ANALGETIKA. Membranlipide. Ungesättigte Fettsäuren (z.b. Arachidonsäure) Cyclische Endoperoxide. Opioide. Nicht-Opioide. analgetisch antipyretisch

Transkript

1 Stundenplan Einführung, Geschichte, physiologische Grundlagen Sicherung der Atemwege, Inhalationsanästhesie Intubation, intravenöse Anästhesie, Sedierung Beatmung, Blutgasanalyse Voruntersuchungen, Aufklärung, Prämedikation Analgesie, Relaxation Volumenersatz, Therapie mit Blutkomponenten Lokal- und Regionalanästhesie, Lokalanästhetika Aufwachraum, postoperative Schmerztherapie Intra- und postoperatives Monitoring, Simulation arkosekomplikationen, Zwischenfälle arkoseführung bei Risikopatienten (Fallbeispiele) Abschlussklausur (LFI HS 1 & 2) Klinische Hospitation / METI im Sommersemester 1 periphere Analgetika (z.b. SAIDs) 2 Lokalanästhetika 3 zentrale Analgetika (z.b. pioide) Unterscheidung zwischen nozizeptiven & neuropathischen Schmerzen afferente Faser physikalische Stimuli: mechanisch, thermisch Phospholipide Kortikosteroide Arachidonsäure Acetylsalicylsäure Bradykinin Prostaglandin E Sensibilisierung Stimulation Beeinflussung der Mikrozirkulation und Kapillarpermeabilität Schmerzbahn mit Angriffsorten analgetischer Substanzen ozizeptor: freie ervenendigungen Substanz P Kapillare Glucocorticoide antipyretischantiphlogistische Analgetika Membranlipide Phospholipase A 2 Ungesättigte Fettsäuren (z.b. Arachidonsäure) Cyclooxigenase Cyclische Endoperoxide Prostacyclin Prostaglandin F2 α Prostaglandin E Thromboxan A 2 pioide icht-säuren analgetisch antipyretisch Anilin-Derivate Pyrazolon-Derivate AALGETIKA Säuren icht-pioide analgetisch antipyretisch antiphlogistisch SAIDs; Coxibe Wichtigste ebenwirkungen: Gerinnung, Magen-Darm-Trakt, iere, Allergie andere muskelrelaxierend Flupirtin 1

2 Injizierbare antipyretisch-antiphlogistische Analgetika Acetylsalicylsäure (Aspirin) Parecoxib (Dynastat) C S H a C CH antiphlogistisch analgetisch antipyretisch spasmolytisch H C H Paracetamol (Perfalgan) S3 Metamizol (ovalgin) Cyclooxigenase-Hemmer ebenwirkungen, Kontraindikationen gastrointestinale Störungen und Blutungen, atrium- und Wasserretention, allergische Reaktionen, selten Schock Magen-Darm-Ulzera (cave: zusätzliche Glucocorticoide) hämorrhagische Diathese terminale Schwangerschaft (frühzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus) Der 54-jährige Arzt (Chef einer großen Anästhesie- Abteilung) wird nach einem Massenunfall auf der Autobahn in die otaufnahme eingeliefert. Er weist neben zahlreichen Schürfwunden ausgedehnte Verbrennung 1. bis 2. Grades im Gesicht und an den Extremitäten auf. Der Patient ist ansprechbar und orientiert; er klagt über sehr starke Schmerzen. Aufgrund des Unfallhergangs wird eine umfangreiche apparative Untersuchung eingeleitet: Labor, Blutbank, Röntgen (bestätigt eine Rippenserien- und geschlossene berarmfraktur), CT (V.a. Schädel- Hirn-Trauma), Sonographie des Abdomens, Blasenkatheterisierung RR 165/90, HF 115 / min, AF 21 / min Der Patient wird zunehmend unruhig und besteht auf einer wirksamen Analgesie. Ihm wird gut zugeredet: er wisse doch, dass Aspirin die Gerinnung beeinträchtige und pioide (piate) die Diagnostik verschleiern könnten. H H pioide Wirkung Agonisten Hydromorphon Methadon Morphin xycodon Pethidin Piritramid Tilidin Tramadol Agonist- Antagonisten Buprenorphin albuphin Pentazocin Antagonisten aloxon altrexon CH 2 CH 2 Fentanyl S H C CH 2 CH 2 C Äquipotenzliste (Morphin=1) Alfentanil 10 Fentanyl 100 Remifentanil 100 Sufentanil 1000 CH 2 CH 2 CH 2 CH 2 C CH 2 Sufentanil Alfentanil C C CH 2 CH 2 log Dosis Potenz, ceiling effect, Antagonismus anästhesiologische pioide Remifentanil C CH 2 2

3 Eliminationshalbwertszeit (min) Fentanyl Alfentanil Kontext-sensitive Halbwertszeit Sufentanil Remifentanil Infusionsdauer (min) Allgemeine Eigenschaften von pioiden erwünscht Analgesie Euphorie * Anxiolyse Sedierung * * fallweise erwünscht oder unerwünscht unerwünscht Toleranz, Abhängigkeit Dysphorie Bradykardie Übelkeit / Erbrechen verzögerte Magenentleerung bstipation * Spasmen der Hohlorgane Harnverhalt Atemdepression * Hustendämpfung * Thorax-Rigidität Miosis Atemregulationszentren: Formatio reticularis des Hirnstamms Regulation der Spontanatmung untere Vierhügel Atemantriebe ohne Rückkopplung Jede Stimulation der Formatio reticularis des Hirnstamms (z.b. Schmerz) ist ein funktioneller Antagonist der opiatbedingten Atemdepression. bex ucl.. facialis ucl. ambiguus live Pons 4. Ventrikel - p a C 2 AMV p a 2 - Medulla oblongata ucl. tractus solitarii H a pioide dämpfen dosisabhängig den C 2 -Antrieb der Atmung, das AMV (Atemminutenvolumen) nimmt ab. Antagonisierung von pioiden (aloxon) arcanti R 1 Ampulle (0,04 mg) auf 10 ml verdünnen, dann nach Wirkung titrieren; sehr rascher Wirkungseintritt (Vigilanz, Schmerz Sympathikusstimulation); nach kurzer Wirkdauer (ca. 30 min) können pioideffekte wieder auftreten: Rebound - Phänomen, ausreichend lange Überwachung muss gewährleistet sein! weitere Begriffe: Intravenöse Kurznarkose, TCI (target-controlled infusion), PCA (patient-controlled analgesia), Analgosedierung Therapievorschlag Individuell titrierte Analgesie während der Diagnostik (z.b. i.v. Morphin oder Piritramid), ausreichende Volumensubstitution, Durchführung der folgenden Allgemeinanästhesie als TIVA (total intravenous anaesthesia) mit Propofol und Fentanyl oder Remifentanil; großzügige postoperative Schmerztherapie (anfangs mit pioiden, später ggf. mit antipyretisch-antiphlogistischen Analgetika) Regeln für stark wirksame parenterale pioide: Die Anwendung ist nur erlaubt, wenn jederzeit die Möglichkeit zum Freimachen und Freihalten der Atemwege bzw. der Intubation und Beatmung gegeben ist und Personal mit entsprechenden Kenntnissen zur Verfügung steht. 3

4 Cu ra re Kurare; engl.: curare Sammelbez. für verschiedene Pfeilgifte südamerikanischer Indianer aus Strychnos-, Chondodendron- u. anderen Pflanzenarten, unterschieden (nach den indianischen Vorratsgefäßen) als Calebassen-, Topf- u. Tubocurare (s.a. Tubocurarin). Wirkt als»stabilisierendes«= nichtdepolarisierendes peripheres Muskelrelaxans in kompetitivem Antagonismus gegenüber Acetylcholin; Anw. während der arkose u. bei Dauerbeatmung Motorneuron Axon Myelin Strychnos toxifera Muskelrelaxation Chondrodendron Endplattenregion präsynaptische Endknöpfchen Muskelfaser euromuskuläre Synapse Mitochondrium Vesikel mit ACh Basalmembran synaptischer Spalt präsynaptische Membran Einlaufende Aktionspotentiale öffnen Kalziumkanäle. aktive Zone Kalziumkanal ACh-Rezeptoren synaptische Einfaltungen postsynaptische Membran Durch einströmendes Ca 2 wird im Bereich aktiver Zonen Acetylcholin (ACh) aus den Vesikeln freigesetzt und diffundiert durch den synaptischen Spalt an die postsynaptischen ACh-Rezeptoren. Acetylcholin-Esterase Acetylcholin (eurotransmitter) C CH 2 CH 2 CH 2 CH 2 C CH 2 CH 2 C CH 2 CH 2 (depolarisierendes Muskelrelaxanz) Acetylcholin-Rezeptor 4

5 (depolarisierendes Muskelrelaxanz) kürzeste Anschlagzeit und Wirkdauer aller Relaxanzien Erregung muskarinartiger cholinerger Rezeptoren des Sinusknotens (Bradykardie, Knotenrhythmus, ventrikuläre Arrhythmie, ggf. Asystolie; Atropin- Vorgabe) Muskelfaszikulationen: Kaliumfreisetzung, Muskelkater, Erhöhung des gastrointestinalen, intraokulären und intrakraniellen Druckes, Präcurarisierung? Wirkungsverlängerung bei atypischer Cholinesterase Triggersubstanz der malignen Hyperthermie Rhabdomyolyse bei undiagnostizierten Muskelerkrankungen (TE bei Vorschulkindern!) ichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien kompetitiver ACh-Antagonismus, Curare-Typ Spontanerholung / Antagonisierung Antagonisierung: Cholinesterasehemmer (eostigmin) und Atropin C Aminosteroid- Muskelrelaxanzien autonomes ervensystem motorisches ervensystem Pancuronium Sympathikus Parasympathikus C C (prä-ganglionär) vegetative Ganglien ACh ikotin - Ganglienblocker MVHZ Vecuronium (orcuron R ) adrenerg (post-ganglionär) cholinerg glatte Muskulatur, Drüsen... ACh Muskarin - Atropin ACh drel ikotin - ndrel Skelettmuskulatur C C C CH CH 2 Rocuronium (Esmeron R ) Benzylisochinolin-Muskelrelaxanzien ()2 C ()5 C ()2 Anschlagzeiten (ED 95 : 95%ige Blockade der neuromuskulären Übertragung) ED 95 (mg/kg) Atracurium (Tracrium R ), Cis-Atracurium (imbex R ) Pancuronium 0,05 Vecuronium 0,05 Rocuronium 0,3 ()3 C ()3 CH CH ()2 C ()3 Atracurium 0,25 Cis-Atracurium 0,05 Mivacurium 0,08 Mivacurium (Mivacron R ) 0,25 Anschlagzeiten nach 2facher ED 95 5

6 Wirkzeiten (95%ige Erholung nach 3facher ED 95 ) Muskelrelaxanzien: Eliminationswege Leber iere Esterspaltung Hofmann-Elimination Pancuronium Pancuronium Vecuronium Rocuronium Atracurium Cis-Atracurium Mivacurium Sugammadex Vecuronium Rocuronium Atracurium Cis-Atracurium Mivacurium Klinische Beurteilung der Muskelrelaxation intraoperativ: Rückkehr von Spontanbewegungen, Bauchpresse, Tonus der Fingermuskulatur postoperativ: Augenöffnen und Fixieren, Stärke des Händedrucks, Arm-Anheben, Kopfheben und -halten Apparative Beurteilung der Muskelrelaxation (elektrische ervstimulation) Einzelreize: im Abstand von > 10 sec, positiv ab Blockade von 75-80% aller Rezeptoren, reaktionslos bei 90- bis 95%iger Blockade Train of Four (TF): 4 Einzelreize im Abstand von je 0,5 sec (2 Hz); bei nur noch 2 erkennbaren Zuckungen ist eine 90- bis 95%ige Blockade anzunehmen Tetanische Reizung (50 Hz), Mechanomyographie TF-Ratio (Verhältnis von letzter zu erster Zuckung) ichtdepolarisationsblock (Curare) Depolarisationsblock () Zuckungsformen bei peripherer ervenstimulation 6

7 Train of Four Ratio (TFR) TFR < 0,6: noch Zeichen der Muskelschwäche (Ptosis, Schluck- und Sprechschwierigkeiten) TFR 0,6-0,7: Hinweis auf ausreichende muskuläre Atemtätigkeit, jedoch können subjektiv noch Atembeschwerden bestehen Akzelerometer, TF-Watch/Guard Messung der bei der Muskelkontraktion auftretenden Beschleunigung (Piezzoelement) und Berechnung der TFR TFR > 0,7: (4. Reizantwort entspricht mindestens 70% der ersten) Zeichen der neuromuskulären Erholung (Augenöffnen, Zunge herausstrecken, Kopfheben) Train of Four Ratio (TFR) Phasen der neuromuskulären nichtdepolarisierenden Blockade TFR > 0,8: Vitalkapazität und Inspirationskraft haben sich normalisiert. Injektion des Muskelrelaxans TFR > 0,9: Die Funktion der Pharynxmuskulatur ist wiederhergestellt. Erst jetzt kann eine klinisch relevante Restblockade sicher ausgeschlossen werden! Ausgeprägte Blockade (Reaktionslosigkeit) Chirurgische Blockade Erholung Begründung der Muskelrelaxation schonende endotracheale Intubation schnelle Intubation zur Aspirationsprophylaxe ( Crash-Einleitung ) erleichterte Beatmung Service für den perateur 7