Die Pulmonale Hypertonie - Dr. med. Silvia Ulrich, USZ 1

Transkript

1 Die Pulmonale Hypertonie -, USZ 1

2 - ein Überblick, USZ 2

3 Agenda Kurze Fallvorstellung Weg zur Diagnose PH Klassifikation der PH Diagnosesicherung und weitere Abklärungen Therapie 3

4 Agenda Fallvorstellung Weg zur Diagnose PH Klassifikation der PH Diagnosesicherung und weitere Abklärungen Therapie 4

5 49-jährige Masseurin beim HA: seit ca Monaten zunehmende Atemnot bei Anstrengung (NYHA II), rasche Erschöpfung kein Husten, keine Herzschmerzen normale Untersuchung normaler Laborbefund normales Thoraxröntgenbild Vermutungsdiagnose allg. Erschöpfung 5

6 49-jährige Masseurin Zwei Monate später: erneut Atemnot (NYHA III) und rasche Erschöpfung klinischer Befund und Lungenfunktion bis auf eine leicht eingeschränkte nkte CO- Diffusionskapazität t normal Bronchoskopie unauffällig CT Thorax bis auf eine fragliche diskrete bilaterale interstitielle Strukturvermehrung normal 6

7 49-jährige Masseurin V.a. psychische Überlagerung Wenige Wochen später NYHA IV Schwindel, Präsynkopen Notfallhospitalisation Echokardiografie: Cor pulmonale, RV- Druck 82 mmhg > RA-Druck 7

8 Agenda Fallvorstellung Weg zur Diagnose PH Klassifikation der PH Diagnosesicherung und weitere Abklärungen Therapie 8

9 Präsentation der PH Initial nur wenige und unspezifische Beschwerden Fassbare Krankheitsmerkmale finden sich meist erst bei fortgeschrittener pulmonaler Hypertonie (mit bereits Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz) 9

10 Verdacht auf PH vor allem anamnestisch bei: Anstrengungsabhängiger ngiger Dyspnoe oder retrosternalem Druckgefühl Rascher Ermüdbarkeit und Erschöpfung Synkopen (v.a.belastungsinduzierte) Gewichtszunahme, Beinödeme (Zeichen der Rechtsherzbelastung) 10

11 Befunde bei PH meist erst bei fortgeschrittener Krankheit Lauter 2. HT (Pulmonaliskomponente, fast immer hörbar), h teils 3. oder 4. HT Systolikum (Trikuspidalinsuffizienz) Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Ödeme Halsvenenstauung Positiver abdomino-jugul jugulärer Reflux 11

12 Befunde bei PH meist erst bei fortgeschrittener Krankheit Lungenauskultation meist normal RG s s bei zugrundeliegender Lungenkrankheit Zyanose bei fortgeschrittener Krankheit Clubbing nicht typisch für f r pulmonale Hypertonie (ausser zugrundeliegende Lungenkrankheit, veno-occlusive occlusive disease) 12

13 Initialdiagnostik: EKG Zeichen der Rechtsherzbelastung (überdrehte) Rechtlage (inkompletter) RSB Rechtsventrikulärer rer Strain Nicht sensitiv Prominente (bei P-Welle P >1/3 in II PH-Patienten normal) Nicht spezifisch Keine Korrelation zu Schweregrad und Prognose 13

14 Initialdiagnostik: Thorax RX Nicht sensitiv, bei fortgeschrittenen Stadien Zeichen des Cor pulmonale Rechtsherzhypertrophie Prominente Pulmonalarterie Aufweitung des Truncus Intermedius > 15 mm Kalibersprung Rarifizierung der vaskulären Lungenperipherie Thorax wichtig für DD: >1/3 parenchymale Lungenkrankheit? Kerley-B-Linien? Hili? Sarkoidose?... 14

15 Initialdiagnostik: LUFU Spirometrie v.a. zur DD der obstruktiven Lungenkrankheit Ev. leichte restriktive Ventilationsstörung Mittelschwer bis schwer eingeschränkte nkte CO-Diffusionskapazit Diffusionskapazität (initial oft einziges pathologisches Untersuchungsresultat überhaupt!) 15

16 Erste Diagnosebestätigung: Echokardiografie Diagnose und Schweregrad der pulmonalen Drucksteigerung: Definition RV/RA > 35mmHg in Ruhe, > 45mmHg bei Belastung Liefert gleichzeitig wichtige differenzialdiagnostische Hinweise (Shuntvitien, Herzklappenpathologien, Linksherzinsuffizienz...) 16

17 Erste Diagnosebestätigung: Echokardiografie M-Mode/2D-Echokardiografie: Hypertrophie des rechten Ventrikels Abgeflachtes Septum/paradoxe systolische Septumbewegung (von re nach li statt wie normal von li nach re) 17

18 Erste Diagnosebestätigung: Echokardiografie Doppler-Echokardiografie: Berechnung des systolischen Pulmonalarteriendruckes anhand der trikuspidalen Regurgitation: SPAP = (4( 4 x v 2 ) + RAP v = trikuspidale Regurgitationsgeschwindigkeit RAP = rechter Vorhofdruck, geschätzt anhand Leber- u. Halsvenenfüllung llung 18

19 Erste Diagnosebestätigung: Echokardiografie Doppler-Echokardiografie: RAP 7 mmhg SPAP = (4( 4 x v 2 ) + RAP erfahrene Untersucher nötig n! 19

20 Agenda Fallvorstellung Weg zur Diagnose PH Klassifikation der PH Diagnosesicherung und weitere Abklärungen Therapie 20

21 Revised Classification of Pulmonary Hypertension I Venedig 2003, JACC 2003;43:5S-12S I. Pulmonal-arterielle arterielle Hypertonie (PAH) II. Pulmonal-ven venöse Hypertonie III. Pulmonale Hypertonie assoziiert mit hypoxämischen Lungenkrankheiten IV. Pulmonale Hypertonie assoziiert mit chronisch thrombotischen und/oder embolischen Krankheiten (CTEPH) V. Mischformen 21

22 I. Pulmonal-arterielle Hypertonie Idiopatisch (IPAH) > früher primäre re PH Familiär r (FPAH) Assoziiert mit: Kollagenosen Kongenitalen Shuntvitien Portaler Hypertonie HIV Medikamenten und Toxinen Weitere (Schilddrüsenkrankheiten, seltene Speicherkrankheiten,...) Assoziiert mit signifikanter venöser und vaskulärer Beteiligung (kapilläre Hämangiomatose, Veno-Occlusive Pulmonale Hypertonie des Neugeborenen Occlusive Krankheit) 22

23 II. Pulmonal-venöse Hypertonie Parenchymale Linksherzkrankheiten Kardiomyopathien, ischämische HK... Valvuläre Linksherzkrankheit 23

24 III. Pulmonale Hypertonie assoziiert mit hypoxämischen Lungenkrankheiten COPD Interstitielle Lungenkrankheit Höhenkrankheit Alveoläre Hypoventilation Entwicklungsanomalien (v.a. Skoliosen) Schlaf assoziierte Krankheiten (selten!) 24

25 IV. PH assoziiert mit chronisch thrombotischen u/o embolischen Krankheiten (CTEPH) Thromboembolische Obstruktion der proximalen Lungengefässe Thromboembolische Obstruktion der distalen Lungengefässe Andere Lungenembolien (Tumoren, Parasiten, Fremdkörper) rper) 25

26 V. Mischformen Sarkoidose Lymphangiomatose Histiozytose Myeloproliferative Krankheiten Splenektomie Kompression der Pulmonalgefässe von aussen (Adenome, Tumore, fibrosierende Mediastinitis...)... 26

27 Agenda Fallvorstellung Weg zur Diagnose PH Klassifikation der PH Diagnosesicherung und weitere Abklärungen Therapie 27

28 Abklärungen: Anamnese Risikofaktoren: WHO

29 Abklärungen: Labor Nebst üblicher internistischer Laborwerte (BB, Chemie): HIV-Test TSH Albumin, Bilirubin, Hepatitisserologie Autoantikörper rper-screening: : ANA, anti- ndns,, anti-scl70, anti-centromer, RF und je nach klinischem Verdacht 29

30 Abklärungen: Spiral-CT Wert bei chronischer thrombo- embolischer Krankheit (CTEPH) im Gegensatz zur akuten Lungenembolie limitiert Bei zentraler CTEPH etwas besser als segmentalen und peripheren chronischen LE Radiology 1997; 204:

31 Abklärungen: Szintigrafie Zur Diagnose der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) Multiple segmentale oder grössere Perfusionsdefekte in normal ventilierten Arealen bei CTEPH Sem Thr Cardiovasc Surg 1999; 11: PR LPO RPO 31

32 Abklärungen: Angiografie Golden Standard für f r CTEPH Indikation zur pulm.. Thrombendarterektomie Angiomorphologisch: Gefässabbr ssabbrüche Gefässverschm ssverschmälerung Intimale Irregularität Schlängelung offener Gefässe Komplexe Untersuchung (spezielle Ebenen erforderlich), daher im Operationszentrum durchführen hren lassen 32

33 Abklärungen: Thorax- CT Zur Differenzialdiagnose und Diagnose von mediastinalen, hilären oder parenchymalen Pathologien als seltene Ursachen für f r PH: Sarkoidose Lungenfibrose Histiozytose 33

34 Abklärungen: Thorax- CT Zentraler Pulmonalarterien- > 29mm (Sens 84%, Spez 75%) Arterien- / Bronchus- 1 in mindestens 3 Segmenten (Sens 65%, Spez 78%) 34

35 Abklärungen: Rechtsherzkatheter Indiziert bei allen Patienten mit PH Diagnosesicherung Schweregrad Klassifikation Therapiewahl Prognose Verlaufskontrolle 35

36 Erhaltene Information im Rechtsherzkatheter Druckwerte: rechter Vorhof rechter Ventrikel Pulmonalarterie Verschlussdruck (Wedge linker Vorhofdruck LVEDP Herzauswurf = Cardiac Output Berechnung des Widerstandes: PVR = (MPAP-Wedge) x 80 / CO 36

37 Erhaltene Information im Rechtsherzkatheter Definition pulmonale Hypertonie: Mitteldruck > 25 mmhg in Ruhe > 35 mmhg bei Belastung Aber cave: bei hohem cardiac output ev. gemessener Druck hoch bei normalem Widerstand!!! Norm PVR bis 250 dyn.sec.cm-5 37

38 Vasoreaktivitätstestung Mittels kurzwirksamen Vasodilatativa NO Iloprost Sildenafil gibt wichtige Hinweise für f r die Therapiewahl, Differentialdiagnose und Prognose insbesondere für f r die Indikation zur kostengünstigen nstigen Calcium-Antagonisten Antagonisten- Therapie 38

39 Schweregrad/Verlauf: 6-Minuten-Gehtest Die Patientin wird instruiert, während w 6 Minuten gerade aus zu gehen, so schnell sie kann Vor und unmittelbar nach dem Test werden Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung ttigung gemessen Nach dem Test wird mittels der Borg-Skala die subjektive Erschöpfung erfragt (0=keine Erschöpfung, 10=maximale Erschöpfung) 39

40 Schweregrad/Verlauf: 6-Minuten-Gehtest Gute Korrelation zu kardiopulmonalen Belastungstest und NYHA functional class Semin Respir Crit Care Med 1998;19: Prognostisch wichtig (unabh (unabhängiger ngiger Prognosefaktor für f r Mortalität t bei IPAH) Am J Med 2000;161: Am J Respir Crit Care Wichtiger Verlaufstest und Studienendpunkt kostengünstig nstig 40

41 Schweregrad/Verlauf: Fragebogen zur Lebensqualität Minnesota living with heart failure questionnaire routinemässig gebraucht Sehr gute Korrelation zu invasiven und nicht-invasiven invasiven Parametern bei PH Unabhängiger ngiger Prognosefaktor für f r PH Weitere Instrumente: SF-36, spezifische für f r PH in Entwicklung 41

42 Agenda Fallvorstellung Weg zur Diagnose PH Klassifikation der PH Weitere Abklärungen Therapie 42

43 Pulmonary HIV arterial SLE hypertension idiopathic (PAH) Myeloproliferative disease Rheumatoid arthritis Pulmonary hypertension associated with chronic hypoxemia Pulmonary venous hypertension in left heart disease Sehr verschiedene Krankheiten können zu PH führen somit Scleroderma braucht es möglicherweise Sleep disordered Congenital heart breathing disease Chronic thromboembolic pulmonary Liver hypertension 43 cirrhosis (CTEPH) verschiedene Therapien

44 Konventionelle Therapie Orale Antikoagulation Diuretika Dauersauerstoff bei po2 < kpa Ca-Antagonisten (nur bei signifikantem Druckabfall in der Vasereaktivitätstestung) tstestung) ACE-Hemmer In kleinen Studien kein Benefit B-Blocker Blocker Möglicherweise Verschlechterung (Subgruppenanalysen und bei portopulmonaler Hypertonie) (relative Kontraindikation) Hypertonie) (relative Kontraindikation) Aspirin Keine Studien 44

45 Pathogenese Therapie Humbert, M. et al. N Engl J Med 2004;351:

46 Endothelinrezeptor-Antagonist: Bosentan (Tracleer ) Oral, Startdosis 62.5 mg 2x/d, Zieldosis 125mg 2x/d UAW: Asympt. Transaminasen-Anstieg ( ( monatliche Kontrollen), Flüssigkeitsretention, Anämie, Kopfschmerzen, Teratogenität!, t!, Interaktion mit Cyclosporin A u. Glibenclamid Kosten sfr./monat 46

47 Pathogenese Therapie Humbert, M. et al. N Engl J Med 2004;351:

48 Prostacyclin-Derivate: inhaliertes Iloprost (Ilomedin ) Pulmonale Selektivität,, kurze k HWZ (20-25min) 25min) Startdosis 25 μg/d, gesteigert nach Verträglichkeit auf Zieldosis 100 μg/d, verteilt auf 6 Inhalationen à je 5 min UAW: Husten, Flush, kurzdauernde Kopfschmerzen nach Inhalation Kosten Fr./ Monat 48

49 Prostacyclin-Derivate: Kontinuierliches i.v. Iloprost Komplizierte Darreichungsform (sehr kurze k HWZ I: min, E: min) Start mit Minimaldosis, langsames Steigern, unter intensivmedizinischer Überwachung UAW: Systemische Nebenwirkung (Hypotonie bis Kreislaufschock), Gefahr des Rebounds!!,, Infekte, Thrombosen Kosten ab Fr./ Monat aufwärts 49

50 Prostacyclin-Derivate: Kontinuierliches s.c. Treprostinil (Remodulin ) Verabreicht subkutan via eine spezielle Pumpe (kurze HWZ I: min, E: min) Start mit kleiner Dosis (1.25 ng/kg/min), langsames Steigern über Wochen UAW: Schmerzen an Infusionsstelle, Kopfschmerzen, Diarrhö, Nausea, Rash, Kieferschmerzen, systemische Nebenwirkung (Hypotonie bis Kreislaufschock, Oedeme), Rebound, Infekte, Blutungen (Plättchenaggregationshemmung) 50

51 Pathogenese Therapie Humbert, M. et al. N Engl J Med 2004;351:

52 Phosphodiesterase-5-Inhibitoren: Sildenafil (Viagra, Revatio ) Startdosis 12.5mg 3x/d, Zieldosis 50mg 3x/d UAW: Kopfschmerzen, Nausea,, verstopfte Nase, Sehstörungen, Flush, Schwindel, Palpitationen,, kein Priapismus.. Nitrate und andere Stickstoffmonoxid-Donatoren kontraindiziert! Kosten ca Fr./ Monat 52

53 Therapy Uebersicht über die vorhandenen randomisierten, kontrollierten Studien Epoprostenol (IPAH) Barst NEJM 96 Epoprostenol (SSD) Badesch Ann Int Med 00 Treprostinil (PAH) Simonneau AJRCCM 02 Iloprost (PAH+CTEPH) Olschewski NEJM 02 Change of 6 minute walk distance in m (placebo) Final distance walked in m (placebo) Change of mean pulmonary arterial pressure in mmhg (placebo) +31 (-29)( 362 (204) -4.8 (+1.9) +46 (-48)( 316 (192) -5.0 (+0.9) +10 (0) 336 (327) -2.7 (+0.7) +36 (-30)( 366 (285) -4.6 (-0.2)( Bosentan (PAH) Rubin NEJM (-8)( 366 (336) not done Sildenafil (PAH) Galie NEJM (+2) 384 (349) -2.6 (+0.6) Sixtasentan (PAH) Barst JACC (-7)( 385 (314) Not done 53

54 Pulmonary Hypertension Current Treatment Algorithmus Conventional Therapy (Anticoagulation, Diuretics, Oxygen) Yes Vasoreactivity No Oral CCB s WHO Class (II) - III WHO Class IV Sustained Response Yes No Continue Bosentan Iloprost i.h. Sildenafil Treprostinil Ambrisentan Sixtasentan Combination? IV Prostaglandins Deterioration TPL, (Septostomy)

55 Pulmonale Endarterektomie bei chronisch-thomboembolischer Pulmonaler Hypertonie Extrem schwieriger Eingriff an der Herz-Lungen Lungen- Maschine Mortalität t 5-10% 5 an erfahrensten Zentren (San Diego, Mainz,...) Persistierende oder wiederkehrende PH bei bis 15% der erfolgreich Operierten Nicht alle Patienten mit CTEPH sind operabel Medikamentöse Therapie der inoperablen CTEPH wie PAH 55

56 Fortschritte beim pathogenetischen Verständnis führen eventuell zu neuen Therapien Pulmonary vascular wall remodeling??? Endothelial? dysfunction Inflammation In situ thrombosis?? Formation of plexiform lesions?? Genetic background 56

57 Lungentransplantation bei PH bei fortgeschrittenen Stadien oft einzige therapeutische Alternative das Risiko ist in den ersten Tagen postoperativ höher h her als anderen Indikationen die Prognose ist im Verlauf gleich wie bei anderen Lungenkrankheiten: mittleres 5-5 Jahres-Überleben 60% unter optimaler medizinischer Betreuung 57

58 Fragen? Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit 58