Herzanästhesie für alle

Transkript

1 Herzanästhesie für alle Abteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin II Jörg Ender

2 Disclosure Honorar für Vorträge GSK (bis 2010) Philips Edwards

3 Gliederung Allgemeine Bemerkungen Kardioanästhesie- Medley Transösophageale Echokardiographie Fast- Track Konzept

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8 Herzzentrum Leipzig 7000 other Tx other heart surgery PM/ICD Congenital Combined Valve 1000 CABG Case Mix Index

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11 Unterschied zu Eingriffen in der Allgemeinanästhesie Alter der Patienten (Ko-) Morbidität der Patienten Dauer des Eingriffs Einsatz der Herz-Lungen-Maschine Erhöhte perioperative Mortalität und Morbidität

12 Art der Operationen Mit Einsatz der Herz-Lungen-Machine: On-pump CABG Klappenoperationen am offenen Herzen Konventionell mit Sternotomie Minimal invasiv Eingriffe an der thorakalen Aorta und dem Aortenbogen Ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine: Off-pump CABG Kathetergestützte Aortenklappenimplantation

13 Herz-Lungen-Maschine

14 Herz-Lungen-Maschine

15 Terminologie Linksvent Neddlevent Cross clamping Partieller Bypass Totaler Bypass

16 Herz-Lungen-Maschine Füllvolumen (Priming) (05. 1,5 L) Blutgerinnung (Heparin 300IE /kgkg) ACT > 480 s Standard-Blutflussrate HLM: L/m 2 KÖF (50-80ml/kgKG) Hypothermie (O 2 Verbrauch) 30 C Abnahme auf 50 % 25 C Abnahme auf 25% 15% Abnahme auf 15%

17 Myokardprotektion Hypothermie leicht > 32 C mäßig C tief < 28 C Ausgeprägt < 18 C Kardioplegie Pharmakologisch induzierter schlaffer Herzstillstand Blutkardioplegie Kristalline Kardioplegie antegrad retrograd (Cave RCA!)

18 Komplikationen der EKZ Gerinnungsstörungen Wasser- und Elektrolytstörungen Hyperglykämie Inflammation Embolien Lungenfunktionsstörungen Nierenfunktionsstörungen Neurologische Störungen

19 Hypoxietoleranz bei Hypothermie und Kreislaufstillstand C: ~ 5 min C: ~ 15 min C: ~ 45 min 18 4 C: ~ 75 min

20 Prämedikation Anamnese Vormedikation Gefäßstatus Operationsverfahren Kanülierungstechniken Fast Track Kandidat? Schmerztherapie

21 Aortenstenose Pathophysiologie LV Ausflußtraktobstruktion LV sys Druck + LV Ejektionszeit + LV diast Druck + Schlagvolumen - Aortendruck - LV Masse + LV Dysfunktion Myokardialer O 2 Verbrauch + Myokardiale Ischämie + Diastolendauer - Myokardiale O 2 Versorgung - LV Versagen

22 Hämodynamische Ziele AS intraoperativ Vorlast: + (cave: Nitroglycerin) Herzfrequenz: - (50-70/min), Sinusrhythmus erhalten! Kontraktilität: ± Systemischer Widerstand: + Pulmonalvaskulärer Widerstand: ±

23 Aorteninsuffizienz Pathophysiologie Diastolische Regurgitation LV Volumen + Schlagvolumen + LV Masse + LV Dysfunktion LVEDP + Myokardialer O 2 Verbrauch + Effektives Schlagvolumen - Systolischer Aortendruck + LV Ejektionszeit + Myokardiale Ischämie + Diastolendauer - Diastolischer Aortendruck - Myokardiale O 2 Versorgung - LV Versagen

24 Hämodynamische Ziele AI intraoperativ Vorlast: + Herzfrequenz: + (90/min) Kontraktilität: ± (evtl. reine ß-Agonisten) Systemischer Widerstand: - Pulmonalvaskulärer Widerstand: ±

25 Mitralstenose Pathophysiologie Druckbelastung des LA Lungenstauung, pulmonale Hypertonie Druckbelastung des rechten Ventrikels Rechtsherzhypertrophie Trikuspidalinsuffizienz Rückstauung in den großen Kreislauf

26 Hämodynamische Ziele MS intraoperativ Vorlast: + Herzfrequenz: - Tachykardie unbedingt vermeiden! Sinusrhythmus erhalten Kontraktilität: ± Systemischer Widerstand: + Pulmonalvaskulärer Widerstand: -

27 Mitralinsuffizienz Pathophysiologie Volumenbelastung LA und LV Dilatation des LA LV- Hypertrophie LV-Dekompensation Anstieg LA- Druck pulmonale Hypertonie Druckbelastung RV

28 Hämodynamische Ziele MI intraoperativ Vorlast: + abhängig von Vorhofgröße Herzfrequenz: + 90/min(Bradykardie vermeiden) Kontraktilität: ± evtl. erhöhen Systemischer Widerstand: - Pulmonalvaskulärer Widerstand: -

29 Alles klar?

30 Low Cardiac Output Syndrom LCOS Hypotonie Kontraktilität Koronardurchblutung

31 Medikamentöse Kreislauftherapie Vasoplegie Vasokonstriktion Pulmonale Hypertension Ventrikuläres Pumpversagen

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33 Gebrauch von Inotropika Hernandez et al Am Heart J 2009

34 Gebrauch von Vasodilatantien Hernandez et al Am Heart J 2009

35 Art der Operation Hernandez et al Am Heart J 2009

36 Patientencharakteristika Hernandez et al Am Heart J 2009

37 Vasoaktive Medikamente Hernandez et al Am Heart J 2009

38 Kreislauftherapie Jede Klinik macht es anders In jeder Klinik funktioniert es Jede Klinik ist von Ihrem Konzept überzeugt Was sagen die Leitlinien?

39 S3 Leitlinie 2010

40 Ziele der Kreislauftherapie S cv O 2 > 70 oder S v O 2 > 65% MAP > 65 mm Hg CI >2,0 l/min/m 2 ZVD 8-12 mm Hg (abh v. Beatmung) LV-EDAI 6.9cm 2 /m 2 ITBVI ml/m 2 GEDVI ml/m 2 PAOP 12-15mm Hg Diurese >0,5 ml/kgkg/h Laktat < 3 mmol/l Zeitfenster Therapiebeginn! S3 Leitlinie 2010

41 Therapie LV- Insuffizienz S3 Leitlinie 2010

42 S3 Leitlinie 2010

43 Therapie RV-Insuffizienz S3 Leitlinie 2010

44 S3 Leitlinie 2010

45 Kosten Vasoaktiver Sibstanzen S3 Leitlinie 2010

46 S3 Leitlinie 2010

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48 RT 3D zusätzlicher Nutzen?

49 Moustafa et al 2011

50 MV Surgery

51 The recent advent of 3 D imaging has considerably enhanced TEE by providing relatively high image quality and several unique views, and by its capability to show intuitively understandable 3 D images to physicians not specialized in imaging.

52 SAM Neue Einblicke

53 Wenn es schwierig wird. Planimetrie in 3D

54 Genaue Lokalisation paravalvuläres Leck

55 Genaue Lokalisation paravalvuläres Leck

56 Genaue Lokalisation einer Rest- MI nach MKR

57 Chirugische Planung

58 Grewal et al Circulation 2010

59 Altiok et al Am J Cardiol 2011

60 CT Ender et al Eur J Echocardiogr 2011

61 r = 0.75 Ender et al Eur J Echocardiogr 2011 Ergebnisse r = 0.54 r = 0.55 r = 0.91

62 Circumflex Detektion

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64 Normaler Verlauf CX Ender et al Ann Thorac Surg 2010

65 Abstand CX zum Mitralannulus Eibel et al EuroEcho 2011

66 Fallbeispiel 38 jhr Mann MVR M. Barlow unkompliertes Weaning von HLM präop nach Rekonstruktion

67 CX präop

68 CX nach MVR Ringsuture

69 Exakte Lokalisation

70 Exakte Lokalisation

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72 3 D TEE: das global positioning system (nicht nur) für die Mitralklappe

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74 Konventionelle Behandlung Propofol, Sufentanil, Pancuronium Fast Track Protokoll Propofol, Sevofluran Remifentanil, Rocuronium OP OP Über Nacht ITS PACU IMC Über Nacht bis 2. post-op. Tag IMC Station 1. post-op Tag Station

75 FT group 433 PACU patients excluded - 9 parked - 3 Bleeding Transfer to IMC 360 Transfer to ICU 61 Transfer to Ward 360 Extubated N = 25 Extubated, N = 11 Requiring Non invasive Ventilation Intubated, N = 25 Because of several problems 14,5 % FT- Versager 9 % FT- Versager Ender et al, Anesthesiology 2008:109; 61-6

76 Postop Daten erfolgreiches Fast Track Fast Track Control Anzahl p value Extubationszeit [Minuten] 75 [40; 105] 840 [600; 1140] < 0.01 PACU / ICU [Stunden] 4 [3; 5] 20 [16; 24] < 0.01 Intermediate care [Stunden] 21 [17; 38] 26 [18;49] < 0.01 Gesamtkrankenhausaufenth (Tage) 10 [8;12] 11 [9;13] < 0.01 Intermediate care readmission 35 (9.7%) 36 (10.0%) 1 LOS for intermediate care readmission [Stunden] 17 [7; 26] 13 [4.8; 22] 0.26 ICU readmission 17 (4.7%) 26 (7.2%) 0.21 LOS for ICU readmission [Stunden] 22 [9; 37] 18 [10; 128] 0.87 Myokardinfarkt 1 (0.3%) 3 (0.8%) 0.62 Low Cardiac Output 0 9 (2.5%) < 0.01 Niereninsuffizienz 3 (0.8%) 8 (2.2%) 0.22 Schlaganfall 3 (0.8%) 8 (2.2%) 0.22 Mediastinitis 1 (0.3%) 2 (0.6%) 0.90 Mortalität 1 (0.3%) 11 (3.1%) < 0.01 Ender et al, Anesthesiology 2008:109; 61-6

77 Kosten Kalkulation/ Euro PACU /ITS IMC Re-IMC RE-ITS Gesamt FT (n=360) , , , , ,00 CT (n=360) , , , , ,44 Gesamtersparnis: ,44 Haentschel et al, Anästhesist 2009

78 6 Monats Kalkulation 16, ,44 Gesamtersparnis Zusätzliche Kosten für Remifentanil für alle Patienten im Beobachtungszeitraum

79 Kosten Ersparnis Verlegungskriterien erfüllt aktuelleverlegung -40% -1% -18% % Cheng et al Anesthesiology 1996

80 Time to extubation and ICU length of stay hours 45 Druckmessung mittels TEE ,4 40,8 9,2 18,4 ICU ICU Fast PACU Fast conventional Track Track before Time to extubation ICU length of stay

81 Anästhesiologisches Management Autor N OP Opiat Extubations -zeit (Stunden) ITS- Aufenthalt (Stunden) Krankenhaus- Aufenthalt (Tagen) Cheng et al Anesthesiology CABG Niedrig vs Hochdosis Fentanyl 4,1 vs 18,9 11,9 vs 25,2 5,7 vs 6,8 Montes et al 100 CABG Fentanyl 0.25 vs 3 29 vs 27 9 vs 9 Anesth Analg 2000 Engoren et al Anesth Analg CABG Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil 2,8 / 4,75/ 3,9 18,8 / 19,8 / 21,5 5 vs 5 vs 5 Lison et al JCTVA CABG and or Valve Remifentanil vs Sufentanil 6,4 vs 8,3 22,9 vs 26,3 Svircevic et al Anesth Analg CABG and or Valve Remifentanil vs Sufentanil 6 vs vs 23 6 vs 6

82 Erfolgsrezept OR PACU ICU 1 : 3 1 : 12 IMC 1:24 Ward 1:32 Arzt/Patienten Verhältnis!

83 Multi-tasking Teamplayer Angewandte Physiologie Angewandte Pharmakologie Angewandte Psychologie Angewandte Transfusionsmedizin Angewandte Echokardiographie Angewandte Fast Track Konzepte..

84 EACTA Akkreditiert

85 Säure-Basen Haushalt während HLM Körpertemperaturabfall führt zu Abfall des CO 2 Partialdruckes und zum Anstieg des ph Wertes (0,017/ C) Bei 25 C liegt ph Wert bei 7,6 Ausgleichen oder nicht ausgleichen?

86 Wechselwarmblüter (poikilotherm) alpha-stat Kein Ausgleich, damit bleibt Ionisationsgrad (ά) wichtiger Enzyme erhalten

87 Warmblüter (homoiotherm) Winterschläfer ph-stat Alkalose wird ausgeglichen durch Zufuhr von CO 2 Bessere Hirndurchblutung durch CO 2 vermittelte Vasodilatation

88 Säure-Basen Haushalt während EKZ phstat- Verfahren: Blutgasanalyse erfolgt bei 37 C und wird auf die aktuelle Körpertemperatur des Patienten korrigiert. Die Regulation erfolgt aber entsprechend der Werte bei 37 C.Regulation: Zufuhr von CO 2 Intrazelluläre Acidose + Zunahme der Hirndurchblutung wegen CO 2 bedingter zerebraler Vasodilatation (eher bei Kindern) Alphastat Verfahren: Blutgasanalyse erfolgt bei 37 C und wird nicht auf die aktuelle Körpertemperatur korrigiert. Unkorrigierte Blutgase werden im Normbereich gehalten, respiratorische Alkalose keine CO 2 Zufuhr (häufiger bei Erwachsenen)