Projekt PEG/DMykG Leitlinien zur Therapie von invasiven Candidosen

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1 Projekt PEG/DMykG Leitlinien zur Therapie von invasiven Candidosen Bonn, PEG-Tagung Professor Markus Ruhnke - Berlin -

2 Expertengruppe Leitungsgruppe für die DMykG und Sektion Antimykotische Chemotherapie der PEG mit - O.A. Cornely - A. Groll - C. Lass-Flörl - M. Ruhnke sowie W. Heinz, E. Presterl, V. Rickert, J. Ritter, L. Grigull, P. Kujath, C. Aepinus, P. Rath, M. Borg-von Zepelin, B. Willinger, W. Becker, A. Glöckner, R. Horre

3 Welches Vorgehen? Konsensus-Treffen (F&A) - International Conference (CID1997), Consensus- Panel Germany (EJCMID2002) Expertenmeinung Leitlinienstandard AWMF (S1-S3) Evidenzbasierte Bewertung (AI-DIII) - IDSA Leitlinien, ECIL-Leitlinien, AGIHO/DGHO- Leitlinien

4 Vorgehen Arbeitstreffen der Leitungsgruppe mit Erstellung eines Publikationsentwurfes Durchsicht aller Therapiestudien zu Candidämien und invasiven Candida-Infektionen über in Medline publizierter Literatur Evidenzbasierte Bewertung (entsprechend IDSA-Kriterien:) Entwurf entspr. AWMF-Level S1 (S2?) Stufe 1= Expertengruppe = Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft erarbeitet im informellen Konsens eine Empfehlung, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird. Konsensusprozess der Expertengruppe Publikation (deutsch- und englischsprachig)

5 Gliederung

6 Gliederung Candidämie Candidämie bei Granulozytopenie und akute disseminierte Candidose Katheter-Management Organinfektionen Candida-Infektionen des Zentralnervensystemes Candida Endophthalmitis und Chorioretinitis Candida-Endokarditis Candida Pneumonie Candida-Peritonitis Candida-Osteomyelitis bzw. Candida-Arthritis Chronische disseminierte Candidose Candidurie, Zystitis, Nephritis

7 Gliederung Muko-kutane Infektionen Oropharyngeale Candidose Candida-Laryngitis Candida-Ösophagitis Vulvovaginale Candidose Candida -Infektionen der Haut und Nägel Chronische mukokutane Candidose Pädiatrische Patienten Behandlung bei eingeschränkter Nieren- Leberfunktion Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz

8 Kish, CID (2001), 32:851 Evidenzgrad Strength of recommendation A = good evidence to support a recommendation B = moderate evidence to support a recommendation C = poor evidence to support a recommendation D = moderate evidence to support against use E = good evidence to support against use Quality of evidence I = evidence from > 1 properly random. control. trial II = evidence from > well-designed clinical trial; from cohort or case-controlled studies, multiple series III = evidence from opinions of respected authorities or committees, based on experience

9 Definitionen zu klinischen Entitäten

10 Therapie invasiver Infektionen Polyene (Erwachsene) Substanz Dosierung Evid Amphotericin B 0,6-1,0 C-I Desoxycholat mg/kg/d Liposomales Amphotericin B Amphotericin B Lipid Complex Amphotericin B Colloidal Dispersion 3 mg/kg/d A-I 5 mg/kg/d C-II 3-4mg/kg/d C-III

11 Therapie - invasiver Infektionen Azole (Erwachsene) Substanz Dosierung Evid Fluconazol mg/d A-I Itraconazol Tag 1-2 2x200 mg i.v. C-III ab Tag 3= 1x200mg Erhaltung Posaconazol 4x200mg/d C-III Voriconazol Tag 1 = 2x6mg/kg/d Ab Tag2 =2x3mg/kg/d Erhaltung A-I

12 Therapie - invasiver Infektionen Echinocandine (Erwachsene) Substanz Dosierung Evid Anidulafungin Tag 1 = 200mg/d A-I Ab Tag 2 = 100mg/d Erhaltung Caspofungin* Tag 1 = 70mg/d A-I Ab Tag 2 = 50mg/d Erhaltung Micafungin* 1x100mg/d (ggfs. 200mg/d) A-I * Dosisanpassung nach Gewicht empfohlen

13 Therapie - muko-kutane Infektionen (Erwachsene) Oropharyngeale Candidose Substanz Dosierung Evid Amphotericin B -Lsg. p.o. Nystatin-Lsg. p.o. Fluconazol Itraconazol Liquid Posaconazol 0,5(-2,4)g/d 6x I.E/d mg/d mg/d 100mg/d AI AI AI Laryngitis Wie oropharyngeal unklar Ösophagitis Fluconazol Itraconazol Liquid Amphotericin B i.v. AmBisome i.v. Caspofungin Voriconazol mg/d 2x200mg/d 0,5-0,7mg/kg/d 1-3mg/kg/d 50mg/d 400mg/d AI AI?? AI AI

14 Therapieempfehlungen Candidämie / invasive Candidose Therapie der Wahl Anidulafungin (200mg loading dose, weiter mit 100mg/Tag i.v.), Caspofungin (70mg loading dose, weiter mit 50mg/Tag i.v.), Fluconazol ( mg/Tag i.v.), Micafungin (100mg/Tag i.v. ohne loading ) Alternativen sind liposomales Amphotericin B (3mg/kg/Tag i.v.) Voriconazol (2x6mg/kg/Tag 1 loading dose, weiter 2x4mg/kg/Tag) Kombinationstherapie Nur bei Endokarditis, Meningitis, Peritonitis(?) mit Amphotericin B (0,7mg/kg/Tag i.v.) + Flucytosin (100mg/kg/Tag i.v.) Nicht empfohlen Konventionelles Amphotericin B (ggfs. Alternative, Salvage, Kombi) Fluconazol bei C. glabrata, C. krusei

15 Zusammenfassung 1. Prospektive randomisierte Studien mit definierten Endpunkten sind der»goldstandard» (höchste Evidenz) für den Nachweis der Wirksamkeit eines Antimykotikums 2. «Post-marketing» Studien (Phase IV) sind hilfreich zur Gewinnung von Daten bei der Arzneimittelsicherheit und (begrenzt) Bestätigung der Wirksamkeit 3. Leitlinie (S1) zur Behandlung von Candidämien/ invasiven Candidosen im deutschsprachigen Raum wird derzeit erstellt, den Fachgremien (PEG/DMykG) vorgestellt sowie publiziert werden

16 18 th Congress ISHAM in Berlin