Klatskin Sicht des Hepatologen. A. Maieron, Innere Medizin 4, Gastroenterologie & Hepatologie Elisabethinen Linz

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1 Klatskin Sicht des Hepatologen A. Maieron, Innere Medizin 4, Gastroenterologie & Hepatologie Elisabethinen Linz

2 Klatskin Tumor

3 altersstandardisierte Inzidenz/ Personen altersstandardisierte Inzidenz/ Personen 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 CCC-Inzidenz-Männer Österreich Intrahepatisches CCC <C22.1> Extrahepatisches CCC <C24.0> 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 CCC-Inzidenz Frauen Q: STATISTIK AUSTRIA, Österreichisches Krebsregister (Stand ) USA intrahep. CCC Shaib et al. Seminars in Liver Disease, volume 24, number 2, 2004

4 Diagnostik

5

6 Spy Glass

7 Cellvizio Case -Maieron Images interpretation report - Cholangiocarcinoma Case December, 17th 2015

8 Patient ID : Séquence 2 (around the lesion) Healthy tissue Thin reticular network (collagen) Light grey background Vessel (<20 microns) 8 Prepared by Your Name 2014 Mauna Kea Technologies

9 Patient ID : Séquence 2 (lesion extremities) Inflammatory Dark Granular pattern in scales Multiple White Bands (separating 9 Prepared by Your Name 2014 Mauna Kea Technologies

10 Patient ID : Séquence 3 (inside the lesion) Cholangiocarcinoma suspicion Thick Dark Band (>40 microns) Dark Clumps 1 0 Prepared by Your Name 2014 Mauna Kea Technologies Epithelium

11 Cholangiocarcinom - Einteilung Products

12 New Staging System and a Registry for Perihilar Cholangiocarcinoma Michelle L. DeOliveira,1 Richard D. Schulick,2 Yuji Nimura,3 Charles Rosen,4 Gregory Gores,5 Peter Neuhaus,6 and Pierre-Alain Clavien1 HEPATOLOGY, April 2011

13 New Staging System and a Registry for Perihilar Cholangiocarcinoma Michelle L. DeOliveira,1 Richard D. Schulick,2 Yuji Nimura,3 Charles Rosen,4 Gregory Gores,5 Peter Neuhaus,6 and Pierre-Alain Clavien1

14 Klatskin Tumor Theapieziele vollständige chirurgische Entfernung (R0) als einziger kurativer Therapieansatz Vermeidung eines postoperativen Leberversagens (meist ausgedehnte Leberresektionen erforderlich) wichtige Rolle des Gastroenterologen / Hepatologen

15 operative Therapie

16 LiMAx-Test und Leberfunktionsmessung Echtzeit Ultraschall & interventionelle Radiologie LiMAx Bildgebung Funktion Radiologie Klinische Chemie Historische Daten

17 Prinzip LiMAx-Test in vivo real-time Leberenzym-Aktivitätstest Messprinzip basiert auf der Umsetzung eines intravenös applizierten Wirkstoffs ( 13 C-Methacetin) Wirkstoff wird in der Leber exklusiv durch das Enzym CYP 1A2 umgesetzt Endprodukte der Umsetzung: Paracetamol 13 CO 2

18 Prinzip LiMAx-Test Bestimmung der CYP1A2-Aktivität der Leber

19 LiMAx-Test mit dem FLIP-Messgerät

20 LiMAx-Test in der klinischen Praxis Typische Kurven normal beeinträchtigt Bestimmung Körpergewicht relevant für: Dosierung Berechnung LiMAx-Wert chronisch (Zirrhose) Leberversagen

21 Korrelation von Leberfunktion und LiMAx Wert Patients without cirrhosis n=23 Stockmann et al. Ann Surg 2009; 250:

22 LiMAx im Vergleich zum Child Pugh Score und zu Histologischen Befunden r = -0.65, p < N = 121 Malinowksi. Dig Dis Sci Dec;59(12):

23

24 operative Therapie

25 Kontraindikationen zu Resektion Fernmetastasen maligner Aszites bilaterale Gefäßinfiltration der Lebergefäße bzw. Infiltration des Arterienhauptstamms (A. hepatica oder A. mes. sup.) Leberzirrhose / schwere Leberfunktionsstörung zu geringes Leber-Restvolumen allgemeine Kontraindikationen für großen operativen Eingriff

26 Ergebnisse Berlin (n= 212)

27 Multidisziplinärer Ansatz bei Klatskin T.M. van Gulik et al. / EJSO 37 (2011) 65-71

28 Prediction of drainage effectiveness during endoscopic stenting of malignant hilar strictures: the role of liver volume assessment Ariane Vienne et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 72, No. 4 : 2010

29 Optimum Palliation of Inoperable Hilar Cholangiocarcinoma: Comparative Assessment of the Efficacy of Plastic and Self- Expanding Metal Stents Ramu P. Raju et al. Dig Dis Sci (2011) 56:

30 Photodynamic therapy is associated with an improvement in survival in patients with irresectable hilar cholangiocarcinoma Aaron J. Quyn et al. HPB 2009, 11, Cohort 1 OP Cohort 2 Stent + Chemotherapie Cohort 3 Stent + PDT

31 PDT und Überleben 98 vs. 493 Tage Ortner, Gastroenterology 2003, n=39, RCT Stenting +/- PDT

32 PDT in Österreich (Polyhematoporphyrin) Median survival 12.4m (95% CI m) / 15.6m ab Diagnose Dolak et al, in submission, n= 150 PDT Anwendungen

33 538 days in group A vs. 334 days in group B (p=0.05).

34 Radiofrequenz Wirkprinzip Wird HF -Strom über die Ablationssonde in den Körper geleitet, kommt zwischen den Sonden aufgrund der hohen Stromdichte zu einer Schwingungsanregung der in der Gewebeflüssigkeit enthaltenen Ionen. Die verstärkte Schwingung führt zur Entstehung von Hitze in einem präzise umschriebenen Gebiet im Bereich der Ablationssonde, durch die rasche Abnahme der Hitze entsteht eine Ablation ohne signifikante Zerstörung des umliegenden Gewebes

35 RFA Wirkprinzip Executive Zymed / Summary Vienna EMcision Bile duct cancer Bipolar RF Ablation Einmalgebrauch 1.8m Länge 8Fr (2.6mm) 0.035inch guidewire 3.2mm working channel Bipolar zwei Elektroden im Abstand von 8mm Heating zone 25mm +/- 3mm 5 Distal electrode

36 Zymed / Vienna EMcision Bile duct cancer Monopolar Bipolar RF Ablation Bipolar Products

37 Zymed / Vienna EMcision Bile duct cancer Bipolar RF Ablation Graphische Darstellung des Energiefeldes Products +/- 70 C 0,83cm RF Katheter Angrenzendes Gallengangs-, bzw. Tumorgewebe

38 Führungsdraht bis zur malignen Raumforderung in den Gallengang einführen 38

39 EndoHPB Katheter über den Führungsdraht ins Zielgebiet schieben 39

40 EndoHPB Katheter über den Führungsdraht ins Zielgebiet schieben 40

41 In der Stenose plazieren 41

42 90 Sekunden Ablation mit der Einstellung 10 (7) Watt / 8 Effekt (ERBE) generieren 42

43 60 Sekunden bewegungslos verharren, um eventuelle Gewebeanhaftungen zu vermeiden 43

44 Bei Bedarf neu plazieren und das Verfahren wiederholen 44

45 Stent (idealerweise SEMS) so plazieren, dass gesamte Ablationsstrecke versorgt wird 45

46 Gastrointest Endosc Jan;73(1): Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Steel AW Segment 8 Segment 5 Endobiliary RFA treatment appears to be safe. dünnes Eis n = Patientn Pankreas CA; 6 Patienten Klatskin Tumor RFA + SEMS nach 90 Tagen: 1 Patient verstorben; 3 Stentoklusionen randomized studies with prolonged follow-up are warranted

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48 Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: Products a nationwide retrospective study of 84 consecutive applications. Survival RFA Kaplan Meier survival curve of the study patients. Calculation starts on the day of the first radiofrequency ablation (RFA) procedure. Extrapolated median survival is 10.6 months (95 % CI ). Surg Endosc Sept, 2013, Werner Dolak, Austria

49 Executive Summary Zymed / Vienna EMcision Bile duct cancer Bipolar RF Ablation RFA Treatment compare with PDT Products Median survival time was 7.5 months (95% CI: months) for the PDT cohort and 9.6 months (95% CI: months) for the RFA cohort (P 0.80). GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 77, No. 5S : 2013

50 Randomized controlled trials zu PDT und RFA? NCT : Stenting +/- RFA NCT : Stenting +/- RFA NCT : Stenting +/- RFA oder PDT -> alle in China -> n= 116, 120 bzw > Rekrutierung bis Ende 2015 geplant

51 Klatskin: Elisabethinen Linz 08/11-12/15 N = 19 = ca. 60% aller Klatskins in OÖ 10 Männer; 9 Frauen 7 Patienten operiert 3 x Triesegmentektomie 10 RFA 2 Stent Bismuth 4: 13

52 Bilder RFA Patienten

53 Patientin 1 nach drei Monaten

54 Zusammenfassung Seltene Erkrankung Schwierige Diagnose Op Ziel der Wahl Strategie sowohl chirurgisch technisch Gastroenterologisch / Hepatologisch Palliative Therapie Cave Plan bei der ERCP nichts aufspritzen was nicht drainiert wird/kann - > Cholangitis PDT; RFA

55 Danke für ihre Aufmerksamkeit