Diagnostische Möglichkeiten der chronischen Obstipation mit bildgebenden Verfahren

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1 Diagnostische Möglichkeiten der chronischen Obstipation mit bildgebenden Verfahren Anamnese: 2 oder weniger Entleerungen / Woche, Pressen, harte Stühle, inkomlette Entleerung, anale Blockierung, manuelle Maneuver, Inkontinenz, Schmerzen (definiert nach Rom Kriterien) Klinische Untersuchung Bildgebende Verfahren Weitere Tests: Manometrie, Balontest, Elektromyometrie Therapieoptionen: Nutritiv, Medikamentös, Biofeedback, Elektrostimulation, Chrirurgie 20 Min M. VAHLENSIECK, BONN,

2 Abdomenübersicht Meteorismus Sonographie: Peristaltik, Kokarden etc. Koprostase

3 CT Divertikelkrankheit Sonstige Stenosen Hypotonie Spastik Meteorismus Koprostase Pneumatosis Pneumocolon, Monokontrast KE Sonstige Stenosen Hypotonie Megadolicho Colon, Sigma, Zökum Spastik

4 Intestinale Passagezeit, Kolontransitzeit (Hinton Test) 6 Tage je 10 röntgendichte Marker in Gelatinekapsel Tag 7 Abdomenröntgen Transitobstipation Auslassobstipation Transitzeit = 2,4 x Anzahl der Marker Normale Passage Stunden Je nach Lokalisation bei pathologischer Transitzeit Unterscheidung In die zwei Formen MIC Kapseln

5 Transit Obstruction Extraintestinal: endokrinologisch (Hypothyreose, Diabetes etc.), metabolisch (z.b. Elektrolyte), neurologisch, rheumatologisch, psychologisch, medikamentös (Antihypertensiva, Antidepressiva, Eisen, Antiepileptika, Opiate, Parkinsonmittel) Intestinal: Spastisches Colon, Divertikulose, Lipomatose, Pertitonealcarcinose, Stenose Aganglionäres Segment M. Hirschsprung, U.U. Entzündliche Erkrankungen, Pneumatosis, Megadolicho Colon, Zökum, Transversum, Sigma

6 Rektozele Outlet Obstruction Rektoanale Intusseption Descensus Beckenbodensyndrom (Inkontinenz) Ulkus (Schmerzen) Rektumprolaps Enterozele (Cul Du Sac) Sigmoidozele Neurogene Fuktionsstörung Stenose, Megadolichorektum, Sigma, Hirschsprung

7 Defäkographie Entleert, sonst keine Vorbereitung Vertrauensverhältnis Bariumkonsistenz Ablauf gut erklären Einblendung Referenzobjekt zur Vermessung Evtl. caudal Nachführen Nach Entleerung Kneifen Reinigungsmöglichkeit Initiierung im Zeitintervall 1 16 s Entleerungsdauer bis 30 sec.

8 Organposition, Anorektaler Winkel Referenzlinie: Ischiococcygeallinie (ICL) (Unterrand Tuber ossis ischii unterstes Coccygealgelenk) Anorektale Übergang in Ruhe bis 2 cm oberhalb, Kneifen + 2 cm, Pressen -2 cm, Entleeren bis 3,5 cm) Sigma und Dünndarm sollten 2 cm oberhalb der ICL liegen Rektumdescensus leicht bis 3,5 cm, mittel 3,5 6 cm, schwer >6 cm Anorektaler Winkel: Norm Grad, Kontraktion spitzer, Relaxation stumpfer bis 160 Grad. Ausdruck der puborektalen Muskelaktivität. Schlechte Reproduzierbarkeit, Klinische Relevanz zweifelhaft

9 Rektozele Vordere (häufig), hintere und laterale (selten) Ausstülpung 1-2 cm (klein), 2 4 mittel, >4 groß Inkomplette Entleerung führt zu Schmieren

10 Innerer Rektumprolaps, rektorektale oder rektoanale Intusseption, Invagination Beginn meist 6 8 cm ab ano in Höhe einer der Houstenklappen Transverse oder quere Aussparungen > 3mm, sonst nur Schleimhautprolaps Bis Analkanal, In den Analkanal

11 Excavatio Rectouterina Dt. Douglas, Fr. Cul du Sac Peritonealherniation bei Beckenbodeninsuffizienz Bei Herniation kann Fett, Dünndarm (Enterozele) oder Sigma (Sigmoidozele) nachrutschen Manche unterscheiden Phänomen (ohne Rektumkompression) und Syndrom (mit Rektumkompression)

12 Spastisches Beckenbodensyndrom Synonyme: Beckenbodenspastik, Anismus, Puborektalisspastik, Hypertone Funktionsstörung, Dyskinesie Syndrom, Entleerungszeit oft > 30 Sekunden Unfähigkeit zu entspannen Verzögerter Entleerungsbeginn Wenig Absenken beim Pressen oder Entleeren Persistierende tiefe Puborektalisimpression

13 Röntgendefäkographie Indikationen Keine allgemeingültigen Leitlinien zur Indikationsstellung Outlet Obstipation mit oder ohne Stuhlinkontinenz Klinisch Hinweis auf mögliche chirurgische Therapierbarkeit Alter > 40 Jahre

14 MRT (statisch) Beurteilung von Levatorschlinge, Spinkter externus und Spinkter Vaginae Angeborene (hohe, mittlere und tiefe Atresie) und erworbene Muskeldefekte

15 Funktions MRT MR Kinematographie Pubococcygeallinie Ruhe Valsalva Ultraschallgel Defäkation im Liegen Mittlere Blasenfülle

16 Pubococcygeallinie: Unterrand Schambein letzte horizontales Gelenk des Coxygis H Linie: Symphysenhinterrand Hinterrand Anorektaler Übergang (Norm 5 cm) M Linie: Senkrechte auf H, Distanz zu P Linie (Norm 2 cm)

17 Rektum Deszensus Bis 3 cm leicht, 3 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie

18 Rektozele Bis 2 cm klein, 2 4 mittel, >4 groß

19 Vorderes Kompartiment: Vesikozele, Urethrozele Bis 3 cm leicht, 3 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie

20 Mittleres Kompartiment: Kolpozele (Scheide), Uterusprolaps, Zervixprolaps Bis 3 cm leicht, 3 6 mittel, >6 cm stark distal der P Linie

21 Enterozele (Peritonealherniation)

22 Dynamisches MRT Technik Bedeutung der Defäkation zur Identifikation pathologischen Descensus Flusberg et al AJR

23 MRT bei Descensus und Rektozele aufgrund der Patientenpositionierung dem Röntgen etwas unterlegen. MR überlegen zur Beurteilung des vorderen und mittleren Kompartments. MR zur OP Planung der Outlet Obstipation vorteilhaft. Dyn MRT Indikationen Beckenbodeninsuffizienz mit V.a. Beteiligung mehrere Kompartimente Mögliche chirurgische Intervention Jüngeres Alter zum Ersatz der Defäkographie

24 ZUSAMMENFASSUNG