Obstipation, Subileus, Diarrhoe: Mechanismen und Behandlung

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1 PROFO St. Anna 2013/2014 Palliativtherapie durch den Hausarzt (2) Obstipation, Subileus, Diarrhoe: Mechanismen und Behandlung 6. Februar 2014 Stephan Wildi Gastroenterologie St. Anna

2 Epidemiologie Obstipation (Subileus) Diarrhoe >50% % in palliativen Pat. ohne Opiate % in terminalen Pt. 14 % in palliativen Pat % unter Chemotherapeutika Choi YS. J Pain Symptom Manage 2002 Mostafa SM. Br J Anaesth 2003 Smith S. Eur J Oncol Nurs 2001 Sykes NP. Palliat Med 1998 Ceeland CS. Cancer 2000 National Cancer Institute 2008

3 Ziele Folgende Fragen beantworten: Welches sind die Ursachen einer Obstipation bzw. einer Diarrhoe beim onkologischen Patienten? Braucht es überhaupt Zusatzabklärungen? Welche Therapie in welcher Situation?

4 Obstipation - Ursachen Generell Funktionelle Sekundäre Obstipation Obstipation

5 Obstipation - Ursachen Onkologischer Patient Funktionelle Obstipation Sekundäre Obstipation

6 Obstipation - Ursachen Obstipation beim onkologischen Patienten Funktionell Medikamente Metabolisch Neuropathie Obstruktion Immobilität Dehydratation Ballastarme Kost Inaktivität Schwäche Sedation Situative Faktoren Opioide Anticholinergika Antidepressiva Antikonvulsiva Diuretika Neuroleptika Sedativa Antibiotika Antazida Eisenpräparate Thalidomid Hyperalzämie Hypokaliämie Diabetes mellitus Hypothyreose Tumorinfiltration Neurologische Krh. Spinalkompression Kachexie Darmparalyse Luminal Ext. Kompression Peritonealkarz. Anorektal

7 Obstipation - Konsequenzen Symptome Bauchschmerzen, Völlegefühl, Krämpfe, Flatulenz, Nausea Begleitsymptome Kopfschmerzen, Müdigkeit, Anorexie, Hämorrhoiden, Miktionsprobleme

8 Obstipation - Konsequenzen Obstipation beeinflusst Lebensqualität Obstipation Obstipation Obstipation Nicht-fortgeschritten n = % EQ-5D 0.65 p< Fortgeschritten n = % 1 = max. gesund 0 = max. krank 0.61 p= Penning-van Beest FJ. J Med Econ 2010

9 Obstipation - Konsequenzen Obstipation schlimmer als Schmerzen Dunlop G. Palliat Med 1989 Holmes S. Int J Nurs Stud 1989

10 Obstipation - Abklärungen Zentrale Frage: paralytisch oder mechanisch? Klinik, Bildgebung paralytisch mechanisch Anamnese, Labor Bildgebung, Endokopie Funktionell Sek. Ursache Luminal Extrinsisch Ursächliche Therapie? Mechanische Therapie?

11 Obstipation - Behandlung Ursächlich Korrektur E lyte, SD-Hormone, Hydratation, Stoppen Medikamente, Reduktion Sedation Ursächlich Tumor-Resektion, Bypass-Chirurgie, Entlastung (Stoma, PEG), Stenteinlage

12 Obstipation - Behandlung Ursächlich Tumor-Resektion, Bypass-Chirurgie, Entlastung (Stoma, PEG), Stenteinlage

13 Obstipation - Behandlung Symptomatisch Laxantien, Einläufe, Antagonisten

14 Obstipation - Behandlung Obstipation beim onkologischen Patienten Funktionell Medikamente Metabolisch Neuropathie Obstruktion Immobilität Dehydratation Ballastarme Kost Inaktivität Schwäche Sedation Situative Faktoren Opioide Anticholinergika Antidepressiva Antikonvulsiva Diuretika Neuroleptika Sedativa Antibiotika Antazida Eisenpräparate Thalidomid Hyperalzämie Hypokaliämie Diabetes mellitus Hypothyreose Tumorinfiltration Neurologische Krh. Spinalkompression Kachexie Darmparalyse Luminal Ext. Kompression Peritonealkarz. Anorektal

15 Obstipation - Behandlung Prävention Ziel: mindestens 1 Stuhlentleerung alle 2-3 Tage Stuhlentleerung ohne Anstrengung oder Schmerzen weder zu harter noch zu weicher Stuhl Therapie Ziel: wie oben 3 Tage ohne Stuhl Änderung der Therapie

16 Obstipation - Behandlung Nicht-pharmakologische Massnahmen Pflege der Umgebungsfaktoren keine Fasersupplemente (Flüssigkeitsaufnahme ) Flüssigkeitszufuhr Abdominalmassage Mobilisation, wenn immer möglich Gute Symptoenkontrolle (Schmerz, Übelkeit) Cave: Analfissuren, Hämorrhoiden

17 Obstipation - Behandlung Laxantien, Einläufe Ballaststoffe Nahrung Zusätze Osmotische Laxantien Salze Stimulierende Laxantien Zucker Polymere Neue Substanzen Chlorid-Kanal-Blocker Serotonin-Rezeptor-Agonist Einläufe

18 Obstipation - Behandlung Laxantien, Einläufe Ballaststoffe Nahrungsmittel Nahrung Zusätze Apfel 2,5g Aprikosen (getrocknet) 8,1g Pflaumen (getrocknet) 11,9g Erbsen (gekocht) 4,5g Spinat (gekocht) 2,3g Weisser Reis 0,3g Roggenbrot 14,9g Vollkornbrot 14,5g Haferkleie 27,8g Weizenkleie 41,2g Maiskleie 62,2g Zusätze Leinsamen Flohsamen Psyllium Methylzellulose Sterculia Agiolax, Laxiplant, Metamucil Colosoft, Mucilar Colosan, Normacol, Inolaxine

19 Obstipation - Behandlung Laxantien, Einläufe Cave: schwere Niereninsuffzienz Osmotische Laxantien Salze Zucker Polymere Magnesium-Hydroxid Magnesia S. Pellegrino, Magistralrezeptur 1 Magnesium-Sulfat (Bittersalz) Natrium-Phosphat (Glaubersalz) Natrium-Sulfat Natrium-Hydrogencarbonat Natrium-Hydrogenphosphat Siesta-1 häufig in Kombinationen häufig in Kombinationen Colophos 1 Hauswirth CB. Schweiz Med Forum 2002

20 Obstipation - Behandlung Laxantien, Einläufe Blähungen!! Osmotische Laxantien Salze Zucker Polymere Lactulose Sorbitol Lactitol Mannitol Duphalac, Gatinar, Legendal, Rudolac Agarol Importal Mannite Saprochi

21 Obstipation - Behandlung Laxantien, Einläufe Keine Limitatio bei Opiaten Osmotische Laxantien Salze Zucker Polymere Macrogolum 3350, 4000 Transipeg (2,95g), forte (5,9g) = Polyethylen-Glykol Movicol (13,125g) = PEG Moviprep, Fordtran, Cololyt, Klean-Prep, Isocolan (52,5-59g)

22 Obstipation - Behandlung Laxantien, Einläufe Rizinusöl Senna Aloe Bisacodyl Phenolphthalein Natrium picosulfat Rical Agiolax, Darmol, Bekunis, Midro, Pursennid Phytolaxin Dulcolax, Demolaxin, Muxol, Prontolax, Tavolax Paragar, Reguletts Fructines, Laxasan, Laxoberon Stimulierende Laxantien

23 Obstipation - Behandlung Laxantien, Einläufe Keine Daten, keine Erfahrungen in Onkologie Limitationen Prucaloprid (Resolor ) Linaclotid (Constella ) Lubiproston (Amitiza ) Neue Substanzen Chlorid-Kanal-Blocker Serotonin-Rezeptor-Agonist

24 Obstipation - Behandlung Laxantien, Einläufe Natriumcitrat Natriumhydrogenphosphat Natriumhydrogencarbonat Glycerol Microklist Freka-Clyss Practomil, Bulboid (Supp.) Einläufe

25 Obstipation - Behandlung Opioide Prophylaxe: Laxantien von Beginn weg Wahl des Opioids Fentanyl-Plaster (> Morphin) Tassinari D. J Palliat Care 2009 Oxycodon mit Naloxon (Targin ) Ahmedzai SH Palliat Med 2012 Burness CB. Drugs 2014

26 Obstipation - Behandlung Opioide Therapie: Optimieren der Laxantien-Therapie Dosis erhöhen, Kombination Wechsel des Opioids Methylnaltrexon (Relistor ) Opioid-Antagonist keine Passage der Blut-Hirn-Schranke

27 Obstipation - Behandlung Methylnaltrexon Thomas J. N Engl J Med 2008

28 Obstipation - Vorschlag Symptomatische, medikamentöse Therapie Prophylaxe: - immer bei Opioiden - Transipeg, Movicol (1-2 Sachet täglich) - ev. Magnesiumhydroxid (1-2 Sachet täglich) Therapie: - Stufe 1 Transipeg, Movicol - Stufe 2 Dosis steigern! - Stufe 3 Transipeg, Movicol + stimulierendes Laxans (z.b. Dulcolax, Laxoberon ) - Stufe 4 Methylnaltrexon bei Opioiden

29 Obstipation - Fazit Sekundäre Ursachen der Obstipation häufig bei palliativen Patienten, v.a. unter Opioiden Mechanische Ursachen müssen bestmöglich ausgeschlossen werden Prävention wichtig, v.a. bei Gebrauch von Opioiden, Kombination mit Naloxon erwägen Therapie mit Laxantien: v.a. osmotische wirksame Polymere + stimulierende Substanzen Methylnaltrexon als therapeutische Option (noch wenig Erfahrung)

30 Diarrhoe - Ursachen Diarrhoe beim onkologischen Patienten Chemotherapie Tumortherapie Tumor Infektiös «Übliche» 27-76% 5-FU, Irinotecan Capecitabine Anthrazykline, etc. Chemo-induzierte Lactoseintoleranz Neutropene Enterokolitis Hämatolog. Tu Hochdosis Th. Tumorchirurgie Transitzeit Stenosen Radiotherapie Bakt. Überwucherung NET Vipom Gastrinom Glucagonom Somatostatinom Kleinzeller Thymom Paradoxe Diarrhoe C. difficile (5-20%) Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia (0-2.8%) Norovirus Rotavirus Adenovirus CMV Parasiten Paradoxe Diarrhoe bei Obstipation etc.

31 Diarrhoe - Konsequenzen Symptome Diarrhoe Inkontinenz Begleitsymptome Dehydratation Elektrolytstörungen Malabsorption Anale Probleme

32 Diarrhoe - Abklärungen Deutsche Richtlinien. Annals of Oncology 2013 Zentrale Frage: ambulant oder stationär? ambulant SSYC Reiseanamnese C. difficile (wenn CT, AB) C. difficile Viren, Parasiten Lactose-Atemtest 1. Linie 2. Linie stationär C. difficile Norovirus SSYC Viren, Parasiten Lactose-Atemtest SSYC = Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter

33 Diarrhoe - Behandlung Nicht-pharmakologische Massnahmen Adäquate Flüssigkeitssubstitution Adäquate Elektrolytsubstitution Hinweise Malnutritution?

34 Diarrhoe - Behandlung Pharmakologische Massnahmen Ursächlich Symptomatisch Antibiotika Therapiewechsel Laxantien Nach Ausschluss einer Infektion Bakt. Durchfälle Parasiten Viren Chemotherapie Paradoxe Diarrhoe bei Obstipation Loperamid Tinctura Opii Bakterielle Überwucherung Dünndarm Octreotid

35 Diarrhoe - Vorschlag Symptomatische Therapie 1. Wahl Loperamid 2 mg alle 2 Stunden tagsüber 4 mg alle 4 Stunden nachtsüber 2. Wahl Tinctura Opii mit 5 Tropfen beginnend max. 25 Tropfen, 5x täglich selten Octreotid (Somatostatin ) 500 ug s.c., 3x täglich

36 Diarrhoe - Fazit Chemotherapie und Clostridium difficile sind die häufigsten Ursachen Seltenere Ursachen in differentialdiagnostische Überlegungen miteinbeziehen (z.b. paradoxe Diarrhoe) Flüssigkeits- und Elektrolyt-Substitution wichtig, cave: Malnutrition Ursächliche Therapie anstreben Loperamid oder Tinctura Opii als symptomatische Therapie der Wahl

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit