach einigen Tagen Langzeitprophylaxe im Intervall bei männlichen Pat., wenn eine i.v.-applikation abgelehnt wird oder unmöglich ist Intervalltherapeutikum mit deutlicher Reduktion der Anfallshäufigkeit und Letalität; weitgehend obsolet und nur über internationale Apotheken erhältlich anabol, antiöstrogen, antigestagen, antigonadotrop unerwünschte Wirkungen i.d.r. aber eher geringgradig ausgeprägt wegen gelegentlicher irreversibler Senkung der Stimmlage vorher HNO-Konsil Kps. von 50, 100 und 200 mg Wirk: - Synthesesteigerung des C1-Inhibitors Hyp: Bindung an Steroidrezeptoren der Leberzelle - sowohl bei quantitativen als auch funktionellen C1-INH-Defekten V. a. schlechte Wirksamkeit bei dem Autoantikörper-bedingten Typ (II) des erworbenen Angioödems messbare Erhöhung des C1-INH (quantitativ und funktionell) und des C4 nach mehrmonatiger Behandlung; ferner ist die Bestimmung des C1r-Verbrauchs sinnvoll Kontrazeption von gebärfähigen Frauen unter Danazol-Therapie Meth: - Tranexamsäure Cyklokapron Östrogenhaltige Kontrazeptiva sind kontraindiziert; Zurückgreifen auf z. B. die intrauterine Spirale Antifibrinolytikum - Langzeitprophylaxe NW: - insbes. ggf. noch bei Kindern (als Alternative zu attenuierten Androgenen) 500 bis 1000 mg Thrombosen - Ecallantid (DX-88) Plasma-Kallikrein-Inhibitor nicht zugelassen in der EU Akutfall / Notfall 30 mg s.c. J Allergy Clin Immunol Jul;128(1): RCT - Intubation und Tracheotomie als Ultima Ratio - hämatopoetische Stammzell-Transplantation J Allergy Clin Immunol Sep 11. pii: S (13) (UK) Prop: - Notfallset und -pass Zus: C1q-Defizienz - Bei fehlender quantitativer oder funktioneller C1-INH-Defizienz besteht die Notfall-medikation z. B. aus Celestamine N liquidum, Fenistil-Trpf. und Fastjekt. - Sinnvoll ist bei bekanntem C1-INH-Mangel das ständige Mitführen von 1-3 Ampullen C1-INH-Konzentrat und bei drohender Symptomatik die umgehende Konsultation eines Arztes unter Vorlage eines Nothilfepasses. - Dauermedikation im Intervall (s. oben) - perioperative Medikation (s. oben) - familiengenetische Erhebungen zur Diagnostik bisher asymptomatischer Blutsverwandter mit hereditärem Angioödem Klinische Hinweise auf eine C1-INH-Defizienz bei Angioödemen sind Familiarität, Erstmanifestation in den ersten beiden Lebensjahrzehnten, Lokalisation nicht nur im Gesicht, sondern auch insbes. an den Extremitäten, fehlender Juckreiz und fehlende Quaddelbildung, rezidivierende abdominelle Schmerzattacken. Beweisend sind dazu kongruente Laborbefunde. 4

5 Vorangestellte Abkürzungen AG: Antigen Allg: Allgemeines ALM: Auflichtmikroskopie Altn: Alternative Amn: Anamnese Anat: Anatomie Applikation Aus: Ausnahme Ass: Assoziationen Ätiologie Bedeutung Bef: Befund Bsp: Beispiel Co: Kombination Cave DD: Differentialdiagnose Definition Di: Diagnostik DIF: Direkte Immunfluoreszenz Dosis EbM: Evidenz-basierte Medizin Eig: Eigenschaften EM: Elektronenmikroskopie Engl: Englisch Epi: Epikutantestung Erg: Ergebnis Erkl: Erklärung Err: Erreger Etlg: Einteilung Exp: Experimentell Filia: Filiarisierung/ Metastasierung Fkt: Funktion Folge/Konsequenz Frag: Fragestellung Genetik GS: Goldstandard Hi: Histologie Histr: Historisch HV: Hautveränderungen Hyp: Hypothese IHC: Immunhistochemie IIF: Indirekte Immunfluoreszenz Indikation Inf: Infektionsweg Inh: Inhaltsstoffe Ink: Inkubationszeit Int: Interpretation KI: Kontraindikation Klinik Kopl: Komplikationen Labor Literatur LL: Leitlinie Lok: Lokalisation Makro: Makroskopie (Mykologie) Man: Manifestationszeitpunkt Mat: Material/Arbeitsmitel Merk: Merkhilfe Meth: Methodik Mikro: Mikroskopie (Mykologie) Mon: Monitoring Negativ/Nachteil Notiz/Anmerkung NW: Nebenwirkung OCT: optische Kohärenztomografie Pa: Pathologie PCR: polymerase chain reaction Pathogenese Pharmakon/Handelsname Pos: Positiv/Vorteil PPh: Pathophysiologie Proc: Procedere Prog: Prognose Prop: Prophylaxe Przp: Prinzip Publikationstyp RCM: reflectance confocal microscopy = konfokale Laserscanmikroskopie Risk: Risikofaktoren Rö: Röntgen Rp: Rezeptur S: Signa/Beschrifte So: Sonderformen SS: Schwangerschaft Stoff: Wirkstoff Syn: Synonyme Triggerfaktoren Th: Therapie TNM: Tumor- Lymphknoten-Metastasen-Malignomklassifikation Ursache Verl: Verlauf Vor: Voraussetzung Vorkommen/Epidemiologie Web: world wide web Wirk: Wirkung WW: Wechselwirkung Zus: Zusammenfassung Abkürzungen im Fließtext AA: Alopecia areata AD: Atopische Dermatitis AEP: Atopische Eruption in der Schwangerschaft AGEP: Akute generalisierte exanthematische Pustulose AGS: Adrenogenitales Syndrom AHEI: Akutes hämorrhagisches Ödem des Kindesalters AJCC: American Joint Committee on Cancer AKN: Acne keloidalis nuchae ALM: Auflichtmikroskopie AN: Acanthosis nigricans APC: antigen presenting cell APD: Autoimmun-Progesteron-Dermatitis ATLL: Adultes T-Zell-Lymphom/Adulte T-Zell-Leukämie AZ: Allgemeinzustand BB: Blutbild BD: Bowen, Morbus BMZ: Basalmembranzone BP: Bullöses Pemphigoid BTX: Botulinumtoxin CA: Karzinom CBCL: B-Zell-Lymphome, primär kutane CD1a: Langerhanszell-Marker CD20: B-Zell-Marker CD23: FceRII CD26: Dipeptidyl-Peptidase IV CD28: Rezeptor der T-Zelle für B7.1 und B7.2 der APC CD3: Pan-T-Zell-Marker CD30: Marker für B- oder T-Zell- Aktivierung = Ki-1-Antigen CD56: NK-Zell-Marker CD68: Zytotoxizitätsmarker von Monozyten/Makrophagen CD80: B7.1 der APC CD86: B7.2 der APC CD95: Fas-Antigen CK: Zytokeratin CLA: Cutaneous Lymphocyte Associated Antigen CNHC: Chondrodermatitis nodularis chronica helicis CR: Fallbericht (case report) CS: Fallserie (case series mit mindestens 3 Patienten) CSS: Churg-Strauss-Syndrom CT: Kontrollierte Studie (controlled trial) CTCL: T-Zell-Lymphome, primär kutane CVI: Chronisch venöse Insuffizienz CyA: Cyclosporin A DAB: Deutsches Arzneibuch DAC: Deutscher Arznei-Codex DDG: Deutsche Dermatologische Gesellschaft DFP: Dermatofibrosarcoma protuberans DH: Dermatitis herpetiformis Duhring-Brocq DIC: Disseminated Intravascular Coagulation DM: Dermatomyositis DNCB: Dinitrochlorbenzol DTIC: Dacarbazin EB: Epidermolysis bullosa congenita Gruppe EBA: Epidermolysis bullosa acquisita EBD: Epidermolysis bullosa dystrophica EBS: Epidermolysis bullosa simplex ECM: Extrazelluläre Matrix ECP: Eosinophiles kationisches Protein ED: Einzeldosis /-dosen EDS: Ehlers-Danlos- Syndrom EEM: Erythema exsudativum multiforme EGF: Epidermaler Wachstumsfaktor EGR: Erythema gyratum repens Gammel ELAM: Endothelial Leukocyte Adhesion Molecule ELND: Elective Lymph Node Dissection EMA: Europäische Arzneimittel-Agentur EMS: Eosinophilie-Myalgie-Syndrom EN: Erythema nodosum EPDS: Erosive pustulöse Dermatose des Kapillitiums EPF: Eosinophile pustulöse Follikulitis Ofuji EQ: Erythroplasie Queyrat FFD: Fox-Fordyce-Erkrankung FTA-Abs: Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest GA: Granuloma anulare GI: Gastrointestinal GM: Granuloma multiforme GM-CSF: Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor GS: Goldstandard GSS: Gloves-and-socks-Syndrom GvHD: Graft-versus-host-Krankheit HES: Hypereosinophilie-Syndrom HHD: Hailey-Hailey, Morbus HIS: Hyper-IgE-Syndrom HLP: Hyperkeratosis lenticularis perstans HWZ: Halbwertszeit IBD: Inflammatory Bowel Disease (chronisch entzündliche Darmerkrankung) ICAM: Intercellular Adhesion Molecule ICAM-1: CD54 = Intercellular Adhesion Molecule-1 IHC: Immunhistochemie IPL: Intense Pulsed Light IVIG: Intravenöse Immunglobuline JÜR: Jahres-Überlebensrate JEB: Junktionale Epidermolysis bullosa congenita KD: Kontaktdermatitis KOF: Körperoberfläche KS: Kaposi-Sarkom LCH: Langerhans-Zell- Histiozytose LFA: Lymphocyte Function-associated Antigen LFA-1: CD11a/CD18 = Lymphocyte Function-associated Antigen-1 (Beta2-Integrin) LK: Lymphknoten LL: Leitlinie LT: Leukotrien M-CSF: Macrophage Colony- Stimulating Factor MA: Metaanalyse MA/SR: Meta-Analysis / Systematic Review Mac-1: CD11b/CD18 (Beta2-Integrin) MCP: Monozyten-chemotaktisches Protein MCP-1: Monocyte Chemoattractant Protein-1 MED: Minimale Erythemdosis MI: Mitoseindex/Mitoserate pro qmm MIA: melanoma inhibitory activity MM: Malignes Melanom MMP: Matrix-Metalloproteinasen NMH: niedermolekulare Heparine NMU: Nahrungsmittelunverträglichkeiten NNH: Nasennebenhöhlen NRF: Neues Rezeptur Formularium OCA: Albinismus, okulokutaner p.i.: post infectionem pavk: periphere arterielle Verschlußkrankheit PDE: Phosphodiesterase PDGF: Platelet Derived Growth Factor PDT: Photodynamische Therapie PECAM: Platelet-Endothelial Cell Activation Molecule qmm: Quadratmillimeter RCT: Randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial) RES: Retikuloendotheliales System RF: Rheumafaktoren SA: Sicherheitsabstand sla: sialyl Lewis a-antigen SLN: Sentinel Lymph Node SLND: Sentinel Lymph Node Dissection slx: sialyl Lewis x-antigen SR: Systematische Übersichtsarbeit SS: Schwangerschaft SSc: systemische Sklerodermie SSW: Schwangerschaftswoche TCR: T-Zell-Rezeptor TD: Tumordicke TEN: Toxische Epidermale Nekrolyse TNM: Tumor- Lymphknoten-Metastasen-Malignomklassifikation TP: Treponema pallidum TPHA: Treponema pallidum-hämagglutinationstest VCAM: Vascular Cell Adhesion Molecule VDRL: Veneral-Disesase-Research-Laboratory- Flockungstest VCAM-1: CD106 = Vascular Cell Adhesion Molecule-1 VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor VLA-4: CD49d/CD29 = Very Late Antigen 4 (Beta1-Integrin) Z.n.: Zustand nach 5