Urologische Tumoren: Leitlinien. Prof. Dr. Michael Fröhner Urologische Universitätsklinik Dresden

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1 Urologische Tumoren: Leitlinien Prof. Dr. Michael Fröhner Urologische Universitätsklinik Dresden

2 Prostatakarzinom

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5 Froehner et al., Urologe 2014

6 Aktualisierung der S3-Leitlinie! Prostatakarzinom Priorisiert für Stellenwert der MRT-Ultraschall-Fusion bei der Prostatabiopsie 2 Chemotherapie mit Docetaxel beim hormonsensitiven metastasierten PCa 3 PSMA-Tracer bei PET/CT 4 Stellenwert der Hypofraktionierung

7 Biopsie & mpmrt

8 MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie: Dresdener Erfahrungen (n=263) % 50 p= p=0.53 targeted biopsy 45 systematic biopsy WIEDERHOLUNGSBIOPSIE repeat biopsy ERSTBIOPSIE first biopsy Borkowetz et al., BJU 2015

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11 74 jähriger Chirurg, ansonsten gesund PSA 5.2 ng/ml, negative Biopsien /21 Zylinder Gleason-Score 6, 0.8 mm Tumorlänge

12 pt3ar0 Gleason-Score 3+4=7!

13 Chemotherapie / neue Substanzen

14 Docetaxel beim hormonnaiven metastasierten Prostatakarzinom: STAMPEDE (n=1087) D 22 Mo., p=0.002 Hormontherapie + Docetaxel Hormontherapie allein James et al., Lancet 2016

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16 79 Jahre, Thrombophlebitis, Erysipel, PSA 532 ng/ml Aufgrund der geringen Komorbiditäten und des ingesamt bisher guten Allgemeinbefindens empfehlen wir im Intervall von 3 Monaten den Beginn einer Chemotherapie mit Docetaxel.

17 PSMA-PET-Hybridbildgebung

18 PSMA-PET: Wirkungsweise Ligand-Nuklid- Konjugat PSMA

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20 65-jähriger Patient, 11 Jahre nach auswärtiger RPE (pt2bpn0m0r0, Gleason-Score 7) und Z. n. Salvage-RTX PSA 10 ng/ml unter Hormontherapie B

21 B 65-jähriger Patient, 11 Jahre nach auswärtiger RPE (pt2bpn0m0r0, Gleason-Score 7) und Z. n. Salvage-RTX PSA 10 ng/ml unter Hormontherapie

22 68-jähriger Patient ossäre Metastase distale frontolaterale Tibiametaphyse

23 ossäre Metastase distale frontolaterale Tibiametaphyse

24 65-jähriger Patient PSA 76 ng/ml, Blasenauslaß- und Harnleiter-Obstruktion 3 Drug-Eluting-Stents (zuletzt 4 Tage zuvor) Akute Beinvenenthrombose ASS, Clopidogrel & Innohep

25 PSMA-PET/CT Prostata

26 Okkultes Prostatakarzinom 71-jähriger Patient multiple Knochenmetastasen PSA 379 ng/ml Prostatabiopsie: kein Tumor

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28 Falsch positive Skelettszintigraphie 72 Jahre, ct1c, PSA 16 ng/ml, Gleason-Score 6 Gleason-Score 3+3=6 Dr. M. Sergon, Institut für Pathologie, TU Dresden

29 Falsch positive Skelettszintigraphie 72 Jahre, ct1c, PSA 16 ng/ml, Gleason-Score 6 Beurteilung: Obgleich solitär, ist die Aktivitätsmehranreicherung im distalen Femurschaft metastasensuspekt.

30 Falsch positive Skelettszintigraphie 72 Jahre, ct1c, PSA 16 ng/ml, Gleason-Score 6 MRT: Enchondrom (gutartig)

31 Stellenwert der Hypofraktionierung

32 Aluwini et al., Lancet Oncol 2016

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34 Aktualisierungsbedarf Nr. Aktualisierung der S3-Leitlinie Prostatakarzinom Priorisierung 2017 Thema 1 Neue Substanzen 2 Strahlentherapie histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen 3 Biopsie: Indikationen für Kontrollbiopsie und Monitoring bei Entscheidung gegen Biopsie 4 IMRT +/- IGRT 5 Testosteronsubstitution 6 Protonentherapie 7 Reha und Nachsorge, insbesondere Inkontinenz

35 Nierenzellkarzinom

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38 Cabozantinib vs. Everlimus als Second-Line- Therapie (n=650) Kein Cross-Over! Motzer et al., NEJM 2015

39 ivolumab vs. Everlimus als Second-Line-Therapie (n=821) Motzer et al., NEJM 2015

40 Kosten der Second-Line- Therapie Präparat Cabozantinib Nivolumab (Pat. mit 100 kg) Kosten / Monat 9000 Euro 8750 Euro

41 55-jähriger Patient Gemischtes Ansprechen unter Nivolumab Vorher Progreß unter Sunitinib und Axitinib

42 55-jähriger Patient Partiell konstante und partiell progrediente Metastasierung mit 1. divergenten Verhalten der Lungenmetastasen, 2. geringer Größenprogredienz der hilären Lymphknotenmetastasierung. 3. Signifikanter, hochgradiger Progress der Lebermetastasierung! 4. Verdacht auf geringe Größenprogredienz der Pankreasmetastasen, 5. weitere Progredienz der Nebennierenmetastasen, jetzt beidseits. 6. Weitere geringfügige Größenzunahme der malignen Herde in beiden Nieren. 7. Konstante Metastase im rechten M. iliacus (im Vorbefund nicht erwähnt) und 8. im Wesentlichen konstanten ossären Läsionen.

43 Harnblasenkarzinom

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46 63-jähriger Patient, pt1-high-grade-tumor in Blasendivertikel

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49 Chemotherapie: neoadjuvant oder adjuvant? Neoadjuvant, n=3005 Adjuvant, n=945 p = Hazard ratio p = HR 0.89 HR 0.77 ABC Meta-analysis Collaboration, Eur Urol 2005 Leow et al., Eur Urol 2014

50 Lymphknotenmetastase (14/36 retrop. Lk) Harnröhrenabsetzungsrand 67-jährige Patientin, rad. Zystektomie 2006 Dr. S. Jahn

51 Einsatz adjuvanter und neoadjuvanter Chemotherapie (Ontario, Kanada) 5 % Booth et al., Cancer 2014

52 49-jähriger Patient, 178 kg 1. (Bekannter) Harnblasentumor mit Infiltration der linken Uretermündung. Harnstau Grad 1 links. VD auf Infiltration des umgebenden Fettgewebes. 2. Lokoregionäre Lymphknotenmetastasen.

53 49-jähriger Patient 1. Zur CT vom unverändert kein Anhalt für ein Lokalrezidiv nach Zystoprostatovesikulektomie. 2. Kein Nachweis metastasensuspekter Läsionen.

54 Adjuvante Chemotherapie nach radikaler Zystektomie beim pt3-4pn0-x-tumor (n=245/1083, ) Kumulative Sterblichkeit am Blasentumor Keine adjuvante Chemotherapie (n=186)* Adjuvante Chemotherapie (n=59) p=0.02 *oder unbekannt Jahre nach Zystektomie UKD 2017

55 SOLL

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58 Radikale Zystektomie: 90-Tage- Sterblichkeit 90-Tage- Sterblichkeit Aziz et al., Eur Urol 2014 (n=597) (18 Zentren, davon 15 aus Deutschland, 2011) 10 % Dresden, , n= %

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62 American-Society-of-Anesthesiologists- (ASA)-Klassifikation Klasse Beschreibung 1 Normaler gesunder Patient 2 Milde systemische Erkrankung 3 Schwere systemische Erkrankung 4 Ständig lebensbedrohliche Erkrankung 5 Moribunder Patient 6 Hirntoter Organspender

63 Altersadjustierter Charlson-Score 90-Tage-Mortalität 5-Jahres-Sterblichkeit an konkurrierenden Ursachen < Median (4 Punkte*) 2% (1-3) ASA 1-2 ASA 3-4 1% (0.3-2) 5% (2-9) 6% (4-8) ASA 1-2 ASA 3-4 4% (2-6) 12% (8-17) > Median (4 Punkte*) 9% (6-12) ASA 1-2 ASA 3-4 2% (0.5-7) 11% (8-16) 30% (25-35) ASA 1-2 ASA % (9-24) 36% (29-42 *Beispiele für 4 Punkte: gesund, Jahre oder mit unkompliziertem Diabetes

64 Akten-Eintrag 2 Monate postoperativ aktuell: Pat. aus Reha zurück soweit für Alter 91 J. sehr guter AZ geht am Rollator kein Fieber, keine Schmerzen

65 5 Monate nach Zystektomie

66 D: 0.7 Tage, p<0.001

67 Offene vs. roboterassistierte (RA) Zystektomie: Darmfunktion (randomisierte Studie, n=41) Erste Darmentleerung p= Roboter Offen Tage Nix et al., Eur Urol 2010

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69 80-jähriger Patient sarkomatoides Harnblasenkarzinom

70 80-jähriger Patient sarkomatoides Harnblasenkarzinom

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72 39-jähriger Patient progrediente Metastasen unter Chemotherapie

73 Ende

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89 Urologische Tumoren: Leitlinien Prof. Dr. Michael Fröhner Urologische Universitätsklinik Dresden

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91 Chemotherapie / neue Substanzen

92 Docetaxel beim hormonnaiven metastasierten Prostatakarzinom: STAMPEDE (n=1087) D 22 Mo., p=0.002 James et al., Lancet 2016

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94 79 Jahre, Thrombophlebitis, Erysipel, PSA 532 ng/ml Aufgrund der geringen Komorbiditäten und des ingesamt bisher guten Allgemeinbefindens empfehlen wir im Intervall von 3 Monaten den Beginn einer Chemotherapie mit Docetaxel.

95 Biopsie & mpmrt

96 MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie: Dresdener Erfahrungen (n=263) % 50 p= p=0.53 targeted biopsy 45 systematic biopsy WIEDERHOLUNGSBIOPSIE repeat biopsy ERSTBIOPSIE first biopsy Borkowetz et al., BJU 2015

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99 PSMA-PET/CT

100 PSMA-PET: Wirkungsweise Ligand-Nuklid- Konjugat PSMA

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102 65-jähriger Patient, 11 Jahre nach auswärtiger RPE (pt2bpn0m0r0, Gleason-Score 7) und Z. n. Salvage-RTX PSA 10 ng/ml unter Hormontherapie B

103 B 65-jähriger Patient, 11 Jahre nach auswärtiger RPE (pt2bpn0m0r0, Gleason-Score 7) und Z. n. Salvage-RTX PSA 10 ng/ml unter Hormontherapie

104 65-jähriger Patient PSA 76 ng/ml, Blasenauslaß- und Harnleiter-Obstruktion 3 Drug-Eluting-Stents (zuletzt 4 Tage zuvor) Akute Beinvenenthrombose ASS, Clopidogrel & Innohep

105 PSMA-PET/CT Prostata

106 Stellenwert der Hypofraktionierung

107 Aluwini et al., Lancet Oncol 2016

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109 Nierenzellkarzinom

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112 Kosten der Second-Line- Therapie Präparat Cabozantinib Nivolumab (Pat. mit 100 kg) Kosten / Monat 9000 Euro 8750 Euro

113 Harnblasenkarzinom

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116 Chemotherapie: neoadjuvant oder adjuvant? Neoadjuvant, n=3005 Adjuvant, n=945 p = Hazard ratio p = HR 0.89 HR 0.77 ABC Meta-analysis Collaboration, Eur Urol 2005 Leow et al., Eur Urol 2014

117 Lymphknotenmetastase (14/36 retrop. Lk) Harnröhrenabsetzungsrand 67-jährige Patientin, rad. Zystektomie 2006 Dr. S. Jahn

118 Einsatz adjuvanter und neoadjuvanter Chemotherapie (Ontario, Kanada) 5 % Booth et al., Cancer 2014

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124 American-Society-of-Anesthesiologists- (ASA)-Klassifikation Klasse Beschreibung 1 Normaler gesunder Patient 2 Milde systemische Erkrankung 3 Schwere systemische Erkrankung 4 Ständig lebensbedrohliche Erkrankung 5 Moribunder Patient 6 Hirntoter Organspender

125 Altersadjustierter Charlson-Score 90-Tage-Mortalität 5-Jahres-Sterblichkeit an konkurrierenden Ursachen < Median (4 Punkte*) 2% (1-3) ASA 1-2 ASA 3-4 1% (0.3-2) 5% (2-9) 6% (4-8) ASA 1-2 ASA 3-4 4% (2-6) 12% (8-17) > Median (4 Punkte*) 9% (6-12) ASA 1-2 ASA 3-4 2% (0.5-7) 11% (8-16) 30% (25-35) ASA 1-2 ASA % (9-24) 36% (29-42 *Beispiele für 4 Punkte: gesund, Jahre oder mit unkompliziertem Diabetes

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137 Aktualisierung der S3-Leitlinie Prostatakarzinom Aktualisierung Docetaxel Option beim hormonsensitiven metastasierten Pca 2 MRT-Ultraschall-Fusion Option bei der Rebiopsie 3 PSMA-PET Option für Rezidivdiagnostik 4 Hypofraktionierung = Option

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139 EAU-Leitlinie 2017 Offer adjuvant cisplatin-based combination chemotherapy to patients with pt3/4 and/or pn+ disease if no neoadjuvant chemotherapy has been given.