Oralchirurgie bei Gerinnungsstörungen Neue Konzepte? Department für Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie, Universitätszahnklinik Graz, MUG

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1 Oralchirurgie bei Gerinnungsstörungen Neue Konzepte? Stephan Acham Department für Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie, Universitätszahnklinik Graz, MUG

2 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Indikationen: 1. Schlechte Einstellbarkeit mit konventionellen Antikoagulanzien 2. Thrombembolische/hämorrhagische Ereignisse unter VKA Derzeit zugelassen für: 1. Schlaganfallprophylaxe bei VH-Flimmerarrhythmie 2. Therapie/Prophylaxe der Venösen Thromboembolie bei Disposition 3. Prophylaxe der VTE bei Knie- und Hüft-TEP Neue Antikoagulanzien Duebgen S Der Allgemeinarzt 2012:4 p42-46

3 Risikoanamnese Gerinnungsstörung, -therapie Orale Antikoagulanzien (NOAK) Wirkungsmechanismus: = direkte Faktor Xa- bzw. Thrombin-Antagonisten Auswirkungen: 1. Konventionelle Gerinnungstest durch NOAK unterschiedlich beeinflusst in der Routine nicht notwendig nicht spezifisch aussagekräftig 2. kein Routine-Monitoring notwendig! 3. Spezifische Test sind sehr teuer (Ind.: Notfall) 4. Biologische Halbwertszeit ; Effektivität und Wirkdauer gut vorhersagbar Neue Antikoagulanzien Duebgen S Der Allgemeinarzt 2012:4 p42-46

4 Risikoanamnese Gerinnungsstörung, -therapie Orale Antikoagulanzien (NOAK) Metabolisierung und Elimination: Hepato - renal Auswirkungen: 5. Dabigatran: renale Elimination (>80%) t ½ auch von Apixaban und Rivaroxaban stark NF-abhängig CAVE bei Nierenfunktionsstörungen 6. CAVE CrCl und Dehydratation 7. CAVE: NSAR-Therapie 8. CAVE bei schweren Leberfunktionsstörungen Und last not least: CAVE: - kein spezifisches Antidot!

5 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Siebenhofer A. et al Dt. Arztebl Int 2014;111(6):83-91

6 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Siebenhofer A. et al Dt. Arztebl Int 2014;111(6):83-91

7 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Risiko und Netto-Benefit der NOAK: Quelle: A. Niessner, MUW

8 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Substanz Präparat max. Plasmaspiegel renale Elimination t ½ Dosierintervall Rivaroxaban (Xarelto ) 2-3 Std. 1/ Std. (2-)1x Apixaban (Eliquis ) 2-3 Std. 25% 8-14 Std. 2x Dabigatran (Pradaxa ) 2-3 Std. >80% 14-17Std. 2x Management of patients who are receiving warfarin or new oral anticoagulant and require urgent or emergency surgery Choi S, Douketis JD Pol Arch Med Wewn. 2012;122(9):

9 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban Xarelto DI 1x/d Apixaban Eliquis DI 2x/d Dabigatran Pradaxa TD 2x/d max. Plasmaspiegel Talspiegel

10 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban Xarelto DI 1x/d Apixaban Eliquis DI 2x/d Dabigatran Pradaxa TD 2x/d Heidbuchel H et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary

11 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban Xarelto DI 1x/d Apixaban Eliquis DI 2x/d Dabigatran Pradaxa TD 2x/d CAVE: 1. alter Patient 2. relevante Nieren-, Leberfunktionsstörung 3. Dehydrierung 4. NSAR, Heidbuchel H et al. EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary

12 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban Xarelto DI 1x/d Apixaban Eliquis DI 2x/d Kleinste und kleine Oralchirurgie, zahnärztliche Notfallchirurgie: Blutungsrisiko? Notwendigkeit des Eingriffs? Kleine Eingriffe mit geringem Blutungsrisiko: Keine Pausierung Mindestintervall zwischen NOAK-Einnahme und Eingriff von 12h empf. Mod. nach Rivaroxaban: A Practical Guide V1.0 6 July 2012 Christophe Beauloye, Cliniques Universitaires St Luc, Woluwé St Lambert et al.

13 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban Xarelto DI 1x/d Apixaban Eliquis DI 2x/d Mittelgradige Eingriffe der Oralchirurgie: Blutungsrisiko? Notwendigkeit des Eingriffs? Eingriffe mäßigen Blutungsrisikos: ab 18 Std. nach der letzten Einnahme mit anschl. postop. Pause von bis zu 6 Std. Mod. nach Rivaroxaban: A Practical Guide V1.0 6 July 2012 Christophe Beauloye, Cliniques Universitaires St Luc, Woluwé St Lambert et al.

14 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban Xarelto DI 1x/d Apixaban Eliquis DI 2x/d Mittlerer elektiver Eingriff: Blutungsrisiko :: Thromboembolierisiko? Leber- und Nierenfunktion???! 18 ( 24)h letzter Einnahme abwarten; 6 (-max.24)h post OP Wiederaufnahme Pausierung nur nach Rücksprache mit dem Verordner! Rivaroxaban: A Practical Guide V1.0 6 July 2012 Christophe Beauloye, Cliniques Universitaires St Luc, Woluwé St Lambert et al.

15 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban Xarelto DI 1x/d Apixaban Eliquis DI 2x/d Mittlerer elektiver Eingriff: Pause der Antikoagulation von 2 Tagen hatte in der Rocket-AF-Studie für Rivaroxaban kein erhöhtes Auftreten von ischämischen Schlaganfällen zur Folge! Bridging mit NMH kann daher für Rivaroxaban entfallen. Pausierung nur nach Rücksprache mit dem Verordner!

16 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Rivaroxaban Xarelto DI 1x/d Apixaban Eliquis DI 2x/d Großer Eingriff, hohes lokales Blutungsrisiko: Blutbild, Nierenwerte, große Gerinnung (PTZ, aptt, etc.), Leberfunktion, Unterbrechung der NOAK > 2Tage: bridging mit LMWH obligat! J UROL UROGYNÄKOL 2013; 20 (Sonderheft 5)

17 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Dabigatran Pradaxa TD 2x/d Kleine Oralchirurgie und Notfallchirurgie Blutungsrisiko? Notwendigkeit des Eingriffs? NINS? Kleine Eingriffe mit geringem Blutungsrisiko: Keine Pausierung! Eingriff möglichst erst 12 Std. nach letzter NOAK-Einnahme empfohlen!

18 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Dabigatran Pradaxa TD 2x/d Mittlerer elektiver Eingriff Blutungsrisiko :: Thromboembolierisiko? Nierenfunktion???! Mind. 1xige Pausierung empf.! Std. nach letzter Einnahme abwarten; 6 (-12h) post OP Wiederaufnahme Immer Rücksprache mit dem Verordner der NOAK!

19 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Dabigatran Pradaxa TD 2x/d Großer Eingriff, hohes lokales Blutungsrisiko: Blutbild, Nierenwerte, PTZ, aptt Unterbrechung der NOAK > 2Tage: bridging mit LMWH obligat! J UROL UROGYNÄKOL 2013; 20 (Sonderheft 5)

20 Orale Antikoagulanzien (NOAK) Summary: Längere Wirkdauer bei Nieren-,(Leber-)funktionseinschränkungen Klassische Gerinnungstest nicht sicher aussagekräftig, spezifische Test verbreitet verfügbar und teuer Eingriffe ohne nennenswertes Blutungsrisiko ab 12 Std. nach letzter Einnahme Low bleeding risk-eingriffe > 24 Std. Bei Pausen ab 48 Std. Bridging Kein spezifische Antidot!

21 Empfehlungen für die Oralchirurgie: 1. Klassifizierung der Eingriffe (4 Gruppen) a) Eingriffsgröße bzw. Invasivität b) anatomische Besonderheiten (lokale Gefäßdichte, Gewebsbeschaffenheit, interventionelle Ereichbarkeit) c) Grad medizinischer Notwendigkeit 2. Art der Gerinnungsstörung 3. Gegenüberstellung von Eingriffsgruppe + Art der Gerinnungsbeeinträchtigung

22 Klassifizierung der Eingriffe: Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Intraligamentäre LA Konservierende Behandlungen inkl. Endodontie Prothetische Behandlungsschritte Kronenpräparationen (atraumatisch, +/- Fadenlegen) etc. Parodiagnostik Intramuköse LA/Infiltrationsanästhesie und Leitungsanästhesie am For. palatinum (gefäßfern) Ausnahmefälle bzw. kleinste chirurgische Eingriffe Biopsien/PE Extraktion gelockerter Zähne Parobehandlungen (Kürette, US, rotierende Instr.) Leitungsanästhesie am N. alv. Inf. (exakte Technik) u. a. Leitungsanästhesien Kleine und mittelgroße zahnärztlich-chirurgische Eingriffe Zahnextraktionen operative Zahnentfernung operative Entfernung retinierter Zähne Zahntransplantationen WSR (Frontzähne und Prämolaren) Kleine Tu-Resektionen (Fibrome, Epuliden etc.) Einfache Implantation Parochirurgie Eingriffe mit großer Blutungsgefahr Große Wundfläche (z.b.ausgedehnte Vestibulumplastik) Komplizierte Operationen an retinierten Zähnen Größere elektive Eingriffe komplizierte Implantation und Augmentation Eingriffe mit schlechter Interventionsmöglichkeit bei Nachblutung tiefer reichende Operationen im Weichgewebe alle Operationen an der Kieferhöhle

23 * gilt nicht für kurzfristige perioperative niedermolekulare Heparintherapie. *

26 Empfohlene Maßnahmen - allgemein Möglichst gerinnungsneutrale Analgesie Antibiotika nur bei Infektionen bzw. als Endokarditisprophylaxe Postoperative Observanz (bis die Blutung steht!) und Kontrolle Postoperative Verhaltensregeln (Oberkörper- Hochlagerung, nachhaltige Kompression, Eisbeutel)!

27 Empfohlene Maßnahmen - allgemein Möglichst gerinnungsneutrale Analgesie Antibiotika nur bei dringender Indikation Postoperative Observanz (bis die Blutung steht!) und Kontrolle Postoperative Verhaltensregeln (Oberkörper- Hochlagerung, nachhaltige Kompression, Eisbeutel)! Bei Nachblutung trotz suffizienter Erstmaßnahmen umgehende Zuweisung in ein versiertes Zentrum

28 Cave! I n t e r a k t i o n e n Wechselwirkungen von Medikamenten: Phenylbutazon kann die Cumarinwirkung bedrohlich verstärken Acetylsalicylsäure und NSAR hemmen die Hämostase, CAVE Kombination mit OAK auch Paracetamol erhöht in Kombination mit VKA das RR für GI bleeding events Barbiturate schwächen die Cumarinwirkung ab Protonenpumpenhemmer + Clopidogrel prothrombembolische Wirkung

29 Cave! I n t e r a k t i o n e n Wechselwirkungen von Medikamenten: Antibiotika (bes. Chinolonderivate, Metronidazol + best. Makrolide) direkt bzw. alle anderen insbesondere bei langfristiger Gabe führen zu verstärkter Blutungsbereitschaft Antimykotika vom (Tri-)Azoltyp Fluconazol (Diflucan ), auch Miconazol (Daktarin ) können unter VKA-oAK zu einer bedrohlichen INR-Erhöhung führen Lane MA et al. Serious Bleeding Events due to Warfarin and Antibiotic Co-prescription In a Cohort of Veterans. Am J Med Mar 19. pii: S (14) doi: /j.amjmed [Epub ahead of print]

30 Empfohlene Maßnahmen - l o k a l Bevorzugt Vasokonstriktor-haltige LA, atraumatische Applikation (intraligamentäre, intraseptale bzw. streng supraperiostale Applikation) bevorzugen Möglichst atraumatische OP, gründliches Entfernen von Granulationsgewebe Kollagentamponade bei kleinen Defekten wenn ein primärer WV angestrebt wird Oxidierte Cellulose (Surgicel oder Tabotamp ), ev. Instillation von Tranexamsäure (Cyklokapron 4,8%) Atraumatische, resorbierbare Naht

31 Basisausstattung

32 Basisausstattung

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34 Was tun bei Nachblutung? Grad Maßnahme 1 OK hoch, Kühlung, Aufbisstupfer 2 Zelluloseauflagerung, Aufbisstupfer 3 Zusätzlich Naht zur Blutstillung 4 Op. Wundrevision, Kollagenvlies, Naht 5 Zusätzlich Fibrinkleber 6 + Substitution von Gerinnungsfaktoren, Bublitz R. et al. Mund Kiefer GesichtsChir (2000) 4;

35 Tranexamsäure = Fibrinolysehemmer 1. Cyklokapron 500 mg Tab. 3-4 x tgl. p.o. 2. Cyklokapron 500 mg Tab. solve in 10 ml H2O -> 5%ige Lösung i.a. 7 Tage postoperativ die Mundhöhle 4 mal täglich für 2 min mit 10 ml spülen Nachblutungshäufigkeit bei Kollagenvlies 19% bei plastischer Deckung 40% bei Tranexamsäure 6% 3. Cyklokapron Amp. Bublitz R. et al. Mund Kiefer GesichtsChir (2000) 4;

36 Empfohlene Maßnahmen - speziell Vasopressinanalogon (Desmopressin, Minirin ) Tranexamsäure p.o. bzw. zur Spülung (Cyklokapron ) Faktorensubstitution FFP Thrombozytenkonzentrate, Ery-Konzentrate