Hepatitis C update Dr. Klaus Heiler Abteilung Gastroenterologie Klinikum Traunstein
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- Alma Hafner
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1 Hepatitis C update 2013 Dr. Klaus Heiler Abteilung Gastroenterologie Klinikum Traunstein
2 Hepatitis C update 2013
3 Hepatitis C update 2013 > 170Mio Infizierte weltweit Eine der häufigsten Ursachen für chronische Hepatitis Leberzirrhose 27% HCC 25% Führende LTX-Indikation bei dek. Ci
4 Hepatitis C Häufigkeit Anti-HCV-Screening seit 91 Prävalenz Anti-HCV + 0,4-0,7% (BRD,USA) 4% (Italien) Inzidenz 6,6/ /a (BRD 2009) BRD Virusträger (nur etwa 20% wissen davon)
5 Hepatitis C Zirrhose Deuffic-Burban et al Gastroenterology 2012:143:974
6 Hepatitis C Letalität Ly et al Ann Intern Med 2012;156:271
7 Hepatitis C: 6J-Prognose bei Ci non-varizen Varizen 10 0 Letalität Leber- Kompl. HCC- Inzidenz Gomez et al J Hepatol 2012 Okt 27.Epup ahead of print
8 Hepatitis C Virus RNA-Virus (Flavivirus) Genotyp 1-6 und a-c (BRD: Prädominanz 1a+b = 60%)
9 Hepatitis C Virus Inkubation d Meldepflicht Erkrankung + Tod
10 Hepatitis C Risikofaktoren i.v. Drogen Operative/invasive Eingriffe Blutprodukte vor 1991 Homosexuelle (bsd. bei HIV-Co-Infektion) Sexuelle Transmission sehr selten (> hoher Virustiter! monogame <5%) Perinatal (vertikale Transmission bei 5%; RF: Viruslast/HIV Mutter) 50% unklarer Infektionsweg ( sporadische Infektion )
11 Hepatitis C Klinik Akute: meist asymptomatisch (<6 Mon) (ggf. unspezifisch Müdigkeit, viral ) 25% ikterisch selten fulminant (Japan) Chronische: 80% (>6 Mon) meist asymptomat. 4-7% Ci nach 20J > dann Allgemeinsymptome
12 Hepatitis C: Risikofaktoren für Ci > 40.Lj. bei Infektion Männliches Geschlecht C2 Hohe Transaminasen (> 3-5x) Koinfektion (Hep. B/D, HIV, Schistosoma) Eisenüberladung NAFLD/NASH (nicht-alkoholische Leberverfettung/Fettleberhepatitis) Immunsuppression (nach TX > cholestat. Verlauf) Chronische Hämodialyse
13 Hepatitis C: Extraintestinale Manifestationen ( Hepatitis C-Syndrom ) Kryoglobulinämie Nephritis+ GN Porphyrica cutanea tarda Oraler Lichen ruber planus NHL/solide Karzinome (Oesophagus, Prostata ) Vitamin-D-Mangel (> Osteopenie/-porose) Neuro-kognitive Störungen (Fatigue-S., ) Diabetes mellitus Typ 2 (Insulinresistenz)
14 Hepatitis C: Diagnostik Anti-HCV-AK 7-8 Wo nach Infektion + (EIA) PCR Frühe Infektion (n. 1-2 Wo +) wenn HCV-AK + (dd aktive/z.n. Infektion) Genotyp
15 Hepatitis C: Diagnostik Sono Leberpkt? Ci? HCC? Grading (Entzündung) Staging (Fibrose/Zirrhose) z.a. neg. Cofaktoren (C2, NASH, Eisenüberladung)
16 Hepatitis C: Diagnostik NiNicht-invasive Fibrose-Bestimmung ersetzt Histologie (S3-Leilinie DGVS, EASL) FibroScan ARFI (Acuson) Shear-wave imaging (Aixplorer) > erfassen 1:500 der Leber (PE 1:25.000) >90% Sens./Spez. Zirrhose >80% Sens./Spez. Fibrose ( F2 Metavir-Score)
17 Hepatitis C: Ausschluss Diagnostik Co-Infektion (Hepatitis B/D, HIV) Ausschluss Eisen-/Kupferüberladung (Ferritin, Fe, Transferrin, Cu, Coeruloplasmin) Autoimmunhepatitis (ANA, SLA, LKM, AMA, ASMA, ANCA) Alpha1-Antitrypsinmangel Autoimmunthyreoditis
18 Hepatitis C: ergänzende Diagnostik Hepatitis A+B: ggf. Impfen!
19 Hepatitis C: Erweiterte Diagnostik GT1: Interleukin-28B-Gen-Polymorphismus: C/C günstig C/T;T/T ungünstig Schwangerschaftstest (vor Th. Beginn)
20 Chronische Hepatitis C: Therapie-Indikation - bei fehlender KI - bsd. Transaminasen - Fibrose (histol., Fibroscan) - kompensierte Hepatopathie: Child A Bili < 1,5 INR < 1,5 Albumin > 3,4 Thromboz. > Leukoz. > 1500 Keine Enzephalopathie/kein Aszites
21 Chronische Hepatitis C: Therapie-Indikation - berufl./soziale Gründe zur Elimination Transmissionsrisiko - Patientenwunsch
22 Chronische Hepatitis C: Therapie-Kontraindikation - dekompensierte Ci - Unkontrollierte/Major-Depression - Drogenabusus - Non-Compliance - schwere internist. Begleiterkrankung - Herz-/Nieren-/Lungen-TX - aktives Malignom - Epilepsie (Herzinsuff., KHK, NI mit GFR <50ml/min art. Hypertonie, COPD, DM)
23 Chronische Hepatitis C: Therapie-Kontraindikation - Alter? (> 60. Lj. häufigere NW mit Th. abbruch/dosisreduktion 1 ) < 50.Lj >60.Jj 38% 77% 1 Iwasaki Hepatology. 2006;43(1):54. IFN+R
24 Chronische Hepatitis C: Spontanverlauf Review 111 Studien 1 16% Zirrhose nach 20J 1 Estimation of stage-specific fibrosis progression rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis and meta-regression Hepatology 2008: 48(2) 418
25 Chronische Hepatitis C: Spontanverlauf (Frauen) Deutsche Kohortenstudie N=2867 Frauen + Anti-D-Prophylaxe 78/79 Nach 25J (N=1980 nachuntersucht) 0,5% komplette Ci 1,5% fortgeschrittene Fibrose 1 Wiese et al J Hepatol 2005; 43:590-8
26 Chronische Hepatitis C: Spontanverlauf (Männer) Österreichische Kohortenstudie N=485 kontam. Plasma Nach 33J (N= nachuntersucht) 34% fortgeschrittene Fibrose/Ci 7,4% LTX 4,3% HCC 5,2% Tod (leberassoziiert) 1 Ferenci et al J Hepatol 2007; 47:4-6
27 Chronische Hepatitis C: Spontanverlauf 20% Heilung 80% 20-30% 4%/a Akute Hepatitis C Chron. Hepatitis C Leberfibrose/ -zirrhose HCC Progression Monate Variabel 10-50J Fix! langsam schnell Weiblich, <40.Lj. Infektion, IL-28B c/c männl., C2, Koinfektion, Steatose, Ferritin, GPT>3-5x, HD
28 Chronische Hepatitis C: Verlauf nach Therapie bei Ci/Fibrose Internat. multizentr. Langzeit-Follow-up Studie (5 tert. Zentren EU/Kanada) 530 Pat. mit chron. HCV-Infektion 1 van de Meer et al JAMA 2012; 308(24): Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis
29 Chronische Hepatitis C: Verlauf nach Therapie bei Ci/Fibrose IFN-basierte Th. ( ) FU median 8,4J (6,4-11,4) Alter 48J (42-56) 1 van de Meer et al JAMA 2012; 308(24): Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis
30 Chronische Hepatitis C: Verlauf nach Therapie bei Ci/Fibrose Ishak Fibrosis Score -4 27% -5 19% (inkomplette Ci) -6 54% (komplette Ci) -36% SVR 1 van de Meer et al JAMA 2012; 308(24): Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis
31 Chronische Hepatitis C: Verlauf nach Therapie bei Ci/Fibrose J- SVR nonsvr Letalität 5 0 SVR nonsvr 1 van de Meer et al JAMA 2012; 308(24): Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis
32 Chronische Hepatitis C: Verlauf nach Therapie bei Ci/Fibrose J- Leberletalität SVR nonsvr 5 0 SVR nonsvr 1 van de Meer et al JAMA 2012; 308(24): Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis
33 Chronische Hepatitis C: HCC nach Therapie bei Ci/Fibrose J- SVR Leberkompli nonsvr kation 0 SVR nonsvr 1 van de Meer et al JAMA 2012; 308(24): Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis
34 Chronische Hepatitis C: Verlauf nach Therapie bei Ci/Fibrose J-HCC SVR Inzidenz nonsvr 5 0 SVR nonsvr 1 van de Meer et al JAMA 2012; 308(24): Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis
35 Chronische Hepatitis : Verlauf nach Therapie bei Ci/Fibrose Fibrose- und Zirrhose-Rückbildung -HepC 61% b. SVR nach 5J (N=39) 1 -HepB 71% b.>5j Virussuppression - - (von 348 Pat. Rebiopsie nach ca. 5J: % Besserung % Regression Fibrose % Rückbildung Zirrhose = 71 von 96 Pat) 2 1 DAmbrosio eta al A morphometric und ummunohitochemical study to assess the benefit of a sutained virological response in hepatitis C virus patients with cirrhosis. Hepatology. 2012;56(2): Marcellin et al Regression of cirrhosis during tratment with tenofovir disoproxio fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet 2012 e-pub before print:vol /S (12)
36 Chronische Hepatitis C: - Viruselimination Therapie-Ziel - Morbidität - Mortalität - Lebensqualität
37 Hepatitis C-Therapie: Allgemeinmaßnahmen Alkoholabstinenz Nikotinkarenz (Fibrogenese, HCC ) Gewichtsreduktion (Steatosis ) Kaffee (antioxidativ = Adenosin-Antagonist, mind. 2 Tassen/d)
38 Akute Hepatitis C: Therapie Regime unklar! IFNα-Mono 24Wo: 98% SVR Spontanheilung Asymptomat. Pat. 50% der symptomatischen Pat. (50% IL-28B Gen C/C) sofort therapieren! 1 Gerlach Gastroenterology 2003;125: Deterding et al J Hepatol 2012; 56:S21
39 Akute Hepatitis C: Therapie Später Th.Beginn: (nach Wo) Peg-IFNα mono 12Wo 1 : > 90% SVR Peg-IFNα+Riba 24Wo 2 : 100% SVR (Th. nach Protokoll) 1 Gerlach Gastroenterology 2003;125: Deterding et al J Hepatol 2012; 56:S21
40 Chronische Hepatitis C: Duale Th. GT 2/3
41 Chronische Hepatitis C: Duale Th. GT 2/3
42 Chronische Hepatitis C: Duale Th. GT 1
43 Chronische Hepatitis C: Duale Th. GT 1
44 Chronische Hepatitis C: Therapieansprechen GT Mono Dual Tripel 10 0 SVR
45 Chronische Hepatitis C: Proteaseninhibitor-Therapie Direkte Hemmer der RNA-Replikation (DAA=directly acting antivirals) Telaprevir (Incivo ) Boceprevir (Victrelis ) SVR Anstieg auf 60-80%
46 Chronische Hepatitis C: Proteaseninhibitor-Therapie (Realize Studie) Tripel Th. (mit Telaprevir) N= 662 doppelblind Tripel vs. Dual SVR-Rate - 84% Relapser - 61% partielle Responder - 31% Nullresponder Therapie-Abbruch wg. NW 8%
47 Chronische Hep.C: Triple-Therapie (Meta-Analyse 2013, n=4144) 1 NW/Th-Abbruch NW Telaprevir idem Exanthem Pruritus Anämie Boceprevir idem Anämie Dysgeusie 1 Sitole et al Clinical Therapeutics (Jan 2013)
48 Chronische Hepatitis C Therapie: NW-Interferon Uptodate 2013
49 Chronische Hepatitis C: Bedeutung Therapieadhärenz Max. Heilungsrate nur mit 80/80-Regel: >80% PI-Dosis/>80%-Th.Dauer Zulassungsstudien: nur von 60% erreicht Falls beides verfehlt > SVR nur 12-36% (bei Vorbehandelten < 80/80: SVR 0%) SPRINT2, RESPOND2
50 Tripel-Th. Chronische Hep. C: Medikamenteneinnahme Alle 8h (+/-1h) - Telaprevir 3x/d 750mg (= 3x2Tbl. Zu je 375mg) - Boceprevir 3x/d 800mg (=3x4Tbl. Zu 200mg) Zur Mahlzeit (Telaprevir: mit 20g Fett) Wecker! Digitale Erinnerungshilfen (App)
51 Tripel-Th. Chronische Hep. C: Medikamenteninteraktionen Cytochrom P450System > Hemmen CYP-3A4/5
52 Telaprevir : Medikamenteninteraktionen Amlodipin 270% Atorvastatin 788% Ciclosporin 460% Digoxin 185% Midazolam 350% Tacrolimus 7000%
53 Boceprevir : Medikamenteninteraktionen Benzodiazepin 530% Atorvastatin 230% Cyclosporin 270% Tacrolimus 1700%
54 Chronische Hep. C: Tripel-Therapie Telaprevir
55 Chronische Hepatitis C: Triple-Therapie Boceprevir (Victrelis )
56 Chronische Hepatitis C: Interferon freie Therapie (DAA = direct antiviral agents) - Nicht-Strukturelle (NS5B/ NS5A) Inhibitoren - Polymerase-Inhibitoren - Nukleosidische - Nicht-Nukleosidische - Proteaseninhibitoren
57 Chronische Hepatitis C: Take Home Message - Duale Th. (PegIFN+RIBA) - obligat GT optional GT1 mit Niedrig-Risiko/RVR
58 Chronische Hepatitis C: Take Home Message Tripel-Th. - nur GT 1 -effektiv (60-80%SVR) Therapieverkürzung (24/28w) bei 50% komplexe individualisierte Therapie (hepatolog. erfahrener Therapeut!) hohe Patienten-Compliance/Leidensfähigkeit Cave Medikamenteninteraktionen nicht jeder Pat. kann geheilt werden!(non-responder mit Ci 5% Heilungschance) interferonfreie Therapie ab 2015? fortgeschrittene Fibrose/Ci überwachen auch nach erfolgreicher Therapie
59 Hepatitis C 2013
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