Koronare Herzerkrankung

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Oldwig Roth
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1 Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen Koronare Herzerkrankung Berlin, 15 November 2008 Prof. Dr. C. von Schacky, FAHA, FESC Leiter, Präventive Kardiologie Medizinische Klinik und Poliklinik Innenstadt Ludwig Maximilians-Universität München und Omegametrix, Martinsried, Germany

2 Primäre / sekundäre Prävention vs. Kontinuum des Risikos

4 Risiko durch Krankheit ABI < 0.9 Carotisstenose > 50% Abd. Aortenaneurysma Zn Myokardinfarkt Diabetes mellitus = in 10 Jahren 5 % kardiovaskuläre Mortalität 20 % MACE Pflicht zur Prävention ESC, AHA, DGK: Leitlinien

5 Diehm C, et al Get-ABI, Eur Heart J 2006;27:1743

6 Alles, was LDL senkt, ist gut. Ach ja?

7 LDL: Klinische Endpunktstudien Senken mit Statin: Senken mit low-fat: Senken mit HRT: Senken mit Ezetimibe: Heben mit n-3 FS: Niacin, Plasmapherese?? Sterole -15 % Gesamtmortalität -/+0 Gesamtmortalität + kardiovask Ereignisse IMT eher schlechter, große Studie läuft -17 % Gesamtmortalität Cheung et al, Br J Pharmacol 2004;57:640 Howard et al, JAMA 2006;295:655 Rossouw et al, JAMA 2007;297:1465 Kastelein et al,n Engl J Med 2008;358:1431 Mozaffarian, JAMA 2006,296:1885

8 Alles, was BZ senkt, ist gut. Ach ja?

Blutzuckerkontrolle Usual care: HbA1c 7.0 7.9 Intensive care: HbA1c < 6.

9 Blutzuckerkontrolle Usual care: HbA1c Intensive care: HbA1c < 6.0, früh Insulin Cholesterin / Blutdruck Langjährige Endpunkt-Studie, Teilnehmer, : Blutzuckerarm gestoppt nach 4 Jahren Usual care: 203 Intensive care: 257 Warum?

11 ADVANCE, NEJM 2008;358:2560

Gesamtmortalität 10 Placebo Perindopril / Indapamid 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (Monate)

13 Gesamtmortalität 10 Placebo Perindopril / Indapamid Follow-up (Monate) Relative Risikoreduktion 14%: 95% CI 2-25% p=0,025 Absolute Risikoreduktion: 1,2% ADVANCE Collaborative Group; Lancet 2007

14 Thrombozytenaggregationshemmer

15 ASS, Dosis mg / Tag Antiplatelet trialists collaboration BMJ 2002;324:71

Copyright 2002 BMJ Publishing Group Ltd.

18 Beta-Blocker

19 BHAT JAMA 1982; 247:1707

20 ACE-Hemmer, ARB s

21 HOPE, NEJM 2000;342:145

22 Primärer Endpunkt % CV -Mortalität, MI or Reanimation Placebo Perindopril Placebo jährliche Ereignisrate: 2.4% RRR: 20% p = Jahre

23 QUIET, Am J Card 2001;87:1058

24 ONTARGET, NEJM 2008;358:1547

25 Omega-3 Fettsäuren

26 Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto miocardico 3.5 Jahre randomisiert, offen, multi-zentrisch, faktorielles Design, Pat kurz nach erstem MI 0.85 g ω-3 Fettsäuren / Tag 300 mg Vitamin E / Tag Kombination weder noch GISSI-P, Lancet 1999; 354:447

27 Marchioli et al Circulation 2002;105:

28 Incidenz plötzlicher Herztod / Personenjahre x 150 x x x x x Zipes, Eur H J 2006, 27:2099, Sands, Lipids 2005;40:343 Iso et al, Circ 2006;113:195, Itomura, In vivo 2008;22:131 Siscovick D et al, Am J Clin Nutr 2000; 71:208S Omega-3 Index x 30 x x

29 Meta-Analysen zu ω-3 Fettsäuren Bucher Mortalität 0.81 CI * Cochrane Mortalität a 0.86 CI Mortalität b 0.83 CI * Wang Kein Effekt von α-linolensäure Mozaffarian Mortalität 0.83 CI * *p < oder <<0.05 Bucher HC, Am J Med 2002;112:298 Hooper L Br Med J 2006;332:752 Wang C Am J Clin Nutr 2006;84:5 Mozaffarian D JAMA 2006;296:1885

30 Grippeschutzimpfung

31 658 KHE Pat, J, randomisiert, 12 Monate, MACE, Krankenhaus Ciszewski et al, FLUCAD, Eur Heart J 2008;29:1350

32 Zusammenfassung KHE Lebensstil Rauchen aufgeben Training Übergewicht Blutdruckeinstellung Diabeteseinstellung Ernährung Med. Kost Moderat Alkohol Omega-3 Fettsäuren Pharmaka ASS Statine ß-Blocker ACE-Hemmer Grippeimpfung

33 Implementation?

34 Post-Infarkt Nachsorge (PIN) Willich et al Eur Heart J 2001;22:307

35 AOK, bv-evaluation KHK,

36 AOK, bv-evaluation KHK,

37 Implementation und DMP? DMP- regionale und organisatorische Zersplitterung Keine Einbindung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Unvollständig ACE-Hemmer?, omega-3 FS? Substanzgruppe vs. Substanz, Dosis??? Lebensstil? Ernährung? Usw Nur Post-Infarkt, andere Risikopersonen ausgegrenzt (Budget) Verhindert effektive kardiovaskuläre Prävention Förderung der Selbstverantwortung!

38 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Prof. Dr. C. von Schacky, FAHA, FESC Leiter Präventive Kardiologie Medizinische Klinik und Poliklinik Innenstadt Universität München und Omegametrix, Martinsried

39 Omega-3 Index Gemessen in Erythrozyten % EPA+DHA der Gesamtfettsäuren H 3 C COOH C20:5 ω-3 Eicosapentaenoic H 3 C COOH C22:6 ω-3 Docosahexaenoic

40 Omega-3 Index und ACS Block RC et al, Atherosclerosis 2008;197:821

41 Doll et al, BMJ 2004;328:1519

42 Stent vs Training bei stabiler AP 101 pts, randomisiert, 1 Jahr, Standard med Therapie CCS Ereignis-freies Überleben Training Stent % 70 % p<0.05 (Tod, MI, cerebr. Isch., revask, AP) Kosten $ p<0.001 Hambrecht et al Circulation 2004;109:1371

43 Diagnostik Lebensstil Fettstoffwechsel Ernährung Medikamente Blutzuckereinstellung Grippeschutzimpfung Zusammenfassung

44 Women s Health Initiative Randomisiert, kontrolliert Frauen, 8.1 Jahre, low-fat diet Intervention: Intensive Schulungen -8.1 Energie % Fett 1.1 servings mehr Gemüse LDL Intervention: LDL Kontrolle: 123,2 mg/dl 127,0 mg/dl Howard et al, JAMA 2006;295:655

45 Howard et al, JAMA 2006;295:655

46 Auch kein Effekt hinsichtlich - Brustkrebs - Coloncarcinom - Evtl. Ovarialcarcinom

47 ENHANCE 720 HeFH, Intima-Media Studie, mean IMT 2 Jahre, randomisiert, doppel-blind 80 mg Simva 80 mg Simva 10 mg Ezetimibe Placebo MACE Mitteilung 12 9 n.s. NEJM 10 7 n.s. Merck/Schering-Plough Kastelein et al, ENHANCE, N Engl J Med 2008;358:1431

48 Kastelein et al, ENHANCE, N Engl J Med 2008;358:1431

49 80 mg Simva 80 mg Simva 10 Ezetimibe Kastelein et al, ENHANCE, N Engl J Med 2008;358:1431

50 Sterol-Margarine? Niacin? Fibrate? Plasmapherese?

51 Ziel: % LDL Reduktion, < 100, <70 mg vernünftig Wenn > 2 RF, dann LDL < RF, dann LDL < 160 Primat Lebensstiländerung (?) DGK, Pocketleitlinien 2007 u.a.

52 HDL

53 Alles, was HDL hebt, ist gut. Ach ja?

54 Barter et al, Torcetrapib NEJM 2007;357:2109

55 59 vs 93 Barter et al, Torcetrapib NEJM 2007;357:2109

56 HDL: Epidemiologie vs Interventionsstudien Heben mit CETP-Inh.: Heben mit HRT: Heben mit n-3 FA: Heben mit Sport: + 57 % Gesamtmort. + kardiovask Ereignisse -17 % Gesamtmortalität - kardiovask Ereignisse Barter et al, Torcetrapib NEJM 2007;357:2109 Howard et al, JAMA 2006;295:655 Mozaffarian, JAMA 2006,296:1885 Davidson, Clin Ther 2007; Yamamoto, Arch Int Med 2007;167:999

57 HDL <40, <45: Risikomarker Keine Behandlungsindikation DGK, Pocketguidelines Graham et al, Eur Heart J 2007;28:2375

58 Triglyceride Eigenständiger Risikoindikator? Keine eigenständige Behandlungsindikation Wenn > 500, dann omega-3 Fettsäuren

59 Diagnostik Lebensstil Fettstoffwechsel Ernährung Medikamente Blutzuckereinstellung Grippeschutzimpfung Zusammenfassung

60 Stratton et al BMJ; 2000;321:405

61 Diagnostik Lebensstil Fettstoffwechsel Ernährung Medikamente Blutzuckereinstellung Grippeschutzimpfung Zusammenfassung

62 Alkohol 7697 Nicht-Trinker ohne kardiovaskuläre Erkrankung, 54 J 6 Jahre follow-up 6 % (422) haben angefangen moderat zu trinken ( 30 g, 15 g /Tag) Nach 4 Jahren: 38 % weniger kardiovaskuläre Erkrankungen, Mortalität n.s. im Vergleich zu weiter Nicht-Trinkern King KD et al, ARIC, Am J Med 2008;121:201

63 Gesättigte FS / Trans FS Epidemiologie: negativ Surrogatendpunkte: negativ Intermediärendpunkte: negativ Klinische Endpunkte:?

64 De Lorgeril et al, Circulation 1999;99:79

65 GISSI Heart Failure Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico Leitlinien-gerechte Herzinsuffizienztherapie (e.g., ACE-inhibitors, beta-blockers, diuretics, digitalis, spironolactone) wurde angeraten. 6,975 Patienten n-3 PUFA 1g (3,494) Placebo (3,481) 4,574 Patienten 2,401 pts not eligible 1,576 treated with statins 395 contraindications to statins 430 Investigator s decision 3.9 Jahre Beobachtung rosuvastatin 10 mg (2,285) Placebo (2,289) Primärer Endpunkt 15% Reduktion Gesamtmortalität (p< 0.045) 20% Reduktion Gesamtmort oder Herz-Hospitalaufnahmen (p<0.01)

66 Gesamtmortalität GISSI-HF, Lancet 2008,372:1231

67 Japanese Platelet Aggregation Inhibition in Diabetes HR (95% CI) Klinische Endpunkte Primärer Endpunkt* 0.80 ( ) 0.16 Tödliche koronare oder cerebrovaskuläre 0.10 ( ) Ereignisse Gesamtmortalität 0.90 ( ) 0.67 Atherosclerotic events* (among age >65 y) 0.68 ( ) p JPAD, American Heart Assoc, New Orleans,

68 Solomon et al, Circulation 2008; 117, e-pub Solomon et al, Circulation 2008,117: e-pub

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