Der akute (Herz)tod. Univ.-Prof. Dr. Günter Breithardt. Münster

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1 Der akute (Herz)tod Westfälische Wilhelms- Universität Münster Univ.-Prof. Dr. Günter Breithardt Universitätsklinikum Münster Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie - Münster

2 UKMMEDC MEDC

3 Der akute Herztod WWU MÜNSTER 52-jähriger Mann, Raucher seit 22 Jahren, 181 cm, 92 kg, erhöhter Blutdruck, Cholesterin 264 mg/dl, Blutzucker nüchtern 130 mg/dl. Bürotätigkeit. Vater im Alter von 48 Jahren am Herzinfarkt verstorben Seit einigen Tagen mehrfach starkes Druckgefühl hinter dem Brustbein, Minuten anhaltend, dabei geringer Schweißausbruch. Zwischen den Anfällen keine Beschwerden. Am Abend Unwohlsein, geringe Übelkeit, geht früher zu Bett als üblich ( überarbeitet ).... Am nächsten Morgen nicht ansprechbar, atmet nicht, nicht erweckbar.

4 Der akute Herztod WWU MÜNSTER 52-jähriger Mann, Raucher seit 22 Jahren, 181 cm, 92 kg, erhöhter Blutdruck, Cholesterin 264 mg/dl, Blutzucker nüchtern 130 mg/dl. Bürotätigkeit. Vater im Alter von 48 Jahren am Herzinfarkt verstorben Seit einigen Tagen mehrfach starkes Druckgefühl hinter dem Brustbein, Minuten anhaltend, dabei geringer Schweißausbruch. Zwischen den Anfällen keine Beschwerden. Am frühen Morgen wacht er auf, klagt über vernichtende Schmerzen in der Herzgegend, starker Schweißausbruch, Erbrechen. Ehefrau ruft die Notarztzentrale. Vor Ankunft des Notarztes plötzlicher Bewußtseinsverlust, nicht ansprechbar. Notarzt leitet bei Ankunft sofort Wiederbelebungsmaßnahmen ein, appliziert 3 Elektroschocks, allmähliche Wiederherstellung des Kreislaufs. Patient wird in die Klinik transportiert.

5 plötzlicher Herztod verhindert

6 Jährliche Mortalität in der EU 2000 WWU Münster Bedeutung des plötzlichen Herztodes

7 Häufigkeit Häufigkeit, Auslöser ser etwa die Hälfte der kardialen Todesfälle V. a. junge Patienten (75% wenn < 40 J, 40% wenn J) 0,1-0,2% aller Menschen pro Jahr (USA, Europa) ca Fälle pro Jahr in den USA ca Fälle pro Jahr in Europa Auslöser Kammertachykardien, Kammerflimmern ca % der Fälle Bradykardien (AV-Block, Asystolie)

8 Was ist ein akuter Herztod? WWU MÜNSTER ein plötzlicher, unerwarteter Herztod bei einem Patienten in stabilem Krankheitszustand oder einer anscheinend gesunden Person

9 Plötzlicher Herztod WWU Münster Altersspezifische Ursachen Risikozuwachs pro Jahr 10-25% 0.1% 0,001% nach SG Priori Risiko: - Myokarditis - HCM - ARVC - LQTS/SQTS - Brugada - CPVT -IVF Jugendliche / junge Erwachsene Strukt. Herzerkrankungen - KHK - Kardiomyopathien (DCM) Allgemeine Bevölkerug Alter (Jahre)

10 Plötzlicher Herztod WWU Münster Inzidenz und Fallzahl in Subgruppen Bevölkerungsgruppe Inzidenz Fallzahl Allgemeine Bevölkerung Risikofaktoren Früheres Koronareignis EF <35% oder Herzinsuffizienz MADIT-2, SCD-HeFT VT/VF, überlebte Reanimation AVID, CIDS, CASH Hochrisiko post-mi Subgruppe MADIT-1, MUSST nach R. Myerburg , , ,000 Inzidenz des plötzl. Herztodes (%) Fälle von plötzlichem Herztod (USA/Jahr)

11 Wie kann es zum akuten Herztod kommen? WWU MÜNSTER Akutes Pumpversagen des Herzens durch Schädigung oder Ausfall der Muskulatur der linken Herzkammer: z.b. großer akuter Infarkt Rhythmusstörungen: sehr schneller oder sehr langsamer Herzschlag, Herzstillstand plötzliche Einengung des Herzens im Herzbeutel durch Ruptur der freien Wand: Tamponade

12 Todesarten und Mechanismen WWU Münster Akuter Tod = Rhythmus-bedingter Tod

13 Modes vs mechanisms of death WWU Münster arrhythmic sudden death non CV death non-sd CV death sudden death = non-arrhythmic arrhythmic death

14 Mechanismen des akuten (Rhythmus- bedingten) Todes WWU Münster Akuter Tod Akutes arrhythmogenes Substrat: Ischämie Chronisches arrhythmogenes Substrat: Narben, Fibrose, Hypertrophie

15 Akuter Herztod WWU MÜNSTER Kammerflimmern bzw. Asystolie, vom Notarzt dokumentiert Kammerflimmern Asystolie

16 Der akute Herztod WWU MÜNSTER Rhythmusstörungen: 80-90% Tachyarrhythmien Herzschlag schnell 10-20% Bradyarrhythmien langsam

17 Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben Ionenkanal-Erkrankungen unbekannt

18 WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung durch Plaqueruptur

19 Plaque-Ruptur Tödliche Thrombose 1460 koronare Thromben WWU Münster Patients Age n Rupture Study Hospital,?? = 100% Chapman-1965 Hospital,?? = 100% Constantinides-1966 Hospital, AMI+SCD 58 y = 98% Friedman-1966 Hospital, AMI 62 y = 81% Bouch-1970 Hospital, AMI 66 y = 75% Sinapius-1972 Coroner, SCD 53 y = 95% Friedman-1973 Hospital, AMI 67 y = 91% Horie-1978 Hospital, AMI 67 y = 82% Falk-1983 Coroner, SCD <65 y = 81% Tracy-1985 Med.exam, SCD <70 y = 64% El Fawal-1987 Hospital, AMI = 63% Yutani-1987 Coroner, SCD?? = 84% Richardson-1989 Hospital, AMI 63 y = 60% van der Wal-1994 Coroner, SCD (all?)? = 71% Davies-1997, update Hospital, AMI 69 y = 75% Arbustini-1999 Hospital, AMI 61 y = 92% Shi-1999 Hospital, AMI 69 y = 81% Kojima-2000 Med.exam, SCD 48 y = 59% Virmani-2000, update = 76% Worldwide

20 Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben Ionenkanal-Erkrankungen unbekannt

21 Ventrikuläre Tachykardie

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23 The Prediction of Sudden Cardiac Death WWU Münster LV EF has remained the single most useful and robust parameter for risk stratification the risk increases exponentially below 35 to 40 %

24 Kammertachykardie nach Infarkt WWU MÜNSTER Infarktzone kreisende Erregung

25 Der plötzliche Herztod nach Infarkt: Determinanten WWU Münster VES navt Autonomes Nervensystem Infarktgröße EF, LVV Arrhythmogenes Substrat VT VF Ischämie ACS

26 Der plötzliche Herztod nach Infarkt: Diagnostische Methoden Infarktgröße Echokardiographie Coro, MRT EF, LVV LZ-EKG VES navt EKG (Ruhe-HF) LZ-EKG (HRV) Autonomes Nervensystem Arrhythmogenes Substrat VT VF Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) WWU Münster Angina pectoris Coronarangiographie Myokard-SPECT/MSZ Ischämie ACS

27 Der plötzliche Herztod nach Infarkt: Behandlung Frühe Wiedereröffnung: PCI (Lyse) ACEI, Beta-Blocker, ASS Infarktgröße EF, LVV ICD (primär, nicht früh nach Inf.) VES navt Beta-Blocker Autonomes Nervensystem Arrhythmogenes Substrat VT VF ICD (sekundär) WWU Münster PCI, ACB Ischämie ACS Ablation; antitachykarde OP

28 Prophylaxe des akuten Herztodes nach Herzinfarkt WWU MÜNSTER Verhinderung der (Progression der) koronaren Herzkrankheit durch Verhinderung eines erneuten Infarktes Statine Beta-Blocker Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin), Clopidogrel ACE-Hemmer Behandlung oder Vermeidung von Komplikationen nach Infarkt Implantation eines Defibrillators (ICD) (Katheterablation) (antitachykarde Chirurgie) keine Antiarrhythmika!!!

29 Kammertachykardie nach Infarkt WWU MÜNSTER Infarktzone kreisende Erregung

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31 Antiarrhythmika nach Herzinfarkt WWU MÜNSTER Sterblichkeit Klasse I Antiarrhythmika (z.b. Flecainid) Klasse II Antiarrhythmika (Betablocker) Klasse III Antiarrhythmika Amiodaron, (Dofetilid) (D-Sotalol)

32 DB00801 CAST-I Placebo vs. Encainide/Flecainide in Post-MI Patients WWU MÜNSTER 100 Patients without event (%) P = Placebo (n = 743) Encainid or Flecainid (n = 755) Days after randomisation Echt DS. N. Engl J Med. 1991;324:

33 ATMA: Amiodaron Meta-Analyse WWU MÜNSTER Postinfarkt- und Herzinsuffizienz Patienten

34 Effect of dofetilide in patients with recent myocardial infarction and LV dysfunction (DIAMOND) Lars Køber et al., Lancet 2000;356:

35 Antiarrhythmika Antiarrhythmische Wirkung Leitungsverzögerung (Klasse I) Refraktärzeit-Verlängerung (Klasse III) Antiarrhythmikum Pro-arrhythmische Wirkung Leitungsverzögerung (Klasse I) QT-Verlängerung (Torsade de pointes; Klasse III)

36 Kammerflimmern WWU MÜNSTER

37 GB00801 From external stimulation to implantable defibrillators and molecular electrophysiology Mirowski M, Mower MM, Langer A, Heilman MS, Schreibman J. A chronically implanted system for automatic defibrillation in active conscious dogs. Experimental model for treatment of sudden death from ventricular fibrillation. Circulation 1978; 58:90-4. WWU MÜNSTER The implantable cardioverter-defibrillator

38 Implantierbarer Defibrillator Volumen ca ml Gewicht ca g ohne Thorakotomie implantierbar Operationsletalität < 0,5%

39 DB01101 Kammerflimmern WWU MÜNSTER Elektroschock 34 J Kammerflimmern

40 ICD - Indikationen WWU Münster nicht nur die Größ öße e hat sich verändert Festprogrammierte Frequenzgrenze Festprogrammierte Schockabgabe Integrierter 2-Kammer- Schrittmacher Aktivitätssensor 3-Kanal EKG-Speicher automatischer Shock-Lead Integritätstest ATR ATP Trendanalyse automatische Cap-Reform EPU-Funktion AGC 3-Zonen-Programmierung Beep on ERI PMT-Terminierung Rate smoothing Programmierbares Sensing Onset Stability SRD..

41 Wirkungsweise des ICD: analog zu.

42 ICD - Indikationen WWU Münster Anhaltende VT ohne Kreislauf-Stillstand = Sekundärprophylaxe mit hämodynamischer Wirksamkeit (Synkope, Schock, Lungenödem) ohne hämodynamische Wirksamkeit - stark gestörte Pumpfunktion (<35-40% EF) - leicht / nicht gestörte Pumpfunktion? außer: - einmalige oder vermeidbare Ursache - unaufhörliche VT >medikamentös, Ablation - idiopathische VT oder idioventrikulärer Rhythmus Nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand = Sekundärprophylaxe Bei stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion nach Infarkt (>6 Wochen) und bei Dilatativer Cardiomyopathie = Primärprophylaxe Hochrisikopatienten (Langes QTS; Kurzes QT-Syndrom; Brugada-Syndrom; Polymorphe Katecholaminerge VT): z.b. bei positiver Familienanamnese

43 Meta-analysis analysis of secondary prevention ICD trials AVID, CIDS, CASH Connolly S.J., et al. Eur Heart J 2000: 21:

44 MADIT II (MADIT: 2-year mortality ~ 32 %) year mortality ~ 21% P=0.007 (probability of of survival) Results ( mean f.-up : 23 mo/pt) efficacy boundary crossed : p= Total mortality Convent. ICD 19.8 % 14.2 % (97/490 pts) (105/742pts) H. R ( ) 31 % reduction of overall mortality chronic CAD with prior MI; EF<0.30

45 DINAMIT Post MI 6-40 days, LVEF 35 %, depressed HRV, years Kaplan Meier Estimates of the cumulative risk of death from any cause WWU Münster 2-year mortality ~ 14% Hohnloser et al., NEJM 2004;351: randomization: ICD vs. no ICD (3:2 ratio) Screening LV EF 28%; average time from MI to randomization: 18 days (similar in both groups)

46 Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben >> Herzmuskelerkrankungen Ionenkanal-Erkrankungen unbekannt

47 Hypertrophische Kardiomyopathie

48 Myocardial Disarray Elliott P & McKenna W. Lancet 363: (2004)

49 Hypertrophische Kardiomyopathie

50 Klinik der H(O)CM Relativ häufig (1/500) Symptome durch Obstruktion Herzinsuffizienz Synkopen (LVOT-Verlegung) Arrhythmien (VF, AF) Häufig bei dickem Septum unabhängig von Obstruktion teilweise auch ohne Hypertrophie myocardial disarray Jugendlichen Familienanamnese Knollmann BC et al. Circulation 106:II-178 (2002) Franz WM et al. Lancet 358: (2001) Elliott P & McKenna W. Lancet 363: (2004)

51 Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben Ionenkanal-Erkrankungen unbekannt

52 Fall: E. T., geb Seit 1970 rezidivierende Krampfanfälle (2-3/J.) Neurologische Untersuchung aus dem Jahr 1974 EEG: [...] leichte Allgemeinveränderungen [...]. Spezifische epileptische Potentiale oder Äquivalente waren nicht nachweisbar. Diagnose: Grand-mal-Anfälle vom Aufwachtyp, Therapie mit Primidon Am erneuter Krampfanfall, Zyanose, nicht wach geworden ; Reanimation, Krankenhausaufnahme.

53 Fall: E. T., geb Diagnose: QT-Syndrom, apallisches Syndrom bei hypoxischer Hirnschädigung Familienanamnese unauffällig Familienuntersuchung empfohlen, jeweils abgelehnt EKG bei Aufnahme in Münster

54 Fall: E. T., geb Jahre später wird die Tochter der Patientin morgens tot im Bett, den Telefonhörer in der Hand haltend, aufgefunden; sie war von ihrem Freund angerufen worden, hatte den Telefonhörer noch abgenommen, dann aber nicht mehr adäquat reagiert. Bei der Tochter wurde nie ein EKG geschrieben, Beschwerden im Sinne von Schwindel oder gar Synkopen waren nie aufgetreten.

55 KHK-Anamnese Anamnese Frühe Todesfälle in der Familie (vor 60. LJ) Unerklärte Unfälle (Verkehrsunfälle) Ohnmachtsanfälle Herzrasen Plötzlicher Beginn und Ende Beendigung durch vagale Manöver

56 Angeborenes langes QT-Syndrom (LQTS) Definition: angeborene Erkrankung mit QT-Verlängerung im Oberflächen-EKG Symptome: Stress -induzierte, wiederholte Synkopen als Folge von polymorphen, rezidivierenden ventrikulären Tachyarrhythmien (Torsade de pointes) Pathophysiologie: genetische Defekte (Mutationen) von Genen, die Kalium- oder Natrium-Kanäle kodieren: KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1, KCNE2

57 Erworbenes QT-Syndrom Keine Familienannamnese von akutem Herztod oder QT- Syndrom Normale Repolarisation im EKG vor Medikation Torsade de pointes (häufig) früh nach Beginn der Medikation (Chinidin, Sotalol) oft zusätzliche Auslöser: K +, Mg ++, Bradykardie bisher kein spezifischer genetischer Defekt bekannt

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59 EKG bei LQTS QT-Intervall > 0,46 s Moss AJ et al. Circulation 92: (1995)

60 Nachdepolarisationen, U-WellenU

61 Torsade de Pointes Dessertenne F. Arch Mal Coeur 59: (1966)

62 Molecular genetics of arrhythmogenic syndromes LQT Gene Chromo Current Protein Disease some 1 KCNQ1 11p15.5 I(Ks) KvLQT1 RWS/JLNS; α-subunit alqt (halofantrine) 2 KCNH2 7q35-q36 I(Kr) HERG RWS; α-subunit alqt (quinidine) 3 SCN5A 3p24-p21 I(Na) α-subunit RWS; BBS1; CDD 4 ANKB 4q25-q27 elevated [Ca2+]i transients Ankyrin-B RWS (+SND) 5 KCNE1 21q22 I(Ks), I(Kr) mink RWS/JLNS ß-subunit 6 KCNE2 21q22 I(Kr) MiRP RWS; ß-subunit alqt (clarithromycin)

63 Kurzes QT Syndrom Gaita et al Circulation 108: (2003)

64 Der akute Herztod WWU MÜNSTER Plötzliche Minderdurchblutung Ursache von Rhythmusstörungen Narben Ionenkanal-Erkrankungen Neuland: Brugada-Brugada- Syndrom

65 Angeborene arrhythmogene Erkrankungen HCM SERCA SAC Cytosol SR Calcineur Kalium-Kanäle LQT 1,2,5-7 P RYR C-PVT ARVCM Kir 2.x β 1,2 P PLB C-PVT CSQ PKA CaMKII L-Typ Ca Kanal LQT4 Ankyrin Calm Natrium- Kanal (SCN5A) LQT 3 BBS Na/K ATPase NCx -ARVCM Zell-Zell-Kontakte -HCM kontraktile Proteine - LQT 1-7 Membran-Kanäle Ankyrin -Short QT HERG -BBS Na-Kanal -CPVT SR-Proteine Kv 4.2/4.3 Kv 1.5 HERG+MiRP1 KvLQT1+minK Membran TWIK Kirchhof P & Breithardt G. Z Elektrophysiol Schrittmacherth 14: (2003)

66 Brugada-Brugada Brugada-Syndrom Häufige Ursache für Kammerflimmern bei morphologisch gesunden Herzen Klinik: plötzlicher Herztod Synkopen Palpitationen (VT/VF, SVT) mehr Männer als Frauen ß-Blocker kontraindiziert Einige Fälle Na-Kanal-Mutationen (SCN5A)

67 BBS: Ajmalin-Test Rolf S et al. Eur Heart J 24: (2003)

68 Brugada-Syndrom ST-Hebung in rechtspräkordialen Ableitungen (V1 - V2 (V3)) Synkopen und plötzliche Todesfälle aufgrund polymorpher Kammertachykardien Männliches Geschlecht bevorzugt betroffen, z.t. autosomal-dominate Vererbung Normale RV-/LV-Funktion besonders in Südost-Asien

69 WPW-Syndrom

70 Akzessorische Leitungsbahn

71 WPW, Afib,, VF

72 Vorhofflimmern über Kent