Aufbereitung flexibler Endoskope - State of the art

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1 46. Zürcher Hygienekreis, Aufbereitung flexibler Endoskope - State of the art Marie-Theres Meier, Beraterin für Infektionsprävention und Spitalhygiene Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, UniversitätsSpital Zürich

2 Errungenschaft der endoskopischen Untersuchungen und Behandlungen 1

3 Schematic drawing of a cross section of a flexible endoscope showing the complex design and multiple internal channels (inner diameter, 2.8 to 3.8 mm). Kovaleva J et al. Clin. Microbiol. Rev. 2013;26:

4 Aufbereitung eine grosse Herausforderung Ziel: Keime so reduzieren, dass keine Gefahr einer Übertragung pathogener Keime auf den nächsten Patient besteht Bundesgesundheitsbl :

5 Inhalt Eine wahre Geschichte - Fallbeispiel Guidelines und Grundsätze 7 Schritte zum sauberen Endoskop Personalschutz Dokumentation Rückverfolgbarkeit Zubehör Aufbewahrung Mikrobiologische Kontrollen Fallstricke - Audits 4

6 Fallbeispiel von 2012 Patientin mit neu entdeckter Hepatitis C Patientin glaubt, dass sie sich bei der Gastroskopie mit Hepatitis C infiziert hat. Sie schaltet einen Anwalt ein. Spital ist in der Beweispflicht: Aufbereitung: Richtlinie seit , geschultes Personal, Kontrollen Chemikalien sind gelistet (BAG und VAH), RDG-E entspricht der Euronorm ISO , regelmässige Wartungen Zusatzinstrumente (Biopsie-Zangen) sind sterile Einmalprodukte Rückverfolgbarkeit dokumentiert und mikrobiologische Kontrollen Die Pat. verlangt, dass das Personal auf Hepatitis C getestet wird (Eingriff jedoch keine Risikosituation) 5

7 Nosokomiale Infektionen durch Endoskope Keimspektrum + Parasiten + Opportunistische Erreger bei Immunsuppression Kovaleva J. et al. Clin Microbiol Rev Apr;26(2):

8 Nosokomiale Infektionen während Gastroskopie Kovaleva J. et al. Clin Microbiol Rev Apr;26(2):

9 Guidelines Grundlagen für hausinterne Arbeitsanweisungen Schweizerische Richtlinie zur Aufbereitung flexibler Endoskope Gesellschaften 1 Richtlinie (SGGSSG,SGP, SGSH, SVEP) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumenten Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiegene und Infektionsprävention beim Robert Koch- Institut (RKI) (4-2002) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten, Anlage 8 ( ) Europäische Richtlinie ESGE-ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy, Update 2008 Amerikanische Richtlinie Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes:

10 Voraussetzungen Der Faktor Mensch Genügend Personal Genügend Zeit Spezialisiertes und trainiertes Personal in der Routine und bei Notfall - Untersuchungen Gute Kenntnis und Auffrischung der speziellen Endoskope Räumlichkeiten Separater Waschraum: Trennung schmutzig, sauber und Aufbewahrung Ventilation Separate genügend grosse Waschbecken Sichere Aufbewahrung der Chemikalien ESGE±ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy, Update

11 7 Schritte zum sauberen Endoskop Vorreinigung Manuelle Reinigung 1. Spülung Desinfektion 2. Spülung Trocknung Aufbewahrung Reinigungs- +Desinfektionsgerät 10

12 Schweizerische Richtlinie zur Aufbereitung flexibler Endoskope,

13 Arbeitsanweisung Brigitte Schalk Jufer, Kantonsspital Nidwalden 12

14 Vorreinigung sofort nach der Untersuchung Ziel: Reinigung der sichtbaren Verschmutzung vor Antrocknen Zeitpunkt: sofort nach Untersuchung, Endoskop ist noch an der Lichtquelle angeschlossen Sofort aussen abwischen (flusenfreies Tuch oder Schwamm) Arbeitskanal, Luft-Flüssigkeitskanal mit mind. 250ml Reinigungslösung spülen und Kontrolle der Durchgängigkeit Anschliessend mit Luft leer saugen Transport: keine Kontamination der Umgebung 13

15 Manuelle Reinigung im Waschraum Ziel: Verschmutzungen und Mikroorganismen entfernen Mit ungenügender Reinigung ist keine gute Desinfektion möglich 1. Schritt immer der Leckagetest Unter Flüssigkeits-Oberfläche bürsten Alle Kanäle Kanal- und Ventilöffnungen und Spitze bürsten Aussenmantel mit flusenfreiem Tuch Bürsten nach jedem Gebrauch aufbereiten Ultraschall-Bad Flüssigkeitswanne mindestens täglich bei desinfizierenden Mitteln wechseln, sonst nach jedem Gebrauch ESGE±ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy, Update

16 Welche Chemie? Voraussetzungen - Entscheidungshilfen Verträglichkeit zwischen den verschiedenen Mitteln gewährleistet Verträglichkeit mit dem Material der Endoskope Wirkspektrum Personalschutz (Ventilation) Umweltverträglichkeit Zwischenspülung notwendig? Preis Zubereitung 15

17 Vor- und Nachteile der verschiedenen Desinfektionsmittel Kovaleva J. et al. Clin Microbiol Rev Apr;26(2):

18 Zwei Schlussfolgerungen zwei Empfehlungen «Aldehyde und Peressigsäure können zur Fixierung von Eiweiss führen, ihr Einsatz bei der Reinigung wird deshalb nicht empfohlen» Bundesgesundheitsbl : ESGE-ESGENA guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy, Update

19 3 Studien zu Peressigsäure und Biofilm Kampf, G. et al., Surface fixation of dried blood by glutaraldehyde and peracetic acid. J Hosp Infect, (2): p Pineau L. et al., Comparison of the fixative properties of five disinfectant solutions, J Hosp Infect Feb;68(2):171-7 Kovaleva J. et al., Mimicking disinfection and drying of biofilms in contaminated endoscopes, J Hosp Infect Dec;76(4):

20 Vergleich Chemikalien bei den verschiedenen Guidelines Reinigung Desinfektion Schweizerische Richtlinie 2010 Reinigungslösung (Tensid- +od. Enzymbasis, reinigende Desinfektionslösung (aldehydfrei), Peressigsäure Aldehyd, Peressigsäure RKI 2012 Europäische 2008 Tenside, enzymatische Reiniger, Reinigende und desinf. Lösungen, Keine Aldehyde, keine Peressigsäure Enzymatische oder alkalische), Amine, Peressig-Säure, Quaternäre Amonium- Verbindungen. Keine Aldehyde Aldehyd, Peressigsäure Diverse möglich, Forderung: Wirksam gegen Bakterien, Viren, Pilze, Mycobakterien Amerikanische 2011 Reiniger nach Angabe des Herstellers Desinfektionslösung nach Angabe des Herstellers 19

21 Peressig-Säure in der Reinigung Proteinfixation Mitarbeitersicherheit Wirkung ph-abhängig 20

22 1. Zwischenspülung mit Wasser (Trinkwasserqualität) Restliche Verunreinigungen und Chemikalien entfernen Ja nach Hersteller kann dieser Schritt entfallen (Maschinelle Spülung, Verträglichkeit der Chemikalien) 21

23 Maschinelle Aufbereitung RDG-E entspricht der Euronorm ISO Anschliessen Programmwahl Registrieren Trocknung Entnahme Desinfektionsmittelwahl 22

24 Manuelle Aufbereitung Desinfektionsmittel muss bakterizid (inkl.mykobakterien), viruzid und fungizid sein Alle Kanäle luftblasenfrei füllen Zeit und Dosierung einhalten Gefäss mit Deckel schliessen Gründliche Spülung Spülung im separaten Becken Steril filtriertes Wasser Gute Trocknung mit Druckluft Ev. Spülung mit Alkohol 70-90% und nochmals trocknen 23

25 Manuelle Aufbereitung versus maschinelle Aufbereitung Was spricht für eine maschinelle Aufbereitung? Standardisierter und validierter Prozess Automatische Dokumentation aller Schritte Weniger Belastung durch die Chemie für Personal, weniger Arbeit für das Personal Weniger Kontaminationsgefahr der Umgebung Geringeres Risiko von Defekten Die Gegenargumente Preis Zeit Personal mit grosser Erfahrung 24

26 Personalschutz Ziel: Personal ist geschützt vor Mikroorganismen und Chemikalien Allergien auf Chemikalien Kontamination mit Keimen durch Körperflüssigkeiten Stichverletzungen Schutzkleidung Impfschutz (Hepatitis B) Lüftung 25

27 Zubehör Material, was die Mukosa penetriert, muss steril sein Biopsiezange, etc. muss steril sein Injektionsnadeln = steriles Einwegmaterial Einwegmaterial darf nicht aufbereitet werden Absaugmaterial Optikspülflasche und Anschluss-Schlauch 26

28 Alkohol 70%: Spülung aller Kanäle zur besseren Trocknung Was empfehlen die Guidelines? RKI und EU: Nutzen nicht geklärt US: reduziert das Wachstum von Wasserkeimen (1A) 27

29 Aufbewahrung Ziel: Restfeuchtigkeit muss entweichen, keine Rekontamination Trocken Hängend Staubgeschützt Ohne Ventile Option: Aktive Belüftung Wie lange dürfen die Endoskope aufbewahrt werden? 1. 7 Tage Tage 3. 1 Monat 4. 1 Jahr 5. Egal solange staubgeschützt 28

30 Aufbewahrung Wenig Studien vorhanden 1. 7 Tage Tage 3. 1 Monat 4. 1 Jahr 5. Egal solange staubgeschützt Vergis AS, Thomson D, Pieroni P, Dhalla S, Endoscopy Aug;39(8): Reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes after a period of disuse: is it necessary? 29

31 Rückverfolgbarkeit Relevant bei einem Outbreak oder einem andern Zwischenfall! Identität des Patienten Datum und Art der Intervention Name des Arztes Identifikation des Endoskopes Name der Person, die die Reinigung durchgeführt hat Rückverfolgbarkeit der verschiedenen Zyklen im RDG-E Dokumentation in der (elektronischen) Krankengeschichte oder Bericht: 30

32 Rückverfolgbarkeit Automatische oder manuelle Dokumentation Gastroenterologie USZ MONATSPROTOKOLL - GASTROSKOPIE Monat: Jahr: Laufnr. Datum Uhrzeit Patientendaten Gerätenummer* (Leihgerät m. Nr.) o GIF H o GIF H o o o GIF H o GIF H o o Vorreinigung (Kürzel) Programmauswahl Freigabe Biopsie Polyp Stat. Amb. Arzt (ECO, STD-V-TR, ) o ECO o STD-V-TR o o o ECO o STD-V-TR o o Protokoll in einem kleineren Spital 31

33 Mikrobiologische Kontrollen Hinweis auf einen Aufbereitungsfehler - Momentaufnahme Frequenz : 1x (CH) pro Jahr, 4x jähr. (D), monatl. (AU), keine Empfehlung (US) Flüssigkeitsprobe aus allen Kanälen: Grenzwert 1KBE ml E. coli, weitere Enterobacteriaceae, Enterokokken: Mangelnde Reinigung und Desinfektion Pseudomonas und andere Nonfermenter Schlechte Wasserqualität der Schlussspülung und mangelhafte Trocknung S. aureus Kontamination, mangelhafte Lagerung, unzureichende Händehygiene Vergrünende Streptokokken Mangelnde Reinigung und Desinfektion 32

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36 Realitäten im UniversitätsSpital Zürich Anzahl und Verteilung der Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (RDG-E) Gastroenterologie (3, neu 4) Ambulante Urologie (1) Operationssäle (6 verschiedene Standorte), bedient vom Fachexperten Anästhesiepflege 5 Intensivstationen mit Bronchoskopen (Vorreinigung) 120 Personen der Anästhesie, 20 Personen in der Gastroenterologie (inkl. Ärzte) bereiten Endoskope auf 35

37 Fallstricke Kanäle werden nicht richtig angeschlossen Verwechslung von Chemikalien Falsche Dosierungen Compliance der Mitarbeitenden Zeitmangel (z.bsp. Verkürzung der Trocknungszeit) Personal Know how Technische Sicherheiten 36

38 Prozessqualität: Vertrauen ist gut Kontrolle ist besser Audit Protokoll Adaptiert von Krh.+Hyg.+Inf.verh.31 Heft 3(2009):

39 Take-home Message Zukunftsmusik Neue Reinigungs- und Desinfektionsmittel Neue Methoden zur Qualitätskontrolle (ATP, PCR) Einweg-Endoskope Zwei Räume zur Trennung Schmutz- und Sauberbereich Key notes Endoskop-Aufbereitung ist und bleibt eine grosse Herausforderung Vorreinigung ist das Fundament der Aufbereitung Arbeitsprozesse und Arbeitsbedingungen - Voraussetzung für gute Arbeit Personalschulungen 38

40 Fragen: 39