Interspinale Distraktion nach operativer Dekompression. StenoFix. Operationstechnik

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1 Interspinale Distraktion nach operativer Dekompression StenoFix Operationstechnik

2 Bildverstärkerkontrolle Diese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, Wiederaufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentenbehälter und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung nicht-steriler Synthes-Implantate entnehmen Sie bitte der Broschüre Wichtige Informationen (SE_023827), als Download erhältlich unter:

3 Inhaltsverzeichnis Einführung StenoFix 2 AO Spine Prinzipien 4 Indikationen und Kontraindikationen 5 Operationstechnik Präoperative Planung 6 Patientenlagerung 7 Einsegmentale Implantation 8 Zweisegmentale Implantation 18 Produktinformation Implantate 19 Instrumente 20 Sets 21 Bibliographie 22 StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 1

4 StenoFix. Interspinale Distraktion nach operativer Dekompression W-förmiges Federdesign zur Dämpfung hoher axialer Belastungen Kranialer Radius Grosse kaudale Kontaktfläche Divergierende Flügel Anteriorer Konus 2 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

5 Anwenderfreundlich Divergierende Flügel ermöglichen die Insertion des Implantats selbst bei grossen Dornfortsätzen Öffnen der Flügel zum Einbringen über den Dornfortsatz nicht erforderlich Zweisegmentale Implantation Anpassung an die Anatomie Versetzte Anordnung der Flügel erleichtert zweisegmentale Implantation Zur Anpassung an die physiologische Konkavität des superioren Dornfortsatzes Große Kontaktfläche zwischen Implantat und inferiorem Dornfortsatz soll eine gute Primärstabilität gewährleisten Anteriorer Konus für eine verbesserte anteriore Positionierung und Lastübertragung StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 3

6 AO Spine Prinzipien Die bei der korrekten Versorgung von Wirbelsäulenpatienten zu beachtenden vier Grundprinzipien begründen und untermauern Design und Methodik des Curriculums: Stabilität - Ausrichtung - Biologie - Funktion. 1,2 Stabilität Stabilisierung, um ein spezifisches therapeutisches Ergebnis zu erzielen Assiale Axial Sagittale Coronale Koronal Ausrichtung Herstellung und Erhalt des dreidimensionalen Wirbelsäulengleichgewichts Biologie Ätiologie, Pathogenese, Schutz der neuralen Strukturen und Ausheilung des Gewebes Funktion Erhalt und Wiederherstellung der Funktion zur Verhinderung von Invalidität Copyright 2012 by AOSpine 1 Aebi et al (1998) 2 Aebi et al (2007) 4 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

7 Indikationen und Kontraindikationen Vorgesehene Verwendung StenoFix ist als Abstandhalter zwischen den Dornfortsätzen eines oder zweier lumbaler Bewegungssegmente vorgesehen. Es soll die segmentale Extension einschränken und den interspinalen Raum distrahieren. StenoFix schützt die posterioren Elemente im Wesentlichen durch: Erhalt der foraminalen Höhe Reduzierung der Belastung der Zwischenwirbelgelenke Reduction of pressure on the posterior annulus StenoFix kann auf einer oder zwei Segmenthöhen von L1 bis S1 implantiert werden. Ein S1-Dornfortsatz adäquater Grösse zur vollständigen Abstützung des Implantats ist Grundvoraussetzung für die Implantation auf Höhe L5/S1. Indikationen Indikation für StenoFix besteht bei symptomatischer mittelschwerer bis schwerer lumbaler Spinalkanalstenose, mit oder ohne einhergehenden Schmerzen im Lenden- und Kreuzwirbelbereich. StenoFix wird im Anschluss an die Dekompression in offener oder mikrochirurgischer Technik eingesetzt. Kontraindikationen Schwere Osteoporose Krankhafte Fettleibigkeit (BMI > 40) Konussyndrom/Kaudasyndrom Frakturen Spondylolyse/Isthmische Spondylolisthese Degenerative Spondylolisthese Grad > 1 auf Höhe der betroffenen Segmente Skoliotische Deformität auf Höhe der betroffenen Segmente Kyphose Akute oder chronische systemische oder lokale spinale Infektionen Laminectomy and facetectomy StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 5

8 Präoperative Planung Zusätzlich zu den üblichen präoperativen Untersuchungen (Röntgenbilder AP und lateral, MRT) wird das Erstellen von Aufnahmen in Flexion/Extension eindringlich empfohlen, um eine makroskopische translationale Instabilität aus zuschliessen, die eine operative Versteifung der betroffenen Segmente erfordert. Auf Höhe L5/S1 empfiehlt sich ein präoperativer CT-Scan, um sicherzustellen, dass der S1-Dornfortsatz die adäquate Grösse aufweist, um das Implantat ausreichend abzustützen. Hinweis: Bei Patienten mit einhergehenden Schmerzen im Lenden- und Kreuzwirbelbereich entlastet StenoFix die posterioren Elemente. Bei schmerzfreien Patienten erhält die interspinale Distraktion die foraminale Höhe und kann ein erneutes Auftreten des neuralen Impingements zu einem späteren Zeitpunkt verhindern. Vorsichtsmassnahmen: Das Design von StenoFix bewirkt gezielt die Einschrän kung der segmentalen Extension und des segmentalen Bewegungsumfangs. Ist eine Stabilisierung des betrof fenen Segments im Anschluss an eine umfangreiche operative Dekompression der neuralen Elemente primäres Ziel der Intervention, sollte alternativ eine Versteifung in Betracht gezogen werden. StenoFix ist ausschliesslich für die Versorgung leichter Instabilitäten (sowohl iatrogen als auch degenerativ) indiziert. Das Implantat ist als eine Alternative zu der Ver steifung betroffener Segmente vorgesehen, insbesondere bei älteren Patienten mit vorbestehender segmentaler Mobilitätseinschränkung. StenoFix eignet sich nicht als Ersatz für eine Wirbelsäulenversteifung in Fällen schwerer Instabilität oder progressiver degenerativer Spondylolis thesis. 6 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

9 Patientenlagerung Für die operative Dekompression den Patienten unter Verwendung eines Wilson-Rahmens in: Bauchlage lagern und den Tisch auf Höhe des Beckens kippen oder die Knie-Brust-Auflageposition wählen Eine Neutralstellung der physiologischen lumbalen Lordose ist anzustreben, um den interspinalen Raum auf natürliche Weise zu distrahieren. Hinweise: Wurde die Knie-Brust-Auflageposition gewählt, ist die Durchleuchtungskontrolle im AP Strahlengang nicht möglich. Eine unphysiologische Kyphose des Segments ist zu vermeiden. Beim Positionieren des Patienten die Position der Endplatten unter Durchleuchtung kontrollieren. StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 7

10 Einsegmentale Implantation 1. Zugang Eine standardmässige Hautinzision von etwa 4 bis 6 cm Länge entlang der Mittellinie anlegen. Die paraspinalen Muskeln lateral zum Ligamentum supraspinale inzidieren und von Dornfortsätzen und Laminae lösen. (1) 1 Darauf achten, dass Lig. supraspinale zu erhalten. Je nach Präferenz des Chirurgen das Lig. supraspinale subperiostal oder zusammen mit einem Knochenspan vom Dornfortsatz lösen. Das Ligament nach lateral mobilisieren. (2) Das Lig. interspinale mit einem Rongeur vollständig resezieren. (3) DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

11 2. Mikrochirurgische Dekompression Um Zugang zum Spinalkanal zu erhalten, das Ligamentum flavum resezieren und die chirurgische Dekompression entsprechend den individuellen Anforderungen des Patienten durchführen. Die Spinalnerven an allen neuralen Kompressionspunkten entlasten. Die foraminale Dekompression kann über partielle Laminotomie (Mikrofenestration) erzielt werden. Falls erforderlich, protrudiertes Bandscheibenmaterial abtragen. Alternativ zur Fensterung kann uni- oder bilateral eine «unterschneidende» Dekompression durchgeführt werden. Vorsichtsmassnahme: Übermässiges Entfernen der für die Abstützung des Implantats erforderlichen Knochen- und Bandstrukturen kann den Erfolg der Implantation von StenoFix gefährden oder schwere iatrogene Instabilitäten zur Folge haben. Von einer vollständigen Laminektomie oder Facettektomie ist abzusehen. Ziel dieses Eingriffs ist der Erhalt der segmentalen Beweglichkeit, daher ist sorgfältig darauf zu achten, Facettengelenke so vollständig wie möglich zu erhalten. StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 9

12 Einsegmentale Implantation 3. Geeignete Implantatgrösse bestimmen Instrumente StenoFix Probeimplantat, Grösse 8 mm StenoFix Probeimplantat, Grösse 10 mm StenoFix Probeimplantat, Grösse 12 mm StenoFix Probeimplantat, Grösse 14 mm StenoFix Probeimplantat, Grösse 16 mm StenoFix Hammer Die geeignete Implantatgrösse anhand der Probeimplantate bestimmen, die in 5 unterschiedlichen Grössen in Abstufungen von 2 mm zur Verfügung stehen. Für eine schonende Mobilisierung des Segments empfiehlt sich die sequentielle Distraktion des Interspinalraums, beginnend mit dem Pro beimplantat der kleinsten Grösse. Das Probeimplantat aufnehmen und darauf achten, dass der nach kranial weisende Pfeil und die Lasermarkierung «UP» am Kopf des Probeimplantats nach kranial ausgerichtet sind. Das Probeimplantat möglichst weit anterior in den Interspinalraum einbringen. Die kaudale Auflagefläche des Probeimplantats parallel zur kranialen Auflagefläche des inferioren Dornfortsatzes ausrichten. Beim Einbringen der Probeimplantate vorsichtig vorgehen. Falls erforderlich, die Implantate mit leichten Hammer - schlägen vortreiben. Ist aufgrund einer extremen Form des Dornfortsatzes übermässiger Kraftaufwand beim Einbringen des Probeimplantats erforderlich, gegebenenfalls eine partielle Resektion der vorstehenden Knochenstrukturen ausführen. 11 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

13 Vorsichtsmassnahme: Beim Einbringen der Probeimplantate mit äussers ter Vorsicht vorgehen, um jegliche Verletzungen der Dornfortsätze und des Duralsacks durch heftige Hammerschläge zu vermeiden. Das Probeimplantat sollte in der natürlichen anterioren Kon kavität des superioren Dornfortsatzes sitzen. Das Probeimplantat der geeigneten Grösse sollte den Interspinalraum vollständig ausfüllen und zwischen den kranialen bzw. kau dalen Flächen des unteren und oberen Dornfortsatzes verpresst sein. Sollten Knochenwucherungen die optimale anteriore Positionierung des Probeimplantats behindern, die Knochenoberflä che am Übergang zwischen Laminae und Dornfortsätzen durch partielle Abtragung präparieren. Die korrekte anteriore Positionierung des Probeimplantats unter lateraler Durchleuchtung überprüfen. Hinweise: Überdistraktion vermeiden, andernfalls droht Verlust der physiologischen Lordose. Zulässige Distraktion ist erreicht, wenn die Endplatten der Wirbel parallel zueinander ausgerichtet sind. Wird bei zwei Probeimplantaten unterschiedlicher Grösse ein guter Press-fit-Kontakt erzielt, die kleinere Grösse wählen, um Überdistraktion bei aufrechter Körperhaltung zu vermeiden. StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 11

14 Einsegmentale Implantation Implantathalter vorbereiten Instrument StenoFix Implantathalter Der Implantathalter muss vor dem Einbringen des Steno- Fix Implantats zusammengebaut werden. Den Drehknopf in den Schlitz am proximalen Ende des Implantathalters einsetzen. (1) Anschliessend den Implantathalterschaft (2) in den Halter einsetzen. Sicherstellen, dass die Lasermarkierungen «UP» an Schaft (3) und Implantathalter in dieselbe Richtung weisen. Den Drehknopf im Uhrzeigersinn drehen, dabei den Schaft leicht in den Halter drücken, bis er vollständig eingebracht ist. Anschliessend den Knopf gegen den Uhrzeigersinn bis zum Anschlag drehen. Der fertig montierte Implantathalter kann jetzt das Implantat aufnehmen. Hinweis: Für die Demontage des Implantathalters bei her un tergezogenem Sicherheitsriegel den Knopf bis zur Freigabe gegen den Uhrzeigersinn drehen. Den Sicherheitsriegel unten halten, den Schaft vollständig aus dem Implantathalter ziehen und den Drehknopf aus dem Schlitz ziehen und entfernen DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

15 Implantat am Implantathalter befestigen Instrumente S S S S S StenoFix Interspinales Implantat, Grösse 8 mm, Titanlegierung (TAN), steril StenoFix Interspinales Implantat, Grösse 10 mm, Titanlegierung (TAN), steril StenoFix Interspinales Implantat, Grösse 12 mm, Titanlegierung (TAN), steril StenoFix Interspinales Implantat, Grösse 14 mm, Titanlegierung (TAN), steril StenoFix Interspinales Implantat, Grösse 16 mm, Titanlegierung (TAN), steril StenoFix Implantathalter Die Implantatgrösse gemäss der zuvor für das Probeimplantat bestimmten Grösse auswählen. Zur leichteren Identifizierung sind Probeimplantate und Implantate farbcodiert. Anhand der Farbcodierung und der eingeätzten Nummer sicherstellen, dass das korrekte Implantat gewählt wurde. Das Implantat in die Ladestation einsetzen ( ). Die Lasermarkierung «UP» am Implantat muss auf die Lasermarkierung «UP» der Ladestation ausgerichtet sein. Hinweis: Vor Befestigung des Implantats am Implantathalter sicherstellen, dass der Implantathalter ordnungsgemäss montiert wurde und einsatzbereit ist. Einzelheiten siehe Abschnitt «Implantathalter vorbereiten». StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 11

16 Einsegmentale Implantation Das distale Ende des Implantathalters senkrecht zum Tisch in die Ladestation schieben. Sicherstellen, dass die Lasermarkierung «UP» am Implantathalter auf die Lasermarkierung «UP» des Implantats ausgerichtet ist. Den Drehknopf am Implantathalter im Uhrzeigersinn fest an ziehen, um die Backen des Implantathalters zu schliessen und das Implantat zu sichern. Das Implantat aus der Ladestation entnehmen. Kontrollieren, ob das Implantat ordnungsgemäss und sicher am Implantathalter befestigt ist. Darauf achten, dass die Rippen der Implantathalterbacken ordnungsgemäss in die lateralen Schlitze des Implantats greifen. Bei fest angezogenem Drehknopf kann sich das am Implantathalter befestigte Implantat nicht bewegen oder lösen. Nach ordnungsgemässer Befestigung des Implantats am Implantathalter den Schieber am Implantathalter in die Arretierungsposition schieben, die der zuvor mit dem Probeimplantat ermittelten Implantatgrösse entspricht. 11 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

17 4. Implantat einbringen Instrumente StenoFix Hammer StenoFix Implantathalter Das Implantat so ausrichten, dass die Lasermarkierungen «UP» an Implantat und Implantathalter nach kranial weisen. Das Implantat in den Interspinalraum einbringen. Falls erforderlich, das Implantat mit leichten Hammerschlägen vortreiben. Die korrekte anteriore Positionierung des Implantats unter lateraler Durchleuchtung überprüfen. Das Implantat sollte in der natürlichen anterioren Konkavität des Interspinalraums sitzen. Einen Nervenhaken mit Kugelspitze einbringen, um zu prüfen, ob ausreichend Raum zwischen anteriorer Implantat fläche und Duralsack vorhanden ist. Sicherstellen, dass der Nervenhaken ungehindert zwischen Implantat und Duralsack passiert, damit eine Sicherheitszone von 3 bis 4 mm gewährleistet ist. Vorsichtsmassnahme: Die Implantatflügel nicht öffnen oder vor und zurück biegen, da Übermanipulation die Flügel schwächen kann. StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 11

18 Einsegmentale Implantation 5. Implantat fixieren Instrumente StenoFix Implantathalter StenoFix Krimpzange Die StenoFix Krimpzange vor dem Krimpen sicher am Implantathalter befestigen. Hinweis: Beim Krimpen ohne Implantathalter besteht das Risiko einer unkontrollierten Krafteinwirkung auf die Implantatflügel und daraus resultierenden Verletzungen des Dornfortsatzes. Die Krimpzange parallel zum Schaft des Implantathalters halten. Dann die Krimpzange zum Implantathalter führen und das obere und untere Pinpaar in die oberen und unteren Öffnungen des Implantathalters einsetzen und anschliessend die Krimpzange in der Führung nach unten schieben, so dass sie mit dem Implantathalter verbunden ist. 11 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

19 Mit der Krimpzange nacheinander die superioren und inferioren Flügelspitzen an die Dornfortsätze klemmen, um eine Migration des Implantats zu verhindern. Darauf achten, die Kugelspitzen der Zangenbacken in die entsprechenden Einbuchtungen der Flügel einzusetzen. Hinweise: Um sicherzustellen, dass die Kugelspitzen der Zangen backen beim Krimpen der kranialen Flügel ordnungs gemäss in den entsprechenden Einbuchtungen der Flügel sitzen, darauf achten, dass Krimpzange und Schieber des Implantathalters Kontakt haben. Aufgrund der individuellen anatomischen Gegebenheiten werden die Flügel gegebenenfalls nicht symmetrisch geklemmt. Die Krimpzange nach oben aus dem Situs ziehen und vom Implantathalter abmontieren. Anschliessend den Drehknopf des Implantathalters gegen den Uhrzeigersinn bis zum Anschlag drehen und den Implantathalter vom Implantat lösen. Den Implantathalter entfernen. Das Lig. supraspinale mit einer Naht erneut am Dornfortsatz befestigen Vorsichtsmassnahme: Zum Schutz des Dornfortsatzes beim Krimpen der Flügel übermässigen Kraftaufwand vermeiden. Die Flügel maximal bis zur Mittellinie des Implantats zusammenbiegen. StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 11

20 Zweisegmentale Implantation Ist die Implantation von zwei Implantaten auf Höhe zweier benachbarter Segmente geplant, die spezifische Implantationsreihenfolge beachten, um die gewünschte ventrale Positionierung zu gewährleisten und eine Überlappung der superioren und inferioren Implantatflügel zu vermeiden. Im ersten Schritt das kaudale Implantat einbringen. Anschliessend das kraniale Implantat einbringen. Hinweis: StenoFix kann maximal an zwei Segmenten implantiert werden. 11 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

21 Implantate Fünf an die Anatomie angepasste Grössen, in Abstufungen von 2 mm Gefertigt aus Titanlegierung (TAN) Probeimplantate und Implantate farbcodiert Lieferung steril verpackt Implantate StenoFix Interspinales Implantat, Titanlegierung (TAN), steril Art. Nr. Grösse Farbe S 8 mm Hellblau S 10 mm Violett S 12 mm Grün S 14 mm Blau S 16 mm Golden StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 11

22 Instrumente StenoFix Probeimplantate Art. Nr. Grösse Farbe mm Hellblau mm Violett mm Grün mm Blau mm Golden StenoFix Hammer StenoFix Implantathalter StenoFix Krimpzange Ladestation für StenoFix 22 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

23 Sets Instrumentarium für Insertion von StenoFix in Vario Case Vario Case für StenoFix Instrumentarium, mit Deckel, ohne Inhalt Instrumente StenoFix Probeimplantat, Grösse 8 mm StenoFix Probeimplantat, Grösse 10 mm StenoFix Probeimplantat, Grösse 12 mm StenoFix Probeimplantat, Grösse 14 mm StenoFix Probeimplantat, Grösse 16 mm StenoFix Hammer StenoFix Implantathalter StenoFix Krimpzange Implantate Die Implantate sind steril verpackt und separat zu bestellen. StenoFix Operationstechnik DePuy Synthes 22

24 Bibliographie Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin: Springer. Aebi M, Arlet V, Webb JK (2007): AOSpine Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme 22 DePuy Synthes StenoFix Operationstechnike

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28 DSEM/SPN/0616/0531(1)a 01/18 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Derzeit sind nicht alle Produkte auf allen Märkten erhältlich. Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter DePuy Synthes Spine, ein Geschäftsbereich der Synthes GmbH Alle Rechte vorbehalten