Entfernung des asymptomatischen Primärtumors bei Patienten mit Kolorektalkarzinom und nichtresektablen Metastasen: Sinn oder Unsinn? Medizinische Onkologie, Kantonsspital St. Gallen Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universität Bern
Keine Interessenskonflikte
Tumorboard Gastrointestinale Karzinome 53-jähriger Patient mit synchron metastasiertem Kolonkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen («never resectable») Primärtumor ist asymptomatisch
Tumorboard Gastrointestinale Karzinome Patient mit synchron metastasiertem Kolonkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen («never resectable») Primärtumor ist asymptomatisch Entfernung des asymptomatischen Primärtumors?
20.9.2011
Unterschiede Chirurgen und Onkologen
Typische Onkologen: 20.9.2011
Typische Onkologen: 20.9.2011
Typische Onkologen: 20.9.2011
Typische Chirurgen: 20.9.2011
Typische Chirurgen: We are often wrong but never in doubt!!! 20.9.2011
Onkologen: We do all the thinking! 20.9.2011
Onkologen: We do all the thinking! Chirurgen: They do all the talking! 20.9.2011
Onkologen = > Verhinderte Chirurgen
Prof. Martin Fey
Prof. Martin Fey Eröffnungsreferat DESO 2014 St. Gallen
Prof. Martin Fey Eröffnungsreferat DESO 2014 St. Gallen Chirurgen =>
Prof. Martin Fey Eröffnungsreferat DESO 2014 St. Gallen Chirurgen => «Handwerker»
Prof. Martin Fey
Gretchen Frage Soll ein asymptomatischer Primärtumor bei Patienten mit Kolorektalkarzinom und nicht-resektablen Metastasen entfernt werden?
Metastasiertes Kolorektalkarzinom Synchrone Metastasierung: bis 20% - 25% >70%: Metastsen initial nicht resektabel
Vorteile Resektion Primärtumor
Vorteile Resektion Primärtumor Vermeidung von Komplikationen (Blutung, Obstruktion, Perforation) Vermeidung von Notfalleingriffen
Vorteile Resektion Primärtumor Vermeidung von Komplikationen (Blutung, Obstruktion, Perforation) Vermeidung von Notfalleingriffen Häufigkeit?
Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379
Resektion Primärtumor Prospektive Datenbank N = 233 2000-2006 Synchron metastasiertes Kolonkarzinom «Never resectable» Asymptomatischer Primärtumor Keine Resektion Primärtumor Dublette +/- Antikörper Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379
v v Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379
v Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379
Resektion Primärtumor Bei nur 7% der Patienten mit asymptomatischem Primärtumor unter (Immuno-) Chemotherapie ist eine Operation notwendig Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379
Resektion Primärtumor Operation notwendig: Bei nur 7% der Patienten mit asymptomatischem Primärtumor unter (Immuno-) Chemotherapie ist eine Operation notwendig Number needed to treat: 14!!! Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379
Schlussfolgerung Die meisten Patienten mit synchron metastasiertem Kolorektalkarzinom unter Systemtherapie benötigen keine Intervention bezüglich des Primarius. Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379
Schlussfolgerung Standard Therapie: Systemtherapie OHNE Resektion des asymptomatischen Primärtumors. Poultsides et al. JCO 2009; 27: 3379
Vorteile Resektion Primärtumor Vermeidung von Komplikationen (Blutung, Obstruktion, Perforation) Van der Pool et al. Colorectal Dis 2010; 12: 229.
Vorteile Resektion Primärtumor Vermeidung von Komplikationen (Blutung, Obstruktion, Perforation) Van der Pool et al. Colorectal Dis 2010; 12: 229.
Nachteile Resektion Primärtumor
Nachteile Resektion Primärtumor Postoperative Morbidität (und Mortalität)
Nachteile Resektion Primärtumor Postoperative Morbidität (und Mortalität) = > Verzögerung der Systemtherapie
«For patients with unresectable metastases and a primary tumor that is not acutely obstructed, palliative resection of the primary is rarely indicated and systemic chemotherapy is the initial preferred maneuver.»
Resektion Primärtumor Einfluss auf Gesamtüberleben? (Vergleiche: Nierenzellkarzinom)
Flanigan RC et al. N Engl J Med 2001; 345: 1655
Vorteile Resektion Primärtumor Einfluss auf Gesamtüberleben?
Datenlage?
Wir brauchen «Real-World» Studien!
Tarantino et al. Ann Surg 2014
SEER N=37`793 1998-2009 Metastasiertes Kolorektalkarzinom Keine Metastasenresektion
Vergleich Gesamtüberleben und krankheitsspezifisches Ueberleben bei Patienten mit (60.9%) versus ohne (39.1%) Resektion Primärtumor Univariate Analyse Multivariate Analyse Propensity Score Matching
Resektion Primärtumor => signifikant besseres Gesamtüberleben und krebsspezifisches Überleben In univariater, multivariater und Propensity Score Analyse
Cave Selektion Bias! Patienten, bei welchen Primärtumor reseziert wurde, unterscheiden sich systematisch von jenen ohne Resektion!
Cave Selektion Bias! Patienten mit Resektion Primärtumor: Jünger Weniger komorbid Besserer Performance Status Weniger häufig Primärtumor im Rektum Geringerer Tumorload
Cave Selektion Bias! Selektion Bias kann auch mit multivariabler Analyse und Propensity Score Matching nicht komplett eliminiert werden.
Ziel Identifikation einer Subgruppe, welche von der Resektion des asymptomatischen Primärtumors am meisten profitiert.
Wir brauchen eine systematische Review der Cochrane Gruppe!
Cochrane Systematische Review 7 nicht-randomisierte Studien Alle retrospektiv 4 Studien mit Ueberlebensdaten N = 1`086 Resektion Primärtumor: n = 722 Keine Resektion Primärtumor: n = 364 Cirocchi et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012
Cochrane Systematische Review Gesamtüberleben Resektion Primärtumor: 14 23 Monate Gesamtüberleben ohne Resektion Primärtumor: 8 22 Monate Nicht statistisch signifikant Cirocchi et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012
Cochrane Systematische Review Resection of the primary tumor is not associated with a consistent improvement in overall survival. Cirocchi et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012
Cochrane Systematische Review Yet there is enough doubt with regard to the published literature to justify further clinical trials in this area. The results from an ongoing high quality randomized controlled trial will help to answer this question. Cirocchi et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012
Cochrane Systematische Review Wishy-washy!!!
Cochrane Systematische Review Qualität einer Systematischen Review ist nur so gut wie die Qualität der eingeschlossenen Studien. Komplexe Statistik vermag die (schlechte) Qualität der eingeschossenen Studien nicht zu verbessern.
Cochrane Systematische Review Garbage in = Garbage out!
Wir brauchen prospektivrandomisierte Studien!
Prospektiv Randomisierte Studie University College London Hospitals Colorectal Society of Australia/New Zealand SYNCHRONOUS Trial (AIO, DE) CAIRO4 (Holland)
Prospektiv Randomisierte Studie University College London Hospitals Colorectal Society of Australia/New Zealand SYNCHRONOUS Trial (AIO, DE) CAIRO4 (Holland)
Prospektiv Randomisierte Studie University College London Hospitals Colorectal Society of Australia/New Zealand SYNCHRONOUS Trial (AIO, DE) CAIRO4 (Holland) Rekrutieren schlecht!
SYNCHRONOUS/CAIRO4 Patienten mit Kolorektalkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen Asymptomatischer Primärtumor Resektion Primärtumor gefolgt von Systemtherapie Keine Resektion Primärtumor/nur Systemtherapie
Suboptimales Studiendesign!!! Patienten mit Kolorektalkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen Asymptomatischer Primärtumor Resektion Primärtumor gefolgt von Systemtherapie Keine Resektion Primärtumor/nur Systemtherapie
Ideales Studiendesign Patienten mit Kolorektalkarzinom Nicht-resezierbare Metastasen Asymptomatischer Primärtumor 3 Monate Systemtherapie: mind. SD Resektion Primärtumor gefolgt von Systemtherapie Keine Resektion Primärtumor/nur Systemtherapie
Murray Brennan, MD Ehemals Chefarzt, Department Chirurgie, MSKCC
Murray Brennan, MD Ehemals Chefarzt, Department Chirurgie, MSKCC Biology beats scalpel every time!
Take Home Messages
Take Home Messages «Real-World» Analysen Cochrane Systematische Review Prospektive Randomisierte Studien
Take Home Messages «Real-World» Analysen Cochrane Systematische Review Prospektive Randomisierte Studien
Take Home Messages In retrospektiven Analysen: Benefit der Entfernung des Primärtumors Selektion Bias Perfektes statistisches Adjustieren gibt es nicht!
My Way
My Way Zuerst Systemtherapie (3 Monate) In vivo response Falls Krankheitsprogress: keine Resektion!
My Way Resektion des asymptomatischen Primärtumors erwägen bei: Ansprechen auf Systemtherapie Fitte Patienten Wenig Tumorload «Indolente» Biologie Günstige Lokalisation (Hemikolon rechts > Hemikolon links > (tiefes) Rektum)
My Way Gut selektionierte Subgruppe von Patienten mit Kolorektalkarzinom und nichtresektablen Metastasen, welche von einer Resektion des asymptomatischen Primärtumors profitieren!
Wichtigste Take Home Message
Besten Dank!