Skin-Sparing Mastektomie in onkoplastischer Brustchirurgie

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1 Diplomarbeit Skin-Sparing Mastektomie in onkoplastischer Brustchirurgie Fallserie und Review der Literatur eingereicht von Christina Leidl Geb.Dat.: zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinische Abteilung für Gynäkologie Universitätsklinik für Strahlentherapie-Radioonkologie unter der Anleitung von Assoz. Prof.Priv.-Doz.Dr.med.univ. et scient.med. Vesna Bjelic-Radisic ao.univ.-prof.dr.med.univ. Heidi Stranzl-Lawatsch Graz, Juli 2014

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Christina Leidl i

3 Danksagungen Zu allererst möchte ich mich bei Frau Assoz. Prof.Priv.-Doz.Dr.med.univ. et scient.med. Vesna Bjelic-Radisic für die Überlassung des Themas und die Betreuung dieser Arbeit bedanken. Erst durch ihren Einsatz und ihr Engagement ist das Erstellen der vorliegenden Arbeit ermöglicht worden. Vielen Dank für die motivierenden Worte und die viele Zeit, die Sie sich für mich genommen haben. Bedanken möchte ich mich auch bei Frau ao.univ.-prof.dr. med.univ. Heidi Stranzl-Lawatsch, die die Aufgabe der Zweitbegutachtung dieser Arbeit übernommen hat. Vielen Dank für Ihre Anregungen und Bemühungen. Ein großes Dankeschön auch an Herrn Dr. Fedor Daghofer für die Unterstützung bei der statistischen Auswertung. Vielen Dank für Ihre Geduld und die Zeit, die Sie dafür geopfert haben. Ein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern, die für meine Sorgen und Klagen immer ein offenes Ohr hatten, mir dieses Studium ermöglicht haben und mich mein ganzes Leben lang immer unterstützt haben. Danken möchte ich auch meinem Bruder Johannes und Sabina, die für mich immer einen Platz auf ihrer Couch und einen Kaffee bereithalten. Bei meiner Cousine Theresa möchte ich bedanken für die unzähligen Telefongespräche während des Erstellens dieser Arbeit, in denen sie es geschafft hat, mich einerseits zum Lachen zu bringen und anderseites wieder zum Schreiben zu motivieren. Dankeschön auch an meine Studienkollegen, mit denen ich viele Stunden gelernt habe, die mich dabei immer ertragen haben und bestandene Prüfungen anschließend gebührend mit mir gefeiert haben. Danke Anna und Paula! Ebenso danken möchte ich meinen Freunden, die mich mit vielen schönen Erlebnissen immer erfolgreich vom Studienalltag ablenken konnten. Besonders möchte ich Julia und Claudio danken, die mir zu jeder Zeit hilfreich zur Seite standen und mich mit Essen versorgt haben. Zuletzt bedanke ich mich bei meinem Partner und besten Freund Michael, der es immer wieder schafft, mich auch in stressigen Zeiten wieder aufzumuntern und dabei immer verständisvoll war. Danke für die Unterstützung und Liebe und dafür, dass du immer für mich da bist! ii

4 Zusammenfassung Einleitung: In der onkoplastischen Brustchirurgie finden patientinnenbezogene Faktoren, wie kosmetisches Ergebnis und Lebensqualität, neben wichtigen Parametern, wie der onkologischen Sicherheit, zunehmend Beachtung. Skinsparing Mastektomie (SSM) mit sofortiger Brustrekonstruktion (IBR) stellt in dieser Hinsicht eine neue Entwicklung dar. Obwohl bereits 1991 von Toth und Lappert in die klinische Praxis eingeführt, existieren derzeit bezüglich Indikation und onkologischer Sicherheit noch Zweifel. Anhand einer Fallserie von Patientinnen der Universitätsfrauenklinik (UFK) Graz wurde SSM hinsichtlich Rezidivrate, auftretender Komplikationen und Lebensqualität (LQ) evaluiert. Methoden: Klinische und demographische Daten wurden retrospektiv aus den Krankengeschichten und Medocs erhoben und mittels deskriptiver Statistik aufgearbeitet. Zur Erfassung der LQ dienten drei Fragebögen, welche den Studienteilnehmerinnen nach erfolgter Operation zugeschickt wurden. Verwendet wurden: der EORTC QLQ-30, ein speziell für KrebspatientInnen entwickelter Fragebogen, der EORTC QLQ-BR23, ein Brustkrebsmodul, das in Kombination mit dem EORTC QLQ C-30 verwendet wird und der EORTC QLQ-BRR31, ein zu Studienbeginn noch nicht validierter Fragebogen für Patientinnen nach einer Brustrekonstruktion. Die Ergebnisse des EORTC QLQ-C30 wurden desweiteren mit Daten einer deutschen Referenzpopulation verglichen. Zu diesem Zweck wurden die Patientinnen in drei verschiedene Altersgruppen eingeteilt und für die jeweiligen Ergebnisse Konfidenzintervalle berechnet. Ergebnisse: Bei 36 Patientinnen wurden 46 Rekonstruktionen durchgeführt. Nach einer mittleren Follow-up-Zeit von 9,6 Monaten zeigte sich bei einer Patientin ein Lokalrezidiv. Fernmetastasen wurden in 8,3% der Fälle (N=3) beobachtet, wobei sich eine Studienteilnehmerin bereits präoperativ mit einem primär metastasierten Mammakarzinom präsentierte. Reoperationen erfolgten aufgrund von nekrotischen Komplikationen (6,5%), Wundheilungsstörungen (8,7%), Nachblutungen (13%) und infolge einer Implantatdislokation (2,2%). Was den Vergleich der LQ der Studienteilnehmerinnen mit der Referenzpopulation anbelangt, so zeigten sich in den meisten Bereichen vergleichbare Ergebnisse. Abweichungen waren in der Gruppe der 40 bis 49-jährigen in den Bereichen Rollenfunktion und Schlaflosigkeit zu verzeichnen. 59% der Befragten gaben an, mit dem Ergebnis der iii

5 Rekonstruktion sehr zufrieden zu sein. 76% der Frauen gaben an, dass die Rekonstruktion der Brust sehr dabei geholfen habe, die Krankheit zu akzeptieren. Schlussfolgerung: In der richtigen Indikationsstellung ist SSM mit IBR eine onkologisch sichere Methode, was anhand der niedrigen Lokalrezidiv- sowie Fermetastasenraten verdeutlicht wird. Desweiteren weisen die Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung auf eine hohe Lebensqualität der Patientinnen nach Brustrekonstruktion hin. Im Vergleich mit den Daten der deutschen Referenzpopulation zeigen sich ähnliche Resultate. iv

6 Abstract Introduction: In oncoplastic breast surgery one can realise an increased awareness of patient-related factors, such as cosmesis and quality of life, in addition to important parameters like oncological safety. In this connection, skinsparing mastectomy (SSM) with immediate breast reconstruction (IBR) represents a new development. Already introduced into clinical practice by Toth and Lappert in 1991, however, doubt concerning indications and oncologic safety still exists. Based on a case series of patients at the Department of Gynecology and Obstetrics of the Medical University Graz, SSM was evaluated with regard to recurrence rate, occurring complications and quality of life (QoL). Methods: Clinical and demographic data were retrospectively collected from the medical records and Medocs and processed using descriptive statistics. To capture QoL, three questionnaires were distributed among the study participants after surgery. These were: the EORTC QLQ-30, a specially developed questionnaire for cancer patients, the EORTC QLQ-BR23, a breast cancer module, which is used in combination with the EORTC QLQ C-30 and the EORTC QLQ-BRR31, a questionnaire - not yet validated at beginning of the survey - for patients after breast reconstruction. Additionally the results of the EORTC QLQ- C30 were compared with data from a German reference population. For this purpose, the patients were divided into three different age groups and confidence intervals were calculated for the respective results. Results: 36 patients underwent 46 reconstructions. After a mean follow-up time of 9.6 months local recurrence could be noticed in one patient. Distant metastases were observed in 8.3 % (N = 3) of all cases with one study participant presenting herself preoperatively with primary metastatic breast cancer. Reoperations were performed because of necrotic complications (6.5%), wound complications (8.7%), haematoma (13%) and as a result of implant dislocation (2.2%). Patients QoL was comparable to the reference population in most areas. Variations were detected in the group of 40 to 49 year olds in the areas of role functioning and insomnia. 59% of respondents said they were very satisfied with the result of the reconstruction. 76 % of women said that the reconstruction of the breast had helped a lot in terms to accept the disease. v

7 Conclusion: Correctly indicated SSM with IBR is an oncologically safe method, showing low rates of local and distant recurrence. The results of the questionnaire survey indicate high quality of life of patients after breast reconstruction. Compared to the data of the German reference population similar results are shown. vi

8 Inhaltsverzeichnis Danksagungen... ii Zusammenfassung... iii Abstract... v Inhaltsverzeichnis... vii Glossar und Abkürzungen... x Abbildungsverzeichnis... xii Tabellenverzeichnis... xiii 1 Einleitung Epidemiologie Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Historischer Überblick über die Brustchirurgie Skin-sparing Mastektomie Chirurgische Technik Schnittführung Technische Aspekte Rekonstruktive Möglichkeiten Rekonstruktion mit autologem Gewebe Rekonstruktion mit Implantaten und Gewebsexpandern Gebrauch von azellulären dermalen Matrices Rekonstruktion des Nippel-Areola-Komplexes Patientinnenselektion Indikationen Kontraindikationen Onkologische Sicherheit Duktales Carcinoma in situ Frühinvasiver Brustkrebs SSM in der Behandlung fortgeschrittener Stadien Onkologische Sicherheit bei Erhalt des NAC Komplikationen Hautlappenkomplikationen Nippelnekrose Verzögerung adjuvanter Behandlung...24 vii

9 1.5 Radiotherapie und SSM Indikationen Onkologischer Effekt Risiken der Bestrahlung Bestrahlung der rekonstruierten Brust und Effekte auf das kosmetische Ergebnis Auswirkungen auf die Lebensqualität Kosmetisches Ergebnis Lebensqualitätsuntersuchungen Fragestellung der Arbeit Material und Methoden Studiendesign Retrospektive Datenanalyse Fragebogenuntersuchung Der EORTC QLQ-C Der EORTC QLQ-BR Der EORTC QLQ-BRR Ablauf der Lebensqualitätserhebung Ein-und Ausschlusskriterien Statistische Auswertung Ergebnisse Studienpopulation Rekonstruktionen und postoperativer Verlauf Adjuvante Therapie und Nachsorge Lebensqualitätsuntersuchung Auswertung des EORTC QLQ-C Auswertung des EORTC QLQ-BR Auswertung des EORTC QLQ-BRR Diskussion viii

10 4.1 Ergebnisse der Lebensqualitätsuntersuchung Statistische Methodik Limitationen der Studie Zusammenfassung und Ausblick Literaturverzeichnis Anhang Fragebogen ix

11 Glossar und Abkürzungen ADM AP AS BET BI BMI BS CF CM CO DCIS DI DIEP DY EBCTCG EF EORTC FA FACT-B FI FU HL IBR IMF IN LD LK LQ MRM NAC Azelluläre dermale Matrix Appetite loss= Appetitverlust Arm symptoms = Armsymptome Brusterhaltende Therapie Body image = Körperbild Body Mass Index Breast symptoms = Brustsymptome Cognitive functioning = kognitive Funktion Conventional Mastectomy (Konventionelle Mastektomie) Constipation= Verstopfung (Konstipation) Duktales Carcinoma in Situ Diarrhoea = Diarrhoe Deep Inferior Epigastric Perforator (tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen) Dyspnoea =Dyspnoe Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group Emotional functioning = emotionale Funktion European Organisation for Research and Treatment of Cancer Fatigue = Müdigkeit Functional Assessment of Cancer Therapy Questionnaire for Breast Cancer Financial difficulties = finanzielle Probleme Future perspective = Zukunftsperspektive Hair loss =Haarverlust Immediate Breast Reconstruction (Sofortiger Brustaufbau) Inframammärfalte Insomnia= Schlaflosigkeit Latissimus Dorsi Lymphknoten Lebensqualität Modifiziert radikale Mastektomie Nipple-Areola-Complex (Nippel-Areola-Komplex) x

12 NSM Nipple-Sparing Mastektomie NV Nausea/Vomiting= Übelkeit/Erbrechen PA Pain= Schmerzen PF Physical funtioning = körperliche Funktion PMRT Postmastektomie-Radiotherapie PS-Heilung Per secundam-heilung (sekundäre Wundheilung) QL globaler Gesundheits- und Lebensqualitätswert RF Role functioning = Rollenfunktion RM Radikale Mastektomie SD Standard deviation = Standardabweichung SEE Sexual enjoyment = sexuelles Vergnügen/Lust SEF Sexual functioning = Sexualfunktion SF Social functioning = Soziale Funktion SL Superfizielle Lage (der superfiziellen Faszie) SNL Sentinel-Lymphknoten SNLB Sentinel-Lymphknotenbiopsie SSM Skin-Sparing Mastektomie ST Systemic therapy =Systemtherapie TND Tumor-Nippel-Distanz TRAM Transverser Rectus Abdominis Musculocutaneus (-Lappen) UFK Universitätsfrauenklinik VAS Visuelle Analogskala xi

13 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: TRAM-Lappen (links) und LD-Lappen (rechts) [38]... 7 Abbildung 2: Schematische Darstellung: links ohne ADM, rechts Verstärkung durch ADM [50]... 9 Abbildung 3: Algorithmus für therapeutische NSM [28] Abbildung 4: Prozentuelle Verteilung bezüglich des Menopausenstatus Abbildung 5: Prozentuelle Aufteilung der Operationen der Axilla Abbildung 6: Übersicht über verwendete Produkte Abbildung 7: Aufteilung des Studienkollektivs auf die Altersgruppen Abbildung 8: Altergruppe Abbildung 9: Altersgruppe Abbildung 10: Altersgruppe Abbildung 11: Beschwerden bezüglich der Behandlung Abbildung 12: Körperbild Abbildung 13: Sexualität Abbildung 14: Zufriedenheit mit den kosmetischen Ergebnis der Brust Abbildung 15: Zufriedenheit betreffend der Brustwarze Abbildung 16: Allgemeine Zufriedenheit und Krankheitsakzeptanz xii

14 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Klassifikation der Skin-sparing Mastektomie [24]... 4 Tabelle 2: Indikationen für eine Mastektomie [55] Tabelle 3: Stadieneinteilung nach dem TNM-System [3,65] Tabelle 4: Gruppierte Stadien [65] Tabelle 5 Lokalrezidivraten nach SSM bei invasivem Brustkrebs (modifiziert nach [10]) Tabelle 6: Lokalrezidivraten bei Anwendung von NSM (modifiziert nach [10]) Tabelle 7: Bereiche des EORTC QLQ-C Tabelle 8: Bereiche des EORTC QLQ-BR Tabelle 9: Patientinnenmerkmale und Follow-Up Tabelle 10: Bisherige Operationen und Behandlung Tabelle 11: Stadienverteilung Tabelle 12: Komplikationen und Reoperationen Tabelle 13: Zusammenhang von Lokal- und Fernrezidiven und histologischem Stadium des Tumors (Tabelle modifiziert nach [7]) Tabelle 14: Ergebnisse des EORTC QLQ-C Tabelle 15: Ergebnisse des EORTC QLQ-BR xiii

15 1 Einleitung 1.1 Epidemiologie Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen weltweit. Die Inzidenz beläuft sich in Westeuropa auf ca. 90 pro [1]. Mit einem Anteil von 30 % ist es auch in Österreich das am häufigsten diagnostizierte Malignom bei Frauen. Das kumulierte Erkrankungsrisiko liegt derzeit bei 8%, was bedeutet, dass ca. eine von 13 Frauen bis zu ihrem 75. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt [2]. 1.2 Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Es existieren verschiedene prä- und/oder postoperative Möglichkeiten zur Therapie des Mammakarzinoms. Grundsätzlich unterscheidet man systemische Therapien, eine lokale Therapie im Sinne einer Bestrahlung und die Chirurgie [3]. Die chirurgische Behandlung mit dem Ziel der Resektion des Tumors [3], spielt in der Behandlung der Erkrankung eine zentrale Rolle [4]. Unter systemischen Therapien versteht man die Verabreichung von Zytostatika, monoklonalen Antikörpern bzw. eine Antihormontherapie. Was die zytostatische Chemotherapie betrifft, so wurde in den letzten Jahren mit zunehmender Häufigkeit ein neoadjuvanter Ansatz verfolgt. Das Ziel der präoperativen Verabreichung der Chemotherapeutika besteht darin, den Tumor zu verkleinern. Durch die Verkleinerung steigt bei initial großen Tumoren die Möglichkeit einer brusterhaltenden Therapie und eine radikale Operation wie die Mastektomie kann vermieden werden. Weiters können primär inoperable Tumoren aufgrund einer stattgehabten Verkleinerung einer chirurgischen Resektion zugeführt werden. Anschließend ist im Hinblick auf eine postoperative Therapie das Therapieansprechen des Tumors auf die neoadjuvante Chemotherapie zu beachten [3,5]. Die adjuvante postoperative Therapie wird eingesetzt, um Rezidive zu eliminieren. Die Methoden umfassen Bestrahlung ebenso wie medikamentöse Therapien. Die Tumorbiologie ist für die Auswahl der Therapie ausschlaggebend. Zu bestimmen ist der Rezeptorstatus des Tumors. Zum Einsatz kommen endokrine Therapien (Aromataseinhibitoren, GnRH-Agonisten, selektive Estrogenrezeptormodulatoren) 1

16 bzw. die Behandlung mit monoklonalen Antikörpern (Trastuzumab). Als wichtige zytostatische Substanzen sind Antrazykline, Cyclophosphamid bzw. taxanhaltige Chemotherapeutika zu nennen [3]. Ein multidisziplinärer Ansatz ist in der Behandlung des Mammakarzinoms wesentlich [4]. 1.3 Historischer Überblick über die Brustchirurgie Was die chirurgische Therapie betrifft, so fand in den letzten Jahren zusätzlich zu onkologischen Parametern auch das kosmetische Ergebnis und somit auch die Lebensqualität der Patientin zunehmend Beachtung. Im Behandlungskonzept hat sich eine Tendenz dazu entwickelt, weniger invasiv vorzugehen und wann immer möglich, brusterhaltend zu operieren [6]. Bei rund einem Drittel aller Patientinnen werden aber auch heute noch radikalere Behandlungen in Form einer Mastektomie durchgeführt [7-9]. Diese Operationsmethode bedeutet eine große Belastung für die betroffene Frau und ist mit einer hohen psychosozialen Morbidität vergesellschaftet [10]. Heutzutage spielen zunehmend hautsparende Mastektomien eine Rolle, bei denen durch schonendere Zugänge möglichst viel Gewebe erhalten bleiben soll [11-13]. Um zu verstehen, wie sich die onkologische Brustchirurgie entwickelt hat, soll an dieser Stelle ein kurzer historischer Überblick dargestellt werden. Im späten 19. Jahrhundert prägte Halsted den Begriff der radikalen Mastektomie (RM), bei der die über dem Tumor liegende Haut, die unter der Brust liegenden Muskeln (Musculus pectorales major und minor) und das axilläre Lymphabflussgebiet entfernt werden. Diese radikale Entfernung aller Strukturen der betroffenen Brust wurde in der Annahme durchgeführt, dass der Tumor schrittweise das Gewebe durchwächst bis zur Fernmetastasierung [5,14]. Geoffrey Keynes schlug 1937 erstmals konservativere Operationen und nachfolgende Bestrahlung mit Radium vor. Er kritisierte die von Halsted entworfene radikale Mastektomie. Aufgrund der oft weit fortgeschrittenen Krankheit, mit der sich die Patientinnen in dieser Zeit präsentierten, kam die radikale Mastektomie zu spät und war deshalb durch die bereits eingetretene Metastasierung unnötig und eine weitere schwere Belastung für die Betroffenen 2

17 [5,15,16]. In den 1970ern konnte in Studien gezeigt werden, dass zwischen radikaler Mastektomie und der, von Patey entwickelten, modifiziert radikalen Mastektomie (MRM) [17] kein Unterschied besteht, was das Überleben anbelangt. Die durch Patey bekannt gewordene Operationsmethode der MRM verzichtete auf das Entfernen der Brustmuskel [18]. In den darauffolgenden Jahren erwies sich die brusterhaltende Operation (BET) mit Bestrahlung als gleichwertig zur Mastektomie in der Behandlung von kleineren Tumoren [19]. Nicht immer ist die brusterhaltende Operation indiziert, weshalb auf dem Gebiet der Mastektomie auch neue Zugangswege und Methoden erforscht werden. Zur brusterhaltenden Operation und Mastektomie ist ein dritter Pfeiler gekommen, die onkoplastische Brustchirurgie. Diese vereint in einer Operation die Resektion des Tumors und die sofortige Rekonstruktion (IBR) der Brust [20,21]. 1.4 Skin-sparing Mastektomie Gegenwärtig spielt die Skin-sparing (hautsparende) Mastektomie (SSM), von Toth und Lappert 1991 [12] erstmals beschrieben, eine besondere Rolle in der onkologischen Brustchirurgie. Indem der natürliche Hautmantel erhalten bleibt und ein sofortiger Wiederaufbau der Brust erfolgt, führt diese Methode zu besseren ästhetischen Ergebnissen und ist mit einer hohen Zufriedenheit und Lebensqualität der Patientinnen verbunden [6,8] Chirurgische Technik Toth und Lappert beschreiben in diesem Vorgehen wie man eine Mastektomie durchführen und dabei durch präoperativ geplante Schnittführung möglichst viel Haut der betroffenen Brust erhalten kann. Die Methode der skin-sparing Mastektomie beinhaltet die Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers, des Nippel-Areola-Komplexes (NAC) und bestehender Biopsienarben der Haut [12]. Bei diagnostisch durchgeführter perkutaner Stanzbiopsie ist dagegen keine Entfernung der Hautdurchtrittsstelle erforderlich [22]. Manchmal wird auch die Haut über oberflächlich subkutan gelegenen Tumoren entfernt. Die inframammäre Falte (IMF) und die Haut über dem Brustgewebe werden jedoch großteils belassen. Dieses Prozedere hinterlässt einen leeren Hautmantel, der als Tasche für die Brustrekonstruktion dient und so zu besseren kosmetischen Ergebnissen 3

18 führen soll, da Farbe und Textur der Haut hier im Gegensatz zur konventionellen Mastektomie von der ursprünglichen Brust nicht abweichen [12]. In aktuellen Studien wird bei genügend Abstand des Tumors zum NAC und nach Bestätigung eines tumorfreien subareolären Gefrierschnitts dieser auch erhalten und eine Nipple-sparing Mastektomie (NSM) durchgeführt [8,11,23] Schnittführung Die Arten der Schnittführung können je nach Größe der Brust, Lokalisation des Tumors und Lage der Biopsienarben unterschiedlich sein. Auch eine mögliche axilläre Operation und die Art der geplanten Rekonstruktion haben darauf Einfluss. Entsprechend der Wahl der Schnittführung existiert eine Klassifikation von vier Typen einer Skin-sparing Mastektomie (siehe Tabelle1). Tabelle 1: Klassifikation der Skin-sparing Mastektomie [24] Typ I II III IV Klassifikation Entfernung des NAC Entfernung des NAC und erweiterter Schnitt mit Verbindung zur Areola Entfernung NAC, früherer Biopsienarben und der Haut über oberflächlich gelegenen Tumoren über zwei separat gesetzte Schnitte Reduktionsschnitt mit Entfernung des NAC (wise pattern-schnitt) Typ I beschreibt eine Entfernung des NAC, bei Typ II wird zusätzlich vom NAC der Schnitt erweitert, um frühere Biopsienarben mit zu entfernen. Typ III besteht aus einem Schnitt um die Areola und einem weiteren Schnitt entfernt davon. Ein Hautsteg zwischen beiden Schnitten bleibt erhalten. Diese Schnittführung wird bei, entfernt von der Areola, oft im oberen äußeren Quadranten, liegenden Tumoren durchgeführt. Typ IV ist ein Schnitt, der oft bei ptotischen Brüsten zur Reduktion verwendet wird. Er wird auch wise pattern-schnitt genannt und zeigt sich nach Rekonstruktion in einer umgedrehten T-förmigen Narbe [24]. Typ I wird durch laterale [25] oder auch mediale Inzisionen noch weiter modifiziert. Zusätzlich wird auch oft ein elliptisch um die Areola verlaufender Schnitt beschrieben [26]. Durch die Einführung der NSM in die klinische Praxis, sind weitere Schnittführungen entwickelt worden. Um den NAC zu erhalten, werden heutzutage hemi-periareoläre oder doppelt-zirkulär verlaufende Zugänge 4

19 durchgeführt, so wird die Areola nicht komplett von der Blutversorgung getrennt [27]. Auch beschrieben werden laterale Schnittführungen, sowie Zugänge über die IMF als günstig für das Überleben des NAC, insbesondere für Frauen mit kleinen Brüsten. Für Frauen mit ptotischen und großen Brüsten wird der Erhalt des NAC mit diesem Zugang eher kontrovers diskutiert, da hier lange Hautlappen entstehen, deren Durchblutung kritisch sein kann. Bei einem Zugang über die Areola sollte man auf jeden Fall darauf achten, nicht mehr als ein Drittel ihres Durchmessers durchzutrennen [28]. Die Durchführung einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SNLB) bzw. einer axillären Dissektion kann, zum einen über die beschriebenen Schnittführungen erfolgen, wie z.b. periareolar mit lateraler Erweiterung, zum anderen kann dazu separat in der Achsel ein Schnitt gesetzt werden [29] Technische Aspekte Wenn der Schnitt gesetzt ist, wird das Brustgewebe reseziert. In der Tiefe sollte bis zur Faszie des Musculus pectoralis major abpräpariert werden, nach cranial bis zur Area infraclavicularis, lateral bis zur vorderen Axillarlinie, medial sollte die Grenze parasternal liegen [9]. In caudaler Richtung sollte nicht weiter als bis zur IMF reseziert werden [30]. Die Entfernung des Gewebes an der Rückseite der Haut sollte bis zu einer Grenze, der superfiziellen Lage der superfiziellen Faszie (SL) durchgeführt werden [31-33]. Die SL soll als Grenze zwischen subkutanen Fettgewebe und Brustdrüsengewebe dienen [9,33]. Eine Studie konnte hier allerdings zeigen, dass die SL eine eher unzuverlässige Landmarke zu sein scheint. Beer et al. haben 2002 in 62 Brustdrüsenpräparaten versucht, die SL zu identifizieren. Das Ergebnis war, dass in 44% der Fälle diese Leitstruktur nicht zu finden war, keine zuverlässige Abgrenzung zum Brustdrüsengewebe bildet und deshalb nur in wenigen Fällen als Orientierung von Nutzen sein kann. In denjenigen Fällen in denen die SL makroskopisch zu sehen war, hätte man so viel resezieren müssen, dass die Durchblutung der Haut stark gefährdet worden wäre [33]. Was das Lymphknotenstaging betrifft, so wird ein Sentinel-Lymphknoten (SNL) entnommen. Man nennt dies eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SNLB). Einige Stunden vor der Operation wird hierzu das Lymphabflussgebiet des Tumors radioaktiv markiert, während der Operation wird dann mittels Mess-Sonde der SNL 5

20 aufgespürt. Dieser wird intraoperativ zum Schnellschnitt an die Pathologie geschickt und dort im Gefrierschnitt auf Tumorzellen untersucht. Bei positivem Befund kann in der gleichen Sitzung eine axilläre Dissektion vorgenommen werden [8,25,34] Rekonstruktive Möglichkeiten Auf dem Gebiet der rekonstruktiven Möglichkeiten existieren zahlreiche Methoden. Grundsätzlich unterscheidet man zwei Arten eines Aufbaus. Man kann körpereigenes, autologes Gewebe als Lappen, oder synthetisches Material, im Sinne eines Implantats bzw. eines Expanders verwenden. Diese Möglichkeiten lassen sich auch kombinieren [35]. Für den Fall dass, aufgrund ungenügenden Abstands des Tumors zum NAC und/oder karzinomatöser Infiltration desselben, dieser bei der Mastektomie entfernt werden musste, wurden in letzter Zeit auch Methoden entwickelt, einen NAC zu rekonstruieren [8,26,35] Rekonstruktion mit autologem Gewebe Autologes Gewebe bietet den Vorteil, dass die rekonstruierte Brust durch den weichen und hängenden Lappen die natürliche Ptosis beibehält [35]. In Studien konnte gezeigt werden, dass die Rate an Komplikationen, beispielsweise Kapselkontraktur, als Folge einer postoperativen Bestrahlung bei Rekonstruktionen mit autologem Gewebe geringer ist [36]. Die Auswahl des Lappens wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Die Größe des Hautmantels der Brust bestimmt die zum Aufbau zu entnehmende Menge an der Donorstelle. Ein weiterer, sehr wichtiger Einflussfaktor sind die Wünsche der Patientin. Die Auswahl an autogenem Gewebe in der Brustrekonstruktion bietet wiederum verschiedene Möglichkeiten (siehe Abbildung 1) [35,37]. Der folgende Abschnitt soll über die gebräuchlichsten Methoden eine kurze Übersicht bieten. 6

21 Abbildung 1: TRAM-Lappen (links) und LD-Lappen (rechts) [38] Latissimus Dorsi-Muskulokutaneus (LD)-Lappen Der LD-Lappen wird mitsamt seiner Blutversorgung vom seinem ursprünglichen Platz am Rücken losgelöst, rotiert und subkutan in die zu rekonstruierende Brustregion eingebracht. Der zusätzliche Schnitt am Rücken wird am besten horizontal so angelegt, dass die Narbe unter dem BH versteckt werden kann [39]. Der LD-Lappen wird in verschiedenen Studien allein, als extended LD-Lappen oder auch mit einem Implantat kombiniert verwendet [6,40]. Tranverser Rectus Abdominis-Muskulokutaneus (TRAM) Lappen Es wird unterschieden zwischen einem gestielten [41] und einem freien TRAM- Lappen [42]. Ersterer wird dabei ohne Durchtrennung der versorgenden superioren epigastrischen Gefäße aus dem Unterbauch entnommen und über eine subkutane Tunnelung in den Mastektomiedefekt eingebracht. Im Gegensatz dazu werden beim freien TRAM-Lappen die hier versorgenden, inferioren epigastrischen Arterien durchtrennt, der Lappen vom Unterbauch abgelöst, um dann mikrochirurgisch an die Gefäßversorgung der Brust angeschlossen zu werden [41,42]. Grotting et al. konnten zeigen, dass der freie TRAM-Lappen im Vergleich zum gestielten weniger Komplikationen aufweist was Durchblutung und Wundheilung anbelangt. Es zeigten sich außerdem weniger Probleme an der Entnahmestelle. Der gestielte Lappen verursacht am Abdomen mehr Schmerzen und das Risiko für Hernien scheint erhöht [43]. 7

22 Tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen (DIEP) Der DIEP-Lappen ist eine sehr beliebte Methode auf dem Gebiet der Brustrekonstruktion. Ebenso wie beim freien TRAM-Lappen stammt auch beim DIEP-Lappen die Gefäßversorgung aus den inferioren epigastrischen Gefäßen. Im Gegensatz dazu ist hier der Muskel kein Bestandteil des Lappens und die Faszie des Muskulus Rektus Abdominis wird intakt belassen, was zu einer verringerten Anzahl an Hernien geführt hat [44] Rekonstruktion mit Implantaten und Gewebsexpandern Eine vielfach gewählte Technik zur Brustrekonstruktion ist die Verwendung von Implantaten und Expandern. Bei dieser Methode muss keine zusätzliche Narbe am Körper gesetzt werden und ein weiterer Eingriff kann vermieden werden. Entsprechend der Anatomie und der Größe der kontralateralen Brust wird ein passendes Implantat bestimmt [45]. Von vielen Autoren wird in der Literatur eine submuskuläre Position für das Implantat favorisiert [8,25,27,46]. Während der Operation wird eine Tasche unter dem Pektoralismuskel geschaffen, in welcher das Implantat dann fixiert wird. Bei einigen Patientinnen kann die onkologisch notwendige Hautexzision dazu führen, dass die Tasche, die gebildet werden kann, zu klein ist, um mit der Brust der anderen Seite Symmetrie zu erreichen. In diesen Fällen wird erst ein Gewebsexpander unter den Pektoralismuskel gelegt, damit nach und nach der Muskel und somit auch die Haut darüber gedehnt werden. Der Expander wird in zeitlichen Abständen allmählich aufgefüllt bis der erforderliche Dehnungszustand erreicht ist. Der Expander wird abschließend in einer zweiten Operation durch ein permanentes Implantat ersetzt [47]. Beim Gebrauch von Becker-Expandern kann dieses zweizeitige Vorgehen vermieden werden. Nach Erreichen des gewünschten Füllvolumens wird der dafür notwendige Injektionsport entfernt und das Implantat kann belassen werden [48]. Die heutzutage verfügbaren anatomisch geformten expandierbaren Implantate versuchen die natürliche Ptose der Brust nachzuahmen [45]. Häufig werden auch Implantate mit LD-Lappen kombiniert. Durch die Bedeckung des Implantats durch den Lappen bekommt die rekonstruierte Brust eine natürliche und weiche Kontur und kosmetisch ansprechende Ergebnisse können erzielt werden [49]. 8

23 Gebrauch von azellulären dermalen Matrices Eine Kombination aus autogenem Gewebe und Expander bzw. Implantat kann nicht bei jeder Patientin durchgeführt werden. Nach Dehnung durch einen Gewebsexpander kann die Haut stark ausgedünnt sein, was zu Komplikationen führen kann. Wenn das Implantat nicht ausreichend durch Muskel bedeckt ist, kann es zum Freiliegen des Implantats kommen. Der untere Teil des Implantats ist hier vor allem stark gefährdet, da dieser meist schlecht durch Weichteilgewebe abgedeckt ist. Durch den in diesem Bereich ungenügenden Schutz, kann das Implantat nach lateral abweichen [50,51]. Durch den direkten Kontakt und Druck des Implantats auf die Haut werden außerdem Fibroblasten stimuliert, was in kosmetisch störenden Kapselkontrakturen resultieren kann [52]. Um diese Risiken zu minimieren und das ästhetische Ergebnis zu verbessern, werden heute in der onkoplastischen Brustchirurgie zunehmend azelluläre dermale Matrices (ADM) verwendet. Abbildung 2: Schematische Darstellung: links ohne ADM, rechts Verstärkung durch ADM [50] Um das Implantat in seiner Position zu halten, wird der untere Rand des Blattes an die inframammäre Falte der Brust und der obere Rand an den kaudalen Anteil des Brustmuskels genäht. Dadurch wird eine Tasche gebildet, die durch eine weitere Verankerung der ADM, auch lateral verstärkt wird und das seitliche Abgleiten des Implantats verhindert (siehe Abbildung 2) [50,51,53]. Die ADM wird im Laufe der Zeit von Granulationsgewebe durchwachsen und revaskularisiert und somit vollständig in das Brustgewebe integriert [50,53]. Außerdem werden für Rekonstruktionen mithilfe einer ADM auch weniger 9

24 Komplikationen beschrieben. Peled et al. berichten in ihrer Studie davon, dass in der Gruppe der Patientinnen, bei denen der Brustaufbau mithilfe einer ADM durchgeführt wurde, weniger Verluste des Implantats und weniger Infektionen zu verzeichnen waren, im Vergleich zur Gruppe, die ohne den Gebrauch einer ADM rekonstruiert wurden [51] Rekonstruktion des Nippel-Areola-Komplexes Patientinnen, bei denen der NAC aufgrund tumoröser Infiltration nicht erhalten werden kann, werden heutzutage vielfältige Methoden angeboten, diesen zu rekonstruieren. Ein Verfahren ist die Rekonstruktion durch lokale Hautlappen [8,26]. Die in der Literatur beschriebene Methode des Nippel-Sharings besteht darin, den Nippel der nicht erkrankten Brust zu teilen und die Hälfte davon auf die zu rekonstruierende Seite zu übertragen. Weiters besteht die Möglichkeit, Gewebe von anderen Körperstellen zu transplantieren. Der Brusthof kann in derselben Operation tätowiert werden [8,37,54] Patientinnenselektion Aufgrund der chirurgischen Technik der SSM, bei der möglichst viel Haut belassen wird, stellt diese Methode der Mastektomie nicht für jede an Brustkrebs erkrankte Frau eine mögliche Behandlungsweise dar Indikationen Tabelle 2 zeigt eine Übersicht über die im Allgemeinen geltenden Indikationen für eine Mastektomie [55]. 10

25 Tabelle 2: Indikationen für eine Mastektomie [55] Wunsch der Patientin Multizentrische Erkrankung (multiple Foci in verschiedenen Quadranten) Großflächiges DCIS oder diffuse Mikrokalzifikationen Großer Tumor im Vergleich zur Brustgröße Keine histologisch tumorfreien Resektionsränder nach BET Rezidiverkrankung nach BET Kontraindikation zur Radiotherapie nach einer BET Bei großflächigem duktalem Carcinoma in situ (DCIS) und einer ungünstigen Tumor-Brust-Relation wird eine BET aufgrund schlechterem kosmetischen Ergebnisses vermieden [9]. Nach einer brusterhaltenden Operation ist, den Leitlinien entsprechend, eine postoperative Bestrahlung empfohlen [56]. In gewissen Fällen kann diese jedoch kontraindiziert sein, beispielsweise bei Frauen, die aufgrund einer Hodgkin-Erkrankung bereits an der Brust vorbestrahlt wurden. SSM und IBR werden heutzutage nicht nur aus therapeutischen, sondern auch aus prophylaktischen Gründen angewendet [55]. Frauen, bei denen aufgrund einer BRCA 1 bzw. BRCA 2-Mutation eine genetische Vorbelastung für Brustkrebs besteht, können so ihr Risiko zu erkranken, reduzieren [57] Kontraindikationen Da der Erhalt der Haut bei der SSM eine sehr bedeutende Rolle spielt, stellen das inflammatorische Mammakarzinom und Tumoren mit einem ausgedehnten Befall der Haut, eine klare Kontraindikation für die SSM dar [9,58]. In diesen Fällen ist eine konventionelle Mastektomie ohne primäre Rekonstruktion der Brust zu bevorzugen [37] Onkologische Sicherheit Die onkologische Sicherheit wird anhand der Rezidivrate, also des erneuten Auftretens der Erkrankung, beurteilt [40]. Rezidive können lokal, in der ipsilateralen Brusthaut, dem NAC oder in der Brustwand auftreten. Loko-regionäre Rezidive werden meist definiert als Auftreten eines Tumors im Lymphabflussgebiet, also in den internen mammären, den infra- oder 11

26 supraklavikulären bzw. den ipsilateralen axillären Lymphknoten (LK). Das Auftreten von Fernmetastasen wird als systemisches Rezidiv bezeichnet [11]. Am häufigsten manifestieren sich Lokalrezidive auf der über der Brustwand liegenden Haut. Da bei der SSM die Hautexzision auf ein Minimum beschränkt wird, gibt es Befürchtungen, dass dadurch auch Brustgewebe im Hautmantel zurückgelassen wird, was zu erhöhten Lokalrezidivraten führen könnte [9]. In einer Studie von Torresan et al. wurde verbleibendes Brustgewebe in 11 von 23 Patietinnnen (47,8%) gefunden [59]. Ho und MitarbeiterInnen analysierten 30 Präparate nach MRM und untersuchten dabei die Haut und das subkutane Gewebe, wobei man in 23% der Präparate malignes Tumorgewebe fand. Nach Meinung der AutorInnen würde dieses Gewebe bei Durchführung einer SSM zurückbleiben, ein erhöhtes Rezidivrisiko wäre gegeben. Ho et al. kamen daher zu dem Schluss, dass die Durchführung einer SSM bei Tumoren in einem fortgeschrittenen Stadium (T3), aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit eines Tumorbefalls des Hautlappens, problematisch sei [60]. Slavin et al. entnahmen in einer Studienpopulation von 32 Patientinnen 114 Biopsien der zurückbleibenden Hautränder. In keiner der 114 Biopsien konnte jedoch Brustgewebe nachgewiesen werden [26]. In den letzten Jahren wurden viele Studien durchgeführt, um die onkologische Sicherheit der SSM zu zeigen. Die Ein- und Ausschlusskriterien, das Stadium des Brustkrebses betreffend, unterscheiden sich in den jeweiligen Arbeiten aber noch immer. In den letzten Jahren hat sich in vielen Studien gezeigt, dass SSM eine onkologisch sichere Methode für DCIS und frühinvasive Karzinome darstellt [13,61]. Es gibt in der Literatur jedoch noch wenige Untersuchungen, die eine Effektivität und Sicherheit auch bei Patientinnen mit fortgeschrittenen Stadien belegen konnten [62-64]. Tabelle 3 zeigt hierzu die Stadieneinteilung des Mammakarzinoms nach dem TNM-System, wobei sich T auf den Primärtumor bezieht und N den LK-Status beschreibt [65]. 12

27 Tabelle 3: Stadieneinteilung nach dem TNM-System [3,65] T-Stadium pt0 ptis pt1mic pt1 pt1a pt1b pt1c pt2 pt3 pt4 pt4a pt4b pt4c pt4d Größe bzw. Merkmale des Tumors Kein Primärtumor Carcinoma in situ Carcinoma in situ mit minimalinvasivem Anteil 2cm >0,1cm-0,5cm >0,5cm-1cm >1,0cm-2cm >2cm-5cm >5cm jede Größe mit Ausdehnung auf Brustwand mit Ödem, Ulzeration bzw. Satellitenmetastasen Merkmale a+b Inflammatorisches Mammakarzinom N-Stadium pn0 pn1mi pn1a pn1b pn1c pn2a pn2b pn3a pn3b pn3c Anzahl und Region der befallenen LK Keine befallenen LK Mikrometastasen > 0,2-2mm 1-3 axilläre LK Interne mammäre LK bei SNL-Biopsie, klinisch nicht evident Merkmale a+b 4-9 axillären LK interne mammäre Lk, klinisch evident; keine axillären LK 10 axilläre LK oder Metastasen in infraklavikulären LK Interne mammäre LK, klinisch evident, zusätzlich positive axilläre LK Supraklavikuläre LK M-Stadium M0 M1 Keine Fernmetastasen Fernmetastasen Häufig wird in der Literatur auch eine Gruppierung dieser Stadien vorgenommen. Die Erkrankung wird dabei in vier Stadien eingeteilt, die jeweils mit römischen Ziffern gekennzeichnet werden (siehe Tabelle 4) [65]. 13

28 Tabelle 4: Gruppierte Stadien [65] Stadium Entsprechendes TNM-Stadium 0 Tis, N0, M0 IA T1, N0, M0 IB T0-T1, N1mi, M0 IIA T0-T1, N1, M0 T2, N0, M0 IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 IIIA T0-T2, N2, M0 T3, N1-N2, M0 IIIB T4, N0-N2, M0 IIIC jedes T, N3, M0 IV jedes T, jedes N, M Duktales Carcinoma in situ Eine Studie von Carlson et al. untersuchte 223 Frauen mit diagnostiziertem DCIS hinsichtlich des Auftretens von Lokalrezidiven. Indikationen für die Durchführung einer Mastektomie waren großflächiges oder multizentrisches DCIS, histologisch befallene Ränder nach partieller Mastektomie, kontraindizierte Bestrahlung und Bevorzugung einer SSM durch die Patientin selbst. Lokalrezidive traten bei 7 Patientinnen (3,3%) auf. Jeweils 2 weitere Patientinnen zeigten lokoregionäre Rezidive und Fernmetastasen. Die Lokalrezidive bestanden in sechs Fällen aus invasiven Karzinomen und in einem Fall aus einem neuerlichen DCIS [66]. Spiegel und Butler analysierten retrospektiv 44 Patientinnen mit DCIS und beschrieben das Auftreten von Lokalrezidiven in dieser Gruppe. Lokalrezidive traten auch nach einer mittleren Follow-up-Zeit von 10,5 Jahren nicht auf [61] Frühinvasiver Brustkrebs Die Lokalrezidivrate ist in der Literatur mit einer Variabilität zwischen 0 [25] und 10% [11] angegeben. Toth, der 1991 die Methode zusammen mit Lappert beschrieben hatte [12], untersuchte retrospektiv die Rezidivrate in einer Gruppe von 50 Frauen, die sich zwischen 1985 und 1991 einer SSM mit IBR unterzogen haben. Nach einer medianen Follow-up-Zeit von 51,5 Monaten zeigten sich 14

29 Fernmetastasen in 5 Patientinnen (10%), ein Lokalrezidiv wurde jedoch bei keiner Patientin nachgewiesen. Knapp die Hälfte (48%) des Studienkollektivs setzte sich aus Patientinnen im Stadium 0 zusammen [25]. Im selben Jahr verglich eine Studie von Kroll et al. die Effektivität und das Ergebnis der SSM mit der konventionellen Mastektomie (CM). In die Studie wurden 154 Frauen mit invasivem Brustkrebs im Stadium T1 und T2 eingeschlossen. 114 Frauen unterzogen sich einer SSM, bei 40 Patientinnen wurde eine CM durchgeführt. Die Lokalrezidivrate nach einer Follow-up-Zeit von mindestens 6 Jahren, betrug in der SSM-Gruppe 7%, in der non-ssm-gruppe 7,5%. Die Unterschiede erwiesen sich als statistisch nicht signifikant. Kroll et al. zogen aus ihrer Arbeit den Schluss, dass SSM bei Frauen in einem frühen Krebsstadium eine onkologisch sichere Methode sei. Eine Limitation der Studie war allerdings die geringe Anzahl der Frauen in der Vergleichsgruppe [13]. Ein ähnliches Ergebnis zeigt eine Arbeit von Carlson et al., in der insgesamt 515 Mastektomien zwischen 1989 und 1994 durchgeführt wurden. Diese wurden in zwei Gruppen aufgeteilt, eine SSM-Gruppe mit 327 Fällen und eine Gruppe mit 188 CM. Nach einer mittleren Follow-up-Zeit von 41 Monaten zeigte sich in der SSM-Gruppe eine Lokalrezidivrate von 4,8%, im Vergleich zu einer Rate von 9,5% in der Gruppe mit Frauen, die sich einer konventionellen Mastektomie unterzogen haben. In beiden Gruppen bildeten Frauen im Stadium 0 und prophylaktische Operationen einen großen Prozentsatz, in der SSM-Gruppe 42% (139 Patientinnen) und in der non-ssm-gruppe 54% (101 Patientinnen) [24]. In einer ebenfalls von Carlson und Mitarbeitern publizierten Arbeit mit einer großen Fallzahl von 565 und einer medianen Followup-Zeit von 61,6 Monaten berichten die Autoren von 31 Patientinnen (5,5%) mit Lokalrezidiven nach SSM. In dieser Studie zeigten sich Tumorstadium, -größe und Lymphknotenbefall mit dem Auftreten von Rezidiven assoziiert [67]. Eine Untersuchung von 173 Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom zeigte mit einer Lokalrezidivrate von 4,5% ähnliche Ergebnisse [68]. Spiegel und Butler berichten von einer Rate von 5,6% in einer Analyse von Patientinnen im Stadium I und II [61]. Greenway et al. beschreiben in einer Arbeit von 2005 eine radikalere Resektion des Brustdrüsengewebes bei der Durchführung einer SSM. Die Grenzen der Resektion werden lateral bis zur hinteren Axillarlinie und bis unter die IMF gezogen. Die relativ große Studienpopulation von 1247 Patientinnen setzt sich aus 15

30 225 durchgeführten SSM und 1022 konventionellen Mastektomien zusammen. Ausgeschlossen wurden alle Patientinnen, die sich aus prophylaktischen Gründen einer Operation unterzogen haben. Einschlusskriterien waren Frauen mit einem Mammakarzinom im Stadium 0(Tis)-T2. In dieser Studie wurden für beide Gruppen sehr niedrige isolierte Lokalrezidivraten (SSM: 1,7%; Non-SSM:1,5%) beschrieben [69]. Slavin und MitarbeiterInnen berichten in einer Gruppe von 51 Patientinnen im Stadium 0-2 von nur einem Lokalrezidiv (2%) bei einer mittleren Follow-up-Zeit von 45 Monaten [26] SSM in der Behandlung fortgeschrittener Stadien Die bisher genannten Arbeiten versuchten eine Effektivität von SSM vor allem in der Behandlung des frühinvasiven Mammakarzinoms aufzuzeigen [13,25,26,69]. Wenige Studien erweiterten ihre Einschlusskriterien auf Patientinnen in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung [24,68]. Viele retrospektive Untersuchungen inkludierten nur Patientinnen im Stadium I und II bzw. mit diagnostiziertem DCIS [26,61,69]. Frauen, die sich aufgrund einer genetischen Vorbelastung prophylaktisch mastektomieren ließen, bildeten in einzelnen Publikationen einen beträchtlichen Anteil der Studienpopulation [24,25]. Einige AutorInnen schlossen auch Patientinnen mit einem fortgeschrittenen Stadium mit ein, jedoch war deren Anzahl oft zu gering, um aussagekräftige Schlüsse daraus ziehen zu können [25,68]. In einer Studie von Meretoja und MitarbeiterInnen lag das prozentuelle Auftreten von lokoregionären Rezidiven für Patientinnen im Stadium 0-2 bei 5,8%, im Gegensatz zu 31% für Patientinnen im Stadium 3 der Erkrankung. Ein höheres Tumorstadium führte zu einem vermehrten Auftreten von lokoregionären und systemischen Rezidiven [70]. Eine isolierte Lokalrezidivrate von 2,9%, lokoregionäre Rezidive in 8,2% und Fernmetastasen in 10,6% der Patientinnen werden in einer Studie von Romics et al. beobachtet. Die Studienpopulation bestand in diesem Fall aus einem großen Prozentsatz an Frauen in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. 46,4% aller eingeschlossenen Patientinnen befanden sich im Stadium II und III. Die beobachteten Rezidivraten führten die AutorInnen zu dem Schluss, dass SSM und IBR auch bei Patientinnen in einem höheren Tumorstadium mit onkologischer Sicherheit angewendet werden kann [40]. Downes und MitarbeiterInnen 16

31 publizierten 2005 eine Studie, deren Kollektiv sich aus 38 Hochrisikopatientinnen zusammensetzte. Hochrisiko wurde anhand verschiedener Kriterien definiert. Einschlusskriterien waren Patientinnen mit einem der folgenden Kriterien: einem Tumorstadium von IIB und höher, einer Tumorgröße von über 4cm, ebenso Patientinnen mit mindestens vier 4 befallenen Lymphknoten. Das Ziel dieser Arbeit war, die Methode der SSM mit IBR hinsichtlich ihrer onkologischen Sicherheit bei Patientinnen in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung zu überprüfen. 3 von 38 Patientinnen erhielten eine neoadjuvante Chemotherapie, die restlichen 35 erhielten eine postoperative Chemotherapie. Eine Strahlentherapie wurde 25 (65,8%) Patientinnen empfohlen. 2 dieser Patientinnen verweigerten jegliche adjuvante Therapie. Nach einer medianen Follow-up-Zeit von 52,9 Monaten entwickelte eine Patientin ein Lokalrezidiv (2,6%), in 2 weiteren Frauen konnten Lokal- und Fernrezidive (5,3%) nachgewiesen werden, 10 Patientinnen (26,3%) präsentierten sich mit Fernmetastasen. Unter diesen 13 Patientinnen mit Rezidiven befanden sich beide Frauen, welche eine adjuvante Therapie abgelehnt hatten [62]. In einer prospektiven Kohortenstudie mit 26 Patientinnen im Stadium IIB und III von Foster et al. ereignete sich ein Lokalrezidiv in nur einer Patientin (4%), 4 Patientinnen (16%) entwickelten Fernmetastasen [64]. Lim et al. konnte zeigen, dass die Lokalrezidivraten von Patientinnen im T3-Stadium nach SSM im Vergleich zu Patientinnen, die sich im selben Stadium einer CM unterzogen haben, keinen statistisch signifikanten Unterschied aufweisen [63]. Die in diesen Studien präsentierten Lokalrezidivraten liegen mit Zahlen zwischen 4% [64] und 7,9% [62] im Bereich jener Zahlen, die für die Behandlung von frühinvasiven Karzinomen angegeben wurden [11,25]. Ein Vergleich der Lokalrezidivraten der genannten Studien ist in Tabelle 5 dargestellt. 17

32 Tabelle 5 Lokalrezidivraten nach SSM bei invasivem Brustkrebs (modifiziert nach [11]) AutorIn OP Patientinnen Stadium Follow-up 1 Lokalrezidive Toth et al. [25] SSM 50 0-III 57 0% Kroll et al. [13] SSM 114 T1-T2 72 7,0% MRM 40 7,5% Spiegel et al. [61] SSM 177 I-II 117,6 5,6% Carlson et al. [24] SSM IV 41,3 4,8% MRM 188 9,5% Carlson et al. [67] SSM IV 65,4 5,5% Greenway et al. [69] SSM II 49 1,7% 2 MRM ,5% 2 Slavin et al. [26] SSM 51 0-II 44,8 2% Medina-Franco et SSM 173 I-III 73 4,5% al. [68] Meretoja et al. [70] SSM III 70 5,1% Romics et al. [40] SSM III 119 2,9% Downes et al. [62] SSM 38 II-III 52,9 7,9% 3 Foster et al. [64] SSM 25 II-III 49,2 4% Lim et al. [63] SSM 87 II-III 62,5 4,6% CM ,9 2,5% 1 angegeben in Monaten 2 angegeben ist nur isoliertes Auftreten von Lokalrezidiven 3 beinhaltet die Rate an lokoregionären Rezidiven Onkologische Sicherheit bei Erhalt des NAC Die Durchführung einer NSM in der Behandlung eines invasiven Brustkrebses wird kontrovers diskutiert [28]. Gegner warnen vor häufiger Infiltration des Nippels durch den Tumor. Ho et al. berichten von einer sehr hohen Rate von 57% [60]. In einer Studie von Laronga et al. beobachtete man in 286 retrospektiv analysierten Mastektomiepräparaten einen Befall des NAC in nur 16 Fällen (5,6%). 4 dieser 16 Präparate hatten sich im intraoperativen Gefrierschnitt als positiv herausgestellt. Die AutorInnen schlossen daraus, dass ein Erhalt des NAC bei Patientinnen ohne axilläre Lymphknotenbeteiligung und mit kleinen, vom NAC ausreichend entfernten Tumoren, onkologisch vertretbar sei [71]. Spear et al. präsentierten in einem Review von 2009 einen Algorithmus (siehe Abbildung 3), der Auswahlkriterien für NSM-geeignete Patientinnen 18

33 zusammenfasst. Onkologische Kriterien beinhalten eine Tumorgröße unter 3cm, ein Tumor-Nippel-Distanz (TND) von über 2cm und klinisch freie Lymphknoten in der Axilla. Eine Hautinfiltration durch den Tumor sowie ein Morbus Paget stellen Abbildung 3: Algorithmus für therapeutische NSM [28] Ausschlusskriterien dar. Magnetresonanz- Untersuchungen sowie Ultraschall-gezielte Biopsien können präoperativ eingesetzt werden, um vorab eine Beteiligung des NAC auszuschließen. Der Algorithmus sieht intraoperativ eine Schnellschnittuntersuchung der NAC-Basis vor. Wenn sich im Gefrierschnitt sowie im nachfolgend definitiven pathologischen Befund, der auf einer Paraffineinbettung des Präparates beruht, keine invasiven Tumorformationen zeigen, kann der NAC erhalten werden [28]. Einige Studien wurden in den letzten Jahren durchgeführt, um die onkologische Sicherheit von NSM zu prüfen und zu verifizieren. Eine Studie von Gerber und MitarbeiterInnen vergleicht zu diesem Zweck das Auftreten von Lokalrezidiven in einer Studienpopulation bestehend aus 60 Frauen, die sich einer NSM unterzogen haben mit 48 Patientinnen, behandelt mit einer SSM und 130 Frauen, bei denen eine MRM durchgeführt wurde. Eine SSM wurde bei Patientinnen durchgeführt, die keine Hautbeteiligung zeigten, und deren Tumoren mehr als 2cm vom Nippel entfernt waren. Im Falle eines freien intraoperativen Gefrierschnitts wurden sie der NSM-Gruppe zugeteilt. In der SSM- Gruppe traten Lokalrezidive in 10,4% auf, in der NSM-Gruppe in 11,7% und in der Gruppe mit Frauen, die modifiziert radikal mastektomiert wurden, in 11,5%. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den verschiedenen Gruppen konnte nicht gefunden werden. In der Gruppe an Frauen, bei denen der NAC erhalten bleiben konnte, trat von insgesamt 7 Lokalrezidiven nur eines am Nippel auf. Dieser wurde daraufhin reseziert, die Areola konnte erhalten bleiben [11]. In einer Arbeit von Munhoz et al. zeigte sich nach Durchführung von 158 NSM eine 19