ANGEBORENE STOFFWECHSELSTÖRUNGEN MIT BEHANDLUNG DURCH FETTMODIFIZIERTE DIÄTEN

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1 ANGEBORENE STOFFWECHSELSTÖRUNGEN MIT BEHANDLUNG DURCH FETTMODIFIZIERTE DIÄTEN Ketogene Diät 1. Historisches und Entwicklung der ketogenen Diät Anfang des 20. Jahrhunderts wurde die ketogene Diät erstmals systematisch zur Therapie der Epilepsie eingesetzt. Hugh Conklin, ein Osteopath, entwickelte unter der Vorstellung einer Autointoxikation durch Stoffwechselprodukte aus dem Darm eine Therapie, bei der die Patienten bis zu 25 Tage fasteten. Mit der Entwicklung von Medikamenten für die Behandlung von Epilepsien geriet diese Therapie-Option allerdings in Vergessenheit und wurde erst Mitte der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts durch den erfolgreichen Einsatz bei einem Patienten mit therapieresistenter Epilepsie wiederentdeckt (zusammengefasst in Freeman et al., 2007). Unter ketogener Diät wird eine Ernährung mit hohem Fettanteil, einer adäquaten Proteinzufuhr und einem niedrigen Kohlenhydratgehalt verstanden. Diese im folgendem beschriebene Diät ist nicht zu verwechseln mit der eiweißreichen Atkins-Diät, die überwiegend zur Gewichtsabnahme oder Leistungssteigerung im Bodybuildingbereich eingesetzt wurde. Inzwischen wird aber auch eine modifizierte Atkins- Diät in der Therapie von therapieresistenten Epilepsien eingesetzt (Kossoff et al., 2008 b). 2. Indikation und Kontraindikationen der ketogenen Diät Die Hauptindikationen für die Therapie mit einer ketogenen Diät sind: pharmakoresistente Epilepsien und angeborene Stoffwechselstörungen wie beispielsweise der GLUT1-Defekt (Glukosetransporter-Störungen über die Bluthirnschranke) und der Pyruvatdehydrogenase- Mangel (Baumeister, 2004). Daneben gibt es, teilweise nur als Fallberichte publiziert, Hinweise über die Wirksamkeit der ketogenen Diät bei anderen genetischen Erkrankungen wie dem Rett Syndrom und der tuberösen Sklerose oder bei malignen Erkrankungen (wie z. B. Hirntumoren Seyfried et al., 2005) Pharmakoresistente Epilepsien Unter pharmakoresistenten oder therapieresistenten Epilepsien sind mindestens Epilepsien subsumiert, bei denen trotz einer Therapie durch zwei geeignete Antiepileptika keine Anfallsfreiheit erzielt werden kann. Einheitliche Kriterien für die Zeitdauer der Anfallsfreiheit und die Anfallshäufigkeit existieren nicht (Berg et al., 2006). Die Ansprechrate auf das erste und zweite Medikament liegt bei ca. 60 %. Bei den übrigen % ist die Anfallskontrolle von Beginn an schwierig (Brodie et al., 2002). Trotz einer immer größeren Anzahl von Antiepileptika bleiben die therapieresistenten Epilepsien in der Kindheit somit ein signifikantes medizinisches Problem. Weitere Optionen bei Therapieresistenz oder auch starken nicht beherrschbaren Nebenwirkungen sind die Epilepsiechirurgie, die Implantation eines Vagusnerv-Stimulators oder die ketogene Diät. Die Effektivität bezüglich einer Anfallsreduktion liegt bei der ketogenen Diät im Bereich der beiden anderen alternativen Therapieoptionen: % der Kinder, die wegen einer therapieresistenten Epilepsie mit der ketogenen Diät 841 Buch 5.indb :36:21

2 Kap beginnen, sind nach einem Jahr anfallsfrei, 30 % haben eine Anfallsreduktion um mehr als 90 % (Freeman et al., 2007; Lefevre et al., 2000). Bei Patienten, die durch die ketogene Diät anfallsfrei werden, wird dies bei 50 % der Patienten innerhalb der ersten Woche (im Median nach 5 Tagen, Kossoff et al., 2008 a), bei 33 % innerhalb von 6 Monaten und bei 15 % nach dieser Zeit erreicht (Martinez et al., 2007) % beenden die Therapie innerhalb der ersten 6 Monate, weil sie ihnen zu schwierig oder unwirksam erscheint (Freeman et al., 2007). Nach Absetzen der ketogenen Diät treten bei ca. 20 % der Patienten erneut epileptische Anfälle auf. Im Vergleich dazu sind es beim Beenden der medikamentösen Therapie %. Risikofaktoren für ein erneutes Auftreten der epileptischen Anfälle nach Beenden der ketogenen Diät sind eine geringere initiale Anfallshäufigkeit, ein pathologisches EEG mit epilepsietypischen Potentialen 12 Monate nach Beendigung der ketogenen Diät und strukturelle Auffälligkeiten im MRI (Martinez et al., 2007). Neben der antiepileptischen Wirkung, soll die ketogene Diät auch die Kognition und Wachheit der Patienten (Nordli et al., 2001) bzw. das Schlafverhalten positiv beeinflussen (Hallböök et al., 2007). Weitere Indikationen für den Beginn der ketogenen Diät sind Epilepsiesyndrome oder genetische Erkrankungen, bei denen die Krankheit durch therapieresistente Epilepsien kompliziert wird, wie infantile Spasmen (Kossoff, 2004), das Lennox-Gastaut Syndrom (Kossoff, 2004) und die tuberöse Sklerose (Kossoff et al., 2005; Kossoff et al., 2007) Angeborene Stoffwechselstörungen Glukosetransporter (GLUT1)-Defekt Bei dieser angeborenen Stoffwechselstörung kann Glukose aufgrund eines Transporter- Mangels (GLUT1) nicht ausreichend über die Bluthirnschranke transportiert werden. Die Patienten haben einen Entwicklungsrückstand, zerebrale Krampfanfälle und eine komplexe Bewegungsstörung. Diagnostiziert wird diese Stoffwechselstörung durch Nachweis eines erniedrigten Liquor/Plasma-Quotienten für Glukose (Hypoglykorrhachie) mit nachfolgender molekulargenetischer Analyse (De Vivo et al., 1991; Klepper et al., 2007). Für den GLUT1-Defekt ist die ketogene Diät die Therapie der Wahl Andere angeborene Stoffwechselstörungen Pyruvatdehydrogenase-Mangel: Die Pyruvatdehydrogenase (E. C ) katalysiert die Umwandlung von Pyruvat zu Acetyl-Coenzym A, so dass ein Mangel des Enzyms zu einer gestörten Glykolyse führt. Klinisch verläuft der Pyruvatdehydrogensae-Mangel sehr heterogen. Es sind schwere, neonatale Verlaufsformen mit Laktatazidose bis hin zu leichten Verlaufsformen mit milder Laktatämie und Ataxie bei Kohlenhydratbelastung beschrieben (Baumeister, 2004). Für den Pyruvatdehydrogenase-Mangel ist ebenso wie für den GLUT1-Defekt die ketogene Diät die Therapie der Wahl. Phosphofruktokinase-Mangel: Die Phosphofruktokinase (E. C ) katalysiert in der Glukoneogenese die Umwandlung von Fruktose- 6-Phosphat zu Fruktose-1,6-Bisphosphat. Da die Reaktion eine Schrittmacher-Reaktion der Glykolyse ist, führt ein Mangel dieses Enzyms, auch als Glykogenose Typ VII bezeichnet, im Kindesalter zu einer Belastungsintoleranz mit Myalgie, Muskelrigidität und Myoglobinurie. Es wurde ein positiver Einfluss der ketogenen Diät auf den Krankheitsverlauf beschrieben (Swoboda et al., 1997). Weitere angeborene Stoffwechselstörungen bei denen die ketogene Diät eine mögliche Therapie-Option darstellt sind proximale Störungen der mitochondrialen Atmungskette (Baumeister, 2004). 842 Buch 5.indb :36:21

3 Ketogene Diät Blut Abb. 1. Strukturformeln der Ketonkörper Azetoazetat, -Hydroxybutyrat und Azeton 2.3. Andere Indikationen für die ketogene Diät Auch bei nicht neurologischen Erkrankungen, wie der Adipositas und dem polyzystischen Ovarsyndrom wurde die ketogene Diät erfolgreich angewandt (Mavropoulos et al., 2005) Kontraindikationen der ketogenen Diät Vor Beginn der ketogenen Diät sollten insbesondere angeborene Stoffwechselstörungen der -Oxidation der Fettsäuren, des karnitinabhängigen Fettsäurentransportes und der Ketolyse ausgeschlossen werden. Weitere Kontraindikationen sind Störungen der Glukoneogenese wie der Pyruvatcarboxylase-Mangel und Porphyrien. Relative Kontraindikationen sind einige Formen der Mitochondriopathien, Hyperlipidämien, rezidivierende Pankreatitiden, ein Long- QT-Syndrom, Kardiomyopathien und eine Nephrolithiasis (Stöckler-Ipsiroglu et al., 2005). 3. Wirkmechanismus und Kontrolle ZNS Abb. 2. Stoffwechsel der Ketonkörper (modifiziert nach Baumeister, 2004) Im Körper werden im Hungerzustand die drei Ketonkörper -Hydroxybutyrat, Azetoazetat und Azeton gebildet (siehe Abb. 1). Azetoazetat und -Hydroxybutyrat können in vielen Geweben durch die -Hydroxybutyrat-Dehydrogenase ineinander umgewandelt werden. Azeton entsteht aus Azetoazetat durch spontane Decarboxylierung und kann unverändert über die Lunge oder den Harn ausgeschieden werden. Die Bildung der Ketonkörper erfolgt hauptsächlich in der Leber. Aber auch Astrozyten können Ketonkörper synthetisieren (Guzmán et al., 2001). Die Ketonkörper dienen im Hungerzustand als alternatives Energiesubstrat für die peripheren Organe. Das Gehirn, welches obligat auf eine ausreichende Glukosezufuhr angewiesen ist, deckt im Fastenzustand einen Großteil (ca. 60 %) des Energiebedarfs durch Ketonkörper (Owen et al., 1967). Azetoazetat und -Hydroxybutyrat gelangen über einen Monocarboxylat-Transporter (MCT1) ins Gehirn. Dieser Transporter ist an der luminalen und abluminalen Seite der Blut-Hirn- Schranke lokalisiert (Begley et al., 2003). Der Abbau der Ketonkörper, die Ketolyse, beginnt mit der Aktivierung von Azetoazetat zu Azeto-Azetyl-CoA und weiter über eine thiolytische Spaltung zu zwei Azetyl-CoA, welches über den Zitratzyklus abgebaut werden kann. Auch Azeton kann weiter über verschiedene Metaboliten wie Azetol, 1,2-Propanediol und Methylglyoxylat zu Pyruvat verstoffwechselt werden (Gasior et al., 2007). Während der Wirkmechanismus der ketogenen Diät beim Einsatz der angeborenen Stoffwechselstörungen bekannt ist (siehe Abb. 2), ist dies bei therapieresistenten Epilepsien bisher nicht bekannt (Bough et al., 2007). Es gibt Hypothesen zum direkten Effekt der Ketonkörper, 843 Buch 5.indb :36:22

4 Kap Tabelle 1. Labordiagnostik Blut Blutbild und Differentialblutbild Elektrolyte, Blutgasanalyse Transaminasen, Amylase, Lipase Kreatinkinase Bilirubin Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure Laktat, Ammoniak Eisenstatus Cholesterin (+HDL/LDL), Triglyzeride Insulin, Blutzucker -Hydroxybutyrat, Azetoazetat Aminogramm Azylkarnitinprofil Schilddrüsenhormone Medikamentenspiegel Hypothesen, die eine reduzierte neuronale Erregbarkeit postulieren und Hypothesen, die weniger direkte Effekte der Diät vorschlagen. Zudem gibt es bis jetzt noch keine klinische oder laborchemische Methode, um die Effizienz der ketogenen Diät zu kontrollieren und den Effekt vorherzusagen (Hartman et al., 2007). 4. Durchführung Harn Die Durchführung der ketogenen Diät setzt neben einer ausführlichen Aufklärung der Patienten und ihrer Familien ein multidiziplinäres Team voraus. Diesem multidiziplinären Team sollte neben einem Neuropädiater oder Neurologen insbesondere auch ein Diätologe angehören. Im Erstgespräch werden bereits Nahrungsvorlieben erfragt. Manchmal bevorzugen Kinder mit einer therapieresistenten Epilepsie fettreiche Lebensmittel (Amari et al., 2007), und die Eltern berichten, dass die Anfallsfrequenz im Rahmen von Fastenperioden zurückgeht. Außerdem sollten vor Beginn der ketogenen Diät Kalzium, Phosphat, Kreatinin Organische Säuren Kontraindikationen für die Durchführung der Diät ausgeschlossen werden (siehe Tabelle 1). Üblicherweise wird die ketogene Diät bei Patienten mit einer therapierefraktären Epilepsie nach zwei Jahren beendet, insbesondere bei den Patienten, die keine epileptischen Anfälle mehr haben (Huffmann et al., 2006). Bei angeborenen Stoffwechselstörungen wird empfohlen, die Diät für eine längere Zeit, möglicherweise lebenslang durchzuführen. Die bisher am längsten durchgeführte ketogene Diät wurde für 21 Jahre (Grund: tuberöse Sklerose) beibehalten (Kossoff et al., 2007) Diät-Prinzipien Das Grundprinzip der Diät besteht vor allem in der Reduktion der Kohlenhydratzufuhr bei einer, den Bedarf deckenden, Proteinzufuhr. Eine fundamentale Frage ist, ob eine initiale Fastenperiode zur Einleitung der Ketose durchgeführt werden muss. Die Ketose und auch das klinische Ansprechen werden durch Beginn mit einer Fastenperiode schneller erreicht als bei sofortigem Beginn mit ketogenen Mahlzeiten (Kossoff et al., 2008 a). Das Langzeit-Outcome ist aber unabhängig von der initialen Fastenperiode. Während der Einleitungsphase können Nebenwirkungen wie Hypoglykämien, Azidose, Dehydratation, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Als Grundlage der Berechnungen dienen die Empfehlungen zur Kalorienzufuhr des Patienten (D_A_CH, 2001). Die Proteinzufuhr muss altersentsprechend sein und somit immer wieder angepasst werden. Um eine ausreichende Ketose zu erzielen, wird ein Verhältnis von 2 :1 bis 4 :1 Fett zu Protein und Kohlenhydraten vorgegeben. Dieses Verhältnis bezeichnet das Gewichtsverhältnis von Fett (2 4 g) zu Kohlenhydraten und Protein (1 g Kohlenhydrate und Protein zusammen). Wichtig ist in diesem Zusammenhang der Begriff der ketogenen Einheit (KE). Diese Einheit ergibt sich aus der Energiemenge der Nährstoffe. Bei einem vorgegebenen ketogenen Verhältnis 844 Buch 5.indb :36:22

5 Ketogene Diät Berechnung der ketogenen Diät (ketogene Einheiten): Verhältnis (g) Fett Eiweiß/KH Kalorien Energie (%) 2 : = 18 kcal 1 4 = 4 kcal 22 kcal 82 (F): 18 (K/P) 3 : = 27 kcal 1 4 = 4 kcal 31 kcal 87 (F): 13 (K/P) 4 : = 36 kcal 1 4 = 4 kcal 40 kcal 90 (F): 10 (K/P) Abb. 3. Berechnung der ketogenen Einheiten (F = Fett, P = Protein, K = Kohlenhydrate; nach Klepper et al., 2001) Berechnung der ketogenen Diät (Beispiel): Abb. 4. Berechnung einer ketogenen Diät mit einem 4 : 1 Verhältnis Vorgaben: Knabe, Alter 16 Monate, Körpergewicht 9,25 kg; Körperlänge 74 cm Vorgegebenes ketogenes Verhältnis: 4 : 1 (40 kcal/ke) tägliche Energiezufuhr (91 kcal/kg KG): 840 kcal tägliche Eiweißzufuhr (1,6 g/kg KG): 14,8 g (60 kcal) Berechnung: Anzahl ketogener Einheiten: 21 KE (840/40) Kohlenhydratzufuhr: 6,2 g (21 g 14,8 g; 25 kcal) Fettzufuhr: 84 g (21 g 4; 755 kcal) von 3 : 1 ergeben 3 9 kcal (3 g Fett á 9 kcal) plus 1 4 kcal (1 g Protein+Kohlenhydrate á 4 kcal) eine ketogene Einheit mit 31 kcal. Bei einem Verhältnis von 4 : 1 hat eine ketogene Einheit 40 kcal (Fett: 4 9 kcal + Kohlenhydrate/Protein: 1 4 kcal) (siehe auch Abb. 3). Die errechnete tägliche Kalorienzufuhr wird durch die Kalorien der errechneten ketogenen Einheit dividiert, und so erhält man die Anzahl der ketogenen Einheiten. Zur Berechnung der möglichen Kohlenhydratzufuhr wird von der Anzahl der ketogenen Einheiten die empfohlene Proteinzufuhr in Gramm abgezogen. Anschließend wird die tägliche Fettzufuhr berechnet. Die Anzahl an ketogenen Einheiten wird in 4 bis 6 Mahlzeiten über den Tag verteilt. Das vorgegebene Verhältnis muss in jeder einzelnen Mahlzeit erreicht werden. Bei der Berechnung der Mahlzeiten sind daher fetthaltige und kohlenhydratarme Lebensmittel zu bevorzugen. Ebenso ist die Art der eingesetzten Fettsäuren vor Beginn der ketogenen Diät zu klären. Einige Zentren führen die Diät mit überwiegend MCT (mittelkettigen)-, andere mit überwiegend LCT (langkettigen)-fetten durch. MCT-Fette sollen ketogener wirken als LCT-Fette (Huttenlocher, 1976). Bezüglich der antiepileptischen Wirksamkeit sind bisher keine Unterschiede in der Fettzusammensetzung beschrieben, allerdings scheinen die Patienten mit einer MCTbasierten Ernährung mehr gastrointestinale Nebenwirkungen wie Durchfall und Blähungen zu entwickeln, während Patienten mit einer LCT basierten Diät eher an einer Obstipation leiden. Die ketogene Diät wird von Kindern meist gut vertragen und gerne gegessen. Ein Grund ist unter anderem, dass die Energiedichte sehr groß ist und die Portionen dadurch klein ausfallen. Dies ist für Kinder, die Schwierigkeiten haben, 845 Buch 5.indb :36:23

6 Kap Metabolische Nebenwirkungen Renale Nebenwirkungen Fettstoffwechselstörungen Nephrolithiasis Vitamin- und Mineralstoffmangel Karnitin-Mangel vermindertes Längenwachstum Gastrointestinale Nebenwirkungen Kardiale Nebenwirkungen Obstipation verlängerte QT-Zeit Diarrhoe Kardiomyopathie Reflux Pankreatitis Sonstige Nebenwirkungen Medikamenteninteraktionen Tabelle 2. Nebenwirkungen eine adäquate Energiezufuhr zu erzielen, ein Vorteil Praktische Durchführung Derzeit wird die ketogene Diät meist im Krankenhaus durch Fasten oder mit Beginn einer ketogenen Mahlzeit eingeleitet. Während der Einleitungsphase sind insbesondere die Blutglukose-Konzentrationen zu kontrollieren, da es durch die Stoffwechselveränderungen zu Hypoglykämien kommen kann. Blutglukose-Konzentrationen unter 40 mg/dl benötigen keine Glukosezufuhr, sofern der Patient klinisch unauffällig ist und Ketonkörper im Blut nachweisbar sind (Klepper et al., 2001). Des Weiteren sollte zumindest während der Einleitungsphase die Ketose durch Bestimmung der Ketonkörper-Konzentrationen im Harn und Blut beurteilt werden. Die Konzentrationen der Urinketone (überwiegend Azetotazetat und Azeton) werden semiquantitativ mit einem Schnelltest bestimmt. Mit diesem Test wird die Ausscheidung von Azetoazetat und Azeton bestimmt (Ziel: 80 mg/dl, dreifach positiv). Im Blut ist es möglich, durch einen einfachen Bedside - Test trockenchemisch die -Hydroxybutyrat- Konzentration zu messen (Ziel: 2 4 mmol/l). Die -Hydroxybutyrat-Konzentrationen im Blut korrelieren mit dem antikonvulsiven Effekt besser als die Urin-Konzentrationen von Azetoazetat (Gilbert et al., 2000). Azeton kann als volatile Substanz nicht durch einfache Bedside -Methoden im Blut nachgewiesen werden. Allerdings ist es möglich, die Azeton-Ausscheidung durch eine Atemgas-Analyse als Indikator einer Ketose nachzuweisen (Musa-Veloso et al., 2002). Die medikamentöse Therapie kann bei erfolgreicher Therapie mit ketogener Diät nach drei Monaten langsam ausgeschlichen werden, ein früherer Ausschleichversuch kann bei starken Medikamenten-Nebenwirkungen versucht werden (Kossoff, 2004). 5. Komplikationen und Interaktionen Patienten und Eltern glauben häufig, dass die ketogene Diät eine Form der natürlichen Therapie ohne Nebenwirkungen ist (Wheless, 2001). Aber die ketogene Diät hat, ähnlich wie Antiepileptika, auch Nebenwirkungen. Diese umfassen metabolische, kardiale und renale Nebenwirkungen. Außerdem sind noch Nebenwirkungen im Gastrointestinaltrakt beobachtet worden (siehe Tabelle 2, Hartmann et al., 2007). Einige Nebenwirkungen sind vorhersagbar, vermeidbar und behandelbar. Um die Nebenwirkungen zu diagnostizieren, sind regelmäßige klinische, laborchemische und apparative Untersuchungen notwendig (siehe Tabelle 1). 846 Buch 5.indb :36:23

7 Ketogene Diät 5.1. Metabolische Nebenwirkungen Die extrem fettreiche Ernährung kann zu Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie führen. Dabei sind besonders die ApoB-enthaltenden Fraktionen betroffen, während das antiatherogene HDL-Cholesterin sinkt (Kwiterovich et al., 2003). Weitere metabolische/endokrinologische Nebenwirkungen sind ein vermindertes Längenwachstum. Daneben kann es bei sehr einseitiger Nahrungszufuhr zu einem Vitamin- und Mineralstoffmangel kommen. Diese Nebenwirkung sollte durch die regelmäßige Betreuung mit Ernährungs-Anamnese/-Protokoll verhindert werden Gastrointestinale Nebenwirkungen Die Obstipation, bedingt durch den geringen Ballaststoffgehalt, ist eine häufige Nebenwirkung der ketogenen Diät. Zur Therapie oder Prophylaxe können neben einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, lösliche Ballaststoffe und MCT-Fette eingesetzt werden (Klepper et al., 2003) Renale Nebenwirkungen Neben der Obstipation sind renale Nebenwirkungen, wie Nierensteine, häufig (Furth et al., 2000). Daher sollten regelmäßige Ultraschalluntersuchungen der Nieren vor und im Verlauf der ketogenen Diät erfolgen. Zudem sollte die Familienanamnese bezüglich dem Vorliegen von Nierensteinen erfragt werden. Die Bestimmung der Kalzium-Ausscheidung bezogen auf die Kreatinin-Konzentration im Harn kann einen Hinweis auf eine Hyperkalziurie liefern (Kalzium/ Kreatinin-Ratio > 0,2). Therapeutisch kann mit einer Zitrattherapie bei familiärer Häufung von Nierensteinen und bei Patienten mit einer Kalziurie begonnen werden (Hartmann et al., 2007). Zudem sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden Kardiale Nebenwirkungen Kardiale Nebenwirkungen der ketogenen Diät umfassen ein verlängertes QT-Intervall und Kardiomyopathie (Best et al., 2000), insbesondere im Zusammenhang mit einem Selen-Mangel. Es sollten daher vor und im Verlauf der ketogenen Diät regelmäßige EKG und Echokardiographische Untersuchungen stattfinden Sonstige Nebenwirkungen Bei weiblichen Jugendlichen wurde ein unregelmäßiger Menstruationszyklus beobachtet. Außerdem kann bei dieser Patientengruppe die ketogene Diät auch zur gezielten Gewichtsabnahme eingesetzt werden (Mady et al., 2003) Interaktionen Neben den Nebenwirkungen sind zumindest theoretisch Interaktionen mit einer medikamentösen antiepiletischen Therapie bekannt. Topiramat könnte beispielsweise zusammen mit der ketogenen Diät das Risiko für Nierensteine erhöhen, da Topiramat ein schwacher Carboanhydrase-Inhibitor ist. Valproat hemmt die -Oxidation der Fettsäuren und bindet Carnitin und kann somit einen Einfluss auf die Ketogenese haben. Trotz dieser möglichen Interaktionen ist es weder praktikabel noch empfehlenswert die medikamentöse Therapie zu beenden, bevor eine ausreichende Anfallsreduktion durch die ketogene Diät erreicht wurde (Sankar et al., 1999). 6. Ausblick Die ketogene Diät wird in den letzten Jahren mit zunehmender Häufigkeit zur Therapie von angeborenen Stoffwechselstörungen und pharmakoresistenten Epilepsien eingesetzt. Mit der zunehmenden Häufigkeit der Anwendung hat sich auch ein Paradigmenwandel für die Indikationen ergeben. Inzwischen wird der Einsatz 847 Buch 5.indb :36:23

8 Kap schon frühzeitig propagiert, z. B. bei Epilepsien schon nach der erfolglosen Therapie mit zwei geeigneten Antiepileptika. Des Weiteren werden auch Erwachsene mit Epilepsie erfolgreich mit der ketogenen Diät behandelt. Zudem wurden bezüglich der Zusammensetzung neue Konzepte entwickelt. Die modifizierte Atkins-Diät oder Diäten mit einem niedrigen glykämischen Index sind möglicherweise ebenso wirksam wie die klassische ketogene Diät und leichter durchzuführen. Literaturverzeichnis: Amari A, Dahlquist L, Kossoff EH, Vining EP, Trescher WH, Slifer KJ (2007) Children with seizures exhibit preferences for foods compatible with the ketogenic diet. Epilepsy Behav 11: Baumeister FAM (2004) Ketogene Diät. SPS Publications, Heilbronn Begley DJ, Brightman MW (2003) Structural and functional aspects of blood-brain barrier. Prog Drug Research 61: Berg AT, Kelly MM (2006) Defining Intractability: comparisons among published definitions. Epilepsia 47: Best TH, Franz DN, Gilbert DL, Nelson DP, Epstein MR (2000) Cardiac complications in pediatric patients on ketogenic diet. Neurology 54: Bough KJ, Rho JM (2007) Anticonvulsant mechanisms of the ketogenic diet. Epilepsia 48: Brodie MJ, Kwan P (2002) Staged approach to epilepsy management. Neurology 58: S2 8 Camfield P, Camfield C (2005) The frequency of intractable seizures after stopping AEDs in seizure-free children with epilepsy. Neurology 64: D_A_CH (2001) Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Umschau Braus, Frankfurt am Main De Vivo DC, Trifiletti RR, Jacobson RI; Ronen GM, Behmand RA, Harik SI (1991) Defective glucose transport across the blood-brain barrier as a cause of persistent hypoglycorrhachia, seizures, and developmental delay. N Engl J Med 325: Freeman JM, Kossoff EH, Hartman AL (2007) The ketogenic diet: one decade later. Pediatrics 119: Furth SL, Casey JC, Pyzik PL, Neu AM, Docino SG, Vining EPG, Freeman JM, Fivush BA (2000) Risk factors for urolithiasis in children on ketogenic diet. Ped Nephrol 15: Gasior M, French A, Joy MT, Tang RS, Hartman AL, Rogawski MA (2007) The anticonvulsant activity of acetone, the major ketone body in the ketogenic diet, is not dependent on its metabolites acetol, 1,2-propanediol, methylglyoxal, or pyruvic acid. Epilepsia 48: Gilbert DL, Pyzik PL, Freeman JM (2000) The ketogenic diet: seizure control correlates better with serum -OH butyrate levels than with urine ketones. J Child Neurol 15: Guzmán M, Blázquez C (2001) Is there an astrocyte-neuron ketone body shuttle? TRENDS in Endocrinology & metabolism 12: Hartman AL, Vining EP (2007) Clinical aspects of the ketogenic diet. Epilepsia 48: Hallböök T, Lundgren J, Rosén I (2007) Ketogenic diet improves sleep quality in children with therapy-resistent epilepsy. Epilepsia 48: Huffman J, Kossoff EH (2006) State of ketogenic diet(s) in epilepsy. Curr Neurology Neuroscience Report 6: Huttenlocher PR (1976) Ketonemia and seizures: metabolic and anticonvulsant effects of two ketogenic diets in childhood epilepsy. Pediatr Res 10: Klepper J, Leiendecker B (2007) GLUT1 deficiency syndrome 2007 update. Develop Med Child Neurolog 49: Klepper J, Leiendecker B (2003) Die ketogene Diät bei Störungen des zerebralen Energiestoffwechsels. Ernährungs-Umschau 50: Klepper J, Ecker D, Burkart P, Leiendecker B, Voit T, Baumeister FAM (2001). Indikation und Anwendung der ketogenen Diät im Kindesalter. Monatsschr Kinderheilkd 149: Kossoff EH (2004) More fat and fewer seizures: dietary therapy for epilepsy. Lancet Neurol 3: Kossoff EH, Thiele EA, Pfeiffer HH; McGrogan JR; Freemann JM (2005) Tuberous sclerosis complex and ketogenic diet. Epilepsia 46: Kossoff EH, McGrogan JR, Bluml RM et al. (2006) A modified Atkins diet is effective for the treatment of intractable pediatric epilepsy. Epilepsia 47: Kossoff EH, Turner Z, Bergey GK (2007) Home-guided use of the ketogenic diet in a patient for more than 20 years. Pediatr Neurol 36: Kossoff EH, Laux LC, Blackford R, Morrison PF, Pyzik PL, Hamdy RM, Turner Z, Nordli DR (2008 a) When do seizures usually improve with the ketogenic diet? Epilepsia 49: Kossoff EH, Rowley H, Sinha SR, Vining EPG (2008 b) A prospective study of the modified Atkins diet for intractable epilepsy in adults. Epilepsia 49: Kwiterovich PO, Vining EPG, Pyzik P, Skolasky R, Freeman JM (2003) Effect of a high-fat ketogenic diet on plasma levels of lipids, lipoproteins, and apolipoproteins in children. JAMA 290: Buch 5.indb :36:23

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