Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen

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1 Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen Zertifizierter Fortbildungskurs - Spezielle Schmerztherapie Luzern und Nottwil, Gunther Landmann Zentrum für Schmerzmedizin, Nottwil 1

2 Interessenkonflikte Vortragshonorare: Astellas, Eli Lilly, Grünenthal, Menarini, Mundipharma, Pfizer Mitglied im Advisory Board Pregabalin, Fa. Pfizer. 2

3 Überblick - Pathophysiologische Aspekte - Darstellung der Substanzklassen - Darstellung wichtiger Krankheitsbilder - Generelle Therapieempfehlungen 3

4 Medikamentöse Therapieansätze Schmerzmechanismus Zentrale Mechanismen Zielstruktur der Therapie NaV1.3? Morphin- Rez. CB1 Deszendierende Hemmung Serotonin Noradrenalin Reorganisation am Hinterhorn Ca ++ -Kanäle NaV1.3? NMDA-Rez. Morphin- Rez. Periphere Mechanismen 4 NaV1.7 Kanäle TRPV-1 Abb. modifiz. n. Baumgärtner, Schmerz, 2010

5 Deszendierende Hemmung Substanzen - TCA: Amitriptylin - SNRI: Venlafaxin, Duloxetin - Mirtazapin - Tramadol/Tapentadol Descendierende hemmende Neurone Primärer afferenter Nozizeptor Wirkung: - Blockade der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin im Hirnstamm und den absteigenden Bahnen NRI Hinterhorn Rückenmark 5 nach Baron, 2006

6 Deszendierende Hemmung Trizyklika Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Nortriptylin Wirkung: - Blockade der Wiederaufnahme monoaminger schmerzhemmender Transmitter (NA, 5-HT) - Blockade spannungsabhängiger Na-Kanäle und von Ca-Kanälen - Blockade von NMDA-Rezeptoren - Sympatholytische Wirkung (α-2-rezeptoren) - Stimulation von Opioidrezeptoren Attal, Eur J Neurol 2006 Jensen, Curr Opin Neurol

7 Deszendierende Hemmung Trizyklika Positive Studien: - Schmerzhafte Polyneuropathie - Postzosterische Neuralgie - Partielle Nervenläsion - Zentrale Schmerz nach Schlaganfall (CPSP) - Postmastektomieschmerz (PPSP) Negative Studien: - HIV-Neuropathie - Neuropathie nach Chemotherapie (Cisplatin) - Neuropathischer Tumorschmerz - Phantomschmerz - Chronischer lumbaler radikulärer Schmerz - Spinal cord injury pain (SCIP) 7

8 Deszendierende Hemmung Trizyklika Nebenwirkungen: - Mundtrockenheit, Glaukom, - Obstipation, Harnverhalt - Bradykardie, AV-Block - Orthostatische Hypotonie - Sedierung, Appetitssteigerung Zieldosis: - z.b. Amitriptylin (150) mg/d - Alternative: Nortriptylin 8

9 Deszendierende Hemmung Serotonin und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer SNRI Duloxetin NNT 5,2-3 pos. Stud. für schmerzhafte diabetische Polyneuropathie - Zieldosis: (120) mg/d Venlafaxin NNT 4,6 - Versch. Stud. Studien für schmerzhafte Polyneuropathien verschiedener Genese - Nicht wirksam bei postherpetischer Neuralgie - Zieldosis: mg/d - Wiedersprüchliche/negative Studien: Post-Mastektomie-Schmerz (PPSP) Cave: - Serotonerges Syndrom mit Tramadol - Suizidalität 9

10 Deszendierende Hemmung Andere Antidepressiva Mirtazapin - Tetrazyklisches Antidepressivum Wirkung: Erhöhung der Konzentration von NA und 5-HT in deszendierenden Bahnen Studien: - Ausreichende Studienlage fehlt - Sedierend und wenig NW Zieldosis: (-60) mg/d 7,5-15mg zum Schlafen 10

11 Kalzium-Kanal-Modulatoren Substanzen - Gabapentin - Pregabalin - (Trizyklika) - (Topiramat) Ca ++ Kanäle Primärer afferenter Nozizeptor Wirkung - Blockieren zentrale Ca ++ -Kanäle Hinterhorn Rückenmark 11 nach Baron, 2006

12 Kalzium-Kanal-Modulatoren Pregabalin Positive Studien: - Schmerzhafte diabetische Neuropathie (3 Studien) - Postzosterische Neuralgie (3 Stud.) - SCIP - NNT 3,4-4,2 NW: - Schwindel, Benommenheit, Gewichtszunahme, Ödeme Zieldosis: - (2x75) mg 12

13 Kalzium-Kanal-Modulatoren Gabapentin Positive Studien: - Für alle Studien NNT 4,3 - Diab. PNP (NNT 2,9), PHN (NNT 3,9) - Phantomschmerz, Guillain-Barre-S., - akuter und chronischer Schmerz bei Rückenmarksläsion (SCIP) NW: Schwindel, Sedierung, Gewicht, Ödeme Zieldosis: mg (3600mg) Negative Studien: - HIV-Neuropathie, Phantomschmerz - Neuropathie nach Chemotherapie 13

14 Na + -Kanal-Blocker Substanzen - Carbamazepin, Oxcarbazepin - Lamotrigin - (Topiramat) - Lidocain - Trizyklika Primärer afferenter Nozizeptor Wirkung - Blockade von Na-Kanälen NaV 1.7 in peripheren Neuronen mit ektopischer Entladung - Zentrale NaV1.3? Na + Kanäle Hinterhorn Rückenmark 14 nach Baron, 2006

15 Na + -Kanal-Blocker Carbamazepin Positive Studien: - Trigeminusneuralgie NNT 1,8 - Schmerzhafte Neuropathie NNT 3,3 - Datenlage inkonsistent NW: - Müdigkeit, Schwindel in 70% Zieldosis: mg Cave: - HLA-A*3101-Allel-Bestimmung Oxcarbazepin Positive Studien: - Neuropathischer Schmerz NNT 6 1x positiv, 2x negativ - Trigeminusneuralgie wie CBZ NW: - Weniger toxisch als CBZ - Keine Enzyminduktion Zieldosis: mg Attal, Eur J Neurol,

16 Na + -Kanal-Blocker Lamotrigin Positive Studien: - Postischämischer zentraler Schmerz (CPSP) - (SCIP) - Ad on mit CBZ bei Trigeminusneuralgie - Schmerzhafte Neuropathie (diabetische/hiv) inkonsistente Datenlage Zusätzliche Wirkung: - Spannungsabhängige Ca Kanäle - Freisetzung excitatorischer Transmitter, z.b. Glutamat NW: - Allergisches Exanthem - Kopfschmerz Zieldosis: mg (400mg) Attal, Eur J Neurol 2006 Jensen, Curr Opin Neurol

17 Na + -Kanal-Blocker Lidocain, NNT 4,4 - Lidocain 5%-patch in - PHN mit Allodynie - Schmerzhafte Neuropathie mit Allodynie - Lidocain 5%-Gel in - PHN mit Allodynie - Negativ in HIV Neuropathie Freynhagen, BMJ 2009 O`Connor, Am J Med

18 Na + -Kanal-Blocker Andere Valproinsäure - 6 Studien zum schmerzhafter diabetischer Neuropathie, PHN, SCIP mit widersprüchlichem Resultat - Neuropathischer Schmerz NNT 6 in dpnp Topiramat - Schmerzhafter diabetischer Neuropathie: - 1 positive Studie - 3 negative Studien - Lumbale Radikulopathie: - 1 negative Studie Attal, Eur J Neurol 2006 Jensen, Curr Opin Neurol

19 Opioide Substanzen - Oxycodon, Morphin, Fentanyl - Tramadol - Tapentadol - Buprenorphin Wirkung - Bindung an spezifische µ-opioid- Rezeptoren zentral und peripher (MOR) - Tramadol hemmt auch NRI/SRI Wiederaufnahme MOR Primärer afferenter Nozizeptor K+Kanäle - Tapentadol MOR und NRI NRI - Buprenorphin Bindung an K- Rezeptoren zusätzlich Na + -Kanal Blockierung 19 Hinterhorn Rückenmark nach Baron, 2006

20 Mittelpotente Opioide Tramadol Opioid-Rezeptoren und NRI/SRI Wiederaufnahme Hemmer Positive Studien: - Polyneuropathie NNT 3,4 - PHN NNT 4,8 - Amputationsschmerz - SCIP 400mg Norrbrink, Clin J Pain 2009 Zieldosis: mg 20

21 Cave: Serotonerges Syndrom Tramal: serotonerge Aktivität Koadministration von Tramadol mit serotonin-erhöhenden Medikamenten wie: SSRIs, SNRIs, Mirtazapin, Triptane selten, aber ernsthaft, auch tödlich durch Hyperstimulation von 5-HT1A and 2A Rezeptoren im Hirnstamm Symptome: - Psychische Veränderungen: Reizbarkeit, Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit, Koma - Autonome Dysfunktion: Tachykardie, Hyperthermie, Schwitzen, Schüttelfrost, RR-Schwankung, Mydriasis - Neuromuskuläre Störungen: Hyperreflexie, Myoklonien, Tremor - Gastrointestinale Symptome: Abdominale Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall. - Erhöhtes Risiko epileptischer Anfälle New England J of Medicine 21

22 Hochpotente Opioide Morphin - dpnp, PHN, Phantomschmerz - Morphin-Gabapentin-Kombinationstherapie bei diabetischer Polyneuropathie oder postherpetischer Neuralgie ist der Monotherapie überlegen Oxycodon - Schmerzhafte Neuropathie NNT 2,6 - PHN NNT 2,7 22

23 Andere Substanzen - TRPV1-Rezeptor Agonisten: Capsaicin Cannabinoide Botulinum toxin periphere Sensibilisierung Primärer afferenter Nozizeptor NMDA-Rezeptoren - NMDA-Rezeptor Antagonisten: Ketamin Dextrometorphan, Widersprüchlich Memantine, kein Effekt TRPV1-R - GABA-Agonisten: Baclofen GABA-erge Neurone Hinterhorn Rückenmark nach Baron,

24 Capsaicin 8% topical Mechanisms: - Vanilloidrezeptor Agonist (TRPV-1) - Initiales Brennen infolge TRPV-1-Stimulation - Reversible Degenerierung nozizeptiver Afferenzen Randomized double blind studies: - PHN 44% bzw. 47% Verbesserung mind.30% (Backonja Lan Neurol 2008, Irving, Pain med, 2011) - HIV-PNP 34% Verbesserung um mind. 30% (Simpson, Neurology, 2008) % begrenzter/kein Effekt bei dpnp, PHN, HIV-PNP, PPSP Attal, Eur J Neurol, 2019 Indication: - Capsaicin 8%-Pflaster zugelassen für peripheren Nervenschmerzen, ausser bei Diabetikern allein oder in Kombination Kennedy, 2010, Journal of Pain: 1 Woche: ENF auf 20% reduziert 12 Wochen: ENF zurück auf 80% 24 Wochen: ENF back to 93%

25 Andere Botulinumtoxin Wirkung - TRPV1 Antagonist, hemmt die Freisetzung von Glutamat und Substanz P - experimentell retrograde axonaler Transport der SNAP-25-Untereinheit Positive Studie (Xiao, Pain Medicine, 2010) - BTX-A s.c. vs. Lidocain vs. Placebo - Tag 7 und 3. Monat: signifikante Schmerzreduktion bei PHN Positive unkontrollierte Studien - schmerzhafte diabetische PNP - Postherpetische Neuralgie (PHN) - CRPS - Trigeminus Neuralgie - Neuropathischer Rückenschmerz - Chronische Migräne - Fibromyalgia Argoff, Pain Medicine 2010 Jensen, Curr Opin Neurol

26 Andere Ketamin/Amitriptylin Salbe - 1 % Ketamin / 2 % Amitriptylinsalbe - 2 % Ketamin / 4 % Amitriptylinsalbe - 3 x täglich auftragen - Lynch et al. Clinical Journal of Pain, positive - Lynch et al. Anesthesiology, negative 26

27 Andere Baclofen - Wirkung: - Agonist der GABA-B-Rezeptoren - In Kombination mit Carbamazepin bei Trigeminusneuralgie 27

28 Andere Cannabinoide - Zentrale Cannabinoidrezeptoren (CB1) - Periphere TRPV1-Rezeptoren - Positive Studien: - Cannabisextrakte mit Schmerzreduktion bei zentralem Schmerz bei MS - Bei gemischtem Kollektiv mit chronisch neuropathischen Schmerzen - Sativex bei neuropathischem Schmerz mit Allodynie - Negative Studien - bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen bei Plexusausriss Jensen, Curr Opin Neurol

29 Therapieempfehlungen nach Krankheitsbildern Attal N. et al., European J of Neurology, 2006; 13: EFNS guideline on pharmacological treatment of neuropathic pain Attal N et al., Eur J Neurol, 2010; 17:1113-e88 EFNS guidelines on the pharmacological traetment of neuropathic pain: 2010 revision Renaud R, Besson M, Cedraschi C, Landmann G, Suter MR, Taub E, Büttner U Chronische neuropathische Schmerzen Empfehlungen der Arbeitsgruppe (Special Interest Group, SIG) der Schweizerischen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (SGSS) Schweizerisches Medizinisches Forum 2011; 11 (Suppl. 57):

30 Schmerzhafte Polyneuropathie 1. Wahl: - TCA NNT 2,1 - Amitriptylin bei dpnp - Nortriptylin, Imipramin (PPN) - Ca-Modulatoren - Gabapentin - NNT 2,9 - Pregabalin - NNT 3,9 (dpnp) - SNRI - Duloxetin - NNT 4,6 (dppn), - Venlafaxin - NNT 5,2 (PPN) - Kombination: Tramadol/Paracetamol für Durchbruchsschmerzen 2. Wahl: - Mittelpotente Opiode: Tramadol NNT 3,4 (PNP) 3. Wahl: - Starke Opioide: Oxycodon NNT 2,6 HIV-Neuropathie - Lamotrigin moderater Effekt - Smoked Cannabis und Capsaicin 1-8% moderater Effekt Attal, Eur J Neurol

31 Schmerzhafte Polyneuropathie Kombinationen - Gabapentin/Morphin - Gabapentin/Oxycodon - Gabapentin/Nortriptylin - Kombinationen besser wirksam als Einzelstoffe bei dpnp und PHN - Gabapentin/Venlafaxin (kleine Studie) gegen Gabapentin/Placebo Attal, Eur J Neurol

32 Postherpetische Neuralgie 1. Wahl: - TCA (NNT 2,6) - Gabapentin (NNT 3,9), Pregabalin 600mg (NNT 4,0) - Lidocain topisch 1. Wahl bei älteren Patienten 2. Wahl: - Stark wirksame Opioide (NNT 2,7) - Tramadol (NNT 4,7) - Capsaicin Creme/Pflaster Attal, Eur J Neurol

33 Trigeminusneuralgie 1. Wahl - Carbamazepin (NNT 1,8) Medikament der Wahl, schlechte Tolerabilität - Oxcarbazepin 2 Studien, Effekt gleich Carbamazepin 2. Wahl - frühe chirurgische Therapie mit - perkutane Interventionen Ganglion Gasseri - Gamma knife - Microvaskuläre Dekompression (Janetta-OP) Andere Therapien - möglicher Effekt - Lamotrigin - 400mg/d in 60-80% - Baclofen - bis 75mg/d bei 74% der Fälle - Botulinumtoxin A - Gabapentin - bis 3600mg kasuistisch, unkontrolliert - Phenytoin - 600mg/d empirisch, keine Studien - Valproat mg in weniger als 50% 33 Attal, Eur J Neurol, 2010 Cruccu, EFNS, 2008 Baron, Leitlinien DGN 2008

34 Neuropathische Schmerzen anderer Genese Neuropathischer Schmerz bei Tumorinfiltration Positiv : - Gabapentin und Kombination Gabapentin/Opioide - Amitriptylin und Kombination Amitriptylin/Opioide - Tramadol Negativ: - Valproat Piano, Pain Practice 2013: Amitriptylin, Gabapentinoids suggested as 1st choice Traumatische bedingte neuropathische Schmerzen Positiv: - TCA - Botulinum Toxin A Negativ: - Gabapentin Radikulopathie Positiv : - Kombination TCA und Opioide in 1 Studie Negativ: - Pregabalin, TCA und deren Kombination Phantomschmerz Positiv : - Tramadol - Gabapentin 2400mg n=19 - Morphinsulfat mg/d, n=19 Negativ : - Amitriptylin, Memantin 34 Attal, Eur J Neurol. 2010

35 Andere Antiepileptika Valproinsäure - 6 Studien zudpnp, PHN, SCIP mit widersprüchlichem Resultat - Neuropathischer Schmerz NNT 6 in dpnp Topiramat - Schmerzhafter diabetischer Neuropathie - 1 positive Studie, 3 negative Studien - Lumbale Radikulopathie: 1 negative Studie Levetiracetam (Keppra) - Antiepileptikum - 2 Studien negative Studien: - Neuropathischer Postmastectomie Schmerz (PPSP) - Spinal cord injury pain (SCIP) Lacosamide (Vimpat) - Antiepileptikum - Selektiver Na-Kanal-Blocker spannungsabhängiger Na-Kanäle - Eine positive und eine negative Studie bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie Attal, Eur J Neurol 2006 Jensen, Curr Opin Neurol

36 Andere Antiepileptika Zonisamid (Zonegran) - 1 negative Studie zu dpnp (Atli et al., Pain Med. 2005) - High number of dropouts Perampanel (Fycompa) - 2 Phase II Studien, Ergebnisse nicht überzeugend (EU0037) - Mitteilung des Herstellers 36

37 Allgemeine Therapieempfehlungen nach NeuPSIG (IASP) Dworkin RH, O'Connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanpää ML, Kent JL, Krane EJ, Lebel AA, Levy RM, Mackey SC, Mayer J, Miaskowski C, Raja SN, Rice AS, Schmader KE, Stacey B, Stanos S, Treede RD, Turk DC, Walco GA, Wells CD. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. Mar 2010, 85 (3 Suppl), S

38 Neuropathischer Schmerz peripherer Genese - 1. Wahl Trizyklische Antidepressiva - Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin Kalzium-Kanal-Modulatoren - Gabapentin - Pregabalin Serotonin- und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (SNRI`s) - Duloxetin - Venlafaxin Lidocain topisch (Opioide) Dworkin, Pain

39 Neuropathischer Schmerz peripherer Genese - 2. Wahl Opioide - Morphin, Oxycodon, Methadon - Tramadol Effektivität wie bei Medikamenten der 1. Wahl - 2. Wahl-Medikamente aufgrund: - höherer Nebenwirkungsrate in head to head Vergleichen mit TCA und Gabapentin - Langzeitsicherheit nicht untersucht - Immunologische Veränderungen, Hypogonadismus - Experimentell induzierte Opioid-Hyperalgesie - Gefahr der Abhängigkeit - S3-Leitlinie LONTS 2014: Therapie <3 Monate Dworkin, Pain

40 Neuropathischer Schmerz peripherer Genese - 3. Wahl Eine positive Studie oder inkonsistente Daten in mehreren Studien: Antiepileptika (Na + -Kanal-Blocker) - Carbamazepin - Oxcarbazepin - Lamotrigin - Topiramat - Valproinsäure Antidepressiva (SSRI) - Citalopram, Paroxetin, Mexiletin - Lidocain-Analogon NMDA-Rezeptor-Agonisten - Dextromethorphan, Memantin Capsaicin topisch Dworkin, Pain

41 Neuropathischer Schmerz zentraler Genese 1. Wahl: Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin - CPSP: 75mg, NNT, 1,7 15 Patienten - SCIP mit Depression: 150mg Antiepileptika Ca ++ -Modulatoren: Pregabalin - CPSP: - NNT 4 in mixed group (Vranken Pain 2008) - SCIP: - NNT 7,1 (50% Red.), 3,9 (30% Red.) (Siddall, J Neur 2006) 2. Wahl: Tramadol - 400mg Morphin i.v. - widersprüchliche Daten Lamictal - bei Schlaganfall - SCIP bei inkompletter Rückenmarksläsion Cannabinoide - bei MS, nach Versagen anderer Therapien Infusion mit Lidocain oder Ketamin - zeitweiser Effekt Medikamente 1. und 2. Wahl peripherer NeP 41 Attal, Eur J Neurol 2010 Klit, Lancet Neurol 2009 Dworkin, Pain 2010

42 Zusammenfassung - Vor der Therapie muss die Diagnose neuropathischer Schmerz möglichst sicher gestellt werden - Häufig sind Kombinationstherapien notwendig - Therapie peripherer neuropathischer Schmerzen 1. Wahl: Trizyklika, Kalzium-Kanal-Modulatoren, SNRI, (Opioide) - Therapie zentraler neuropathischer Schmerzen: Amitriptylin und Kalzium-Modulatoren - Cave Serotonerges Syndrom bei Kombination: Tramadol mit SNRI, SSRI, Mirtazapin u.a. - Wichtig ist interdisziplinäres Setting 42

43 Literatur Albazaz R. et al., Ann Vasc surgery, 2008; 22: Complex regional pain syndrome: A review Attal N. et al., European J of Neurology, 2006; 13: EFNS guideline on pharmacological treatment of neuropathic pain Attal N., Mazaltarine G., Perrouin-Verbe B., Albert T., Annals of physical and Rehabilitation Medicine 2009; 52: Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol Sep;17(9):1113-e88 Baron R., Anästhesist 2000; 49: Neuropathische Schmerzen Baron R., Freynhagen R., 2. Auflage, Äsopus-Verlag, 2006 Kompendium neuropathischer Schmerz Baron R., In: Aktuelle Neurologie, Sonderband, Thieme Verlag 2006 Therapie neuropathischer Schmerzen Baron R., 2008; Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Therapie neuropathischer Schmerzen 43

44 Literatur Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain Jun;136(3): G. Cruccu, G. Gronseth, J. Alksne, C. Argoff, M. Brainin, K. Burchiel, T. Nurmikko and J. M. Zakrzewska, European Journal of Neurology 2008, 15: AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management Dworkin R. et al., Pain 2007; 132: Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence based recommendations Fechir M et al., Curr Pain Headache Rep, 2008, 12: Evolving understandings about Complex Regional Pain Syndrome an its Treatment. Finnerup N.B. et al., Pain, 2005; Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal Freynhagen R., Bennett M.I., British medical Journal, 2009; 339: Diagnosis and management of neuropathic pain Gallacchi G., Pilger B., Schmerzkompendium, 2. Auflage, Thieme-Verlag, 2005 Jensen T.S., Madson C.S., Finnerup N.B., Current Opinion in Neurology; 2009; 22:

45 Literatur Kennedy William R., Geertrui F. Vanhove, Shiao-ping Lu, Jeffrey Tobias, Keith R. Bley, David Walk, Gwen Wendelschafer-Crabb, Donald A. Simone, and Mona M. Selim The Journal of Pain, Vol 11, No 6 (June), 2010: pp A Randomized, Controlled, Open-Label Study of the Long-Term Effects of NGX-4010, a High Concentration Capsaicin Patch, on Epidermal Nerve Fiber Density and Sensory Function in Healthy Volunteers Klit H., Finnerup N.B.,Jensen T.S., Lancet Neurology, 2009; 8: Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management Lynch ME et al., J Pain Oct;6(10): Topical amitriptyline and ketamine in neuropathic pain syndromes: an open-label study. Mersky H., Bogduk H., IASP Press 1994, Seattle, 2nd ed. Classification of chronic pain Norrbrink C, Lundeberg T., Clin J Pain 2009; 25: Tramadol in neuropathic pain after spinal cord injury: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. O`Connor A.B.,, Dworkin R.H., The American Journal of Medicine, 2009; 12: Treatment of Neuropathic Pain: An overview of Recent Guidelines Renaud R, Besson M, Cedraschi C, Landmann G, Suter MR, Taub E, Büttner U Chronische neuropathische Schmerzen, Schweizerisches Medizinisches Forum 2011; 11 (Suppl. 57): 3-19 Empfehlungen der Arbeitsgruppe (Special Interest Group, SIG) der Schweizerischen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (SGSS) 45

46 Literatur Sidall PJ and Middleton JW., Spinal cord 2006; 44, A proposed algorhythm for the management of pain following spinal cord injury Sidall PJ et al., Neurology 2006; 67: Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain Apr;7(4): Tortora G, Grabowski SR, Wiley and Sons, 10th ed. 2003; Principles of Antomy and Physiology Treede R.D. et al., Neurology 2008; 70: Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and research purposes Neurology Wörner J., Rukwied R.,Konrad C., Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie 2009; 44:

47 Andere Antiepileptika Valproinsäure - 6 Studien zudpnp, PHN, SCIP mit widersprüchlichem Resultat - Neuropathischer Schmerz NNT 6 in dpnp Topiramat - Schmerzhafter diabetischer Neuropathie - 1 positive Studie, 3 negative Studien - Lumbale Radikulopathie: 1 negative Studie Levetiracetam (Keppra) - Antiepileptikum - 2 Studien negative Studien: - Neuropathischer Postmastectomy Schmerz - Spinal cord injury pain. Lacosamide (Vimpat) - Antiepileptikum - Selektiver Na-Kanal-Blocker spannungsabhängiger Na-Kanäle - Eine positive und eine negative Studie bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie Attal, Eur J Neurol 2006 Jensen, Curr Opin Neurol

48 Andere Capsaicin - topisch Wirkung - Vanilloid-Rezeptor-Agonist (TRPV-1) führt nach wiederholtem Auftragen zu reversiblem Funktions- verlust nozizeptiver C-Fasern Afferenzen. - Salbe mit 0,025-0,1% 4xtgl. über 4-6 Wochen - Initial Brennen durch C-Faser-Reizung Studien % begrenzter/kein Effect bei diabetischer PNP, PHN, HIV-PNP und postchirurgischen NeP. - Hochkonzentriertes Capsaicin (8%) Pflaster zeigt langandauernden Effekt bei HIV NeP und PHN. - Capsaicin 8%-Pflaster zugelassen für peripheren NeP, nicht bei Diabetikern Jensen, Curr Opin Neurol 2009 Attal et al., Eur J Neurol