CHOLESTASE. Markus Heim

Transkript

1 CHOLESTASE Markus Heim

2 Frau F.D., 18j. Selbsteinweisung wegen Bauchschmerzen und Gelbsucht Seit einer Woche Bauchschmerzen (rechtssei<ger Oberbauch) und Nausea, Urin orange-braun, Stuhl hell, Appe<tlosigkeit, im GeschäF seien ihre gelben Augen aufgefallen PA und FA: unauffällig Raucht nicht, trinkt selten Med: Pille, in den letzten Tagen SchmerzmiNel Reiseanamnese: keine Reisen im letzten Jahr

3 Befunde bei Eintri< Status bis auf Ikterus und Druckdolenz im rechten Oberbauch normal Labor: Bilirubin 270 ASAT 164, ALAT 44, GGT 231, Alk.Phosph. 37 Albumin 22g/l, INR 2.4, Faktor V 39% Lc 10.1, Hb 81, Tc 86 US: Keine Gallensteine, Gallenwege nicht gestaut, Durchblutung der Leber normal, perihepa<scher Aszites, Splenomegalie

4 TED Frage: Welche weitere Abklärung? 1. MRCP mit Frage nach Choledocholithiasis oder Pankreaskopf- Prozess 16% 2. Paracetamol-Spiegel im Blut 16% 3. Hepa<<s-Serologie (HAV, HBV, HCV, HEV) und EBV Serologie 16% 4. Autoimmun-Serologie (AMA, ANA, ANCA, LKM1, SLA) und Eiweisselektrophorese 16% 5. Augenärztliche Untersuchung und Kupferbes<mmung im Urin (V.a. Morbus Wilson) 16% 6. Leberbiopsie nach Subs<tu<on von Gerinnungsfaktoren 16%

5 Morbus Wilson ErstmanifestaMon mit fulminantem Leberversagen Labor: Bilirubin 270 ASAT 164, ALAT 44, GGT 231, Alk.Phosph. 37 Albumin 22g/l, INR 2.4, Faktor V 39% Lc 10.1, Hb 81, Tc 86 Coeruloplasmin 0.18 g/l ( ) Haptoglobin < 0.05g/l Ophthalmologie: Kayser-Fleischer Ring Am 2. Tag Verlegung nach Zürich, 5 Tage später Lebertransplanta<on

6 DefiniMon Cholestase Cholestase (Gallestauung, zusammengesetzt aus Galle (gr. χολή cholé) und Stauung (gr. στάσις stase) bezeichnet den Rückstau von Bilirubin, Gallensäuren und anderen Gallenbestandteilen durch verminderten oder fehlenden Abfluss von Galle in den Darm.

7 Galle Die Entsprechung zwischen Mikrokosmos und Makrokosmos Darstellung von 1472 nach Isidor von Sevilla ( ) Galle besteht zu 82 % aus Wasser, daneben aus Gallensäuren Bilirubin Phospholipiden (wie Lecithin) Cholesterin Endmetaboliten von Medikamenten und Steroidhormonen Pro Tag werden ml Galle produziert

8 Gallensäuren Cholsäure Chenodeoxy-Cholsäure Synthese in Hepatozyten aus Cholesterin FeNverdauung (Emulgatoren) FeNstühle Malabsorp<onssyndrom Enterohepa<scher Kreislauf

9 EnterohepaMscher Gallensäure-Kreislauf > 98% der Gallensäuren werden im Ileum reabsorbiert Gallensäuren durchlaufen den enterohepa<schen Kreislauf täglich 6-8 x Nur 3-5% der Tagesproduk<on an Gallensäuren geht über den Stuhl verloren

10 Anatomie der GallensekreMon

11 Cholestase intrahepamsch extrahepamsch

12 ExtrahepaMsche Cholestase Choledocholithiasis Pankreas-Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom Benigne Striktur des Choledochus Postopera<v n laparoskopische Cholezystektomie n Lebertransplanta<on Entzündlich n Primär Skelosierende Cholangi<s n chronische Pankrea<<s n IgG4 Cholangi<s / Pankrea<<s

13 Gallensteine Prävalenz: 15-20% bei Frauen und 8-10 % bei Männern Risikofaktoren: Alter, Geschlecht, SchwangerschaF (Cholesterol Steine), postmenopausale Hormontherapie, Adipositas, Leberzirrhose Gallensteine sind und bleiben meist asymptoma<sch % werden im Verlauf von Jahre follow-up symptoma<sch (Koliken), davon etwa 40% mit Komplika<onen (Cholecys<<s, Choledocholithiasis, Cholangi<s, Pankrea<<s). (Shabanzadeh et al, Gastroenterology, 2016;150: )

14 Choledocholithiasis Gallenkoliken und cholesta<sche Leberwerteerhöhung (Bilirubin, AP, GGT) Komplika<onen: Cholangi<s Pankrea<<s Abklärung: US, MRCP, ev EUS Behandlung: ERCP + elek<ve Cholezystektomie (falls Cholangi<s no{allmässige ERCP)

15 Primär sklerosierende CholangiMs (PSC) Chronische, fibrosierende Entzündung der Gallenwege unklarer Ae<ologie Führt zu Oblitera<on der Gallenwege und schliesslich biliärer Zirrhose 70% assoziiert mit Coli<s ulcerosa (5% der CU-Pa<enten haben auch PSC) Männer häufiger betroffen

16 PSC Diagnose Diagnose häufig im asymptoma<schen Stadium nach Abklärungen wegen hoher AP Im fortgeschrinenem Stadium Gewichtsverlust, Ikterus, Pruritus, Bauchschmerzen Diagnose Bilirubin, AP, gamma-globuline, panca (70%) MRC (ERCP) mit diagnos<schem Bild Zwiebelschalen

17 PSC Verlauf Keine kausale Therapie (kein Prednison!) Ursodeoxycholsäure wird häufig gegeben, ist aber nicht erwiesenermassen wirksam bezüglich Krankheitsprogression Gallengangsstenosen mit ERCP behandeln (Ballondilata<on) DurchschniNliches Überleben nach Diagnose etwa 12 Jahre Erhöhtes Risiko: Cholangiozellulären Carcinoms Lebertransplanta<on

18 IntrahepaMsche Cholestase Acute Hepa<<s Medikamente Primär bililäre Cholangi<s (PBC) Primär sklerosierende Cholangi<s (PSC) Zys<sche Fibrose SchwangerschaFscholostase Sepsis

19 Hepatozelluläre GallensekreMon

20 Akute HepaMMs Virushepa<<s: Akute HAV, HBV, HCV, HEV Stark erhöhte Transaminasen ( ) Diagnose mit Serologie und Virusnachweis (PCR) Autoimmunhepa<<s Stark erhöhte Transaminasen ( ) Diagnose mit Serologie und Biopsie Floride alkoholische Hepa<<s Meist nur leicht erhöhte Transaminasen ( ) Diagnose mit Anamnese und Biopsie (Chronische HepaMMden sind meist nicht cholestamsch)

21 Cholestase bei florider alk. HepaMMs Luigi Terracciano, Basel

22 Medikamentös-toxische Cholestase Akut Cholestase ohne Hepa<<s Cholestase mit Hepa<<s Cholestase mit Gallengangzerstörung Chronisch Vanishing Bile Duct Syndrom PSC-ähnlich Padda et al., Hepatology 2011;53:

23 Primär Biliäre CholangiMs (ehemals Cirrhose) November 2015

24 PBC nicht-eitriger Destruk<on der interlobulären Gallengänge Autoimmunkrankheit unbekannter Ae<ologie mit progressiver Destruk<on der Gallenwege Cholesta<sche Leberwerterhöhung: AP, Bilirubin An<-mitochondriale An<körper (AMA) in > 90% der Pa<en<nnen 90% Frauen, meist Jahre alt (Geschätzte Prävalenz weltweit: 1 in 1000 Frauen über 40 Jahre)

25 PBC: Klinik, Diagnose, Therapie Schleichender Beginn mit Pruritus, Trockene Augen und Mundschleimhäute, Bauchschmerzen, Müdigkeit Assoziierte Krankheiten: Autoimmun-Thyreoidi<s (Hashimoto), Sjögren/Sicca Syndrom, Zöliakie, Systemische Sklerose Diagnose: Cholesta<sche Leberwerterhöhung (AP und GGT), AMA > 1:40, IgM erhöht, Leberbiopsie

26 PBC Therapie Ursodeoxycholsäure (UDCA, mg / kg KG pro Tag) verhindert in vielen Pa<enten (60-80%) Progression zur Zirrhose, hat aber keine an<fibro<sche Wirkung in Spätstadien der PBC (Corpechot et al, Hepatology 2000:32; ) Second line: Obe<chol Säure (Ocaliva ) seit 2016 von FDA und EMA zugelassen Bezafibrate plus UDCA (BEZURSO Studie, EASL Congress April 2017)

27 ZysMsche Fibrose (CF) Leberbeteiligung in 40% der Pa<enten, etwa 1/5 davon entwickeln eine Zirrhose Cys<c fibrosis transmembrane regulator (CFTR) reguliert Chlorid und Bikarbonat Sekre<on in die Galle Bei CF kommt es zur Okklusion der Gallenwege durch eingedickte Galle -> biliären Zirrhose Behandlung mit Ursodeoxycholsäure (schwache Evidenz) Komplika<onen: Gallensteine, Portale Hypertension, Varizen, hepatopulmonales Syndrom, Portopulmonale Hypertonie, Leberfunk<onsverlust

28 Schwangerscha_s-Cholestase Intrahepa<sche Cholestase der SchwangerschaF Juckreiz, beginnend im 2./3. Trimenon Erhöhte Transaminasen und Gallensäuren im Serum (> 11 μmol/l) Resolu<on 4-6 Wochen nach Geburt Häufigkeit in Europa: 0.4% bis 2% der SchwangerschaFen Häufiger Frühgeburten, möglicherweise leicht erhöhte Inzidenz von intrauterinem FruchNod. Behandlung mit Ursodeoxycholsäure mg/kg KG d p.o.

29 Cholestase bei Sepsis Mul<faktorielle Genese: Hämolyse, Hepatozelluläre Schädigung, Zytokine (TNFα), Medikamentös-toxische Labor: (Konjugiertes) Bilirubin 2-20 fach erhöht Transaminasen und AP nur leicht erhöht Histologie: intrahepa<sche blande Cholestase Therapie: Behandlung der Infek<on Korrektur von Elektrolytstörungen und Hypovolämie Enterale Ernährung

30 Pruritus Stufen-Therapie des Pruritus: Cholestyramine (Quantalan, Ipocol ) Rifampicin (Rimactan ) Naltrexone (Naltrexin ) Sertralin

31 KomplikaMonen bei chronischer Cholestase Osteoporose n Kommt whs häufiger vor n Vit D / Calcium Subs<tu<on (häufig gemacht trotz fehlender Evidenz) n Knochendichtemessung empfohlen, Behandlung gemäss Osteoporose Guidelines n Bisphosphonate sind wirksam Hyperlipidämie n Häufig n HDL mehr erhöht als LDL n Kein erhöhtes Risiko für Atherosklerose

32 Zusammenfassung Gallesekre<on = Exokrine Drüsenfunk<on der Leber Intrahepa<sche extrahepa<sche Cholestase Klinik: Pruritus, Ikterus, Steatorrhoe Labor: Bilirubin, Alkalische Phosphatase, GGT, Gallensäuren Akute Cholestase: Hepa<<s (Virus, Autoimmun, Alkoholisch), Medikamente, Choledocholithiasis Chronische Cholestase: Pankreaskarzinom, Cholangiozelluläres Karzinom, PBC, PSC, Zys<sche Fibrose

33 Referenzen EASL Clinical PracDce Guidelines on the prevendon, diagnosis and treatment of gallstones. European Associa<on for the Study of the Liver (EASL). Journal of Hepatology 2016;65: EASL Clinical Prac<ce Guidelines: The diagnosis and management of padents with primary biliary cholangids. European Associa<on for the Study of the Liver (EASL). Journal of Hepatology 2017 De Vries and Beuers. Management of cholestadc disease in Liver Interna<onal 2017;37: Chand N, Sanyal AJ. Sepsis-induced cholestasis. Hepatology 2007;45(1): Trauner et al. New therapeudc concepts in bile acid transport and signaling for management of cholestasis. Hepatology 2017;65: