Mixed Pain (nozizeptiv/neuropathisch) am Beispiel Spinalkanalstenose

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1 Mixed Pain (nozizeptiv/neuropathisch) am Beispiel Spinalkanalstenose 1

2 Mixed Pain Mixed pain Eigenständige Pathophysiologie? Nozizeptiver Schmerz + Neuropathischer Schmerz Sekundäre Nervenschädigung Mixed pain wird für viele chronische Schmerzerkrankungen angenommen, wie beispielsweise: Chronische Rückenschmerzen Fortgeschrittene Tumorerkrankungen Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS ) 2 1) Baron et al. Orthopäde 2004; 33: ) Freynhagen et al. Pain 2008; 135: 65-74

3 Schmerzcharakter / Symptome Diagnosen, z.b. Mechanismen Medikamentöse Schmerztherapie Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen Arthrose / myofasziales Schmerzsyndrom nozizeptiv Nozizeptoraktivierung / reduzierte endogene Schmerzhemmung Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR) Muskelrelaxantien Opioide / MOR-NRI Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / Entzündungszeichen / lokal / drückend-stechend-bohrend aktivierte Arthrose / Arthritis nozizeptiv / entzündlich Nozizeptoraktivierung u. -sensibilisierung / zentrale Sensibilisierung NSAR / Glukokortikoide / Opioide nervale Struktur betreffend / brennend / einschießend / neurologische Begleitsymptome diabetische Polyneuropathie / Post- Zoster- Neuralgie neuropathisch Bildung neuer Kanäle und Rezeptoren / ektopische Reizbildung (Spontanaktivität) zentrale Sensibilisierung reduzierte endogene Schmerzhemmung Antikonvulsiva (Na- und Ca-Kanalblocker) / Antidepressiva (hier v.a. TZA) noradrenerge u. serotonerge Wiederaufnahmehemmung (Antidepressiva) / Opioide / MOR-NRI multilokulär / keine pathologischen Labor- / radiologischen Befunde / schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome Fibromyalgiesyndrom dysfunktional reduzierte endogene Schmerzhemmung und veränderte Schmerzverarbeitung noradrenerge u. serotonerge Wiederaufnahmehemmung (Antidepressiva) 3

4 Was sind typische Symptome für eine Spinalkalstenose? Mehrere Antworten möglich! 1. Gehstreckenbegrenzung 2. Blasen-Mastdarmstörung 3. Schmerzverstärkung bei Inklination 4. Reflexabschwächung 25% 25% 25% 25% Non Votes ## % 000 5

5 Spinalkanalstenose - meist im höheren Lebensalter (> 60 Jahre) Was ist das? Synonyme Verengung des Wirbelkanals infolge degenerativer Prozesse Spinalstenose, Wirbelkanalverengung, Wirbelkanalverschleiß Symptome Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in beide Beine mit oder ohne neurologische Ausfälle. Schwächegefühl der Beine, Bewegungseinschränkung, verkürzte Gehstrecke Mechanismen (mixed) nozizeptiv neuropathisch 6 1) 2)

6 Spinalkanalstenose - meist im höheren Lebensalter (> 60 Jahre) Ursachen Bandscheiben-Degeneration führt zu Höhenverlust und Instabilität der Wirbelsäule. Der Körper versucht die Stabilität der Wirbelsäule durch Abstützungsreaktionen wiederherzustellen. Diese führen zu Spondylarthrose (Verdickung der Gelenke) mit den Folgen einer Einengung des Wirbelkanals. Verengung durch Hypertrophie des Facettengelenks 7 1) 2)

7 Lumbale Spinalkanalstenose typische Klinik Ganganalyse breitbeinig, leicht nach vorne geneigt, abgeflachte LWS-Lordose Schmerzen nach bestimmter Gehstrecke (Claudicatio spinalis) Haltung Nach-vorne-Neigen nach einer best. Gehstrecke mit Abstützen an OS oder Hinsetzen (Stehenbleiben reicht nicht aus!) Schmerzausstrahlung Oberschenkel diskrete neurologische Defizite multisegmental, reduzierte Propriozeption unproblematischer: Radfahren, Bergaufsteigen, Sitzen 8

8 Lumbale Spinalkanalstenose Symptome beim engen Spinalkanal Klinik beim engen Spinalkanal Gehstrecke eingeschränkt 90% Tiefsitzender Rückenschmerz 87% Schmerzen in den Beinen 84% Taubheit / Parästhesien 51% Kraftminderung der Beine 44% Fehlende ASR 58% Sensibilitätsstörungen 52% Muskelschwäche 51% Positiver Lasègue 49% Fehlende PSR 24% 9 Modifiziert nach: Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthopädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthopädie, Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002

9 Spinalkanal normal weit Post-Myelo-CT- Aufnahme mit der Diagnose Spinalkanalstenose 10

10 Welche Medikamente setzen Sie mit Erfolg bei der Spinalkanalstenose ein? Mehrere Antworten möglich! 1. Benzodiazepine zur Muskelentspannung 2. Kortison epidural 3. Kortison oral 4. Therapie mit Antikonvulsiva 5. NSAR vor Belastung 6. Schnellwirksames schwaches Opioid vor Belastung 7. Schnellwirksames starkes Opioid vor Belastung 12% 12% 12% 12% 12% 12% 12% 8. Sonstiges Non Votes ## % % 12

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12 Blind interlaminar ESI as practiced at many centers. Preeti P. Doshi, MD, DA (UK), FRCA (II), FIPP, Jalpa D. Makwana, MBBS, DA; Practice of epidural steroid injections outside of the United States; Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13,

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14 Epidurale Blockade CT-gezielte Blockadebehandlung

15 Anatomical distribution. Preeti P. Doshi, MD, DA (UK), FRCA (II), FIPP, Jalpa D. Makwana, MBBS, DA; Practice of epidural steroid injections outside of the United States; Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2009) 13,

16 Commonly used corticosteroid preparations for spinal injections Corticosteroid Brand Name Description Common Dose a Methylprednisolone acetate Triamcinolone diacetate Triamcinolone acetonide Triamcinolone hexacetonide Betamethasone acetate/ phosphate mixture Depo-Medrol Aristocort Kenalog Aristospan Celestone Soluspan Particles densely packed; smaller than red blood cells; not prone to aggregation; contains benzyl alcohol (potentially neurotoxic); may not completely dissolve Particles vary greatly in size; form aggregations Particles vary greatly in size; form aggregations Similar to triamcinolone acetonide, with less intense but more sustained action Particles vary greatly in size; form aggregations but is soluble Dexamethasone Decadron Particles 5 10 times smaller than red blood cells; can aggregate mg mg mg (ESI) mg (other sites) mg mg (ESI) variable Manray K.S. Heran, MD, FRCPC, Andrew D. Smith, Gerald M. Legiehn, Spinal Injection Procedures: A Review of Concepts, Controversies, and Complications; Radiol Clin N Am 46 (2008)

17 Epidurale Applikation von Corticoiden Zusammenfassung... Usefullness demonstrated by non-randomized trials.. Indikation: radicular compression presumed Kurzzeitige Reduktion von Beinschmerzen minimale Effekte bei unspezifischen Rückenschmerz Spitzer ea: Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders: A monograph for clinicians. Report on the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine 12: S1, 1987

18 Jan Van Zundert et at, Editorial Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses; Pain Practice 2011 Volume 11, Issue 5,

19 Jan Van Zundert et at, Editorial Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses; Pain Practice 2011 Volume 11, Issue 5,

20 Jan Van Zundert et at, Editorial Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses; Pain Practice 2011 Volume 11, Issue 5,

21 Jan Van Zundert et at, Editorial Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses; Pain Practice 2011 Volume 11, Issue 5,

22 Jan Van Zundert et at, Editorial Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses; Pain Practice 2011 Volume 11, Issue 5,

23 Was nicht-medikamentösen Maßnahmen halten Sie bei einer Spinalkanalstenose für besonders sinnvoll? Mehrere Antworten möglich! 1. Medizinische Trainingstherapie 2. Elastische lumbale Bandagen 3. TENS-Therapie 4. Operation 5. Sonstiges 20% 20% 20% 20% 20% Non Votes ## %

24 Spinalkanalstenose - Stufenschema zum therapeutischen Vorgehen Orientierungskriterien Schmerz, Ausmaß der Stenose, Gehstrecke, Therapieresistenz von Maßnahmen, Leidensdruck, Begleiterkrankung Stufe 1: ambulant Beratung, Physiotherapie, analgetische und/oder antiphlogistische Medikamente, entlordosierendes Mieder/Korsett (TENS-Gürtel) Stufe 2: ambulant / ggf. stationär Maßnahmen der Stufe 1, zusätzlich epi-/peridurale Injektionsbehandlung Stufe 3: stationär Operation (Teilentfernung der Wirbelbögen und gelenke, selten Spondylodesen) 27 Mod. nach: Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthopädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthopädie, Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002

25 A. M. männlich, geb Anamnese: Z. n. Wirbelkanalstenose L4/L5, OP Meniskusoperation rechtes Kniegelenk 2005 klinische Untersuchung: In der HWS massive paravertebrale Verspannungen, Beweglichkeit in allen Ebenen eingeschränkt. In der LWS paravertebrale Verspannungen, blande Operationsnarbe, Lasegue negativ. Schmerzstärke 8 auf einer Skala von 0 = kein Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz, ziehender Schmerz im HWS-Bereich bis zu Schultern und in die Finger ausstrahlend. Schmerzen auch im Lumbalbereich links und rechts, weiters Schmerzen im rechten Kniegelenk.

26 A. M. männlich, geb MRT der HWS zeigt Osteochondrosen mit chronischen dorsolateral rechtsseitigen Diskusvorfällen C3/C4, C4/C5 mit Impression des Duralsacks im Abgangsbereich der Nervenwurzel C4 und C5 rechtsseitig sowie ossäre Foramenstenosen in diesen beiden Segmenten mit begleitender unkovertebraler Spondylose. Geringe Veränderungen linksseitig in den Segmenten C5/C6, C6/C7. Diagnosen: Gonarthrose rechts Zervikalsyndrom Postlaminektomiesyndrom Therapievorschlag: Adamon (Tramadol) ret. 150 mg Arthrotec (Diclofenac/Misoprostol) 2 x 1 TENS Therapie geplant sind Epiduralblockaden weiterer Verlauf: Es werden 10/2007 drei Epiduralblockaden L3/L4 durchgeführt, jeweils 10 ml Bucain (Bupivacain) 0,125% plus 64 mg Methylprednisolon verabreicht.

27 A. M. männlich, geb /2008 Pat. gibt die Hauptschmerzen im LWS-Bereich an, deutlich eingeschränkte Gehstrecke von 500 m. Die Schmerzen werden mit 3 4 angegeben. Es wird zusätzlich noch Amitryptilin ret. 25 mg verordnet. Vorstellung an der orthopädischen Ambulanz Diagnosen: Gonarthrosis dext, Z. n. Wirbelkanalstenosen L4/L5, Operation 09/2006 chron. Lumbago

28 A. M. männlich, geb Es wurde eine intraartikuläre Injektion im Bereich des rechten Kniegelenks mit 1 Amp. Xyloneural (Xylocain) und Celestan biphase (Betamethason) durchgeführt. Bei Besserung der Beschwerden wäre die Implantation einer Knie-TEP geplant. 02/2008 Pat. weiterhin Schmerzen im Bereich der LWS, ausstrahlend bis zur Großzehe rechts. Beschwerden im Segment L5/S1. Schmerzstärke wird mit VAS 6 7 angegeben.

29 A. M. männlich, geb Procedere: Adamon ret. wird erhöht auf 300 mg, Arthrotec forte 2 x 1, Pantoloc (Pantoprazol) 20 mg, Amitryptilin ret. 25 mg abends 03/2008 Beschwerden haben sich deutlich gebessert, Schmerzstärke wird mit 3 4 angegeben. Vorliegender MRT Befund vom zeigt osteochondrale Veränderungen in praktisch sämtlichen Segmenten sowie Facettenarthrosen L3 bis S1, Intraspinalarthrosen L2 bis S1, nach kaudal hin zunehmend. Konzentrische Bandscheibenprotrusionen in praktisch allen Segmenten, Punctum maximum L4/L5. Hier knapp 5 mm nach dorsal in den Spinalkanal reichend. Degenerative Foramenstenosen L4 bis S1 rechts sowie geringgradig L3/L4 links.

30 A. M. männlich, geb /2008 Wiederholung einer Serie von Epiduralblockaden, es werden zwei Blockaden epidural durchgeführt, wiederum mit 10 ml Bucain 0,125% plus 64 mg Methylprednisolon im Segment L4/L Schmerz bei der letzten Kontrolle wird mit VAS 3 angegeben. Die analgetische Therapie wird unverändert beibehalten. Adamon ret. 300 mg, Arthrotec forte 2 x 1, Pantoloc (Pantoprazol) 20 mg, Amitryptilin ret. 25 mg abends