Staplerfehlfunktion nach Magenballon bei Adipositaschirurgie (gastric sleeve resection)

Transkript

1 Staplerfehlfunktion nach Magenballon bei Adipositaschirurgie (gastric sleeve resection)

2 Vorgeschichte K.H. Adipositaschirurgie Adipositas Grad III mit einem BMI von 59 (170 kg, 1,69 m) Diabetes mellitus, Arterieller Hypertonus Z.n. Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz 2008, Implantation eines biventrikulären ICD-Systems zur kardialen Resynchronisation Dilatative Kardiomyopathie bei V.a. familiäre Kardiomyopathie, anamnestisch Z.n. Myokarditis 1995 Z.n. Ablationstherapie bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien 1999

3 Zeitschiene Patient K.H. Adipositaschirurgie Implantation des Magenballons (BMI 59) Explantation des Magenballons (BMI 55) Gastric Sleeve Resection ÖGD, Revision und lap. Übernähung Entlassung

4 Implantation des Magenballon am Zunächst Ösophagogastroduodenoskopie: Eingesehen wurde bis in die Pars descendens duodeni. Glatte Einfuhr des Gerätes über den oberen Ösophagussphinkter. Die Schleimhaut des Ösophagus gestaltet sich regelrecht, kein Anhalt für Entzündung, Stenose oder Neoplasie. Orra serrata scharf begrenzt, suffizienter Kardiaschluß. Vorschub in den Magen. In Inversion keine Hiatushernie. Insgesamt regelrechtes Faltenrelief, lebhafte Peristaltik. Die Schleimhaut des Magens zeigt sich unauffällig, kein Anhalt für Entzündung, Polypen oder Neoplasie. Klaffender Pylorus. Das eingesehene Duodenum kommt unauffällig zur Darstellung, kein Anhalt für Entzündung, Stenose oder Neoplasie. Ausmessen der entsprechenden Lokalisation und komplikationslose Einfuhr des Magenballons (Firma Allergan, Santa Barbara, CA USA). Befüllen bis 500 ml, eine Passage über den Ballon nach aboral ist problemlos möglich. Weiteres Befüllen bis 650 ml und erneute Kontrolle auf ungehinderte Passage. Abschließendes Befüllen bis 700 ml. Regelrechtes Abtrennen des Befüllungssystems. Beurteilung: 1. Komplikationslose Einlage eines BIB-System Intragastric Balloon (700 ml) 2. Unauffällige ÖGD

5 Explantation des Magenballon am Komplikationslose Entfernung des Magenballons nach Abziehen der Flüssigkeit und Greifen mit der Schlinge. OP (gastric sleeve resection) für geplant.

6 Zeitschiene: wieso nur 1 Woche? Die Patientin hatte als Selbstständige lediglich diesen Slot zwischen Entfernung des Magenballons und OP. Diese Tatsache war intern bekannt, zudem die ÖGD im Rahmen der Explantation keinen besonders auffälligen pathologischen Befund zeigte.

7 OP-Bericht vom Einführen der Magensonde zur Kalibrierung. Die Resektion des Magens beginnt ca. 6 cm ad pylorum, in der Richtung des "Krähenfußes" (N. Latarjet). GIA-Naht zeigt sich nach vier Versuchen nicht suffizient, die Klammern schliessen nicht vollständig. Die Magenwand erscheint an dieser Stelle für die Klammerhöhe zu dick. Weiter oralwärts wird problemlos mittels GIA ein Magenschlauch gebildet. Distal wird mittels Elektrokoagulation die sparsame Nachresektion durchgeführt und der Magen mittels endoskopischer Naht (Lahodny) verschlossen. Zusätzlich Serosaübernähung. Nach der Resektion des Teilmagens erfolgt die endoskopische Kontrolle des Magenschlauches mit Luftinsufflation. Die intraoperative Gastroskopie wird durchgeführt. Kein Anhalt für Nahtinsuffizienz.

8 Histologie Makroskopie: (Magenteilresektat) Ein röhrenförmiges Magenteilresektat mit einer Länge von 32 und einem Durchmesser von bis zu 5 cm. Reichlich anhängendes großes Netz. Es finden sich an einer Seite zahlreiche in einander übergehende Klammernähte. Eine Absetzung des Magenteilresektates offen. Die Magenschleimhaut ohne Herdbefund, die Serosa glatt. Fokal die Magenwand recht dünn. Das große Netz etwas unterblutet, es ist ohne Herdbefund. 2 A eine offene Absetzung 2 B Probe Magenwand 2 C Probe Ausdehnung 2 D großes Netz exemplarisch Histologie: Man erkennt Magenwandanteile mit Schleimhaut vom Korpustyp. Lipomatose der Submukosa. Mit Spezialfärbungen kommen Sprosspilze oder Helicobacter pylori nicht zur Darstellung. Beurteilung: Magenwandanteile ohne pathologische Veränderungen.

9 ÖGD und operative Revision am Klinik: Tachykardie ohne sonstige klinische Zeichen è ÖGD: Glatte Einfuhr in den Magen. Ösophagus unauff. Die Naht des Magen zeigt sich im ehemaligen Fundusbereich und Korpus intakt. Jedoch am aboralen Nahtpol beginnt eine Dehiszenz der Naht, welche mit fibrinösen Beläge bedeckt sind. Operative Revision: Lösen von Verklebungen gelingt stumpf. Darstellung der Klammernahtreihe sowie der Übernähungen. Es findet sich eine kleine Abszedierung um die Übernähung. Zeitgleich ÖGD. Hier gelingt die Lokalisation einer kleinen Insuffizienz im Bereich der sonst verklebten Übernähung.... Reinigen der Insuffizienzränder stumpf. Adaptieren der Wundränder mittels extrakorporal geknoteter EKN der Stärke 0 (SH, teils MH). Übernähung der gesamten vorbestehenden Handnaht mittels EKN. Lavage.

10 Magen-Darm-Passage am Es ergeben sich keine Hinweise auf ein Extraluminat im Bereich des Magens oder des Duodenums.

11 Gewichts- und BMI-Verlauf Körpergewicht (kg) BMI Datum Datum

12 Im weiteren Verlauf - Etwas protrahierte Wundheilungsstörung einer Trokarinsertionsstelle mit Abszedierung. - Einmalige stationäre Aufnahme aufgrund eines viralen Infekts. - Subjektiv sehr zufriedene Patientin. - Deutliche Zunahme der Lebensqualität sowie der täglichen Aktivität, deutliche Besserung des Insulin-pflichtigen Diabetes mellitus. - Fahrradfahren und Fußpflege wieder selbstständig möglich.

13 Identifikation & Entscheidung zur Untersuchung Klinische Verschlechterung (Tachykardie) è Endoskopie è Detektion der Komplikation (Nahtdehiszenz) è Revisions-OP Vermeintliche Ursache: Fehlfunktion eines Klammernahtgeräts bei verdickter Magenwand nach Magenballon Ex ante fehlende Informationen/Warnhinweise durch Hersteller Vermutete multicausale Fehlerentstehung mit Ziel der Entwicklung einer Fehler-Vermeidungs-Strategie

14 RCA-Teilnehmer Start-Team: Dr. Maria Cartes, Risikomanagerin, MHH Carola Stumpp, Risikomanagerin, MHH Antje Scheer, stellvertr. OP-Leitung O. Teubner, Verkaufsleiter Klammernaht, Covidien Dr. W. Keßler, Chirurg, Universitätsmedizin Greifswald Dr. M. Patrzyk, Chirurg, Universitätsmedizin Greifswald Prof. Dr. C.D. Heidecke, Chirurg, Universitätsmedizin Greifswald Bedarfs-Team: Medizintechnik

15 Datensammlung & Organisation Datensammlung Ausführliche Anamnese vs. erwartete Vergleichsgruppe Standards/SOP s, Leitlinien (Adipositas), Produktbeschreibungen Literaturstudium/PubMed-Abfrage Eigene/lokale Sicherheitsbestimmungen (WHO-OP-Checkliste etc.) Organisation Sachverhaltschronologie: gesamter Ablauf inkl. Anamnese & Patientenbezogene Aktionen Arbeitsunterlagen versenden: Fallvignette Produktunterlagen (Stapler, Magenballon) Teamsitzung organisieren ( )

16 Chronischen Ablauf der Zwischenfälle ermitteln (1. Team-Sitzung) Ablauf einer unkomplizierten Operation vs. Index-OP von der Vorbereitung bis zur Durchführung OP-Verlauf aufzeichnen und jeden Schritt hinterfragen Magenballon-Entscheidung OP: verlief wie erwartet bis GIA-Naht -Defekt Warum: Gerät / Klammern defekt? nein Warum: Handhabung falsch? Nein Warum: Magenwand im Antrum auffällig dick! Warum: in der ÖGD Anzeichen für eine Pathologie? Nein Warum: Magenwand durch Ballon-Behandlung verändert? reversibel vs. irreversibel Rückkopplung Hersteller Klammernahtgerät: Einsatzbereich konkretisieren, vor Pittfalls in der Adipositas-Chirurgie warnen. Einweisung in Geräte ausreichend?

17 Fehlerhafte Vorgänge identifizieren (Priorisieren) Vor Magen-OP (gastric sleeve resection) endoskopische Entfernung des Magenballons ohne Beschreibung einer Pathologie (keine explizite Beurteilung der Magenwand): Standard? Ggf. zukünftig Endosonographie Keine Standardvorgaben des Herstellers für Vorgehen bei Adipositas-OPs: statt dessen allgemeine Angaben : Indikationen:... Anwendung bei abdominalen... Eingriffen zur Resektion.... Kontraindikationen:...Klammern nicht für Gewebe, das sich auf weniger als 2,0 mm Dicke zusammendrücken lässt; Gewebe, das sich nicht bequem auf 2,0 mm zusammendrücken lässt,.... Ebenso fehlende Angaben des Magenballon-Herstellers. Informationen in der Produktbeschreibung des Klammernahtherstellers zu allgemein: fehlende konkrete Indikationsauflistung und fehlende Angaben zu Komplikationsmöglichkeiten. Bei der gastric-sleeve-resection Auslösen des Staplers nur mit Kraft möglich Diskussion der vor Ort-Beteiligten (hingenommene Komplikation) Ø Unkonkrete Handlungsanweisungen seitens der Hersteller, fehlende Hinweise auf Komplikationsmöglichkeiten (Problem in MPG)

18 Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren OP-Alternative: Konversion zur offenen OP, aber große Hemmschwelle! Fehlende Vorgabe / Handlungsanweisung zum Vorgehen bei seltenen unerwünschten Ereignissen im OP (wer, wie und wo??) Fehlende Berichte in der Literatur zu ähnlichen Staplerproblemen nach Magenballon Seltene Komplikation hat sich realisiert: Konsequenzen für low volume Zentren? Forderung nach Magenballon-Vorbehandlung ab BMI >40 gerechtfertigt??

19 Empfehlungen ableiten, Maßnahmenplan entwickeln Präoperative Erfassung der Magenwanddicke bei gastric sleeve-op s (bizentrische Studie angefangen) Im Fall von gastric sleeve resection nach Magenballon-Vorbehandlung längeres Intervall zur OP anstreben (>4 Wochen) Bessere Kommunikation(sregeln) zwischen MG-Hersteller und Anwender mit der Konsequenz einer Anpassung der Beipackzettel (Produktinformationen) Prospektive Komplikationserfassung in einem Adipositaschirurgie- Register (analog zum NOTES-Register) SOP zum Verfahren bei intraoperativen Zwischenfällen erstellen