NEUES von der VERBRENNUNG

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1 NEUES von der VERBRENNUNG Stefan Schmid Univ.-Klinik für Allg. und Chir. Intensivmedizin Department Operative Medizin Medizinische Universität Innsbruck BURNS; IFIMP 2010

2 ...oder... The reality of burn resuscitation evolution is that our guidelines have been in place for 40 years with no significant changes despite the findings of continued complications during resuscitation... Greenhalgh DG. Burn Resuscitation. J Burn Care Res 2007

3 Causes of BURNS Rotterdam Burn Centre

4 Epidemiology of Burns jährliche Inzidenz 600/ Einwohner in Deutschland (davon 2-6 schwer) 2/3 der Unfälle im häuslichen Bereich, 5-10 % Suizidversuch oder Gewaltverbrechen Gesamtmortalität in Abhängigkeit - von Alter - Verbrennungsoberfläche (TBSA; Verbrennungstiefe (FT)) - Inhalationstrauma (5-6% der Fälle) NEU: bis zu 20% Überlebende mit Verbrennung > 80% TBSA und > 50% FT

5 3 wesentliche Risikofaktoren: - Alter > 60 a - Verbrennung > 40% TBSA - Inhalationstrauma Conclusio: Gesamtmortalität (1385 Patienten): 7,1 % Risikofaktor Mortalität 0,5 9, ,5%

6 Prognose: Abbreviated Burn Severity Index (ABSI: Tobiasen et al.; J Burn Care Res, 1982 ABSI in Österreich, Schweiz, Deutschland weit verbreitet

7 G.C. Bloemsma et al BURNS 34 (2008)

8 Lebensalter + % TBSA burn >130

9 Verbrennungsgeneration Patienten ( ) 113 Patienten mit OP-Indikation Durchschnittsalter 76 a 7,6% TBSA mean 18 Patienten verstorben (expected 33), davon 12 Patienten mit TBSA >15% M.F. Khadim et al. BURNS 35(2009)

10 Verbrennungsoberfäche (TBSA) < 20%TBSA: Ausdehnung häufig überschätzt >20% TBSA: Ausdehnung häufig unterschätzt Freiburg C et al.; J Burn Care Res 2007

11 Verbrennungstiefe (FT) Grad 1 Grad 2 Grad 3

12 Partial Thickness BURNS Full Thickness BURNS

13 Inhalationstrauma thermische Schädigung (supraglottisch): Cave Ödem frühzeitige Intubation, Tracheotomie toxische Schädigung (subglottisch): Cave ARDS CO, Zyanid...-Vergiftung

14 Verbrennungskrankheit Schockphase Phase der Ödemrückresorption Phase der Inflammation

15 Verbrennungsschock altersabhängig ab 2. gradiger Verbrennung: Erwachsene >15% TBSA Kinder >10% TBSA Säuglinge >5% TBSA vitale Bedrohung Escharotomie in areas involving large areas of skin the patient is exposed to death first from shock... (Sneve H.; JAMA 1905)

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17 Schockphase distributiv SIRS, Sepsis: Zytokine, Leukotriene, Histamin, O2-radikale (ROS), Prostaglandine.. hypovoläm capillary leak cardiogen hypodyname Kreislaufreaktion, Myokarddepression SONDERFORMEN: Inhalationstrauma mit CO, Zyanidvergiftung -> hypoxämische Hypoxie -> Schock

18 Schocktherapie = Volumengabe? Parkland/Baxter: kgkg x % TBSA x 4ml Ringerlaktat in 24 h Brooke: kgkg x % TBSA x (1,5 ml NaCl 0,9% + 0,5 ml Kolloid) + 2L Glucose 5% in 24 h Rotterdam Burn Centre: 50 ml einmolares NaHCO3 in 1000 ml 0,9% NaCl - Lsg.(Na-Content 202 mmol/l) nach Baxter Chinese Formula: (1ml Ringerlaktat + 0,5 ml FFP ) x kgkg x %TBSA Haifa Formula: kgkg x % TBSA x 1,5 ml FFP + kgkg x % TBSA x 1ml RLA

19 Volumen ja, aber wieviel? Baxter: 12% der Patienten nach Formel unterversorgt (Baxter CR; Surg Clin North Am 1978) 58% der Patienten überschreiten das Ziel nach Parkland (Enrav et al; J Burn Care Rehabil 2000) 84% der Patienten erhalten 6.7ml + /-2.8 ml/kg/% burn (Cartotto et al.; J Burn Care Rehabil 2002) goal directed approach nach Sepsisleitlinien 2004 (Laktat, BE, Svo2, MAP, Diurese...) : overresuscitation im Vergleich zu Baxter/ Parkland (Holm et al.; BURNS 2004) Vergleich Parkland score (1,3) und Fluid/Weight Score nach Ivy: kritisch >250 ml/kg/d Flü. (Klein MB et al.; Ann Surg 2007) Kolloidgabe nach I/O- Ratio verbessert Fluid creep (7 ml vs. 4ml/kg/% burn; Lawrence A. et al.; J Burn Care Res; 2009) permissive Hypovolämie mit 3,2 ml/kg/%burn : signifikant bessere MODS-Scores (Arlati et al; Resuscitation 2007)...klinische Arbeiten aus China, Israel, USA ( Irak-Krieg ;US-Army)... sprechen für ein restriktiveres Flüssigkeitsregime...

20 Therapeutischer Plasmaaustausch Lucas P. Neff et al.;burns 36 (2010)

21 TBE mittels Apharesetechnik Retrospektive Studie: 40 Patienten mit Verbrennung > 20% TBSA 21 TBE (19 Kontrollgruppe): Einschluss bei therapierefraktärem Schock: 1,2 x modif. Baxter (Ziel: UOP ml/h, MAP >65 mmhg) TBE: 1,5-fache Plasmavolumen substituiert mit FFP + HA 25% Ergebnis: signifikante Steigerung von MAP (24%) und UOP (400%); Laktatabfall (50%) und weniger Flüssigkeitsbedarf (25%). TBE 21 Kontrolle /- 15 %TBSA b. 27+/-7 TBSA b Laktat 4,7+/- 2.8 mmol/l 231+/-75 ml/kg nach Ivy Laktat 2,1+/- 1.1 mmol/l 134+/-38 ml/kg nach Ivy

22 unerwünschte Nebenwirkungen abdominelles Kompartmentsyndrom (IAH, ACS: Mortalität %) bloodstream infections ARDS MODS fluid creep Weichteilschwellung ->Escharotomie, Fasziotomie intraokuläre Drucksteigerung

23 Ergebnis: 1 Überlebender Gruppe A vs. 11 Überlebende Gruppe B Mortalität Brandverletzer mit TBSA>30% innerhalb von 20 a von 95% auf 45% reduziert (>100 Patienten/a!) verbessertes Flüssigkeitsmanagement (2,16+/ 0,41 ml/kg%tbsa in 24h) frühzeitige chirurgische Intervention (<7d) frühzeitige Tracheotomie BURNS 35(2009)

24 Phase der Ödemrückresorption intravasales Volumen,gesteigerter Lymphabfluss, Elektrolytverschiebungen...

25 Phase der Inflammation 1 Fokussanierung 2 Therapie nach allg. Sepsisleitlinien

26 How would you like your tea, darling? B. Jammandas Khoda et al.; BURNS 36 (2010)

27 ....with milk

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