Therapieformen bei Speiseröhre-, Magen- und Pankreaskrebs

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1 Therapieformen bei Speiseröhre-, Magen- und Pankreaskrebs PD Dr. med. Andreas Trojan OnkoZentrum Klinik im Park Zürich

2 Krebs: Neuerkrankungen

3 Sterblichkeit bei Krebs Männer Frauen

4 Speiseröhrenkrebs Type Clochard Type Balzac

5 Speiseröhrenkrebs Pflasterepithel-Karzinom Rauchen COPD Alkohol Liberzhirrhose Malnutrition Heisser Tee Zweittumor Luftröhrenbefall Type Clochard Adeno-Karzinom Adipositas Koronare Herzkrankheit Barrett Oesophagus Infratracheal Type Balzac

6 Symptome: Speiseröhrenkrebs Kardinalsyptom ist die Dysphagie (Schluckbeschwerden - beim Essen kann es sich anfühlen, als ob der Bissen im Hals oder hinter den Rippen stecken bleiben würde) Schwierigkeiten feste Nahrung zu schlucken, später weiche Nahrung/Trinken Brennendes Gefühl beim Schlucken von Essen Herzrasen beim Trinken von heißen Getränken, andauernder Schmerz hinter den Rippen, Husten und Heiserkeit. Eine Obstruktion (Verengung) der Speiseröhre tritt erst spät ein Späte Symptome: Aussondern von Speichel, Ausspucken von unverdauter Nahrung und Gewichtsverlust ein. Lungenentzündungen, ausgelöst durch Flüssigkeit, die in die Luftröhre geraten ist, können auftreten (Aspiration. Heiserkeit und Husten)

7 Speiseröhrenkrebs Prognose trotz Resektion mässig Frühdiagnostik, Prävention R0 Resektion nicht zufriedenstellend präoperatives Downstaging Fernmetastasen befürchtet Systemische Therapie notwendig Postoperative reduzierter AZ Adjuvante Therapie schwierig Chemoresistenz In vivo-kontrolle Chemosensitivität

8 Néoadjuvante Chemotherapie bei Speiseröhrenkrebs 69% Adenocarcinoma 31% Epidermoid Ca. two cycles, q3w of cisplatin 80 mg/m(2) by infusion over 4 h plus fluorouracil 1000 mg/m(2) daily continuous infusion for 4 days Neoadjuvante Chemotherapie + Operation Operation MRC Trial, Lancet 2002

9 MRC-Trial: Subgruppen Analyse Plattenepithelkarzinom Adenokarzinom p = 0.1 p = 0.02 Lancet 2002; 359:

10 Tumor-Regression durch néoadjuvante Chemotherapie verbessert Prognose Prognose 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 p lokal fortgeschritten. Osophaguskarzinom Regression I Regression II Regression III Monate

11 FDG-PET: Ansprechen unter Chemotherapie PET-Ansprechen - klinisches Ansprechen - histologische Regression - Bessere Prognose PET-Kein-Ansprechen - kein klin. Ansprechen - keine histolog. Regression - Schlechtere Prognose Vor CTx Tag 14

12 FDG-PET: Bedeutung für Prognose 1,0 0,8 Ansprechen Probability 0,6 0,4 P<0,01 0,2 Kein Ansprechen 0, Months Stahl et al, Nuklearmedizin; 2005

13 Trimodale Therapie verbessert Prognose Stahl et al JCO 2005; Tepper et al JCO 2008

14 Zusammenfassung Speiseröhrenkrebs Früherkennung entscheidend Patienten vor Operation interdisziplinär planen Staging vor Operation: Endosonographie (33% >CT) Präoperatives DownStaging: Chemo-Radiotherapie zunehmend etabliert

15 Zusammenfassung Speiseröhrenkrebs Perioperative Chemotherapie bei gutem Allgemeinbefinden PS 0-1 erfolgversprechend Falls Patienten bereits operiert ist die Chemo- Radiotherapie (MacDonald) Therapie der Wahl Nachsorge: klinische Parameter ± Bildgebung

16 Magenkarzinom Risikofaktoren - Chronische atrophe/umbaugastritis - Perniziöse Anämie - Magenschleimhautadenome - Magengeschwür -Helicobacter - Obst-Gemüsearme Ernährung - Aflatoxine - genetische Disposition (HNPCC) -- Bestrahlung -- Blutgruppe A

17 Symptome: Magenkrebs Im Frühstadium häufig keinerlei Beschwerden Appetitlosigkeit/Müdigkeit/Abgeschlagenheit/Leistungsknick Übelkeit und häufiges Erbrechen Druckgefühl im Oberbauch Gewichtsabnahme starke Abneigung gegen Tabak, gegen Fleisch oder andere Speisen schwarz gefärbter Stuhl bei Darmentleerung (Meläna), Bluterbrechen (Hämatemesis) Mundgeruch (Foetor ex ore)

18 Verbreitung des Magenkarzinoms

19 Magenkarzinom: Tumorstadium bei Diagnose Ausbreitung via Lymphabfluss/regionäre Lymphknoten Virchowsche Drüse links supraklav. Hämatogen: Leber - Lunge

20 Operativer Standard Magenkarzinom

21 Pouch-Resektion nach Siewert Luftröhre Speiseröhre Dünndarmschlinge Pankreas Dickdarm

22 Magenkarzinom: wie relevant ist N Situation? Ohne Lymphknotenbefall Lymphknotenbefall

23 Lymphadenektomie beim Magen-Karzinom Anzahl entfernter Lymphknoten

24 Hochrisikosituation: Kombinierte Therapie Überlebensdaten nach 5 Jahren Mcdonald et al, NEJM 2001

25 Zielvolumen Radiotherapie bei Magenkarzinom

26 Prä- / Postoperative Chemotherapie bei resektablem Magenkarzinom: MAGIC-Studie Verbesserung der Prognose um 19% Cunningham D, et al. ASCO 2005 (Abstract 4001).

27 Alghorhythmus Magen-Karzinom

28 Geringere Sterblichkeit Magenkarzinom Bei frühzeitiger Erkennung (Stadium I) beträgt die 5-Jahresüberlebensrate bis 80 %

29 Empfehlung fortgeschrittenes Magenkarzinom -Perioperative Radio-Chemotherapie (mit 5-FU): -- bei inkompletter Resektion (R1-2) -- bei T2-3 ohne ausreichende Lymphknotendissektion -- bei T3 mit positiven Lymphknoten -- Karnowski Score >70 Primäre Radio-Chemotherapie (mit 5-FU): - bei inoperablem Magenkarzinomen ohne Metastasen (M0) Prä- / Postoperative Chemotherapie (ECF): - bei resektablem Adenokarzinom des Magens

30 Antikörper-Therapie bei fortgeschrittenem Magenkarzinom Prä- / Postoperative Chemotherapie bei resektablem Magenkarzinom

31 Ernährungsmaβnahmen Magenkarzinom

32 Sonderform: Gastointestinaler Stromatumor GIST GIST

33 GIST: zielgerichtete Therapie Imatinib Glivec

34 GIST: targeted Therapie mit Imatinib

35 Zusammenfassung Magenkrebs Operativer Standard bei frühen Stadien entscheidend RadioChemotherapie bei Risikosituation Prä- / Postoperative Chemotherapie anstreben Nachsorge: klinische Parameter ± Bildgebung

36 Fallbeispiel Pankreaskarzinom 65 jähriger Mann, Diabetes Mellitus seit 15 Jahren Inappetenz, Übelkeit, abdominelle Beschwerden, Rückenschmerz, Durchfall (Fettsuhl), Venenentzündung, CT: 10/2007: Raumforderung im Processus uncinatus, Umauerung/Infiltration coeliacus-arterie, keine Metastasen Endosonographie nicht durchgeführt Biospie FNP (CT gesteuert): Adenokarzinom, Grading, IHC Tumormarker CA 19-9, CEA negativ, aber Expression im Tumor

37 Interdisziplinäres Tumorboard 10/ /2008 Inoperabel: arterielle Ummauerung ct4 cn1 M0 Palliative Chemotherapie: 4 Zyklen Gemcitabin (GEM) Klinische Verbesserung, Gewicht, Symptome Febrile Episode 03/2008: Hämatotoxizität CT Verlauf 05/2008: PR, keine Fernmetastasen

38 Néoadjuvante Chemo-Radiotherapie 254 Patienten 176 (68%) Nicht resezierbar: Invasion V. mesent. sup, Portalvene, Ummauerung Aae mesent. Sup, hepatica, coeliaca % 78 Pat (32%) 59 Pat (23%) Chemotherapie GDT néoadjuvant Capecitabin d mg/m2/bid/po Gemcitabin d mg/m2 Docetaxel d mg/m2 Bestrahlung 60 Pat. (76%) Operation Allendorf et al; J Gastrointest Surg 2008

39 Neoadjuvante Chemo-Radiotherapie Resezierbare Tumore nach néoadjuvanter Chemo-Radiotherapie Beste Prognose wenn Tumor reseziert wurde x3 mehr Resektionen durch interdisziplinäres Downstaging Neoadjuv: Gefässrekonstruktion 76%, R0 68% (vs 42%) Prognose: primär operabel = operabel nach C-RT Allendorf et al; J Gastrointest Surg 2008

40 Adjuvant: Chemotherapie ESPAC-1 --> CONKO-1 5-FU Mayo Schema Gemcitabine Neoptolemos et al; NEJM 2004 Oettle et al, JAMA, 2007

41 Adjuvant: GEM gefolgt von CRT + GEM Gemcitabine 388 Pankreaskopf; Chemo 3 Wochen vor bis 12 Wo nach Chemoradiation Überlebensvorteil durch Gemcitabine (p< 0.09) Bei Ansprechen auf initiale Chemotherapie! kann CRT Prognose bei selektionierten Pat. verbessern Regine, W. F. et al. JAMA 2008:

42 Fortgeschritten PC: GEM vs Kombinationen Vorteil bei gutem Allgemeinzustand (p<0.0001) Metaanalyse: Heinemann et al. BMC Cancer 2008 Pierantoni et al; in press 2008

43 Biologica: fortgeschrittenes Pankreas-Ca Unklare Rolle der EGFR und Kras Mutationen! Pierantoni et al; in press 2008

44 Zusammenfassung: Pankreaskarzinom Kurativ in frühen Stadien: präop. Diagnostik: R0-Resektion (25%) Gefäss-Infiltration relative Kontraindikation R1- R2 = palliative Radio-Chemotherapie ohne OP Adjuvante Chemotherapie: Gemcitabine > 5-FU > Observation Adjuvante Radiatio falls Ansprechen auf Chemotherapie und fit Kombinationen GEM +Erlotinib, Capecitabine, Oxaliplatin, biweekly GEM 1,000 mg/m2 + cisplatin 50 mg/m2.

45 Zusammenfassung: Speiseröhre-, Magen- und Pankreaskrebs Risikofaktoren vermeiden (Rauchen, Toxine, einseitige Ernährung =>Flavonole) Früherkennung trotz unspezifischer Symptome Operation und Chemotherapie kurativ? multimodale Therapien können die Prognose signifikant verbessern

46 Vielen Dank