AKH - Allgemeines Krankenhaus Hagen gem. GmbH Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr

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1 AKH - Allgemeines Krankenhaus Hagen gem. GmbH Strukturierter Qualitätsber gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das

2 Strukturierter Qualitätsber Inhaltsverzeichnis Einleitung...4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers...7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus...7 A-4 Regionale Versorgungsverpflung für die Psychiatrie...7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...7 A-6 Weitere n-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses...9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...10 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses...11 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...11 A-10 Gesamtfallzahlen...11 A-11 Personal des Krankenhauses...12 A-12 Verantwortliche Personen des einrungsinternen Qualitätsmanagements...14 A-13 Besondere apparative Ausstattung...14 A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...17 B-[1] Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie...17 B-[2] Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie...24 B-[3] Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie...31 B-[4] Klinik für Innere Medizin und Onkologie...37 B-[5] Kinderklinik - Neonatologie...45 B-[6] Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin...51 B-[7] Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie...55 B-[8] Hautklinik - Dermatologie und Allergologie...63 B-[9] Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie...68 B-[10] Frauenklinik - Geburtshilfe...72 B-[11] Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie...77 B-[12] Nuklearmedizinische Abteilung...84 B-[13] Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie...88 B-[14] Klinik für Kardiologie...93 B-[15] Frauenklinik - Gynäkologie...98

3 Strukturierter Qualitätsber Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

4 Strukturierter Qualitätsber Einleitung Abbildung: Luftbild Allgemeines Krankenhaus Hagen Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, das Allgemeine Krankenhaus Hagen gem. GmbH (kurz: "AKH") ist mit 566 Betten das größte Krankenhaus an einem Standort in Hagen und bietet seinen Patienten mit 15 Fachabteilungen, diversen Schwerpunkten und Kompetenzzentren die breiteste Disziplinenvielfalt unter einem Dach an. Diese Größe und Leistungsfähigkeit setzen unsere Mitarbeiter in eine dem Patienten zugewandte Fürsorge und Menschlichkeit um. Das AKH zählt auch zu den größten Arbeitgebern im Raum Hagen. Im Rahmen des Versorgungsauftrages werden bei uns jährlich mehr als Patienten stationär behandelt. Träger unseres Krankenhauses ist die Krankenhaus-Gesellschaft Hagen. 4 Gemäß 137 SGB V sind die Krankenhäuser verpflet, jährlich einen strukturierten Qualitätsber zu publizieren. Im vorliegenden Qualitätsber stellen wir Ihnen die Struktur- und Leistungsdaten des AKH aus dem Jahre 2013 sowie unterschiedliche Projekte zur Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität vor. Wir werden auch künftig unsere Leistungen überprüfen und weiterentwickeln. Der vorliegende Qualitätsber ist lediglich eine Momentaufnahme eines beständigen Qualitätsprozesses, von dem unsere Patienten, Mitarbeiter, Kooperationspartner und Kostenträger vor allem das Resultat erfahren sollen: Eine hochwertige Qualität, verbunden mit hoher Zufriedenheit. Zur besseren Lesbarkeit wird in diesem Qualitätsber überwiegend nur eine Geschlechterform verwendet. Wir bitten um Ihr Verständnis. Mit freundlichen Grüßen Dipl.-Soz. wiss. R. Tennert Prof. Dr. med. W. Timmermann Frau M. Jürgensen Geschäftsführer Ärztlicher Direktor Pflegedirektorin

5 Strukturierter Qualitätsber Für die Erstellung des Qualitätsbers verantwortliche Person: Name Position Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dipl. Kfm. Gerhard Glock Assistent der Geschäftsführung / / glock@akh-hagen.de Für die Vollständigkeit und Rigkeit der Angaben im Qualitätsber verantwortliche Person: Name Position Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dipl. Soz. wiss. Reinhard Tennert Geschäftsführer / / verwaltung@akh-hagen.de Link zur Homepage des Krankenhauses: 5

6 Strukturierter Qualitätsber Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: AKH - Allgemeines Krankenhaus Hagen gem. GmbH Grünstr Hagen Telefon: / Fax: / info@akh-hagen.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Prof. Dr. med. Wolfgang Timmermann Ärztlicher Direktor / / chirurgie@akh-ha gen.de 6 Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Margarete Jürgensen Pflegedirektorin / / pflegedienst@akhhagen.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dipl.-Soz. wiss. Reinhard Tennert Geschäftsführer / / verwaltung@akh-h agen.de

7 Strukturierter Qualitätsber A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Krankenhaus-Gesellschaft Hagen Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Ruhr-Universität Bochum, Universität Witten/Herdecke A-4 Regionale Versorgungsverpflung für die Psychiatrie trifft n zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur MP53 Aromapflege/-therapie MP04 Atemgymnastik/-therapie MP55 Audiometrie / Hördiagnostik MP06 Basale Stimulation MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege MP19 Geburtsvorbereitungskurse / Schwangerschaftsgymnastik MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Durch Pflegekräfte im Kreißsaal im Kreißsaal und Neugeborenen Stat. 42, Neugeborenen Krankenhausseelsorger vor Ort, Abschiedsraum Erwachsene, Kinder-Diabetes-Zentrum Geriatrische Station und in Zusammenarbeit mit dem SPZ Bezugspflege für Kinder und Erwachsene Elternschule - Programm auf 7

8 Strukturierter Qualitätsber Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Psychoonkologische Beratung Leistungsangebot / Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse Elternschule mit diversen Kursangeboten MP37 Schmerztherapie/-management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Besigungen, Tag der offenen Tür, Patientenveranstaltungen zu Gesundheitsthemen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Kinästhetik Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien SPZ ist Anlaufstelle bei auffälligen oder verzögerter Entwicklung Ihres Kindes, Babymassagekurs, PEKIP, Elternschule, usw. MP41 Spezielles Leistungsangebot von Spezielle Kursangebote auch in polnischer Sprache möglich, Elternschule Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, Pflege-Status-Erfassung, Pflegeexperten MP11 Sporttherapie / Bewegungstherapie MP43 Stillberatung Elternschule mit diversen Kursangeboten MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Warm touch, ITS + AN MP50 Wochenbettgymnastik / Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement Zertifizierte Wundmanagerin, Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrungen / Angebot Überleitungspflege ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege 8

9 Strukturierter Qualitätsber A-6 Weitere n-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum Klinik-Kapelle NM01 Aufenthaltsräume NM66 Berücksigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Vegetarische Küche Muslimische Ernährung Kultursensibilität) NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen NM14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer 0 EUR pro Tag (max) Das Fernsehen ist für alle Patienten kostenlos empfangbar. NM49 Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen Die Patientenveranstaltung "Gesundheit im Dialog" informiert mehrmals im Jahr zu speziellen Gesundheitsthemen. NM65 Hotelleistungen Für Wahlleistungspatienten: U.a. Willkommenspaket mit Handtüchern, Bademantel und Badeschuhen / Wäscheservice / Minibar / Tageszeitung und Zeitschriften NM15 Internetanschluss am Bett / im Zimmer 0 EUR pro Tag (max) Wahlleistungszimmer NM50 Kinderbetreuung Alle Altersgruppen. Öffnungszeiten: Mo-Sa 08:30-12:00 Mo, Do, Fr: 14:30-17:00 Di, Mi: 12:30-16:30 NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und 1,20 EUR pro Stunde 9,60 EUR pro Tag Patientinnen NM05 Mutter-Kind-Zimmer / Familienzimmer NM07 Rooming-in NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) Der Empfang ist kostenlos. NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad NM42 Seelsorge Die evangelischen und katholischen KrankenhausseelsorgerInnen nehmen sich Zeit, Ihnen zu begegnen und Sie zu unterstützen. 9

10 Strukturierter Qualitätsber Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM18 Telefon 2,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,10 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson NM19 Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Für Wahlleistungspatienten ist das Telefon kostenlos. Es besteht die Möglichkeit ein VIP-Appartement anzumieten oder ein Zusatzbett aufzustellen. ILCO Gruppe Hagen - Selbsthilfe für Menschen mit Darmkrebs, künstlichem Darmausgang oder künstlicher Harnableitung A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 Arbeit mit Piktogrammen Toiletten BF02 Aufzug mit Sprachansage / Braille-Beschriftung Haus 2 BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Bosnisch, Bulgarisch, Französisch, Griechisch, Italienisch, Koreanisch, Kroatisch, Philippinisch, Polnisch, Portugiesisch, Rumänisch, Russisch, Serbisch, Spanisch, Ukrainisch, Ungarisch BF11 Besondere personelle Unterstützung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Station 15b mit geriatrischer Frührehabilitation und Kinästhetik Demenz oder geistiger Behinderung BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für Durch die Grünen Damen/Grünen Herren sehbehinderte oder blinde Menschen BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst Sämtliche Sprachen BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF28 Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrungen 10

11 Strukturierter Qualitätsber Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF10 BF07 BF06 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte Kommentar / Erläuterung: wissenschaftliche Tätigkeiten: FL09 Doktorandenbetreuung FL01 Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Ansprechpartner: Prof. Dr. Weismüller Studenten-(PJ-)Sekretariat, Frau Klutzny: Tel / Mail: pj@akh-hagen.de 11 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB02 HB01 Ausbildung in anderen Heilberufen: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 566 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl:

12 Strukturierter Qualitätsber A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 129,2 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 74,5 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 3 Jahre 210,7 Vollkräfte Weitere 17,9 VK sind im Zentral-OP tätig, von denen 10,2 VK über die Fachweiterbildung Operationsdienst verfügen. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger 3 Jahre 67,1 Vollkräfte und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 22,5 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 12 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 1,0 Vollkräfte 10,2 VK sind Gesundheits- und Krankenpfleger mit Fachweiterbildung Operationsdienst. 12 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 3 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 1 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 1 SP06 Erzieher und Erzieherin 1,1 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 1 In Kooperation mit dem SPZ Hagen.

13 Strukturierter Qualitätsber Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP14 Logopäde und Logopädin / Klinischer Linguist und Klinische Linguistin / 2 In Kooperation mit dem SPZ Hagen. Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin / Phonetiker und Phonetikerin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische 2,5 Bademeisterin SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und 14,9 Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und 21,1 Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 8 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater / zur 3 Diabetesberaterin SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 2 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1 Kooperation mit einem externen Dienstleister. SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 1 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 7 SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) 1 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,9 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 2 In Kooperation mit dem SPZ Hagen. 13 A-11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Anzahl Kommentar/ Erläuterung 1 Personen Externer Berater des MVZ für Laboratoriumsmedizin 10 Personen Eine Hygienekommission wurde eingeret: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Geschäftsführer Dipl. Soz. Wiss. R. Tennert Transfusionsmedizin und Hämostaseologie Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Hygiene und Umweltmedizin 3 Personen 1 hausinterne Fachkraft mit einem Stellenanteil von 0,8 VK sowie 2 über ext. Firma bezogene Fachkräfte mit einem Stellenanteil von je 0,4 VK

14 Strukturierter Qualitätsber A-12 Verantwortliche Personen des einrungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Vorname, Nachname: Dipl.-Soz. wiss. Reinhard Tennert Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Geschäftsführer / / verwaltung@akh-hag en.de Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort: Grünstraße Hagen A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät / DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja Es stehen Langzeitbeatmungsgeräte zur Verfügung. Spezielle Beatmungsgeräte zur Langzeitbeatmung für Kinder sind ebenfalls vorhanden. AA08 Computertomograph (CT) Schbildverfahren im Querschnitt mittels Ja Moderner 64-Zeilen CT. Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Ja In Kooperation mit dem ansässigen Dialysezentrum AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Ja AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ablationssystem, ein minimal invasives Verfahren für die Tumorbehandlung Hochintensiver, fokussierter Ultraschall (HIFU) AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene Ja (Brutkasten) AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung 14

15 Strukturierter Qualitätsber Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Ja AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Ja AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Ja AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Gerät zur Gewebezerstörung mittels Thermoablationsverfahren Hochtemperaturtechnik AA30 Single-Photon-Emissionscomputertomograph Single-Photon-Emissionscomputertomograph (SPECT) (SPECT) AA32 Szintigraphiescanner / Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Ja Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Ja Urodynamischer Messplatz Moderner 1,5 Tesla MRT Moderner SPECT-CT Moderne Dreikopf-Gammakamera A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ja/nein Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 15

16 Strukturierter Qualitätsber Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel, Vorname, Straße, Hausnummer, Nachname: PLZ, Ort: Dipl. Ing. Thomas Stöcker Grünstraße Hagen Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): / / stoecker@akh-hagen.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort: Christine Welz Grünstraße Hagen Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): / gruenedamen@ak h-hagen.de Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden: Titel: Vorname: Name: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dipl. Ing. Thomas Stöcker / / stoecker@akh-hagen. de 16

17 Strukturierter Qualitätsber Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie B-[1].1 Name [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / chirurgie@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr. med, Wolfgang, Timmermann Chefarzt / chirurgie@akh-hagen.de Frau Monika Sendler KH-Arzt 17 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Kommentar / Erläuterung VC00 ( Sonstiges ) Proktologie VC63 VC29 VC09 VC67 VC47 Amputationschirurgie Behandlung von Dekubitalgeschwüren Behandlung von Verletzungen am Herzen Chirurgische Intensivmedizin Chirurgische Korrektur von Missbildungen des Schädels

18 Strukturierter Qualitätsber Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Kommentar / Erläuterung VC06 VC42 VC19 VC34 VC61 VC21 VK31 VC23 VC11 VC22 VC56 VC55 VR02 VC20 VC71 VC13 VC57 VC62 VC05 VC14 VC58 VC15 VC24 Defibrillatoreingriffe Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Dialyseshuntchirurgie Endokrine Chirurgie Kinderchirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Lungenchirurgie Magen-Darm-Chirurgie Minimal-invasive endoskopische Operationen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Native Sonographie Nierenchirurgie Notfallmedizin Operationen wg. Thoraxtrauma Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Portimplantation Schrittmachereingriffe Speiseröhrenchirurgie Spezialsprechstunde Thorakoskopische Eingriffe Tumorchirurgie 18 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0

19 Strukturierter Qualitätsber B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: K Cholelithiasis K Hernia inguinalis K56 65 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K57 62 Divertikulose des Darmes K35 60 Akute Appendizitis R10 59 Bauch- und Beckenschmerzen C18 53 Bösartige Neubildung des Kolons L02 53 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel E04 44 Sonstige ntoxische Struma K64 43 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose R19 43 Sonstige Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen K43 41 Hernia ventralis K59 39 Sonstige funktionelle Darmstörungen K61 38 Abszess in der Anal- und Rektalregion L05 38 Pilonidalzyste C20 36 Bösartige Neubildung des Rektums K42 32 Hernia umbilicalis L03 29 Phlegmone C16 17 Bösartige Neubildung des Magens K60 16 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion K62 16 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums A09 15 Sonstige und n näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und n näher bezeichneten Ursprungs L89 15 Dekubitalgeschwür und Druckzone T81 15 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts n klassifiziert K25 13 Ulcus ventriculi D37 12 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane I70 12 Atherosklerose J93 12 Pneumothorax K63 12 Sonstige Krankheiten des Darmes N18 11 Chronische Nierenkrankheit 19

20 Strukturierter Qualitätsber B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Andere Operationen am Darm Cholezystektomie Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Verschluss einer Hernia inguinalis Andere Operationen an Blutgefäßen Partielle Resektion des Dickdarmes Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Appendektomie Andere Inzision an Haut und Unterhaut Anlegen eines arteriovenösen Shuntes Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Verschluss einer Hernia umbilicalis Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Therapeutische Spülung des Bauchraumes bei liegender Drainage und temporärem Bauchdeckenverschluss Resektion des Dünndarmes Verschluss einer Narbenhernie Andere Rekonstruktion des Darmes Thyreoidektomie Simultane Appendektomie Diagnostische Rektoskopie Diagnostische Proktoskopie Rektumresektion unter Sphinktererhaltung Hemithyreoidektomie Spezielle Verbandstechniken Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals 20

21 Strukturierter Qualitätsber B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Chirurgie AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Andere Operationen an Blutgefäßen Verschluss einer Hernia inguinalis Anlegen eines arteriovenösen Shuntes < 4 Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße < 4 Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion < 4 Operative Behandlung von Analfisteln < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals < 4 Verschluss einer Hernia umbilicalis < 4 Operationen am Präputium < 4 Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] 21 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 10,6 Vollkräfte 141,41509 davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,1 Vollkräfte 211,12676 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen

22 Strukturierter Qualitätsber Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 AQ07 AQ13 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Gefäßchirurgie Viszeralchirurgie Nr. ZF01 ZF28 ZF34 Zusatz-Weiterbildung: Ärztliches Qualitätsmanagement Notfallmedizin Proktologie B-[1].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 27,0 Vollkräfte 55,51851 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 1,0 Vollkräfte 1499,00000 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 1,7 Vollkräfte 881,76470 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte 22 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ02 PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. ZP17 ZP08 ZP12 ZP15 ZP16 Zusatzqualifikation: Case Management Kinästhetik Praxisanleitung Stomamanagement Wundmanagement

23 Strukturierter Qualitätsber

24 Strukturierter Qualitätsber B-[2] Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie B-[2].1 Name [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie] Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / orthopaedie@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Bernd, Chefarzt / Frau Annett Feige und KH-Arzt Stuckmann orthopaedie@akh-hagen.de Frau Heike Wüstefeld 24 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie VC63 Amputationschirurgie VC66 Arthroskopische Operationen VC27 Bandrekonstruktionen/ Plastiken VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren VO00 Botulinustoxinbehandlung bei Spastik VC51 Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.b. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) VC49 Chirurgie der Bewegungsstörungen Kommentar / Erläuterung

25 Strukturierter Qualitätsber Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie VC45 Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule VC48 Chirurgie der intraspinalen Tumoren VC46 Chirurgie der Missbildungen von Gehirn und Rückenmark VC50 Chirurgie der peripheren Nerven VC67 Chirurgische Intensivmedizin VC47 Chirurgische Korrektur von Missbildungen des Schädels VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weeilgewebes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VC52 Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. Funktionelle Neurochirurgie ) VO14 Endoprothetik Kommentar / Erläuterung 25

26 Strukturierter Qualitätsber Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie VO15 Fußchirurgie VC28 Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik VO16 Handchirurgie VO12 Kinderorthopädie VC26 Metall-/ Fremdkörperentfernungen VC56 Minimal-invasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch rekonstruktive Eingriffe VO19 Schulterchirurgie VC30 Septische Knochenchirurgie VO13 Spezialsprechstunde VC65 Wirbelsäulenchirurgie Kommentar / Erläuterung B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[2].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Orthopädie] 26 Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: M Sonstige Bandscheibenschäden M Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] M54 70 Rückenschmerzen M17 52 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] M48 49 Sonstige Spondylopathien M16 46 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] M47 46 Spondylose M75 43 Schulterläsionen M80 38 Osteoporose mit pathologischer Fraktur M50 33 Zervikale Bandscheibenschäden T84 26 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate M96 24 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts n klassifiziert

27 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: M25 22 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts n klassifiziert Q65 19 Angeborene Deformitäten der Hüfte S32 19 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens M20 16 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen M46 16 Sonstige entzündliche Spondylopathien M62 16 Sonstige Muskelkrankheiten M19 15 Sonstige Arthrose C79 14 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und n näher bezeichneten Lokalisationen M67 10 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen M93 9 Sonstige Osteochondropathien M21 8 Sonstige erworbene Deformitäten der Extremitäten M53 7 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts n klassifiziert M70 7 Krankheiten des Weeilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck S22 7 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule M22 6 Krankheiten der Patella M42 6 Osteochondrose der Wirbelsäule T81 6 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts n klassifiziert M00 5 Eitrige Arthritis 27 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe 5-83b 82 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule Andere Operationen an der Wirbelsäule Arthroskopische Operation an der Synovialis Mikrochirurgische Technik Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Therapeutische Injektion Entfernung von Osteosynthesematerial

28 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Andere gelenkplastische Eingriffe Offen chirurgische Revision eines Gelenkes Arthroskopische Gelenkrevision Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Knochentransplantation und -transposition Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie Rekonstruktion von Sehnen Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk Spondylodese Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems Zugang zur Brustwirbelsäule Knochenersatz an der Wirbelsäule Applikation von Medikamenten, Liste 3 28 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ermächtigungsambulanz Orthopädie AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Orthopädie AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Termine nach Vereinbarung / Nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie bzw. Chirurgie

29 Strukturierter Qualitätsber B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Operation an der Synovialis Diagnostische Arthroskopie < 4 Neurolyse und Dekompression eines Nerven < 4 Entfernung von Osteosynthesematerial < 4 Operationen an Bändern der Hand < 4 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 8,3 Vollkräfte 141,80722 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte 392,33333 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 29 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 AQ07 AQ10 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Gefäßchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Nr. ZF02 ZF19 ZF24 ZF32 ZF41 Zusatz-Weiterbildung: Akupunktur Kinder-Orthopädie Manuelle Medizin/Chirotherapie Physikalische Therapie und Balneologie Spezielle Orthopädische Chirurgie

30 Strukturierter Qualitätsber B-[2].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 14,3 Vollkräfte 82,30769 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 1,0 Vollkräfte 1177,00000 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 2,6 Vollkräfte 452,69230 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. ZP08 ZP11 ZP12 ZP14 ZP16 Zusatzqualifikation: Kinästhetik Notaufnahme Praxisanleitung Schmerzmanagement Wundmanagement 30

31 Strukturierter Qualitätsber B-[3] Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie B-[3].1 Name [Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie] Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2200 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / urologie@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Wilfried, Martin Chefarzt / urologie@akh-hagen.de Frau Gabriele Schneider KH-Arzt 31 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie] Nr. VU02 VU01 VU03 VU04 VU05 VU07 VG13 VU06 VG14 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie Diagnostik und Therapie der Niereninsuffizienz Diagnostik und Therapie der tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie der Urolithiasis Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Urogenitalsystems Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie von nentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes

32 Strukturierter Qualitätsber Nr. VU15 VR08 VG07 VI20 VU08 VU12 VU11 VU09 VU10 VU18 VU14 VU13 VU19 VG16 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie Dialyse Fluoroskopie [Durchleuchtung] als selbständige Leistung Inkontinenzchirurgie Intensivmedizin Kinderurologie Minimal-invasive endoskopische Operationen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Neuro-Urologie Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase Schmerztherapie Spezialsprechstunde Tumorchirurgie Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik Urogynäkologie B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 32 B-[3].5 Fallzahlen [Klinik für Urologie, Urologische Onkologie und Kinderurologie] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: C Bösartige Neubildung der Harnblase N Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie C Bösartige Neubildung der Prostata N Nieren- und Ureterstein N Prostatahyperplasie N10 72 Akute tubulointerstitielle Nephritis C64 58 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken C62 43 Bösartige Neubildung des Hodens N30 43 Zystitis R39 42 Sonstige Symptome, die das Harnsystem betreffen

33 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: N39 38 Sonstige Krankheiten des Harnsystems N45 38 Orchitis und Epididymitis C65 35 Bösartige Neubildung des Nierenbeckens N43 35 Hydrozele und Spermatozele C68 33 Bösartige Neubildung sonstiger und n näher bezeichneter Harnorgane R31 33 N näher bezeichnete Hämaturie N32 32 Sonstige Krankheiten der Harnblase N41 23 Entzündliche Krankheiten der Prostata D30 19 Gutartige Neubildung der Harnorgane N99 18 Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts n klassifiziert N35 17 Harnröhrenstriktur N31 14 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts n klassifiziert I86 13 Varizen sonstiger Lokalisationen N44 13 Hodentorsion und Hydatidentorsion N28 12 Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters, anderenorts n klassifiziert D41 11 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Harnorgane N17 11 Akutes Nierenversagen R10 11 Bauch- und Beckenschmerzen R33 11 Harnverhaltung T81 11 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts n klassifiziert 33 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] 3-13d 419 Urographie Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase Zystostomie Diagnostische Urethrozystoskopie Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie [ESWL] von Steinen in den Harnorganen Perkutan-transrenale Nephrotomie, Nephrostomie, Steinentfernung, Pyeloplastik und ureterorenoskopische Steinentfernung Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung Instillation von und lokoregionale Therapie mit zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren

34 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Manipulationen an der Harnblase Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie N komplexe Chemotherapie Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Nephrektomie Wechsel und Entfernung eines Nephrostomiekatheters Radikale Prostatovesikulektomie Diagnostische Ureterorenoskopie Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Tamponaden der Harnblase Transrektale Biopsie an männlichen Geschlechtsorganen Orchidektomie Perkutane Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Szintigraphie der Nieren Lasertechnik Operationen am Präputium Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Exzision im Bereich der Epididymis 34 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ambulanz für Urodynamik AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Urologie AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Donnerstags nach Terminvergabe über die urologische Ambulanz, nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Urologie

35 Strukturierter Qualitätsber B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Operationen am Präputium Verschluss einer Hernia inguinalis Orchidopexie Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici Operation einer Hydrocele testis < 4 Diagnostische Urethrozystoskopie < 4 Zystostomie < 4 Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra < 4 Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra < 4 Orchidektomie < 4 Exzision im Bereich der Epididymis < 4 Epididymektomie < 4 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden 35 B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 9,5 Vollkräfte 246,84210 davon Fachärzte und Fachärztinnen 5 Vollkräfte 469,00000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ60 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Urologie Nr. ZF25 Zusatz-Weiterbildung: Medikamentöse Tumortherapie

36 Strukturierter Qualitätsber B-[3].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 26,1 Vollkräfte 89,84674 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 0,2 Vollkräfte 11725,00000 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 1,8 Vollkräfte 1302,77777 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 PQ05 PQ08 Nr. ZP08 ZP09 ZP12 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Zusatzqualifikation: Kinästhetik Kontinenzmanagement Praxisanleitung 36

37 Strukturierter Qualitätsber B-[4] Klinik für Innere Medizin und Onkologie B-[4].1 Name [Klinik für Innere Medizin und Onkologie] Klinik für Innere Medizin und Onkologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0100 Innere Medizin 0104 Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie 0105 Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 0106 Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / innere@akh-hagen.de Internet: 37 Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Priv.-Doz. Dr. med., Chefarzt / Frau Antje Albrandt und KH-Arzt Rainer, Markgraf innere@akh-hagen.de Frau Icus-Rothe B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Ja dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V

38 Strukturierter Qualitätsber B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin und Onkologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Innere Medizin und Onkologie VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis VI21 Betreuung von Patienten vor und nach Transplantation VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen VN06 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VD08 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Haut und der Unterhaut durch Strahleneinwirkung VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VH01 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen 38

39 Strukturierter Qualitätsber Nr. VH24 VH19 VH18 VK37 VN17 VI06 VU15 VR04 VI35 VR06 VI20 VH20 VI00 VC18 VR02 VN18 VI39 VH07 VI41 VR05 VH09 VI27 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Innere Medizin und Onkologie Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Diagnostik und Therapie von Wachstumsstörungen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Dialyse Duplexsonographie Endoskopie Endosonographie Intensivmedizin Interdisziplinäre Tumornachsorge Kinder-Endoskopie Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Native Sonographie Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Physikalische Therapie Schwindeldiagnostik und therapie Shuntzentrum Sonographie mit Kontrastmittel Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Spezialsprechstunde 39 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Innere Medizin und Onkologie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[4].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin und Onkologie] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0

40 Strukturierter Qualitätsber B-[4].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: C Bösartige Neubildung des Kolons C Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge C Bösartige Neubildung des Magens J Pneumonie, Erreger n näher bezeichnet C Bösartige Neubildung des Pankreas J Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit N Akutes Nierenversagen E N primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] C Bösartige Neubildung des Rektums C Bösartige Neubildung des Ösophagus C Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen K29 93 Gastritis und Duodenitis C83 79 N follikuläres Lymphom E86 77 Volumenmangel A09 75 Sonstige und n näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und n näher bezeichneten Ursprungs I50 73 Herzinsuffizienz K57 69 Divertikulose des Darmes K80 69 Cholelithiasis I10 66 Essentielle (primäre) Hypertonie J20 63 Akute Bronchitis K85 57 Akute Pankreatitis D50 51 Eisenmangelanämie C80 50 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation N39 48 Sonstige Krankheiten des Harnsystems K56 46 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie N18 43 Chronische Nierenkrankheit R10 42 Bauch- und Beckenschmerzen A41 40 Sonstige Sepsis K92 40 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems E10 38 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] 40

41 Strukturierter Qualitätsber B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Hämodialyse Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Diagnostische Koloskopie N komplexe Chemotherapie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Intravenöse Anästhesie Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Endoskopische Operationen an den Gallengängen Diagnostische Tracheobronchoskopie Applikation von Medikamenten, Liste Andere Operationen am Darm Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Applikation von Medikamenten, Liste Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Einfache endotracheale Intubation Andere Immuntherapie Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Biopsie ohne Inzision am Knochenmark Diagnostische Sigmoideoskopie Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege Andere Operationen am Ösophagus Native Magnetresonanztomographie des Schädels Diagnostische Rektoskopie Andere Operationen am Magen Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 41

42 Strukturierter Qualitätsber B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ambulanz für Diabetologie und Ernährungsberatung Termine nach Vereinbarung unter 02331/ AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ambulanz für Endokrinologie Termine nach Vereinbarung unter 02331/ AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Onkologische Ambulanz Termine nach Vereinbarung unter 02331/ / Nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Hämatologie und Onkologie AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ambulanz für Gastroenterologie Termine nach Vereinbarung unter 02331/ AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V HIV Ambulanz AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Methadon Ambulanz AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Innere Medizin. AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V 42 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 28,5 Vollkräfte 174,84210 davon Fachärzte und Fachärztinnen 17,2 Vollkräfte 289,70930

43 Strukturierter Qualitätsber Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Anzahl 0 Personen Fälle je VK/Person Nr. AQ03 AQ23 AQ25 AQ26 AQ27 AQ29 AQ30 AQ38 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Arbeitsmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Innere Medizin und SP Nephrologie Innere Medizin und SP Pneumologie Laboratoriumsmedizin Nr. ZF05 ZF07 ZF09 ZF14 ZF15 ZF26 Zusatz-Weiterbildung: Betriebsmedizin Diabetologie Geriatrie Infektiologie Intensivmedizin Medizinische Informatik 43 B-[4].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 65,2 Vollkräfte 76,42638 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 0,6 Vollkräfte 8305,00000 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 7,5 Vollkräfte 664,40000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte

44 Strukturierter Qualitätsber Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ01 PQ02 PQ04 PQ05 PQ07 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Bachelor Diplom Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege / Palliative Care Nr. ZP04 ZP08 ZP20 ZP12 ZP14 Zusatzqualifikation: Endoskopie / Funktionsdiagnostik Kinästhetik Palliative Care Praxisanleitung Schmerzmanagement 44

45 Strukturierter Qualitätsber B-[5] Kinderklinik - Neonatologie B-[5].1 Name [Kinderklinik - Neonatologie] Kinderklinik - Neonatologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1200 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / koch@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Gerhard, Koch Chefarzt koch@akh-hagen.de Frau Ute Steinberg KH-Arzt 45 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Kinderklinik - Neonatologie] Nr. VK21 VK22 VK08 VK05 VK07 VK06 VK03 VK11 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kinderklinik - Neonatologie Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien (z.b. Ullrich-Turner-Syndrom, Klinefelter Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Marfan Syndrom) Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

46 Strukturierter Qualitätsber Nr. VK01 VK16 VK17 VK04 VK09 VK15 VK13 VK14 VK26 VK10 VK20 VK12 VK25 VK24 VK23 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kinderklinik - Neonatologie Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes und Schulalter Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Neonatologische/ pädiatrische Intensivmedizin Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum gemeinsam mit Frauenärzten Versorgung von Mehrlingen B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Kinderklinik - Neonatologie] 46 Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[5].5 Fallzahlen [Kinderklinik - Neonatologie] Vollstationäre Fallzahl: 297 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[5].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: P Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgew, anderenorts n klassifiziert P22 16 Atemnot [Respiratory distress] beim Neugeborenen P28 12 Sonstige Störungen der Atmung mit Ursprung in der Perinatalperiode P59 12 Neugeborenenikterus durch sonstige und n näher bezeichnete Ursachen P70 12 Transitorische Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind P20 10 Intrauterine Hypoxie

47 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: P02 9 Schädigung des Feten und Neugeborenen durch Komplikationen von Plazenta, Nabelschnur und Eihäuten J12 8 Viruspneumonie, anderenorts n klassifiziert P21 6 Asphyxie unter der Geburt P23 5 Angeborene Pneumonie P91 5 Sonstige zerebrale Störungen beim Neugeborenen J20 4 Akute Bronchitis P74 4 Sonstige transitorische Störungen des Elektrolythaushaltes und des Stoffwechsels beim Neugeborenen P90 4 Krämpfe beim Neugeborenen Z38 4 Lebendgeborene nach dem Geburtsort A08 < 4 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen A09 < 4 Sonstige und n näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und n näher bezeichneten Ursprungs H04 < 4 Affektionen des Tränenapparates K11 < 4 Krankheiten der Speicheldrüsen L02 < 4 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel N10 < 4 Akute tubulointerstitielle Nephritis P05 < 4 Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung P14 < 4 Geburtsverletzung des peripheren Nervensystems P24 < 4 Aspirationssyndrome beim Neugeborenen P55 < 4 Hämolytische Krankheit beim Feten und Neugeborenen P58 < 4 Neugeborenenikterus durch sonstige gesteigerte Hämolyse P61 < 4 Sonstige hämatologische Krankheiten in der Perinatalperiode P78 < 4 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems in der Perinatalperiode P92 < 4 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen Q40 < 4 Sonstige angeborene Fehlbildungen des oberen Verdauungstraktes 47 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Applikation von Medikamenten und Elektrolytlösungen über das Gefäßsystem bei Neugeborenen Registrierung evozierter Potentiale Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen Ltherapie Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen

48 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie bei Neugeborenen und Kleinkindern Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Applikation von Medikamenten, Liste Einfache endotracheale Intubation Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Kardiorespiratorische Polysomnographie Funktionsorientierte physikalische Therapie Applikation von Medikamenten, Liste Kardiorespiratorische Polygraphie Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen EEG-Monitoring (mindestens 2 Kanäle) für mehr als 24 h Enterale Ernährungstherapie als medizinische Hauptbehandlung < 4 Diagnostische Laryngoskopie < 4 Komplexe neuropädiatrische Diagnostik 3-13b < 4 Magen-Darm-Passage (fraktioniert) < 4 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel < 4 Andere Operationen und Maßnahmen an Gebiss, Zahnfleisch und Alveolen < 4 Andere Inzision an Haut und Unterhaut < 4 Applikation von Medikamenten, Liste < 4 Therapeutische Drainage der Pleurahöhle < 4 Hypothermiebehandlung < 4 Infusion von Volumenersatzmitteln bei Neugeborenen < 4 (Analgo-)Sedierung 48 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz für Kinder AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft n zu / entfällt

49 Strukturierter Qualitätsber B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[5].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 2 Vollkräfte 148,50000 davon Fachärzte und Fachärztinnen 2 Vollkräfte 148,50000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ32 AQ35 AQ36 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kinder- und Jugendmedizin Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie Kinder- und Jugendmedizin, SP Neuropädiatrie Nr. Zusatz-Weiterbildung: ZF16 Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie ZF17 Kinder-Gastroenterologie ZF21 Kinder-Rheumatologie ZF36 Psychotherapie fachgebunden 49 B-[5].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 0 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 24,8 Vollkräfte 11,97580 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte

50 Strukturierter Qualitätsber Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ09 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pädiatrische Intensivpflege Nr. ZP08 ZP11 ZP12 Zusatzqualifikation: Kinästhetik Notaufnahme Praxisanleitung 50

51 Strukturierter Qualitätsber B-[6] Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin B-[6].1 Name [Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin] Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: N bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3700 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3600 Intensivmedizin Hausanschrift: Grünstr Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / anaesthesie@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: 51 Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Dirk, Chefarzt Frau Kerstin Hill KH-Arzt Breukelmann anaesthesie@akh-hagen.de B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Ja dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V

52 Strukturierter Qualitätsber B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Kommentar / Erläuterung Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin VX00 Anästhesiologisches Spektrum Masken-Narkosen Larynxmasken-Narkosen Intubationsnarkosen (einschließlich fiberoptische Intubation und Intubation mit Doppellumen-Tubus) Balanced Anästhesie Volatile Anästhesie TIVA Periphere Regional-Anästhesie (i.v.-regional-anästhesie, Plexus-Anästhesie VI20 Intensivmedizin VC71 Notfallmedizin VI40 Schmerztherapie VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin] 52 Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[6].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Nbettenführende Abteilung B-[6].6 Diagnosen nach ICD trifft n zu / entfällt B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft n zu / entfällt

53 Strukturierter Qualitätsber B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Schmerzambulanz Nur auf Überweisung niedergelassener Ärzte AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ermächtigungsambulanz Anästhesie AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Änästhesie und Intensivmedizin AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft n zu / entfällt B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[6].11 Personelle Ausstattung 53 B-[6].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 16,4 Vollkräfte davon Fachärzte und Fachärztinnen 8,8 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Fälle je VK/Person Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Nr. ZF01 ZF15 ZF24 ZF28 ZF30 ZF42 Zusatz-Weiterbildung: Ärztliches Qualitätsmanagement Intensivmedizin Manuelle Medizin / Chirotherapie Notfallmedizin Palliativmedizin Spezielle Schmerztherapie

54 Strukturierter Qualitätsber B-[6].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 11,0 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 1 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 PQ05 Nr. ZP01 ZP08 ZP12 ZP14 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Zusatzqualifikation: Basale Stimulation Kinästhetik Praxisanleitung Schmerzmanagement 54 Informativ: Von den 11 (1) VK Gesundheits- und (Kinder)Krankenpfleger verfügen 8 (1) VK über die Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivpflege.

55 Strukturierter Qualitätsber B-[7] Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie B-[7].1 Name [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie] Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1600 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / unfall@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Thomas, Gelis Chefarzt Unfallchirurgie / unfall@akh-hagen.de Frau Cornelia Hellmich und Frau Sandra Krauskopf Andreas Silvio, Chefarzt Unfallchirurgie / Frau Annett Feige Hengstmann hengstmann@akh-hagen.de KH-Arzt KH-Arzt 55 B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie] Nr. VC63 VC66 VC27 VC29 VC51 VC49 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie Amputationschirurgie Arthroskopische Operationen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen (z.b. Trigeminusneuralgie, Tumorschmerzen, chronischer Wirbelsäulenschmerzen) Chirurgie der Bewegungsstörungen

56 Strukturierter Qualitätsber Nr. VC45 VC44 VC48 VC46 VC50 VC67 VC53 VO01 VO03 VC31 VO06 VO07 VO09 VO05 VO10 VO08 VC42 VO04 VO02 VO11 VC39 VC41 VC35 VC36 VC37 VC33 VC38 VC40 VC32 VC34 VC52 VO14 VO15 VC28 VO16 VK00 VC26 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule Chirurgie der Hirngefäßerkrankungen (Aneurysma, Angiome, Kavernome) Chirurgie der intraspinalen Tumoren Chirurgie der Missbildungen von Gehirn und Rückenmark Chirurgie der peripheren Nerven Chirurgische Intensivmedizin Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weeilgewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. Funktionelle Neurochirurgie ) Endoprothetik Fußchirurgie Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Handchirurgie Kindertraumatologie Metall-/ Fremdkörperentfernungen 56

57 Strukturierter Qualitätsber Nr. VC56 VC55 VC71 VC13 VC57 VO19 VC30 VC58 VO20 VO21 VC69 VC65 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie Minimal-invasive endoskopische Operationen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Notfallmedizin Operationen wg. Thoraxtrauma Plastisch rekonstruktive Eingriffe Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie Spezialsprechstunde Sportmedizin/Sporttraumatologie Traumatologie Verbrennungschirurgie Wirbelsäulenchirurgie B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[7].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Unfallchirurgie] 57 Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[7].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: S Intrakranielle Verletzung S Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes S Fraktur des Unterarmes S Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes S Fraktur des Femurs S00 98 Oberflächliche Verletzung des Kopfes S32 63 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens S22 50 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule S30 31 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens S92 31 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk] S13 29 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe S01 22 Offene Wunde des Kopfes

58 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: S83 22 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes S20 21 Oberflächliche Verletzung des Thorax M84 20 Veränderungen der Knochenkontinuität S43 20 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels S86 20 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels M17 19 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] M23 19 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] S62 19 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand L03 18 Phlegmone M80 16 Osteoporose mit pathologischer Fraktur S80 15 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels T84 15 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate M54 14 Rückenschmerzen S39 14 Sonstige und n näher bezeichnete Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens S02 12 Fraktur des Schädels und der Gessschädelknochen S70 12 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels T75 12 Schäden durch sonstige äußere Ursachen M75 10 Schulterläsionen 58 B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenk eines langen Röhrenknochens Verwendung von hypoallergenem Knochenersatz- und Osteosynthesematerial Entfernung von Osteosynthesematerial Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Temporäre Weeildeckung Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenk eines langen Röhrenknochens Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Knochentransplantation und -transposition Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken

59 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Offen chirurgische Revision eines Gelenkes Arthroskopische Operation an der Synovialis Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Schaft eines langen Röhrenknochens Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide Operationen an Sehnen der Hand Andere Operationen an der Wirbelsäule Spezielle Verbandstechniken Osteosyntheseverfahren Andere Inzision an Haut und Unterhaut Neurolyse und Dekompression eines Nerven Inzision am Knochen, septisch und aseptisch Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Schaft eines langen Röhrenknochens Inzision an Muskel, Sehne und Faszie Mikrochirurgische Technik Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese 59 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz BG-Ambulanz AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 Ermächtigungsambulanz Unfallchirurgie SGB V AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Unfallchirurgie AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Arbeitsunfälle Kassenärztlich nur auf Überweisung von niedergelassenen Orthopäden und Chirurgen

60 Strukturierter Qualitätsber B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Entfernung von Osteosynthesematerial Operationen an Bändern der Hand Neurolyse und Dekompression eines Nerven Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Operationen an Sehnen der Hand Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen Andere Operationen an der Hand Arthroskopische Operation an der Synovialis < 4 Diagnostische Arthroskopie < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven < 4 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch < 4 Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe 5-79a < 4 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese < 4 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes < 4 Andere offen chirurgische Gelenkoperationen < 4 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken < 4 Revision an Gelenken der Hand < 4 Synovialektomie an der Hand < 4 Arthrodese an Gelenken der Hand < 4 Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie < 4 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln < 4 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese 60 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[7].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 6,8 Vollkräfte 227,05882 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte 514,66666

61 Strukturierter Qualitätsber Anzahl Fälle je VK/Person Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung 0 Personen Nr. AQ06 AQ10 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Nr. ZF28 ZF32 ZF43 ZF44 Zusatz-Weiterbildung: Notfallmedizin Physikalische Therapie und Balneologie Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin B-[7].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 17,9 Vollkräfte 86,25698 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 1,5 Vollkräfte 1029,33333 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 1,0 Vollkräfte 1544,00000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte 61 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ02 PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. ZP18 ZP08 ZP11 ZP12 Zusatzqualifikation: Dekubitusmanagement Kinästhetik Notaufnahme Praxisanleitung

62 Strukturierter Qualitätsber Nr. ZP14 ZP15 ZP16 Zusatzqualifikation: Schmerzmanagement Stomamanagement Wundmanagement 62

63 Strukturierter Qualitätsber B-[8] Hautklinik - Dermatologie und Allergologie B-[8].1 Name [Hautklinik - Dermatologie und Allergologie] Hautklinik - Dermatologie und Allergologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3400 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / derma@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Volker, Kingreen Leitender Arzt / derma@akh-hagen.de Frau Edeltraud Köhler KH-Arzt 63 B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Hautklinik - Dermatologie und Allergologie] Nr. VD14 VC29 VD12 VD15 VD16 VD18 VD10 VD01 VD02 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Hautklinik - Dermatologie und Allergologie Andrologie Behandlung von Dekubitalgeschwüren Dermatochirurgie Dermatohistologie Dermatologische Ltherapie Diagnostik und Therapie bei Hämangiomen Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Haut und Unterhaut Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen und HIV-assoziierter Erkrankungen

64 Strukturierter Qualitätsber Nr. VD05 VD17 VD03 VD04 VD09 VD08 VD06 VD19 VO02 VD07 VC17 VH09 VD11 VD20 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Hautklinik - Dermatologie und Allergologie Diagnostik und Therapie von bullösen Dermatosen Diagnostik und Therapie von Dermatitis und Ekzemen Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Haut und der Unterhaut durch Strahleneinwirkung Diagnostik und Therapie von papulosquamösen Hautkrankheiten Diagnostik und Therapie von sexuell übertragbaren Krankheiten (Venerologie) Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Urtikaria und Erythem Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Spezialsprechstunde Wundheilungsstörungen B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hautklinik - Dermatologie und Allergologie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 64 B-[8].5 Fallzahlen [Hautklinik - Dermatologie und Allergologie] Vollstationäre Fallzahl: 646 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[8].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: C Sonstige bösartige Neubildungen der Haut C43 66 Bösartiges Melanom der Haut I83 52 Varizen der unteren Extremitäten A46 43 Erysipel [Wundrose] L40 29 Psoriasis L20 24 Atopisches [endogenes] Ekzem L30 23 Sonstige Dermatitis B02 22 Zoster [Herpes zoster] L12 16 Pemphigoidkrankheiten L97 15 Ulcus cruris, anderenorts n klassifiziert

65 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Z01 14 Sonstige spezielle Untersuchungen und Abklärungen bei Personen ohne Beschwerden oder angegebene Diagnose L50 11 Urtikaria L73 10 Sonstige Krankheiten der Haarfollikel D04 9 Carcinoma in situ der Haut I70 9 Atherosklerose Z51 8 Sonstige medizinische Behandlung D23 7 Sonstige gutartige Neubildungen der Haut L27 6 Dermatitis durch oral, enteral oder parenteral aufgenommene Substanzen K62 5 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums L43 5 Lichen ruber planus B86 4 Skabies L28 4 Lichen simplex chronicus und Prurigo T78 4 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts n klassifiziert B00 < 4 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex] D69 < 4 Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen L08 < 4 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der Unterhaut L24 < 4 Toxische Kontaktdermatitis L93 < 4 Lupus erythematodes T30 < 4 Verbrennung oder Verätzung, Körperregion n näher bezeichnet T63 < 4 Toxische Wirkung durch Kontakt mit giftigen Tieren 65 B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle Multimodale dermatologische Komplexbehandlung Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Sondenmessung im Rahmen der SLNE (Sentinel Lymphnode Extirpation)

66 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Biopsie ohne Inzision an Haut und Unterhaut Entfernung oberflächlicher Hautschen Operative Versorgung von Mehrfachtumoren an einer Lokalisation der Haut in einer Sitzung Freie Hauttransplantation, Entnahmestelle Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Chemochirurgie der Haut Destruktion von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Spezifische allergologische Provokationstestung Andere Inzision an Haut und Unterhaut Temporäre Weeildeckung Spezifische allergologische Immuntherapie Andere Immuntherapie < 4 Resektion der Ohrmuschel < 4 Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion < 4 Revision einer Hautplastik < 4 Plastische Operation an Lippe und Mundwinkel < 4 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] < 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen 66 B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft n zu / entfällt B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden

67 Strukturierter Qualitätsber B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[8].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 3,3 Vollkräfte 195,75757 davon Fachärzte und Fachärztinnen 1,3 Vollkräfte 496,92307 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ20 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Haut- und Geschlechtskrankheiten B-[8].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 4,6 Vollkräfte 140,43478 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 0 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 2 Vollkräfte 323,00000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte 67 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. ZP12 Zusatzqualifikation: Praxisanleitung

68 Strukturierter Qualitätsber B-[9] Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie B-[9].1 Name [Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie] Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: N bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3751 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3750 Angiologie Hausanschrift: Grünstr Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / radiologie@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: 68 Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr. med., Johannes, Chefarzt Frau Susanne Eickler KH-Arzt Kirchner radiologie@akh-hagen.de B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie] Nr. VR15 VC44 VR26 VR27 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie Arteriographie Chirurgie der Hirngefäßerkrankungen Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung

69 Strukturierter Qualitätsber Nr. VR10 VR12 VR11 VI04 VC19 VR04 VR03 VR06 VR08 VR41 VR28 VR42 VR25 VR01 VR22 VR24 VR23 VR02 VR16 VR09 VR07 VR29 VR05 VR40 VR47 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT), Spezialverfahren Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Endosonographie Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung Interventionelle Radiologie Intraoperative Anwendung der Verfahren Kinderradiologie Knochendemessung (alle Verfahren) Konventionelle Röntgenaufnahmen Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Native Sonographie Phlebographie Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) Quantitative Bestimmung von Parametern Sonographie mit Kontrastmittel Spezialsprechstunde Tumorembolisation 69 B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[9].5 Fallzahlen [Zentrum für diagnostische und interventionelle Radiologie] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Nbettenführende Abteilung B-[9].6 Diagnosen nach ICD

70 Strukturierter Qualitätsber trifft n zu / entfällt B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft n zu / entfällt B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Ermächstigungsambulanz Radiologie AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz für diagnostische und interventionelle Radiologieleistungen AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Nur auf Überweisung zugelassener Fachärzte für Radiologie sowie in zugelassenen MVZ und Vertragsarztpraxen angestellter Fachärzte für Radiologie 70 B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft n zu / entfällt B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[9].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 8,6 Vollkräfte 5,8 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen):

71 Strukturierter Qualitätsber Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ54 Radiologie AQ55 Radiologie, SP Kinderradiologie B-[9].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische 3 Jahre 0 Vollkräfte Assistentinnen Informativ: Medizinisch-technische Assistenten = 9,78 VK 71

72 Strukturierter Qualitätsber B-[10] Frauenklinik - Geburtshilfe B-[10].1 Name [Frauenklinik - Geburtshilfe] Frauenklinik - Geburtshilfe Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2500 Geburtshilfe Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / frauenklinik@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: 72 Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Marc, Schüssler Chefarzt frauenklinik@akh-hagen.de Frau Annette Neuhaus KH-Arzt B-[10].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[10].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenklinik - Geburtshilfe] Nr. VG10 VG08 VG01 VG13 VG02 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Frauenklinik - Geburtshilfe Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse

73 Strukturierter Qualitätsber Nr. VG11 VG14 VG03 VG05 VG12 VG06 VG07 VI20 VG04 VK25 VK24 VG09 VG15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Frauenklinik - Geburtshilfe Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Diagnostik und Therapie von nentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Geburtshilfliche Operationen Gynäkologische Chirurgie Inkontinenzchirurgie Intensivmedizin Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum gemeinsam mit Frauenärzten Pränataldiagnostik und Therapie Spezialsprechstunde B-[10].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenklinik - Geburtshilfe] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[10].5 Fallzahlen [Frauenklinik - Geburtshilfe] 73 Vollstationäre Fallzahl: 884 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Die Geburten werden fallzahlmäßig in der Gynäkologie oder in der Neonatologie eingerechnet. Zu Informationszwecken wird an dieser Stelle die Anzahl der stattgefundenen Geburten dargestellt. B-[10].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: O Vorzeitiger Blasensprung O Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] O Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane O48 99 Übertragene Schwangerschaft O41 82 Sonstige Veränderungen des Fruchtwassers und der Eihäute O24 78 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft P70 77 Transitorische Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind O60 74 Vorzeitige Wehen und Entbindung O21 57 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft

74 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: O99 54 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren O36 51 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Feten O70 46 Dammriss unter der Geburt O20 40 Blutung in der Frühschwangerschaft O26 38 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind O03 30 Spontanabort P20 27 Intrauterine Hypoxie O00 25 Extrauteringravidität O33 20 Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen Fetus und Becken O02 19 Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte O32 18 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten O63 17 Protrahierte Geburt O44 16 Placenta praevia O64 16 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten O69 15 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch Nabelschnurkomplikationen O30 14 Mehrlingsschwangerschaft O14 11 Präeklampsie O71 11 Sonstige Verletzungen unter der Geburt O23 10 Infektionen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft O47 10 Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen] O65 10 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens 74 B-[10].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] Sectio caesarea, suprazervikal und korporal Episiotomie und Naht Andere Sectio caesarea Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Vakuumentbindung Klassische Sectio caesarea Entfernung zurückgebliebener Plazenta (postpartal)

75 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Operationen bei Extrauteringravidität Postpartale Versorgung des Neugeborenen Stationäre Behandlung vor Entbindung im gleichen Aufenthalt Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) < 4 Biopsie ohne Inzision am Endometrium < 4 Biopsie an Ovar, Tuba(e) uterina(e) und Ligamenten des Uterus durch Inzision < 4 Zangenentbindung < 4 Sectio caesarea extraperitonealis < 4 Uterusexstirpation, geburtshilflich < 4 Andere geburtshilfliche Operationen < 4 Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 75 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM12 Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 170b SGB V Hallo Baby Ein Programm zur Senkung der Frühgeburtenrate der BKK AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ermächtigungsambulanz Geburtshilfe Termine nach Vereinbarung, nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Frauenheilkunde AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Geburtshilfe AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] < 4 Diagnostische Hysteroskopie < 4 Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation]

76 Strukturierter Qualitätsber B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[10].11 Personelle Ausstattung B-[10].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 3,7 Vollkräfte 238,91891 davon Fachärzte und Fachärztinnen 1,5 Vollkräfte 589,33333 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ14 AQ17 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin B-[10].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 7,3 Vollkräfte 121,09589 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 8,7 Vollkräfte 101,60919 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 1,0 Vollkräfte 884,00000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 12 Personen 73,66666 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte 76

77 Strukturierter Qualitätsber B-[11] Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie B-[11].1 Name [Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie] Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1000 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / koch@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Gerhard, Koch Chefarzt / koch@akh-hagen.de Frau Ute Steinberg KH-Arzt 77 B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote [Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie] Nr. VK02 VK21 VN03 VK08 VK05 VK07 VK06 VK03 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie Betreuung von Patienten vor und nach Transplantation Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien (z.b. Ullrich-Turner-Syndrom, Klinefelter Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Marfan Syndrom) Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen

78 Strukturierter Qualitätsber Nr. VK11 VK01 VK16 VK18 VK17 VK04 VK09 VK15 VK13 VN05 VK14 VK26 VH08 VH01 VN04 VK10 VK27 VI32 VK20 VK37 VN01 VR04 VK30 VO12 VK32 VU08 VR02 VK36 VK12 VN18 VK34 VN22 VH09 VK35 VK29 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/ neurodegenerativen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes und Schulalter Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Wachstumsstörungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Duplexsonographie Immunologie Kinderorthopädie Kindertraumatologie Kinderurologie Native Sonographie Neonatologie Neonatologische/ pädiatrische Intensivmedizin Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Neuropädiatrie Schlafmedizin Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Sozialpädiatrisches Zentrum Spezialsprechstunde 78

79 Strukturierter Qualitätsber B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[11].5 Fallzahlen [Kinderklinik - Allgemeine Pädiatrie] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[11].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: A Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen J Akute Bronchitis J Akute Infektionen an mehreren oder n näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege G Epilepsie R Bauch- und Beckenschmerzen J18 91 Pneumonie, Erreger n näher bezeichnet S06 74 Intrakranielle Verletzung E10 73 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] D56 68 Thalassämie J12 65 Viruspneumonie, anderenorts n klassifiziert R55 56 Synkope und Kollaps A09 41 Sonstige und n näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und n näher bezeichneten Ursprungs F10 38 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol N10 38 Akute tubulointerstitielle Nephritis G43 36 Migräne R07 36 Hals- und Brustschmerzen I95 32 Hypotonie R51 32 Kopfschmerz F89 28 N näher bezeichnete Entwicklungsstörung J03 28 Akute Tonsillitis K59 28 Sonstige funktionelle Darmstörungen K29 25 Gastritis und Duodenitis J46 23 Status asthmaticus B34 22 Viruskrankheit n näher bezeichneter Lokalisation J45 22 Asthma bronchiale 79

80 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: R06 18 Störungen der Atmung B27 17 Infektiöse Mononukleose G47 17 Schlafstörungen B00 16 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex] R56 15 Krämpfe, anderenorts n klassifiziert B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Elektroenzephalographie (EEG) Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Intravenöse Anästhesie Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Untersuchung des Liquorsystems (Analgo-)Sedierung Kardiorespiratorische Polysomnographie Applikation von Medikamenten, Liste Komplexe neuropädiatrische Diagnostik Belastungstest mit Substanzen zum Nachweis einer Stoffwechselstörung Funktionsorientierte physikalische Therapie Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus EEG-Monitoring (mindestens 2 Kanäle) für mehr als 24 h Ganzkörperplethysmographie Komplexe endokrinologische Funktionsuntersuchung Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Therapeutische Spülung (Lavage) des Auges Einfache endotracheale Intubation Registrierung evozierter Potentiale Hochaufwendige Pflege von Kindern und Jugendlichen Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems mit Kontrastmittel 3-82a 4 Magnetresonanztomographie des Beckens mit Kontrastmittel 80

81 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation < 4 Rekonstruktion des Tränenkanals und Tränenpunktes < 4 Applikation von Medikamenten und Elektrolytlösungen über das Gefäßsystem bei Neugeborenen B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Neuropädiatrische Ambulanz AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 Diabetologische Ambulanz SGB V AM04 Ermächtigung zur ambulanten Allgemeinpädiatrische Ambulanz Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz für Kinder AM03 Sozialpädiatrisches Zentrum nach 119 Anlaufstelle für Kinder mit auffälliger oder SGB V verzögerter Entwicklung. AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Termine nach Vereinbarung, nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Termine nach Vereinbarung, nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Termine nach Vereinbarung, nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Termine nach Vereinbarung unter / , nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Kinderund Jugendmedizin 81 B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft n zu / entfällt B-[11].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden

82 Strukturierter Qualitätsber B-[11].11 Personelle Ausstattung B-[11].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 10,7 Vollkräfte 248,03738 davon Fachärzte und Fachärztinnen 7 Vollkräfte 379,14285 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ32 AQ35 AQ36 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kinder- und Jugendmedizin Kinder- und Jugendmedizin, SP Neonatologie Kinder- und Jugendmedizin, SP Neuropädiatrie Nr. Zusatz-Weiterbildung: ZF16 Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie ZF17 Kinder-Gastroenterologie ZF21 Kinder-Rheumatologie ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF39 Schlafmedizin 82 B-[11].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 0 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 27,6 Vollkräfte 96,15942 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte

83 Strukturierter Qualitätsber Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ09 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pädiatrische Intensivpflege Nr. ZP01 ZP17 ZP08 ZP12 Zusatzqualifikation: Basale Stimulation Case Management Kinästhetik Praxisanleitung 83

84 Strukturierter Qualitätsber B-[12] Nuklearmedizinische Abteilung B-[12].1 Name [Nuklearmedizinische Abteilung] Nuklearmedizinische Abteilung Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: N bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3200 Hausanschrift: Grünstr Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / nuklearmedizin@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Peggy, Chefärztin / Frau Monika Wakenhut KH-Arzt Fostitsch nuklearmedizin@akh-hagen.de Frau Martina Schlotter 84 B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote [Nuklearmedizinische Abteilung] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Nuklearmedizinische Abteilung VI40 Schmerztherapie Schmerztherapie mit Samarium bei fortgeschrittener Knochenmetastasierung VR19 Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) VR40 Spezialsprechstunde MVZ medplus Hagen: U.a. besondere Schilddrüsen-Sprechstunde

85 Strukturierter Qualitätsber Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Nuklearmedizinische Abteilung VR00 Szintigramme * des Herzens z.b. zum Nachweis einer Durchblutungsstörung (Belastungs-Ischämie) * der Schilddrüse z.b. zum Ausschluss einer fokalen Autonomie * der Lunge z.b. zum Ausschluss einer Embolie * der Nieren VR18 Szintigraphie VR38 Therapie mit offenen Radionukliden B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Nuklearmedizinische Abteilung] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[12].5 Fallzahlen [Nuklearmedizinische Abteilung] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Nbettenführende Abteilung B-[12].6 Diagnosen nach ICD 85 trifft n zu / entfällt B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft n zu / entfällt B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM10 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Strahlentherapie; Nuklearmedizin AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Nuklearmedizin MVZ medplus Hagen Öffnungszeiten: Montags bis Freitags Uhr Montags Uhr Dienstags und Donnerstags Uhr Freitags Uhr -Termine nach Vereinbarung-

86 Strukturierter Qualitätsber Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft n zu / entfällt B-[12].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[12].11 Personelle Ausstattung B-[12].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Anzahl 1,1 Vollkräfte 1,1 Vollkräfte 0 Personen 86 Nr. AQ44 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Nuklearmedizin B-[12].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Vollkräfte Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen

87 Strukturierter Qualitätsber Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl 3 Jahre 0 Vollkräfte 87

88 Strukturierter Qualitätsber B-[13] Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie B-[13].1 Name [Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie] Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3300 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / strahlenklinik@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Bernhard, Chefarzt / Frau Heidi Schulz KH-Arzt Schopohl strahlenklinik@akh-hagen.de 88 B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie] Nr. VR37 VR36 VR33 VN07 VG08 VN06 VK11 VG01 VG02 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie Bestrahlungssimulation für externe Bestrahlung und Brachytherapie Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse

89 Strukturierter Qualitätsber Nr. VI09 VD03 VI18 VK10 VO11 VH19 VH18 VZ10 VR32 VR35 VR30 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Diagnostik und Therapie von Tumoren im Mund-Kiefer-Gess Hochvoltstrahlentherapie Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie Oberflächenstrahlentherapie B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[13].5 Fallzahlen [Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie] Vollstationäre Fallzahl: 180 Teilstationäre Fallzahl: 0 89 B-[13].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: C79 55 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und n näher bezeichneten Lokalisationen C34 22 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge C53 18 Bösartige Neubildung der Cervix uteri C15 16 Bösartige Neubildung des Ösophagus C20 15 Bösartige Neubildung des Rektums C71 11 Bösartige Neubildung des Gehirns C77 8 Sekundäre und n näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten C78 6 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane C61 5 Bösartige Neubildung der Prostata C01 < 4 Bösartige Neubildung des Zungengrundes C02 < 4 Bösartige Neubildung sonstiger und n näher bezeichneter Teile der Zunge C04 < 4 Bösartige Neubildung des Mundbodens C07 < 4 Bösartige Neubildung der Parotis

90 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: C11 < 4 Bösartige Neubildung des Nasopharynx C13 < 4 Bösartige Neubildung des Hypopharynx C32 < 4 Bösartige Neubildung des Larynx C38 < 4 Bösartige Neubildung des Herzens, des Mediastinums und der Pleura C43 < 4 Bösartiges Melanom der Haut C49 < 4 Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weeilgewebe C50 < 4 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] C56 < 4 Bösartige Neubildung des Ovars C69 < 4 Bösartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde C80 < 4 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation C82 < 4 Follikuläres Lymphom C84 < 4 Reifzellige T/NK-Zell-Lymphome C90 < 4 Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen I70 < 4 Atherosklerose K64 < 4 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose M47 < 4 Spondylose R64 < 4 Kachexie 90 B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Hochvoltstrahlentherapie Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie Bestrahlungssimulation für externe Bestrahlung und Brachytherapie Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie N komplexe Chemotherapie Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Intravenöse Anästhesie Applikation von Medikamenten, Liste < 4 Parenterale Ernährungstherapie als medizinische Hauptbehandlung < 4 Therapeutische Drainage der Pleurahöhle < 4 Spezielle Verbandstechniken < 4 Andere Immuntherapie

91 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: < 4 Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) < 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM10 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Strahlentherapie; Nuklearmedizin AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Strahlenklinik MVZ medplus Hagen Öffnungszeiten: Montags bis Freitags Uhr Montags Uhr Dienstags und Donnerstags Uhr Freitags Uhr -Termine nach Vereinbarung- B-[13].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft n zu / entfällt 91 B-[13].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[13].11 Personelle Ausstattung B-[13].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 4,7 Vollkräfte 38,29787 davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,7 Vollkräfte 38,29787 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen

92 Strukturierter Qualitätsber Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ14 AQ54 AQ58 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Frauenheilkunde und Geburtshilfe Radiologie Strahlentherapie Nr. ZF30 Zusatz-Weiterbildung: Palliativmedizin B-[13].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 3,5 Vollkräfte 51,42857 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 0,1 Vollkräfte 1800,00000 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0,6 Vollkräfte 300,00000 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte 92 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ07 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege/Palliative Care Nr. ZP08 ZP20 ZP12 Zusatzqualifikation: Kinästhetik Palliative Care Praxisanleitung

93 Strukturierter Qualitätsber B-[14] Klinik für Kardiologie B-[14].1 Name [Klinik für Kardiologie] Klinik für Kardiologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0300 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / kardio@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr. med., Peter, Chefarzt / Frau Lydia Warkotsch KH-Arzt Weismüller kardio@akh-hagen.de 93 B-[14].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[14].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Kardiologie] Nr. VC06 VI07 VI02 VI31 VI01 VI03 VI34 VI20 VC05 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Kardiologie Defibrillatoreingriffe Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Elektrophysiologie Intensivmedizin Schrittmachereingriffe

94 Strukturierter Qualitätsber B-[14].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Kardiologie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit B-[14].5 Fallzahlen [Klinik für Kardiologie] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[14].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: I Angina pectoris I Vorhofflimmern und Vorhofflattern I Akuter Myokardinfarkt I Herzinsuffizienz I Chronische ischämische Herzkrankheit I10 92 Essentielle (primäre) Hypertonie R55 85 Synkope und Kollaps R07 83 Hals- und Brustschmerzen I42 75 Kardiomyopathie I11 68 Hypertensive Herzkrankheit I35 64 Nrheumatische Aortenklappenkrankheiten I49 62 Sonstige kardiale Arrhythmien I26 56 Lungenembolie T82 55 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen I47 53 Paroxysmale Tachykardie I44 42 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock R00 36 Störungen des Herzschlages J44 20 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit I95 18 Hypotonie I34 13 Nrheumatische Mitralklappenkrankheiten M54 10 Rückenschmerzen I71 8 Aortenaneurysma und -dissektion I46 7 Herzstillstand R42 7 Schwindel und Taumel E86 6 Volumenmangel I40 6 Akute Myokarditis 94

95 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: F41 5 Andere Angststörungen I27 5 Sonstige pulmonale Herzkrankheiten J20 5 Akute Bronchitis N17 5 Akutes Nierenversagen B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, n kathetergestützt Transösophageale Echokardiographie [TEE] Rechtsherz-Katheteruntersuchung Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, kathetergestützt Applikation von Medikamenten, Liste Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gefäßen Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators Single-Photon-Emissionscomputertomographie des Herzens Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung 8-83b 32 Zusatzinformationen zu Materialien Einfache endotracheale Intubation Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Kardiales Mapping Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Temporäre interne elektrische Stimulation des Herzrhythmus Transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung Temporäre externe elektrische Stimulation des Herzrhythmus Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße < 4 Biopsie ohne Inzision am Knochenmark 95

96 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: < 4 Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle < 4 Intravenöse Anästhesie B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Kardiologie AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V B-[14].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung B-[14].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 96 n vorhanden B-[14].11 Personelle Ausstattung B-[14].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 8 Vollkräfte 303,87500 davon Fachärzte und Fachärztinnen 4 Vollkräfte 607,75000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 AQ28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Nr. ZF15 ZF28 Zusatz-Weiterbildung: Intensivmedizin Notfallmedizin

97 Strukturierter Qualitätsber B-[14].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 24,9 Vollkräfte 97,63052 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 0,3 Vollkräfte 8103,33333 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 3,0 Vollkräfte 810,33333 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ02 PQ04 PQ05 Nr. ZP01 ZP08 ZP12 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Zusatzqualifikation: Basale Stimulation Kinästhetik Praxisanleitung 97

98 Strukturierter Qualitätsber B-[15] Frauenklinik - Gynäkologie B-[15].1 Name [Frauenklinik - Gynäkologie] Frauenklinik - Gynäkologie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Hausanschrift: Grünstraße Hagen Postanschrift: Postfach Hagen Telefon: / Fax: / frauenklinik@akh-hagen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Marc, Schüssler Chefarzt / frauenklinik@akh-hagen.de Frau Annette Neuhaus KH-Arzt 98 B-[15].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[15].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenklinik - Gynäkologie] Nr. VG10 VG08 VG01 VG13 VG02 VG11 VG14 VG03 VR03 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Frauenklinik - Gynäkologie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes Diagnostik und Therapie von nentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Eindimensionale Dopplersonographie

99 Strukturierter Qualitätsber Nr. VG05 VG12 VG06 VG18 VG07 VI20 VG04 VC68 VR02 VK25 VK24 VG09 VG15 VG16 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Frauenklinik - Gynäkologie Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) Geburtshilfliche Operationen Gynäkologische Chirurgie Gynäkologische Endokrinologie Inkontinenzchirurgie Intensivmedizin Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Mammachirurgie Native Sonographie Neugeborenenscreening (Hypothyreose, Adrenogenitales Syndrom) Perinatale Beratung Hochrisikoschwangerer im Perinatalzentrum gemeinsam mit Frauenärzten Pränataldiagnostik und Therapie Spezialsprechstunde Urogynäkologie B-[15].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenklinik - Gynäkologie] Siehe Angaben zum Gesamthaus unter A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 99 B-[15].5 Fallzahlen [Frauenklinik - Gynäkologie] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[15].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Z Lebendgeborene nach dem Geburtsort C Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] C Bösartige Neubildung des Ovars N83 95 Nentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri D25 89 Leiomyom des Uterus N80 58 Endometriose N92 56 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation D27 55 Gutartige Neubildung des Ovars R10 46 Bauch- und Beckenschmerzen N81 40 Genitalprolaps bei der Frau

100 Strukturierter Qualitätsber ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: D24 33 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] C79 31 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und n näher bezeichneten Lokalisationen C54 27 Bösartige Neubildung des Corpus uteri K66 21 Sonstige Krankheiten des Peritoneums T81 20 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts n klassifiziert N84 19 Polyp des weiblichen Genitaltraktes D05 18 Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma] N85 18 Sonstige nentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix N61 17 Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] N76 14 Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva N95 13 Klimakterische Störungen C52 11 Bösartige Neubildung der Vagina C53 11 Bösartige Neubildung der Cervix uteri N70 11 Salpingitis und Oophoritis D07 10 Carcinoma in situ sonstiger und n näher bezeichneter Genitalorgane N73 10 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken D06 9 Carcinoma in situ der Cervix uteri D28 9 Gutartige Neubildung sonstiger und n näher bezeichneter weiblicher Genitalorgane N60 9 Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie] N94 9 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus 100 B-[15].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] N komplexe Chemotherapie Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Diagnostische Hysteroskopie Uterusexstirpation [Hysterektomie] Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Salpingoovariektomie Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Applikation von Medikamenten, Liste Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

101 Strukturierter Qualitätsber OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) (Modifizierte radikale) Mastektomie Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] Subtotale Uterusexstirpation Andere Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vulva Insufflation der Tubae uterinae Biopsie ohne Inzision am Endometrium Salpingektomie Inzision der Mamma Applikation von Medikamenten, Liste Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums Andere Inzision an Haut und Unterhaut Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) als selbständiger Eingriff Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation] 101 B-[15].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Ermächtigungsambulanz Gynäkologie AM08 Notfallambulanz (24h) Institutsambulanz zur Versorgung von Notfällen inkl. Liegendanfahrt. AM07 Privatambulanz Privatambulanz Gynäkologie AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Termine nach Vereinbarung, nur auf Überweisung niedergelassener Fachärzte für Frauenheilkunde

102 Strukturierter Qualitätsber B-[15].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Hysteroskopie Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Konisation der Cervix uteri Biopsie ohne Inzision an der Cervix uteri Biopsie ohne Inzision am Endometrium Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes Andere Operationen am Darm Entfernung eines intrauterinen Fremdkörpers Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus < 4 Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion < 4 Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung < 4 Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] < 4 Inzision der Mamma < 4 Fremdkörperentfernung durch Endoskopie 102 B-[15].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft n vorhanden B-[15].11 Personelle Ausstattung B-[15].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 7,0 Vollkräfte 348,28571 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte 812,66666 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ14 AQ16 AQ17 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin

103 Strukturierter Qualitätsber B-[15].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 8,9 Vollkräfte 273,93258 Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 1,3 Vollkräfte 1875,38461 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 1,3 Vollkräfte 1875,38461 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ02 PQ05 PQ07 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Diplom Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege/Palliative Care 103 Nr. ZP08 ZP11 ZP20 ZP12 ZP14 Zusatzqualifikation: Kinästhetik Notaufnahme Palliative Care Praxisanleitung Schmerzmanagement

104 Strukturierter Qualitätsber Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungse/Dokumentationsrate für: Allgemeines Krankenhaus Hagen Leistungs Fallzahl Dokumentationsrate (%) Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU) ,3 Cholezystektomie (12/1) ,5 Dekubitus (DEK) ,0 Geburtshilfe (16/1) ,2 Gynäkologische Operationen (15/1) ,6 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel (09/2) ,0 Herzschrittmacher-Implantation (09/1) ,3 Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation (09/3) ,0 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation (17/2) ,0 Hüft-Totalendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (17/3) ,0 Hüftgelenknahe Femurfraktur (17/1) ,0 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation (09/4) ,0 Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel (09/5) ,0 Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation (09/6) ,0 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation (17/5) ,0 Knie-Totalendoprothesenwechsel und komponentenwechsel (17/7) 5 100,0 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) (21/3) ,6 Mammachirurgie (18/1) ,0 Neonatologie (NEO) ,6 104

105 Strukturierter Qualitätsber C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: Allgemeines Krankenhaus Hagen Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Beachtung der Leitlinien bei der Entscheidung für das Einsetzen eines Herzschrittmac hers Beachtung der Leitlinien bei der Auswahl eines Herzschrittmac hers Durchleuchtun gszeit bis 9 Minuten bei Einkammer-He rzschrittmacher Durchleuchtun gszeit bis 18 Minuten bei Zweikammer-H erzschrittmach er Messen eines ausreichenden Signalausschla gs der Schrittmachers onde im Vorhof mäßig 96,6 >= 90,0 % (Ziel) mäßig 97,5 >= 90,0 % (Ziel) 96,50% - 96,80% 97,40% - 97,70% gut 95,0 >= 75,0 % 94,70% - (Toleranzbereic 95,40% h) mäßig 98,2 >= 80,0 % 98,10% - (Toleranzbereic 98,30% h) gut 92,3 >= 80,0 % (Ziel) 92,10% - 92,60% 76 / 79 96,2 unverändert 89,40% - 98,70% 79 / ,0 unverändert 95,40% - 100,00% 10 / ,0 unverändert 72,20% - 100,00% 70 / ,0 unverändert 94,80% - 100,00% 66 / 70 94,3 unverändert 86,20% - 97,80% R10 R10 R10 R10 R10 eingeschränkt /n eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 105

106 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Messen eines ausreichenden Signalausschla gs der Schrittmachers onden in den Herzkammern Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Komplikationen während oder aufgrund der Operation mäßig 98,8 >= 90,0 % (Ziel) 98,70% - 98,90% 77 / ,0 unverändert 95,20% - 100,00% R10 eingeschränkt/n mäßig 1,4 N definiert 1,30% - 1,50% 1,3 unverändert 0,20% - 6,70% N02 eingeschränkt/n schwach 1,1 <= 4,03 (95. Perzentil, Toleranzbereic h) schwach 0,9 <= 2,0 % (Toleranzbereic h) 1,00% - 1,13% 0,00 / 80 1,51 eingeschränkt/ n 0,27% - 8,15% R10 eingeschränkt/n 0,80% - 1,00% 0 / 80 0,0 unverändert 0,00% - 4,60% R10 eingeschränkt/n Stelle 106

107 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Erstmaliges Einsetzen eines Herzschrittmac hers Wechsel des Herzschrittmac hers (ohne Eingriff an den Sonden) Lageveränderu ng von Sonden in den Herzkammern Lageveränderu ng der Sonde im Herzvorhof Kontrollieren der Vorhofsonde während der Operation Wechsel des Kontrollieren Herzschrittmac der hers (ohne Herzkammerso Eingriff an den nden während Sonden) der Operation Wechsel des Herzschrittmac hers (ohne Eingriff an den Sonden) Wechsel des Herzschrittmac hers (ohne Eingriff an den Sonden) Messen eines ausreichenden Signalausschla gs der Vorhofsonde während der Operation Messen eines ausreichenden Signalausschla gs der Herzkammerso nden während der Operation schwach 0,7 <= 3,0 % (Toleranzbereic h) schwach 0,9 <= 3,0 % (Toleranzbereic h) mäßig 95,6 >= 84,2 % (5. Perzentil, Toleranzbereic h) mäßig 97,4 >= 88,4 % (5. Perzentil, Toleranzbereic h) mäßig 97,2 >= 87,2 % (5. Perzentil, Toleranzbereic h) schwach 97,0 >= 87,9 % (5. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,70% - 0,80% 2,5 unverändert 0,70% - 8,70% R10 eingeschränkt/n 0,90% - 1,00% 2,9 unverändert 0,80% - 9,80% R10 eingeschränkt/n 95,20% - 96,00% 97,20% - 97,60% 96,80% - 97,40% 96,70% - 97,20% 18 / 19 94,7 unverändert 75,40% - 99,10% 23 / ,0 unverändert 85,70% - 100,00% 20 / ,0 unverändert 83,90% - 100,00% 16 / 17 94,1 unverändert 73,00% - 99,00% R10 R10 R10 R10 eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 107

108 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmac hers Kontrollieren der Vorhofsonde während der Operation schwach 98,5 >= 95,0 % (Ziel) 98,00% - 98,90% 100,0 unverändert 43,90% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Reparatur, Kontrollieren Wechsel oder der Entfernen Herzkammerso eines nden während Herzschrittmac der Operation hers schwach 99,3 >= 95,0 % (Ziel) 99,00% - 99,50% 6 / 6 100,0 unverändert 61,00% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmac hers Messen eines ausreichenden Signalausschla gs der Schrittmachers onde im Vorhof während der Operation schwach 98,8 >= 95,0 % (Ziel) 98,30% - 99,10% 100,0 unverändert 43,90% - 100,00% R10 eingeschränkt/n 108 Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmac hers Messen eines ausreichenden Signalausschla gs der Schrittmachers onde in der Herzkammer während der Operation schwach 98,8 >= 95,0 % (Ziel) 98,50% - 99,10% 100,0 unverändert 34,20% - 100,00% R10 eingeschränkt/n

109 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmac hers Anpassen der Vorhofsonde zum Erreichen eines ausreichenden Signalausschla gs (mindestens 1,5 mv) schwach 92,3 >= 80,0 % (Ziel) 91,20% - 93,20% 100,0 unverändert 43,90% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Reparatur, Wechsel oder Entfernen eines Herzschrittmac hers Anpassen der Herzkammerso nde zum Erreichen eines ausreichenden Signalausschla gs (mindestens 4 mv) schwach 98,8 >= 90,0 % (Ziel) 98,50% - 99,10% 100,0 unverändert 34,20% - 100,00% R10 eingeschränkt/n 109 Erstmaliges Lageveränderu Einsetzen ng oder eines Funktionsstöru Schockgebers ng der Sonde (sog. in der Defibrillator) Herzkammer zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 0,7 <= 3,4 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,60% - 0,80% 3,8 unverändert 1,10% - 13,00% U32 eingeschränkt/n

110 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Beachten der Einsetzen Leitlinien bei eines der Schockgebers Entscheidung (sog. für das Defibrillator) Einsetzen zur eines Behandlung Schockgebers von Herzrhythmuss törungen Erstmaliges Beachten der Einsetzen Leitlinien bei eines der Auswahl Schockgebers eines (sog. Schockgebers Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen Erstmaliges Durchleuchtun Einsetzen gszeit bis 9 eines Minuten bei Schockgebers Einkammer-Sc (sog. hockgeber Defibrillator) (sog. zur VVI-Schockgeb Behandlung er) von Herzrhythmuss törungen gut 93,6 >= 90,0 % (Ziel) gut 94,8 >= 90,0 % (Ziel) 93,40% - 93,90% 94,50% - 95,00% mäßig 94,7 >= 75,0 % 94,30% - (Toleranzbereic 95,10% h) 51 / 52 98,1 unverändert 89,90% - 99,70% 50 / 52 96,2 unverändert 87,00% - 98,90% 34 / 35 97,1 unverändert 85,50% - 99,50% R10 R10 R10 eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 110

111 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Durchleuchtun Einsetzen gszeit bis 18 eines Minuten bei Schockgebers Zweikammer-S (sog. chockgeber Defibrillator) (sog. VDDzur oder Behandlung DDD-Schockge von ber) Herzrhythmuss törungen Erstmaliges Durchleuchtun Einsetzen gszeit bis 60 eines Minuten bei Schockgebers CRT-Schockge (sog. ber Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen Erstmaliges Messen eines Einsetzen ausreichenden eines Signalausschla Schockgebers gs der (sog. Schockgeberso Defibrillator) nde im Vorhof zur während der Behandlung Operation von Herzrhythmuss törungen mäßig 94,5 >= 80,0 % 93,90% - (Toleranzbereic 95,00% h) schwach 97,6 >= 90,0 % 97,30% - (Toleranzbereic 97,90% h) schwach 99,7 >= 95,0 % (Ziel) 99,60% - 99,80% 100,0 unverändert 43,90% - 100,00% 14 / ,0 unverändert 78,50% - 100,00% 16 / ,0 unverändert 80,60% - 100,00% R10 R10 R10 eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 111

112 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Erstmaliges Messen eines Einsetzen ausreichenden eines Signalausschla Schockgebers gs der (sog. Schockgeberso Defibrillator) nde in der zur Herzkammer Behandlung während der von Operation Herzrhythmuss törungen schwach 99,6 >= 95,0 % (Ziel) 99,50% - 99,70% 49 / ,0 unverändert 92,70% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Erstmaliges Komplikationen Einsetzen während oder eines aufgrund der Schockgebers Operation (sog. Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 1,1 <= 4,5 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 1,00% - 1,20% 1,9 unverändert 0,30% - 10,10% R10 eingeschränkt/n 112 Erstmaliges Lageveränderu Einsetzen ng oder eines Funktionsstöru Schockgebers ng der Sonde (sog. im Vorhof Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 0,5 <= 2,7 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,40% - 0,60% 0 / 16 0,0 unverändert 0,00% - 19,40% R10 eingeschränkt/n

113 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Erstmaliges Sterblichkeit Einsetzen während des eines Krankenhausa Schockgebers ufenthalts (sog. Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 0,6 N definiert 0,50% - 0,70% 0 / 52 0,0 unverändert 0,00% - 6,90% N02 eingeschränkt/n Erstmaliges Sterblichkeit Einsetzen während des eines Krankenhausa Schockgebers ufenthalts (sog. unter Defibrillator) Berücksigu zur ng der Behandlung Schwere aller von Krankheitsfälle Herzrhythmuss im Vergleich törungen zum Bundesdurchsc hnitt schwach 1,2 <= 6,26 (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 1,06% - 1,41% 0,00 / 52 0,00 eingeschränkt/ n 0,00% - 10,17% R10 eingeschränkt/n 113 Wechsel des Sterblichkeit Schockgebers während des (sog. Krankenhausa Defibrillator) ufenthalts zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen (ohne Eingriff an den Sonden) schwach 0,2 Sentinel-Event 0,11% - 0,29% 1,00 eingeschränkt/ n U32 eingeschränkt/ n

114 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Wechsel des Dauer der Schockgebers Operation bis (sog. 60 Minuten Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen (ohne Eingriff an den Sonden) Wechsel des Kontrollieren Schockgebers der (sog. Vorhofsonde Defibrillator) während der zur Operation Behandlung von Herzrhythmuss törungen (ohne Eingriff an den Sonden) Wechsel des Kontrollieren Schockgebers der (sog. Herzkammerso Defibrillator) nden während zur der Operation Behandlung von Herzrhythmuss törungen (ohne Eingriff an den Sonden) schwach 91,4 >= 60,0 % 90,80% - (Toleranzbereic 92,00% h) schwach 99,0 >= 95,0 % (Ziel) schwach 98,8 >= 95,0 % (Ziel) 98,70% - 99,30% 98,50% - 98,90% 12 / 14 85,7 unverändert 60,10% - 96,00% 6 / 6 100,0 unverändert 61,00% - 100,00% 19 / ,0 unverändert 83,20% - 100,00% R10 R10 R10 eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 114

115 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Wechsel des Messen eines Schockgebers ausreichenden (sog. Signalausschla Defibrillator) gs der zur Schockgeberso Behandlung nde im Vorhof von während der Herzrhythmuss Operation törungen (ohne Eingriff an den Sonden) schwach 99,0 >= 95,0 % (Ziel) 98,70% - 99,30% 6 / 6 100,0 unverändert 61,00% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Wechsel des Komplikationen Schockgebers während oder (sog. aufgrund der Defibrillator) Operation zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen (ohne Eingriff an den Sonden) schwach 0,4 Sentinel-Event 0,31% - 0,59% 0 / 14 0,00 eingeschränkt/ n R10 eingeschränkt/ n 115 Reparatur, Kontrollieren Wechsel oder der Entfernen Vorhofsonde eines während der Schockgebers Operation (sog. Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 99,2 >= 95,0 % (Ziel) 98,70% - 99,50% eingeschränkt/ n N01 eingeschränkt/ n

116 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Reparatur, Kontrollieren Wechsel oder der Entfernen Herzkammerso eines nden während Schockgebers der Operation (sog. Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 99,0 >= 95,0 % (Ziel) 98,70% - 99,20% 8 / 8 100,0 unverändert 67,60% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Reparatur, Messen eines Wechsel oder ausreichenden Entfernen Signalausschla eines gs der Schockgebers Vorhofsonde (sog. während der Defibrillator) Operation zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 99,4 >= 95,0 % (Ziel) 99,00% - 99,70% eingeschränkt/ n N01 eingeschränkt/ n 116

117 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Reparatur, Messen eines Wechsel oder ausreichenden Entfernen Signalausschla eines gs der Schockgebers Herzkammerso (sog. nden während Defibrillator) der Operation zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 99,0 >= 95,0 % (Ziel) 98,60% - 99,30% 7 / 7 100,0 unverändert 64,60% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Reparatur, Komplikationen Wechsel oder während oder Entfernen aufgrund der eines Operation Schockgebers (sog. Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 1,3 <= 5,2 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 1,10% - 1,60% 0 / 10 0,0 unverändert 0,00% - 27,80% R10 eingeschränkt/n 117

118 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Reparatur, Lageveränderu Wechsel oder ng oder Entfernen Funktionsstöru eines ng der Sonde Schockgebers im Vorhof (sog. Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 0,8 <= 4,2 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,50% - 1,20% eingeschränkt/ n N01 eingeschränkt/ n Reparatur, Lageveränderu Wechsel oder ng oder Entfernen Funktionsstöru eines ng der Sonde Schockgebers in der (sog. Herzkammer Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 0,7 <= 4,6 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,50% - 1,00% 0 / 9 0,0 unverändert 0,00% - 29,90% R10 eingeschränkt/n 118

119 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Reparatur, Sterblichkeit Wechsel oder während des Entfernen Krankenhausa eines ufenthalts Schockgebers (sog. Defibrillator) zur Behandlung von Herzrhythmuss törungen schwach 1,6 N definiert 1,40% - 1,90% 0 / 10 0,0 unverändert 0,00% - 27,80% N02 eingeschränkt/n Reparatur, Sterblichkeit Wechsel oder während des Entfernen Krankenhausa eines ufenthalts Schockgebers unter (sog. Berücksigu Defibrillator) ng der zur Schwere aller Behandlung Krankheitsfälle von im Vergleich Herzrhythmuss zum törungen Bundesdurchsc hnitt schwach 1,1 <= 4,48 (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,95% - 1,31% 0,00 / 10 0,00 eingeschränkt/ n 0,00% - 48,70% R10 eingeschränkt/n 119 Gallenblasenen Verschluss tfernung oder Durchtrennung des Hauptgallenga ngs nach Entfernung der Gallenblase schwach 0,1 Sentinel-Event 0,11% - 0,14% 0 / 187 0,00 eingeschränkt/ n R10 eingeschränkt/ n

120 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Gallenblasenen Verschluss tfernung oder Durchtrennung des Hauptgallenga ngs nach Entfernung der Gallenblase unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt schwach 1,0 N definiert 0,87% - 1,14% 0,00 / 187 0,00 eingeschränkt/ n 0,00% - 19,56% N02 eingeschränkt/n 120 Gallenblasenen Erneute tfernung Operation wegen Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase mäßig 2,4 N definiert 2,30% - 2,50% 4 / 187 2,1 unverändert 0,80% - 5,40% N02 eingeschränkt/n

121 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Gallenblasenen Erneute tfernung Operation wegen Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt gut 1,0 <= 2,33 (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,99% - 1,05% 0,00 / 187 0,98 eingeschränkt/ n 0,38% - 2,46% R10 eingeschränkt/n 121 Gallenblasenen Erneute tfernung Operation wegen Komplikationen nach Entfernung der Gallenblase mittels Bauchspiegelu ng (Laparoskopie) schwach 1,2 N definiert 1,10% - 1,30% 0 / 130 0,0 unverändert 0,00% - 2,90% N02 eingeschränkt/n Gallenblasenen Sterblichkeit tfernung während des Krankenhausa ufenthalts mäßig 0,9 N definiert 0,90% - 0,90% 1,1 unverändert 0,30% - 3,80% N02 eingeschränkt/n

122 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Gallenblasenen Sterblichkeit tfernung während des Krankenhausa ufenthalts unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt mäßig 1,0 <= 3,52 (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,92% - 1,01% 0,00 / 187 1,06 eingeschränkt/ n 0,29% - 3,79% R10 eingeschränkt/n Gallenblasenen Sterblichkeit tfernung während des Krankenhausa ufenthalts bei Patienten ohne lebensbedrohli che Grunderkranku ng (ASA 1-3) schwach 0,1 Sentinel-Event 0,10% - 0,14% 0 / 187 0,00 eingeschränkt/ n R10 eingeschränkt/ n 122 Gynäkologisch e Operationen Fehlende Gewebeunters uchung nach Operation an den Eierstöcken schwach 1,6 <= 5,0 % (Ziel) 1,50% - 1,70% 1,1 unverändert 0,20% - 5,90% R10 eingeschränkt/n

123 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Gynäkologisch e Operationen Gynäkologisch e Operationen Gynäkologisch e Operationen Gynäkologisch e Operationen Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeunters uchung Keine Entfernung des Eierstocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeunters uchung Operation am Muttermund (sog. Konisation) ohne bösartigen Befund Fehlende Gewebeunters uchung nach Operation am Muttermund (sog. Konisation) gut 13,5 <= 20,0 % 13,00% - (Toleranzbereic 14,00% h) gut 91,0 >= 77,8 % (5. Perzentil, Toleranzbereic h) mäßig 3,6 <= 11,5 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) schwach 0,5 <= 5,0 % (Ziel) 90,70% - 91,30% 4 / 36 11,1 unverändert 4,40% - 25,30% R10 eingeschränkt/n 82 / 88 93,2 unverändert 85,90% - 96,80% R10 eingeschränkt/n 3,20% - 4,00% 0,0 unverändert 0,00% - 56,10% R10 eingeschränkt/n 0,30% - 0,60% 0,0 unverändert 0,00% - 56,10% R10 eingeschränkt/n Stelle 123

124 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Geburtshilfe Gabe von Kortison bei drohender Frühgeburt (bei mindestens 2 Tagen Krankenhausa ufenthalt vor Entbindung) mäßig 96,1 >= 95,0 % (Ziel) 95,60% - 96,50% 14 / ,0 unverändert 78,50% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Geburtshilfe Geburtshilfe Vorbeugende Gabe von Antibiotika während des Kaiserschnitts Zeitraum zwischen Entschluss zum Notfallkaisersc hnitt und Geburt des Kindes über 20 Minuten - 97,4 >= 90,0 % (Ziel) 97,30% - 97,40% 247 / ,0 verschlechtert 95,40% - 99,10% gut 0,9 Sentinel-Event 0,72% - 1,14% 0 / 15 0,00 eingeschränkt/ n R10 R10 eingeschränkt/ n eingeschränkt/n 124 Geburtshilfe Bestimmung des Säuregehalts im Nabelschnurblu t von Neugeborenen gut 99,2 >= 95,0 % (Ziel) 99,10% - 99,20% 822 / ,4 unverändert 98,60% - 99,70% R10 eingeschränkt/n Geburtshilfe Übersäuerung des Blutes bei Neugeborenen schwach 0,2 N definiert 0,20% - 0,20% 0,3 unverändert 0,10% - 1,00% N02 eingeschränkt/n

125 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Geburtshilfe Geburtshilfe Geburtshilfe Geburtshilfe Übersäuerung des Blutes bei Neugeborenen unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Kritischer Zustand des Neugeborenen Schwergradige r Dammriss bei Spontangeburt gut 1,0 <= 1,70 (Toleranzbereic h) gut 95,5 >= 90,0 % (Ziel) 0,96% - 1,08% 0,00 / 731 1,65 eingeschränkt/ n 95,20% - 95,80% 51 / 52 98,1 unverändert 89,90% - 99,70% schwach 0,0 N definiert 0,00% - 0,00% 0,1 eingeschränkt/ n 0,45% - 5,98% R10 eingeschränkt/n N02 R10 eingeschränkt/ n eingeschränkt/n schwach 1,3 N definiert 1,30% - 1,40% 0,5 unverändert 0,20% - 1,50% N02 eingeschränkt/n Stelle 125

126 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Geburtshilfe Geburtshilfe Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Schwergradige r Dammriss bei Spontangeburt unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Schwergradige r Dammriss bei Spontangeburt ohne Dammschnitt Operation nach über 48 Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Versorgung des Bruchs mittels künstlichem Hüftgelenk gut 1,0 <= 2,25 (Toleranzbereic h) 0,98% - 1,04% 0,00 / 565 0,49 eingeschränkt/ n 0,17% - 1,42% R10 eingeschränkt/n schwach 1,0 N definiert 1,00% - 1,10% 0,2 unverändert 0,00% - 1,40% N02 eingeschränkt/n gut 13,0 <= 15,0 % 12,80% - (Toleranzbereic 13,30% h) schwach 99,6 >= 95,0 % (Ziel) 99,60% - 99,70% 7 / 63 11,1 eingeschränkt/ n 27 / ,0 unverändert 87,50% - 100,00% 5,50% - 21,20% R10 eingeschränkt/n R10 eingeschränkt/n Stelle 126

127 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Fehllage bzw. Lageveränderu ng der fixierenden Metallteile oder erneuter Bruch des Oberschenkelk nochens Lageveränderu ng bzw. Funktionsstöru ng der fixierenden Metallteile oder erneuter Bruch des Oberschenkelk nochens unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks schwach 1,1 N definiert 1,00% - 1,10% 0 / 63 0,0 unverändert 0,00% - 5,70% N02 eingeschränkt/n schwach 1,0 <= 1,92 (Toleranzbereic h) 0,96% - 1,08% 0,00 / 63 0,00 eingeschränkt/ n 0,00% - 5,86% R10 eingeschränkt/n mäßig 0,7 N definiert 0,60% - 0,80% 3,7 unverändert 0,70% - 18,30% N02 eingeschränkt/n Stelle 127

128 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks nach Bruch des Oberschenkelk nochens unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Infektion der Wunde nach Operation Infektion der Wunde nach Operation unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt schwach 0,9 <= 6,31 (Toleranzbereic h) 0,82% - 1,01% 0,00 / 27 4,44 eingeschränkt/ n 0,79% - 21,93% R10 eingeschränkt/n mäßig 1,1 N definiert 1,00% - 1,10% 0 / 63 0,0 unverändert 0,00% - 5,70% N02 eingeschränkt/n schwach 1,0 <= 2,84 (Toleranzbereic h) 0,94% - 1,05% 0,00 / 63 0,00 eingeschränkt/ n 0,00% - 4,95% R10 eingeschränkt/n Stelle 128

129 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Erneute Operation wegen Komplikationen Erneute Operation wegen Komplikationen unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthaltes bei ansonsten gesunden oder le erkrankten Patienten (ASA 1 oder 2) gut 2,8 N definiert 2,70% - 2,90% 4,8 unverändert 1,60% - 13,10% N02 eingeschränkt/n mäßig 1,0 <= 4,08 (Toleranzbereic h) 0,93% - 1,00% 0,00 / 63 1,59 eingeschränkt/ n gut 0,7 Sentinel-Event 0,59% - 0,78% 0 / 10 0,00 eingeschränkt/ n 0,54% - 4,37% R10 eingeschränkt/n R10 eingeschränkt/ n Stelle 129

130 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Bruch des Sterblichkeit Oberschenkelk während des nochens nahe Krankenhausa des ufenthaltes bei Hüftgelenks Patienten mit schwerer Allgemeinerkra nkung (ASA 3) gut 5,1 N definiert 5,00% - 5,30% 6,5 unverändert 2,20% - 17,50% N02 eingeschränkt/n Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthaltes bei Versorgung des Bruchs mittels fixierender Metallteile gut 4,8 <= 10,6 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 4,60% - 5,00% 2,8 unverändert 0,50% - 14,20% R10 eingeschränkt/n 130 Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthaltes bei Versorgung des Bruchs mittels künstlichem Hüftgelenk gut 5,9 <= 13,3 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 5,70% - 6,20% 11,1 unverändert 3,90% - 28,10% R10 eingeschränkt/n

131 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Bruch des Oberschenkelk nochens nahe des Hüftgelenks Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthaltes bei Versorgung des Bruchs unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt mäßig 1,0 N definiert 0,97% - 1,02% 0,00 / 63 0,99 eingeschränkt/ n 0,39% - 2,37% N02 eingeschränkt/n 131 Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Entscheidung zum Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks anhand bestimmter Kriterien gut 95,2 >= 90,0 % (Ziel) 95,10% - 95,30% 42 / 46 91,3 eingeschränkt/ n 79,70% - 96,60% R10 eingeschränkt/n Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation gut 99,7 >= 95,0 % (Ziel) 99,70% - 99,70% 46 / ,0 eingeschränkt/ n 92,30% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Bestimmung der Beweglichkeit des künstlichen Hüftgelenks mäßig 95,9 >= 95,0 % (Ziel) 95,80% - 96,00% 46 / ,0 eingeschränkt/ n 92,30% - 100,00% R10 eingeschränkt/n

132 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Fehllage bzw. Lageveränderu ng des künstlichen Hüftgelenks oder Bruch des Oberschenkelk nochens Fehllage bzw. Lageveränderu ng des künstlichen Hüftgelenks oder Bruch des Oberschenkelk nochens unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks schwach 1,0 N definiert 0,90% - 1,00% 0 / 46 0,0 eingeschränkt/ n mäßig 1,0 <= 4,16 (Toleranzbereic h) 0,98% - 1,08% 0,00 / 46 0,00 eingeschränkt/ n schwach 0,3 N definiert 0,30% - 0,30% 2,2 eingeschränkt/ n 0,00% - 7,70% N02 eingeschränkt/n 0,00% - 7,53% R10 eingeschränkt/n 0,40% - 11,30% N02 eingeschränkt/n Stelle 132

133 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Infektion der Wunde nach Operation Infektion der Wunde nach Operation unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Erneute Operation wegen Komplikationen schwach 0,9 <= 9,39 (Toleranzbereic h) 0,82% - 0,98% 0,00 / 46 5,62 eingeschränkt/ n schwach 0,5 N definiert 0,40% - 0,50% 0 / 46 0,0 eingeschränkt/ n mäßig 1,0 <= 6,56 (Toleranzbereic h) 0,98% - 1,13% 0,00 / 46 0,00 eingeschränkt/ n mäßig 1,5 N definiert 1,50% - 1,60% 4,3 eingeschränkt/ n 1,00% - 29,31% R10 eingeschränkt/n 0,00% - 7,70% N02 eingeschränkt/n 0,00% - 14,35% R10 eingeschränkt/n 1,20% - 14,50% N02 eingeschränkt/n Stelle 133

134 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Erneute Operation wegen Komplikationen unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt mäßig 1,0 <= 5,77 (Toleranzbereic h) 0,93% - 1,01% 0,00 / 46 2,46 eingeschränkt/ n mäßig 0,2 Sentinel-Event 0,18% - 0,23% 0 / 46 0,00 eingeschränkt/ n schwach 1,1 N definiert 1,00% - 1,24% 0,00 / 46 0,00 eingeschränkt/ n 0,68% - 8,21% R10 eingeschränkt/n R10 unverändert 0,00% - 31,77% N02 eingeschränkt/n Stelle 134

135 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Entscheidung zum Wechsel eines künstlichen Hüftgelenks anhand bestimmter Kriterien mäßig 93,6 >= 84,7 % (5. Perzentil, Toleranzbereic h) 93,30% - 93,90% 24 / ,0 eingeschränkt/ n 86,20% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation Fehllage bzw. Lageveränderu ng des künstlichen Hüftgelenks oder Bruch des Oberschenkelk nochens schwach 99,7 >= 95,0 % (Ziel) 99,70% - 99,80% 24 / ,0 eingeschränkt/ n mäßig 1,8 N definiert 1,60% - 2,00% 0 / 24 0,0 eingeschränkt/ n 86,20% - 100,00% R10 eingeschränkt/n 0,00% - 13,80% N02 eingeschränkt/n 135

136 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Fehllage bzw. Lageveränderu ng des künstlichen Hüftgelenks oder Bruch des Oberschenkelk nochens unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks Ausrenken des künstlichen Hüftgelenks unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt mäßig 0,9 <= 3,69 (Toleranzbereic h) 0,81% - 0,97% 0,00 / 24 0,00 eingeschränkt/ n schwach 1,9 N definiert 1,80% - 2,10% 4,2 eingeschränkt/ n mäßig 1,1 <= 5,46 (Toleranzbereic h) 0,97% - 1,15% 0,00 / 24 2,31 eingeschränkt/ n 0,00% - 5,04% R10 eingeschränkt/n 0,70% - 20,20% N02 eingeschränkt/n 0,41% - 11,22% R10 eingeschränkt/n Stelle 136

137 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Erneute Operation wegen Komplikationen Erneute Operation wegen Komplikationen unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts mäßig 7,0 N definiert 6,70% - 7,30% 8,3 eingeschränkt/ n mäßig 1,0 <= 2,40 (Toleranzbereic h) 1,00% - 1,09% 0,00 / 24 1,11 eingeschränkt/ n schwach 1,6 Sentinel-Event 1,49% - 1,80% 0 / 24 0,00 eingeschränkt/ n 2,30% - 25,80% N02 eingeschränkt/n 0,31% - 3,44% R10 eingeschränkt/n R10 eingeschränkt/ n Stelle 137

138 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Wechsel des künstlichen Hüftgelenks oder einzelner Teile Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 2 Qualitäts- indikator Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Infektion der Wunde nach Operation unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Entscheidung zum Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks anhand bestimmter Kriterien 3 Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus 4 Empirisch statistische Bewertung 5 Bundes- durchschnitt 6 Referenz- 7 8 Zähler / Nenner 9 Ergebnis (Einheit) 10 Entwicklung Ergebnis zum mäßig 1,0 N definiert 0,88% - 1,06% 0,00 / 24 0,00 eingeschränkt/ n schwach 1,0 <= 6,20 (Toleranzbereic h) gut 96,6 >= 90,0 % (Ziel) 0,88% - 1,07% 0,00 / 44 6,83 eingeschränkt/ n 96,50% - 96,70% 44 / ,0 eingeschränkt/ n 11 (Kranken- haus) 12 Ergebnis im 13 Vergleich zum 0,00% - 5,35% N02 eingeschränkt/n 1,21% - 35,46% H99 eingeschränkt/n 92,00% - 100,00% R10 eingeschränkt/n 14 der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stelle Anwendung der Ein-Fall-Regel gemäß Empfehlung der PG-Leitfaden 138

139 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation schwach 99,7 >= 95,0 % (Ziel) 99,70% - 99,70% 44 / ,0 eingeschränkt/ n 92,00% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Bestimmung der Beweglichkeit des künstlichen Kniegelenks gut 97,5 >= 90,0 % (Ziel) 97,40% - 97,60% 44 / ,0 eingeschränkt/ n 92,00% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Ausreichende Beweglichkeit des künstlichen Kniegelenks nach der Operation gut 91,4 >= 80,0 % (Ziel) 91,20% - 91,60% 42 / 44 95,5 eingeschränkt/ n 84,90% - 98,70% R10 eingeschränkt/n 139 Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Infektion der Wunde nach Operation mäßig 0,3 N definiert 0,30% - 0,30% 2,3 eingeschränkt/ n 0,40% - 11,80% N02 eingeschränkt/n Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Erneute Operation wegen Komplikationen - 1,3 N definiert 1,20% - 1,30% 2,3 eingeschränkt/ n 0,40% - 11,80% N02 eingeschränkt/n

140 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Erstmaliges Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Erneute Operation wegen Komplikationen unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts mäßig 1,0 <= 4,81 (Toleranzbereic h) 0,96% - 1,05% 0,00 / 44 1,84 eingeschränkt/ n schwach 1,2 N definiert 1,02% - 1,45% 0,00 / 44 0,00 eingeschränkt/ n schwach 0,1 Sentinel-Event 0,08% - 0,12% 0 / 44 0,00 eingeschränkt/ n 0,33% - 9,57% R10 eingeschränkt/n 0,00% - 95,22% N02 eingeschränkt/n R10 eingeschränkt/ n Stelle 140

141 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile Entscheidung zum Wechsel eines künstlichen Kniegelenks anhand bestimmter Kriterien Vorbeugende Gabe von Antibiotika während der Operation Erneute Operation wegen Komplikationen Erneute Operation wegen Komplikationen unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt schwach 92,9 >= 77,6 % (5. Perzentil, Toleranzbereic h) schwach 99,8 >= 95,0 % (Ziel) 92,50% - 93,30% 99,70% - 99,80% 7 / 7 100,0 eingeschränkt/ n 7 / 7 100,0 eingeschränkt/ n schwach 3,6 N definiert 3,30% - 3,90% 0 / 7 0,0 eingeschränkt/ n mäßig 1,0 <= 3,19 (Toleranzbereic h) 0,89% - 1,04% 0,00 / 7 0,00 eingeschränkt/ n 64,60% - 100,00% 64,60% - 100,00% R10 R10 eingeschränkt/n eingeschränkt/n 0,00% - 35,40% N02 eingeschränkt/n 0,00% - 3,58% R10 eingeschränkt/n Stelle 141

142 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts schwach 0,4 Sentinel-Event 0,33% - 0,53% 0 / 5 0,00 eingeschränkt/ n R10 eingeschränkt/ n Wechsel des künstlichen Kniegelenks oder einzelner Teile Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt schwach 1,0 N definiert 0,82% - 1,30% 0,00 / 5 0,00 eingeschränkt/ n 0,00% - 100,00% N02 eingeschränkt/n 142 Operation an der Brust Untersuchung des entfernten Gewebes mittels Röntgen während der Operation mäßig 96,7 >= 95,0 % (Ziel) 96,50% - 96,90% 38 / ,0 unverändert 90,80% - 100,00% R10 eingeschränkt/n

143 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Entscheidung zur Herzkatheterun tersuchung aufgrund von Beschwerden oder messbaren Durchblutungss törungen der Herzkranzgefä ße Entscheidung zur Aufdehnung der Herzkranzgefä ße (sog. PCI) ohne Beschwerden oder ohne messbare Durchblutungss törungen Erfolgreiche Aufdehnung der Herzkranzgefä ße bei akutem Herzinfarkt innerhalb von 24 Stunden nach Diagnose (sog. PCI) gut 92,9 >= 80,0 % 92,80% - (Toleranzbereic 93,00% h) gut 3,7 <= 10,0 % (Toleranzbereic h) gut 94,6 >= 85,0 % 94,40% - (Toleranzbereic 94,80% h) 312 / ,8 unverändert 95,50% - 98,90% R10 eingeschränkt/n 3,60% - 3,80% 0,7 unverändert 0,10% - 4,00% R10 eingeschränkt/n 123 / ,0 unverändert 97,00% - 100,00% R10 eingeschränkt/n Stelle 143

144 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Erfolgreiche Aufdehnung der Herzkranzgefä ße in Bezug auf alle durchgeführten Aufdehnungen (sog. PCI) Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts bei alleiniger Herzkatheterun tersuchung Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts bei alleiniger Herzkatheterun tersuchung unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt gut 94,4 >= 85,0 % 94,30% - (Toleranzbereic 94,50% h) 492 / ,0 unverändert 99,20% - 100,00% R10 eingeschränkt/n gut 1,2 N definiert 1,20% - 1,20% 9 / 548 1,6 unverändert 0,90% - 3,10% N02 eingeschränkt/n gut 1,0 <= 2,35 (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 1,01% - 1,08% 0,00 / 524 1,48 eingeschränkt/ n 0,78% - 2,78% R10 eingeschränkt/n Stelle 144

145 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts bei Patienten mit durchgeführter Aufdehnung der Herzkranzgefä ße (sog. PCI) gut 2,8 N definiert 2,70% - 2,90% 9 / 473 1,9 unverändert 1,00% - 3,60% N02 eingeschränkt/n Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Sterblichkeit während des Krankenhausa ufenthalts bei Patienten mit durchgeführter Aufdehnung der Herzkranzgefä ße (sog. PCI) unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt gut 1,0 <= 2,19 (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 1,02% - 1,06% 0,00 / 473 0,72 eingeschränkt/ n 0,38% - 1,36% R10 eingeschränkt/n 145

146 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Strahlenbelastu ng bei einer Herzkatheterun tersuchung (Flächendosisp rodukt über cgy*cm²) gut 23,9 <= 47,2 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 23,80% - 24,00% 50 / 572 8,7 unverändert 6,70% - 11,30% R10 eingeschränkt/n Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Strahlenbelastu ng bei einer Aufdehnung der Herzkranzgefä ße (sog. PCI mit Flächendosispr odukt über cgy*cm²) gut 28,0 <= 57,3 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 27,50% - 28,50% 15,0 unverändert 5,20% - 36,00% R10 eingeschränkt/n 146 Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Strahlenbelastu ng bei Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefä ße (sog. Einzeitig-PCI mit Flächendosispr odukt über cgy*cm²) gut 22,0 <= 46,1 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) 21,80% - 22,10% 41 / 471 8,7 unverändert 6,50% - 11,60% R10 eingeschränkt/n

147 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Herzkatheterun tersuchung mit mehr als 150 ml Kontrastmittel Aufdehnung der Herzkranzgefä ße (sog. PCI) mit mehr als 200 ml Kontrastmittel Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefä ße (sog. Einzeitig-PCI) mit mehr als 250 ml Kontrastmittel Dauer der Durchleuchtun g (Zentralwert) mit Röntgenstrahle n bei einer Herzkatheterun tersuchung gut 8,0 <= 19,7 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) gut 21,2 <= 50,7 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) gut 15,7 <= 35,7 % (95. Perzentil, Toleranzbereic h) gut 3,0 <= 5,0 min (Toleranzbereic h) 7,90% - 8,00% 53 / 573 9,2 unverändert 7,10% - 11,90% R10 eingeschränkt/n 20,70% - 21,60% 15,60% - 15,80% 6 / 20 30,0 unverändert 14,50% - 51,90% 159 / ,7 unverändert 29,60% - 38,10% 3,00% - 3,00% 0 / 573 2,60 eingeschränkt/ n R10 R10 R10 eingeschränkt/ n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 147

148 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Untersuchung und Behandlung der Herzkranzgefä ße (mittels Herzkatheter) Dauer der Durchleuchtun g (Zentralwert) mit Röntgenstrahle n bei Aufdehnung der Herzkranzgefä ße (sog. PCI) Versorgung Sterblichkeit von während des Frühgeborenen Krankenhausa ufenthalt bei Früh- und Risikogeburten, die lebend geboren wurden gut 9,3 <= 12,0 min (Toleranzbereic h) 9,20% - 9,30% 0 / ,20 eingeschränkt/ n R10 eingeschränkt/ n mäßig 0,9 N definiert 0,80% - 0,90% 0,4 unverändert 0,10% - 2,40% N02 eingeschränkt/n Stelle 148

149 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Versorgung Sterblichkeit von während des Frühgeborenen Krankenhausa ufenthalt bei Früh- und Risikogeburten, die lebend geboren wurden unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Versorgung Sterblichkeit von während des Frühgeborenen Krankenhausa ufenthalt bei Risikogeburten, die lebend geboren wurden (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) mäßig 0,9 <= 2,11 (Toleranzbereic h) 0,84% - 0,97% 0,00 / 237 0,51 eingeschränkt/ n 0,09% - 2,84% R10 eingeschränkt/n mäßig 0,8 N definiert 0,70% - 0,80% 0,4 unverändert 0,10% - 2,40% N02 eingeschränkt/n Stelle 149

150 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Versorgung Sterblichkeit von während des Frühgeborenen Krankenhausa ufenthalt bei Risikogeburten, die lebend geboren wurden (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Versorgung Hirnblutungen von bei sehr Frühgeborenen kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) mäßig 0,9 <= 2,40 (Toleranzbereic h) 0,84% - 0,98% 0,00 / 233 0,57 eingeschränkt/ n 0,10% - 3,15% R10 eingeschränkt/n mäßig 4,6 N definiert 4,20% - 5,00% 4,2 unverändert 0,70% - 20,20% N02 eingeschränkt/n Stelle 150

151 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Versorgung Hirnblutungen von bei sehr Frühgeborenen kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt mäßig 1,0 N definiert 0,90% - 1,08% 0,00 / 24 0,70 eingeschränkt/ n 0,12% - 3,42% N02 eingeschränkt/n 151 Versorgung Höhergradige von Netzhautschädi Frühgeborenen gung bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) schwach 3,2 N definiert 2,80% - 3,60% 0 / 21 0,0 unverändert 0,00% - 15,50% N02 eingeschränkt/n

152 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Stelle Versorgung Höhergradige von Netzhautschädi Frühgeborenen gung bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)- unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt schwach 0,9 N definiert 0,79% - 1,01% 0,00 / 21 0,00 eingeschränkt/ n 0,00% - 4,30% N02 eingeschränkt/n 152 Versorgung Schädigung von der Lunge bei Frühgeborenen sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) mäßig 8,1 N definiert 7,60% - 8,70% 0 / 24 0,0 unverändert 0,00% - 13,80% N02 eingeschränkt/n

153 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Versorgung Kinder mit im von Krankenhaus Frühgeborenen erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungsta ge (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) Versorgung Kinder mit im von Krankenhaus Frühgeborenen erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungsta ge (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt schwach 1,1 N definiert 1,03% - 1,14% 52,10 unverändert 14,30% - 100,00% schwach 0,9 <= 2,48 (Toleranzbereic h) 0,90% - 0,99% 0,00 / 4 0,44 eingeschränkt/ n N02 eingeschränkt/n 0,12% - 1,59% R10 eingeschränkt/n Stelle 153

154 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Versorgung Anzahl der im von Krankenhaus Frühgeborenen erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungsta ge (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) Versorgung Anzahl der im von Krankenhaus Frühgeborenen erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungsta ge (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt - 1,3 N definiert 1,21% - 1,32% 52,10 unverändert 14,30% - 100,00% schwach 0,9 <= 2,33 (Toleranzbereic h) 0,88% - 0,96% 0,00 / 4 0,37 eingeschränkt/ n N02 eingeschränkt/n 0,10% - 1,33% R10 eingeschränkt/n Stelle 154

155 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Versorgung Luftansammlun von g zwischen Frühgeborenen Lunge und Brustwand (sog. Pneumothorax) bei beatmeten Kindern Versorgung Luftansammlun von g zwischen Frühgeborenen Lunge und Brustwand (sog. Pneumothorax) bei beatmeten Kindern (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Versorgung Durchführung von eines Hörtests Frühgeborenen mäßig 5,0 N definiert 4,70% - 5,20% 6,3 unverändert 1,70% - 20,10% N02 eingeschränkt/n mäßig 1,0 <= 2,53 (Toleranzbereic h) gut 98,0 >= 95,0 % (Ziel) 0,95% - 1,06% 0,00 / 32 1,18 eingeschränkt/ n 97,90% - 98,10% 0,33% - 3,81% R10 eingeschränkt/n 181 / ,9 unverändert 96,10% - 99,70% Stelle 155

156 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Versorgung Körpertemperat von ur über 37.5 Frühgeborenen Grad bei Aufnahme ins Krankenhaus Versorgung Körpertemperat von ur unter 36.0 Frühgeborenen Grad bei Aufnahme ins Krankenhaus Versorgung Schädigung von der Lunge bei Frühgeborenen sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt gut 7,3 <= 13,5 % (Toleranzbereic h) gut 4,8 <= 11,0 % (Toleranzbereic h) 7,10% - 7,50% 25 / ,5 unverändert 7,90% - 16,40% R10 eingeschränkt/n 4,60% - 4,90% 9 / 218 4,1 unverändert 2,20% - 7,70% R10 eingeschränkt/n mäßig 1,0 N definiert 0,93% - 1,06% 0,00 / 24 0,00 eingeschränkt/ n 0,00% - 1,31% N02 eingeschränkt/n Stelle 156

157 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Außerhalb des Frühes Krankenhauses Mobilisieren erworbene von Patienten Lungenentzünd mit mittlerem ung Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Außerhalb des Feststellung Krankenhauses des erworbene ausreichenden Lungenentzünd Gesundheitszu ung standes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung Außerhalb des Messung des Krankenhauses Sauerstoffgeha erworbene lts im Blut bei Lungenentzünd Lungenentzünd ung ung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme gut 90,9 >= 90,0 % (Ziel) gut 92,9 >= 95,0 % (Ziel) mäßig 97,2 >= 95,0 % (Ziel) 90,80% - 91,10% 92,70% - 93,00% 97,20% - 97,30% 85 / 99 85,9 unverändert 77,70% - 91,40% 158 / ,0 unverändert 89,40% - 96,70% 225 / ,6 unverändert 93,40% - 98,30% H20 A41 R10 eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 157

158 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Außerhalb des Messung des Krankenhauses Sauerstoffgeha erworbene lts im Blut bei Lungenentzünd Lungenentzünd ung ung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) Außerhalb des Messung des Krankenhauses Sauerstoffgeha erworbene lts im Blut bei Lungenentzünd Lungenentzünd ung ung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) Außerhalb des Behandlung Krankenhauses der erworbene Lungenentzünd Lungenentzünd ung mit ung Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme mäßig 97,4 N definiert 97,30% - 97,40% schwach 94,5 N definiert 94,10% - 94,90% gut 94,6 >= 90,0 % (Ziel) 94,50% - 94,70% 222 / ,9 unverändert 93,80% - 98,50% 75,0 unverändert 30,10% - 95,40% 174 / ,1 unverändert 90,90% - 97,40% N02 N02 R10 eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 158

159 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Außerhalb des Frühes Krankenhauses Mobilisieren erworbene von Patienten Lungenentzünd mit geringem ung Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Außerhalb des Fortlaufende Krankenhauses Kontrolle der erworbene Lungenentzünd Lungenentzünd ung mittels ung Erhebung von Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage Außerhalb des Prüfen der Krankenhauses Diagnosestellu erworbene ng und Lungenentzünd Behandlung bei ung Patienten mit mittlerem Risiko Außerhalb des Kein Prüfen der Krankenhauses Diagnosestellu erworbene ng und Lungenentzünd Behandlung bei ung Patienten mit hohem Risiko schwach 95,9 >= 95,0 % (Ziel) mäßig 98,2 >= 95,0 % (Ziel) schwach 97,5 >= 95,0 % (Ziel) 95,70% - 96,10% 98,10% - 98,20% 97,30% - 97,70% 34 / 35 97,1 unverändert 85,50% - 99,50% 179 / ,0 unverändert 97,90% - 100,00% 12 / ,0 unverändert 75,80% - 100,00% schwach 2,0 Sentinel-Event 1,46% - 2,80% 0,00 eingeschränkt/ n N01 R10 R10 R10 eingeschränkt/ n eingeschränkt/n eingeschränkt/n eingeschränkt/n Stelle 159

160 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Außerhalb des Ausreichender Krankenhauses Gesundheitszu erworbene stand nach Lungenentzünd bestimmten ung Kriterien bei Entlassung Außerhalb des Sterblichkeit Krankenhauses während des erworbene Krankenhausa Lungenentzünd ufenthalts ung Außerhalb des Sterblichkeit Krankenhauses während des erworbene Krankenhausa Lungenentzünd ufenthalts ung unter Berücksigu ng der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchsc hnitt Außerhalb des Sterblichkeit Krankenhauses während des erworbene Krankenhausa Lungenentzünd ufenthalts bei ung Patienten mit niedrigem Risiko schwach 97,6 >= 95,0 % (Ziel) gut 7,9 <= 13,8 % (90. Perzentil, Toleranzbereic h) 97,60% - 97,70% 158 / ,0 unverändert 97,60% - 100,00% R10 eingeschränkt/n 7,80% - 8,00% 0,5 unverändert 0,10% - 3,00% R10 eingeschränkt/n gut 0,9 N definiert 0,92% - 0,94% 0,00 / 187 0,08 eingeschränkt/ n schwach 1,7 <= 4,4 % (90. Perzentil, Toleranzbereic h) 0,01% - 0,42% N02 eingeschränkt/n 1,50% - 1,80% 0 / 40 0,0 unverändert 0,00% - 8,80% R10 eingeschränkt/n Stelle 160

161 Strukturierter Qualitätsber Leistungs- Qualitäts- Indikator mit Empirisch Bundes- Referenz- Zähler / Ergebnis Entwicklung Ergebnis im Vergleich zum der auf indikator Bezug zu statistische durchschnitt Nenner (Einheit) Ergebnis zum Bundes- bzw. Infektionen im Bewertung (Kranken- Landesebene Krankenhaus haus) beauftragten Außerhalb des Sterblichkeit Krankenhauses während des erworbene Krankenhausa Lungenentzünd ufenthalts bei ung Patienten mit mittlerem Risiko Außerhalb des Sterblichkeit Krankenhauses während des erworbene Krankenhausa Lungenentzünd ufenthalts bei ung Patienten mit hohem Risiko Außerhalb des Messen der Krankenhauses Anzahl der erworbene Atemzüge pro Lungenentzünd Minute des ung Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus gut 8,2 <= 14,4 % (90. Perzentil, Toleranzbereic h) mäßig 23,4 <= 40,7 % (90. Perzentil, Toleranzbereic h) gut 93,4 >= 98,0 % (Ziel) 8,10% - 8,40% 0,7 unverändert 0,10% - 3,90% R10 eingeschränkt/n 22,60% - 24,10% 93,30% - 93,50% 0 / 5 0,0 unverändert 0,00% - 43,40% R10 eingeschränkt/n 232 / ,6 verbessert 97,60% - 99,90% R10 verbessert Stelle 161

162 Strukturierter Qualitätsber C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V DMP Brustkrebs Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit (KHK) Kommentar / Erläuterung Mit interventionelle Therapieoption - (Kategorie 2 der Rahmenvereinbarung); Fachabteilung für Kardiologie im Krankenhaus vorhanden. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft n zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Leistungs: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmetatbestand: Versorgung von Früh- und Neugeborenen (mit einem Kein Ausnahmetatbestand (MM05) Geburtsgew <1250 g) bei einem Krankenhaus mit ausgewiesenem Level 1 Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus 10 5 Kein Ausnahmetatbestand (MM05) 162 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 10 1 Kein Ausnahmetatbestand (MM05) C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Nr. Vereinbarung bzw. Rlinie: Kommentar/Erläuterung: CQ05 Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen Perinatalzentrum LEVEL 1 Das Allgemeine Krankenhaus Hagen setzt die Vereinbarung gem. des G-BA Beschlusses um. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl

163 Strukturierter Qualitätsber Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspfl* unterliegen (fortbildungsverpflete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pfl zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 82 Personen 53 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 51 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 163