ACCORD oder Quo vadis Diabetologie? UKPDS: Verbesserung der glycämischen Kontrolle senkt das vaskuläre Risiko (v.r(

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1 Diabetes mellitus Funktionelle Insulintherapie und Insulinpumpe A. Dzien ACCORD oder Quo vadis Diabetologie? UKPDS: Verbesserung der glycämischen Kontrolle senkt das vaskuläre Risiko (v.r( v.r.).) PROactive verbessert das v.r. Steno-2- Studie verbessert das v.r. EDIC-Studie (nachfolge der DCCT) ACCORD 10251, 20 Länder, Alter 62 Jahre Senkung des HbA1c verschlechtert das v.r. ADVANCE 11140, Alter 66 Jahre Senkung verbessert das v.r. % Verteilung der ICD 10 Diagnosen N 6518 Frauen und 4542 Männer Anteil der Glucosestoffwechselstörung N= Patienten path.ogtt 5,9% DM Typ2 1,2 % DM Typ1 5 0 D M 2 E-Stoffwechsel D-Neubildung C-Malignom B-Virusinf A-Inf J-Lunge I-Kreislauf H -Augen G- N eurologie F-Psych R-Sonst N -Urologie M -Bewegung L-Haut K- GI Alle Frauen Männer 1

2 Beschreibung Patientenpopulation Alterskohorte <20 Gesamt Anzahl 228 in % 4,2 Ereignis ohne mit in % ,0 Therapie ohne mit in % ,5 Altersabhängig Änderung des BMI Vergleich vaskulär Krank vs. Gesund BMI , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9 20 > , , ,6 < >80 Summe Summe Alterskohorte Dzien, Dzien-Bischinger, Theurl, Winner, Lechleitner Altersabhängig Änderung der Nü-BZ Werte Vergleich vaskulär Krank vs. Gesund Fasting glucose and cardiovascular disease; are the new diagnosis criteria not strict enough? vasculäre Diagnosen nichtvasculäre Diagnosen Blutzucker Grupp e Ges. Cut off BZ Nü Zahl d. Diag BZ Mea n 114 Stdv 40,8 Zahl d. Diag 9959 BZ Mean 109,7 Stdv 41,1 p p<0, I ,0 7, ,3 7,5 p<0, II ,0 6, ,9 6,1 p=n.s III ,0 6, ,45 5,9 p=n.s. < >80 Summe IV ,9 7, ,0 6,6 P=n.s. Alterskohorte Diabetes Re. Clin Pract

3 Abhängigkeit der Nüchtern Glucosespiegel vom Alter Nüchternblutzucker venös mg/dl >80 Dzien Diabetes. Obes. Metab 01 Alter Nüchtern Blutzucker venös mg/dl Stdv 7,5 N = 2856 Nüchtern Blutzucker venös <95 mg/dl Stdv 6,5 N = 1112 BZ NÜ <95 BZ NÜ Auftreten kardialer Ereignisse N 1078 Frauen ohne DM 2b N = 434 Ereignisse N=384; mit DM 2b N = 117 Ereignisse N=126 N= ,5 +/- 12,4 67,5 +/- 12,2 59,6 +/- 10,3 60,12 +/-10, Frauen mit DM und Ereiginiss Frauen ohne DM mit Ereigniss Alter N= Auftreten kardialer Ereignisse Männer ohne DM 2b N = 377 Ereignisse N = 448 mit DM 2b N = 149 Ereignisse N = ,4 +/- 11,5 60,44 +/- 12,5 59,4 +/-12,4 61,31 +/- 12, Männer mit DM und Ereigniss Männer ohne DM mit Ereigniss Alter Excessereingiss Praxis vs. ACCORD, ADVANCE bis ACCORD Alle Ohne Ereigniss Ohne DM mit Ereigniss Mit DM mit Ereigniss ADVANCE 3

4 N Alter der Diagnosestellung eines DM 2b N= 721 ( Frauen 345, Männer 376) 61,42 (13,79) Jahre. 61,3 J. 60,12 J. HBA1c im Bezug auf das Diagnosedatum des DM2 N= 564 Patienten 8 HbA1c in% 7,5 7 Dzien Diagnosealter: Frauen 63,90 (13,8) Jahre Männer 59,13 (13,9) Jahre Alter Frauen Männer 6,5 6 5,5 5 Dzien 06-6 Diag.Datum 0,5 bis 2 2 bis 3 3 bis 5 5 bis 7 7 bis 9 9 bis bis 13 Zielwert 13 bis bis 19 über 19 Behandlungsjahre HBA1c % Altersentsprechender HBA1C Verlauf N 546 DM2 Patienten 24 h BZ Profil einer gesunden Person 7,6 7,4 7,2 7 6,8 6,6 6,4 6,2 6 5,8 Dzien 06 Zielwert Alter Dzien

5 72 Stunden BZ Profil eines Patienten mit DM Typ1 Therapie Ziele Verbesserung der Lebensqualität Normalisierung des Stoffwechsels BZ Nüchtern Selbstkontrolle mg% BZ post-prandial prandial Selbstkontrolle < 140 mg% HbA1c <6% Therapie Formen Kurzgeschichte der FIT Konventionelle Insulintherapie Mischinsulin zweimal täglich verabreicht Konventionelle-intensivierte intensivierte Insulintherapie Mischinsulin wird dreimal täglich verabreicht Funktionelle Insulintherapie FIT, (Basis( Basis-BolusBolus Insulintherapie, Pumpentherapie) Verabreichung eines Basalinsulins mit prandialer Gabe von kurzwirksamen Insulin Einführung der Insulin Therapie 1922 Ca 1980 Entwicklung der Blutzuckerselbstkontrolle 1980 bis 1985 Intensivierung der Insulintherapie Basis- Bolus Prinzip 1993 DCCT Verbesserung der Einstellung senkt die mikrovasculären Komplikationen Senkung der BZ-Werte und des HbA1c führt zur vermehrtem Auftreten der Hypoglykämie. Paradigmen - Änderung in der Therapiegrundlage Patient übernimmt die Therapie und Verantwortung Schulungsnotwendigkeit Verbesserung der Lebensqualität 5

6 Bestandteile der FIT Verwendbare Insuline Basis Insulin Insulin Handelsname Wirkungs beginn Wirkungs- maximum Wirkungsdauer Prandiales Insulin Korrektur Insulin Normal Insulin Kurzwirksame Insulinanaloga Human Lilly Normal, Actrapid, Insuman Rapid Humalog (Lispro) Novo-Rapid (Aspart) Apidra (Glulisin) 30 Minuten 5-10 Minuten 2-3 St 0,5-2,0 St 4-6 Stunden 2-4 Stunden NPH Insulin Langwirksame Insulinanaloga Insuman basal, Insulatard Human Lilly basal Lantus (Glargin) Levemir Detemir Minuten Minuten 2 5 St. Flache Kurven Ca. 12 Stunden St Insulin Wirkprofile langwirksam Klinische Unterschiede kurzwirksame Analoga / humanes Insulin Spritzessabstand gleich 0 Minuten Kürzere Wirkdauer Verminderte Neigung zur nächtlichen Hypoglykämie Verbesserung des post-prandialen prandialen Blutzuckers Verschlechterung des prae-prandialen prandialen Blutzuckers Kein Einfluss auf den HbA1c Wert 6

7 Klinische Unterschiede langwirksame Analoga / humanes Insulin Häufig nur einmalige Insulingabe Reduktion der nächtlichen Hypoglykämie Gefahr unabhängig vom Injektionszeitpunkt Flachere, sicherere, berechenbarere Resorptionskurve Basales Insulin Ermittlung der Dosis Ca. 50% des gesamten Bedarfes Verzögerungsinsulin ca. 0,35 IU pro kg Körpergewicht pro 24 St ca. 1,0 IU pro Stunde NPH Insulin Insulin Analoga Zink Insulin Keine Verbesserung des HbA1c Wertes Berechnung des theoretischen Tagesinsulinbedarfes basal (IE je 24H) = (kg Körpergewicht K x 0,35) 56 x 0,35 = 20 IE/die prandial (Kohlenhydrate (BE/Tag) = (BE/Tag x 1,35) 13 x 1,35 = 18 IE/die Vergleich des tatsächlichen Insulinbedarfes mit dem theoretischen. Tatsächlich verwendetes Insulin/ errechnetes Insulin 46/38 = 1,21 (Quotient K ) Algorithmen Basal (IE/24h) : (0,35 x kg Körpergewicht x K ) Prandial (IE) für 1 BE für 100 Kcal EW/Fett = (1,35 x K ) = (0,45 x K ) Waldhäusl et al. 79 7

8 Prandiales Insulin Bestimmung der Einheiten des schnellwirksamen Insulins um eine definierte Kohlenhydratmenge (pro 10g KH) abzudecken. Bestimmung durch gezielte Übungen mit Mahlzeiten mit definierten Mengen an Kohlenhydraten. Bz-Kontrollen vor der Mahlzeit sowie 2 Stunden nach der Mahlzeit mit einer definierten und geschätzten KH Menge. Berücksichtigung des Gykämischen Indexes Möglichkeit der Dosisteilung Möglichkeit der postprandialen Applikation Korrektur Dosis Ermittlung der Blutzucker-senkenden Wirkung von schnellwirksamen Insulin zur Korrektur erhöhter Werte 1 IU eines kurzwirksamen Insulins senkt den Blutglucosespiegel um ca mg/dl Problemanalysen anhand vorliegender Tagesprofile Zwischenzeitliche Korrektur während eines Fastentages Ermittlung der Blutzuckersteigenden Wirkung von 10 g Glucose Voraussetzung für eine funktionelle Insulintherapie Therapieproblem 1 Minimale intellektuelle Voraussetzungen Motivation Intensive Schulung (erhaltene Hypoglykämie - Wahrnehmung) 8

9 Therapieproblem 1A Therapieproblem 2 Therapieproblem 2A Therapieprobleme Versorgungslücke Nächtliche Hypoglykämie Mahlzeiten Auslass -Tests Fastentag Instabilität mit Hypoglykämieneigung Langsamer bequemlichkeitsbedingter Verlust der funktionellen Insulintherapie mit Erhöhung der basalen Rate 9

10 Alter BMI HbA1c Basal/BMI Prandial/BMI Bewegung Hypoglykämie und DM Typ 1 Erkrankungsdauer 50,7 17,5 27,0 7,4 0,83 0,07 3 ohne Hypo (8) mit Hypo (26) 43,7** 17,9 23,0** 7,0 0,93* 0,1* 11 HbA1c Typ1 Patienten N=34 Laborparameter Gesamt-Cholesterin Triglyceride HDL-Cholestrein LDL-Cholesterin Sinusrhythmus Ohne Hypoglykämie 7,43 (0,8) 188 (29) 103 (50) 78 (28) 89 (27) 74 (22) Mit Hypoglykämie 7,01 (1,1) 184 (25) 82 (51) * 64 (20) 101 (40) 73 (8) Dzien 05 Hypoglykämie - Empfindung DM Typ1 und Hypoglykämie Erkennung Alter Labor Untersuchungen geben keinen Hinweis auf die Häufigkeit und Wahrnehmung. Erkrankungsdauer Die Anamnese ist das wichtigstes Mittel BMI 24,6 25,2 25,7 Erkrankungsdauer muss berücksichtigt werden SR HbA1c 75 6,3 70 7,2 73 8,1 Niedriger BMI und geringer Körperfettanteil Körperliche Bewegung 10

11 Wann sollte an eine Pumpentherapie gedacht werden? Die häufigsten Ursachen der Therapieumstellung Stoffwechselinstabilität Wenn mit der herkömmlichen Therapie das erwünschte Therapieziel nicht erreicht werden kann. Schwangerschaft Nicht beherrschbare nächtliche Hypoglykämien Nicht beherrschbare hohe morgen dliche Blutzuckerwerte, Dawn-Phänomen Soziale Gründe Schwere Polyneuropathie Vorteile der Pumpentherapie Voraussetzung der Pumpeneinstellung Bestmögliche Steuerung der Insulinabgabe Bestmögliche Anpassung der basalen Rate Möglichkeit der vorübergehenden Absenkung Möglichkeit des Abbruchs sowohl der basalen Rate als auch des Bolus Möglichkeit eines jederzeitigen Bolus - Abrufs Hoher Schulungsgrad Sehr gute Beherrschung der Grundlagen der Basis- Bolustherapie. Sehr gute Einschulung und Beherrschung des technischen Gerätes. Hintergrundzusammenarbeit Behandlungs und Versorgungsnetzwerk Möglichkeit einer Bolus Modulation (Combo( Combo-Bolus) 11

12 Umstellung Umstellung Phase I Erfassung des täglichen Insulinbedarfes an Hand des bisherigen Insulinverbrauches. Die basale Rate beträgt ca. 50% des gesamten Tagesinsulins Die prandiale Insulindosis wird aus der Basis- Bolus Therapie übernommen Phase II (Beginnphase) Umstellungsbeginn am Vormittag Dauer ca. 1 Woche ohne wesentliche Korrekturen des basalen Insulins. Engmaschige Blutzucker Kontrollen um akute Komplikationen zu vermeiden. Umstellung Tagesprofil nach einer Pumpenumstellung Phase III Anpassung Dauer ca Wochen. Nach Stabilisierung des Stoffwechsels, Anpassung der Insulinrate an die gemessenen Tagesprofile Einschrittregime Nach Möglichkeit jeweils nur eine Änderung. 12

13 24 h Bz Profil einer gesunden Person ENDE Mg/dl Vergleich der OGTT zur verlängerten OGTT bei postprandialer Hypoglykämie 300 Mg/dl Postprandiale Hypoglykämie und verlängerter Oraler Glukose Toleranz Test 250, , ,00 100, ,00 Alle DMII IGT Normal Bedarfshypo Minuten Dzien ,00 Dzien Minuten 13

14 Probleme des basalen Insulins Versorgungslücke Nächtliche Hypoglycämie Tages Profile Dawn-Phänomen Mahlzeiten Auslass-Tests Fasten Tag Profil 3 Profil 4 14

15 Profil 5 Profil 6 Profil 7 24 h BZ Profil DM II b ohne Therapie Dzien

16 Häufigkeit der Hypoglykämie in der Praxis 24 h Bz Profil einer gesunden Person Zeitraum Juni / Juli 2005 N Patienten 77 Mit DM Typ 2 N= 44 mit DM Typ 1 N= 34 Strukturierte Ordinationsdatenbank Hypoglycämie: Zustand der auf Grund eines niedrigen Bz-Spiegels zur Gegenmassnahmen zwingt Empfindungsskala 0- Vollerhaltene Empfindung 1-4 Reduzierte Empfindung 5 Fehlende Empfindung Erhobene Parameter Alter, Diabetesdauer, BMI, Fett%, SR, RR, HbA1c, BZ-nü nü, Chol,, TGL, HDL, LDL, ( Als Mittelwert ) 2005) Bewegung Dzien Stunden BZ Verlauf 72 Stunden BZ Verlauf 16

17 72 Stunden BZ Verlauf Therapieproblem 1 72 Stunden BZ Profil eines Patienten mit DM Typ1 Die Diabetesmortalität in England und Wales 1,3 1,2 1,1 1 0,9 Rationierung Wirtschaftskrise Rationierung 0,8 0,7 0,6 0,5 H.P.Himnsworth 1949 Krieg Krieg

18 All Relationship of carbohydrate intake to the increase in fasting glucose levels with increasing age EASD Rom 2008 Overweight and the frequency of hypertension and type 2 diabetes relationship with smoking and physical Dzien A.1, Dzien-Bischinger Ch. 1, Lechleitner M.2 inactivity 1 Medical Center Henschelhof, A-6020 Innsbruck Austria; 2 Hospital Hochzirl, A-6170 Zirl, Austria Age cohort e Obs. Blood sugar (mean ) Calories kcal/die Proteins g/d Consumption per day Fat intac e g/d Dietary fibre s g/d Carbohy drats g/d Cons.. of bred per month , ,48 93,31 83,20 22,62 197,67 14, , ,18 89,63 78,30 21,89 184,09 18, , ,22 79,66 65,84 21,32 164,93 23, , ,13 73,89 58,66 21,76 163,94 24,40 Total 2 95, ,75 85,86 73,66 21,88 179,45 19,93, A.Dzien,C.Dzien-Bischinger,M.Lechleitner, E.Theurl,H.Winner Internal Medicine, Medicalcenter Hebtschelhof, Innsbruck, Austria, INternal Medicine, Hospital Hochzirl Innsbruck Austria, Economics and Statistics, University of Innsbruck, Innsbruck, Austria Gr.1 Gr.2 Gr.3 Gr.4 Gr.5 Gr.6 COHDy Barcelona 2008 criteria N = 5654 BMI<25; RR<135/ age of reaching criteria BMI> ,0 (14,5) RR>135/85 or drug ,5 (19,5) therapy DM 2b ,0 (12,5) BMI>25 and RR>135/85 BMI>25; RR>135/85 and DM2b ,0 (15,0) ,5 (12,5) Anteil der gesamten Patientenpopulation mit Ereignis bzw, Therapie Ereignis Therapie Anteil in % < >80 Summe Alterskohorte 18