Plivios Revolution. PEEK-Cage für die posteriore lumbale Fusion (PLIF).

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1 Plivios Revolution. PEEK-Cage für die posteriore lumbale Fusion (PLIF). Operationstechnik Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.

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3 Inhaltsverzeichnis Einleitung Features und Benefits 2 AO Prinzipien 4 Indikationen und Kontraindikationen 5 Das Rotationsprinzip 6 Produktinformation Implantate 7 Instrumente 8 Zusatzinstrumentarium 10 Operationstechnik Operationstechnik 11 Ausbau der Cages 18 Posteriore Stabilisierung 18 Hinweise und Warnungen 18 Bibliographie 19 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Operateur wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumenten - siebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: Synthes Plivios Revolution Operationstechnik 1

4 Plivios Revolution. PEEK-Cage für die posteriore lumbale Fusion (PLIF). Das Plivios System Plivios ist das Synthes Cage System für die posteriore lumbale interkorporelle Fusion (PLIF). Es besteht aus röntgenstrahlendurchlässigen PEEK Implantaten und den dazugehörigen Instrumenten. Gezähnte Ober- und Unterseite Gute Primärstabilität durch Verankerung in den angrenzenden Wirbelkörperdeckplatten Anatomisches Design Konvexe Oberflächen: Passt sich optimal an die konkaven Deckplatten an und sichert grossflächigen Kontakt zwischen Implantat und Deckplatte Abgeschrägte proximale Kante: Erleichtert das Einbringen und schont die Deckplatten; kein Bohren oder Anschneiden 2 Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

5 Plivios Revolution Die Plivios Revolution Implantate sind eine Weiterentwicklung des Plivios Systems. Die Cages werden in situ durch Rotation aufgerichtet, so ist eine möglichst schonende Wiederherstellung der natürlichen Lordose garantiert. Die Rotation in situ wird erleichtert durch speziell ausgerichtete Zähne abgeschrägte Seitenkanten Nur kleines Insertionsfenster nötig, die posterioren Kanten der Deckplatten bleiben intakt; so wird das Risiko der Migration des Cages erheblich reduziert Verstärkte Fusion Das Zusammenspiel von Design und Material schafft optimale Bedingungen für eine Fusion: Perforierte Struktur für Knocheneinwuchs in und durch den Cage hindurch Aufgeraute Oberfläche fördert die Integration und das Anwachsen von Knochen Zwei Röntgenmarker dienen zur Lokalisierung PEEK OPTIMA ist biokompatibel. Es enthält keine Kohlefasern, wodurch die Gefahr von Systemerkrankungen und örtlicher Entzündungsreaktion eliminiert wird. 3

6 AO Prinzipien 1958 hat die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Association for the Study of Internal Fixation) AO ASIF vier Grundprinzipien erarbeitet, die zu Leitlinien für die Osteosynthese wurden. Diese Prinzipien lauten: Anatomische Reposition Stabile Osteosynthese Erhalt der Blutversorgung Frühzeitige aktive, schmerzfreie Mobilisierung Grundsätzlich sind die Ziele der Frakturbehandlung in den Extremitäten und der Wirbelsäulenversteifung die gleichen. Spezifisch für die Wirbelsäule ist das Ziel, geschädigten neuralen Elementen soviel Funktion wie möglich zurückzugeben. 1 AO ASIF Prinzipien für die Wirbelsäule 2 Anatomische Reposition Wiederherstellung der normalen Ausrichtung der Wirbelsäule zugunsten verbesserter Biomechanik der Wirbelsäule. Stabile Osteosynthese Stabilisierung des Spinalsegmentes, um die Knochenversteifung zu begünstigen. Erhalt der Blutversorgung Herstellung einer optimalen Umgebung für die Versteifung. Frühzeitige aktive, schmerzfreie Mobilisierung Minimierung der Schädigung von Spinalgefässen, Rückenmarkshaut und neuralen Elementen soll zu verringerten Schmerzen und verbesserter Funktion für den Patienten beitragen. 1 Müller et al Aebi et al Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

7 Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Degenerative lumbale und lumbosakrale Erkrankungen, die eine Segmentspondylodese erfordern: Degenerative Bandscheibenerkrankungen und Instabilitäten Degenerative Spondylolisthese, Grad I oder II Spondylolisthese mit Verengung, Grad I oder II Pseudarthrose oder erfolglose Spondylodese Hinweise: Die Plivios Revolution Cages wurden nicht als stand-alone Implantate entwickelt. Die Verwendung einer zusätzlichen posterioren Instrumentierung (zum Beispiel mit Pedikelschrauben) wird daher dringend empfohlen. Die Behandlung von Spondylolisthesen Grad III und IV oder höheren Vernarbungen verdient besondere Beachtung. Gleiches gilt für destruktive Tumore. (Es wird darauf hingewiesen, dass das Plivios Revolution System nicht primär zur Wiederherstellung natürlicher Anatomien bei Beteiligung von drei oder mehr Bewegungselementen entwickelt wurde.) Kontraindikationen Schwere Osteoporose Instabile Berstungs- und Kompressionsfrakturen Akute Infektionen 5

8 Das Rotationsprinzip Das Rotationsprinzip Der Plivios Cage wird horizontal eingeführt und dann vertikal aufgerichtet. Ohne Rotation: Zum Impaktieren des Cages ohne Rotation müssen die posterioren Wirbelkörper-Endkanten entfernt werden. Dies kann zur Migration des Cages führen. Die dorsalen Strukturen müssen überdehnt werden, um den höchsten Teil des Cages in den Bandscheibenraum einzuführen. Dies kann zu eingeschränkter Stabilität des Segments und zur Migration des Cages führen. Mit Rotation: Der Plivios Revolution Cage wird horizontal vollständig eingeführt und dann vertikal im Uhrzeigersinn gedreht. Eine Überdehnung wird dadurch vermieden. Die leichte, durch die Breite des Cage erzielte Distraktion, führt zu einer guten Zuggurtung des anterioren und des posterioren Längsbandes, ohne diese zu verletzen. Der notwendige Schutz der neurogenen Strukturen ist durch diesen Drehvorgang während des ganzen Implantationsprozesses gewährleistet. Die hauptsächliche Distraktion findet im Zwischenwirbelraum statt. Die Längsbänder zeigen eine ideale Spannung, sind aber nicht überdehnt. Das posteriore Ligament bleibt intakt und bietet dem Cage somit Stabilität und eine gute Zuggurtung. 6 Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

9 Implantate Plivios Revolution Cages Die Plivios Revolution Cages sind in 6 Höhen und 2 Winkeln (4 und 8 ) verfügbar Mit zunehmender Höhe werden die Implantate breiter Die Plivios Probeimplantate stimmen genau mit den Cage- Höhen überein (inklusive Zähne) Plivios Revolution, 4, steril, PEEK Höhe Breite Implantat Probeimplantat 9 mm 8 mm S mm 8 mm S mm 9 mm S mm 10 mm S mm 10 mm S mm 11 mm S zusätzlich erhältlich (nicht rotierbar) 7 mm 8 mm S Plivios Revolution, 8, steril, PEEK Höhe Breite Implantat Probeimplantat 9 mm 8 mm S mm 8 mm S mm 9 mm S mm 10 mm S mm 10 mm S mm 11 mm S

10 Instrumente Instrumente für die Bandscheiben- und Deckplattenvorbereitung Plivios Knochenkürette Rechteckige Kürette zum effizienten Entfernen der Bandscheibe und der knorpeligen Deckplatten bis zum blutenden Knochen Plivios Osteotom Entfernt Osteophyten und knöcherne Strukturen Knochenraspel Für die optimale Reinigung und Präparation der Deckplatten ohne den subchondralen Knochen zu beschädigen. Entfernt das Knorpelgewebe von der Endplatte, um den blutenden Knochen freizulegen. Instrumente für die Manipulation der Implantate und Probeimplantate / Bandscheibenraumöffner Vereinfacht das Distrahieren stark degenerierter Segmente, ohne die Deckplatten zu stark zu belasten. Höhe Breite Instrument 8 mm 4 mm mm 5,5 mm Plivios Distraktor Zum Distrahieren des Segments. Gewährleistet, dass das Implantat in der maximal möglichen Höhe implantiert werden kann und dekomprimiert die Nervenwurzel Plivios Revolution Implantathalter Zum Fassen des Plivios Revolution Cages und Impaktieren während der Insertion. Erlaubt maximale Kontrolle bei der Implantateinbringung Plivios Impaktor Zum Einschlagen des Cages in die gewünschte Position. Das texturierte Ende verhindert ein Abgleiten vom Implantat während des Impaktierens. Die Skalierung am Instrument erlaubt eine exakte Bestimmung des Abstands vom Implantat zur posterioren Endkante des Wirbelkörpers. 8 Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

11 Probeimplantate Werden in Verbindung mit Röntgenschablonen zum Bestimmen der optimalen Implantatgrösse verwendet 6 Grössen entsprechend den Cage-Grössen (Artikelnummern siehe Seite 7) T-Griff mit Schnellverschluss Wird an den Plivios Probeimplantaten befestigt. Garantiert die sichere Insertion, Manipulation und Extraktion der Probeimplantate. Knochenspan-Instrumente Plivios Revolution Füllblock Mit dem Spongiosastössel ( ) zu verwenden. Ermöglicht ein rasches, einfaches und komplettes Auffüllen der Cages mit Knochenspanmaterial Spongiosastössel zu Plivios Revolution Füllblock Mit dem Füllblock ( ) zu verwenden, um die leeren Plivios Revolution-Cages satt mit Knochenspan zu füllen Trichter für Spongiosa-Auffüllung Spongiosastössel Wird mit dem Trichter für Spongiosa-Auffüllung ( ) verwendet Spongiosastössel Zum festen Zusammenpressen des eingebrachten Knochenspanmaterials im Bandscheibenraum. 9

12 Zusatzinstrumentarium Set zur Knochenentnahme Set zur Knochenentnahme Ein effizientes Mittel zum Entnehmen von auto - logem Knochen vom Beckenkamm bei Verwendung von ungefüllten Plivios und Plivios Revolution Cages. chronos Granulat Synthetisches Spongiosa-Ersatzmaterial b-tcp (Beta-Trikalziumphosphat) zur Ergänzung von autologem Knochentransplantatmaterial. Kann im Bandscheibenraum für die Platzierung um das Implantat herum verwendet werden. Art. Nr. Grösse der Granulate Menge S mm 5 ml S mm 10 ml S mm 20 ml Posteriore Stabilisierung Pangea Das Pangea System für degenerative Wirbelsäulen ist ein posteriores Pedikelschrauben-Fixationssystem (T1-S2) zur Herstellung präziser und segmentaler Stabilisation der Wirbelsäule bei Patienten mit ausgewachsenem Skelett Vario Case für Grundinstrumente Pangea Polyaxial, mit Deckel, ohne Inhalt Pangea Polyaxial Basisinstrumente in Vario Case Vario Case für Implantate Pangea Polyaxial, mit Deckel, ohne Inhalt Pangea Polyaxial Implantate in Vario Case 10 Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

13 Operationstechnik 1 Präoperative Planung Vor dem Eingriff muss die passende Höhe des Plivios Revolution Cages mittels Röntgenschablone geschätzt werden. Dazu die Plivios Revolution Röntgenschablone mit einem lateralen Röntgenbild der an das zu fusionierende Segment angrenzenden Bandscheiben vergleichen. Das Implantat muss bei komplett distrahiertem Segment eng anliegend genau zwischen die Deckplatten passen. Zur Maximierung der Segmentstabilität das grösstmögliche Implantat verwenden. Die endgültige Grösse wird intraoperativ mit Hilfe der Probeimplantate ermittelt. 2 Patienten lagern Den Patienten in Bauchlage auf einer Lumbalauflage platzieren. Das Röntgengerät hilft, die genaue intraoperative Position des zu versorgenden Segments zu bestimmen. 3 Bandscheibe darstellen und Inzision anlegen Die Haut einschneiden und von der Mittellinie nach lateral präparieren. Den Wirbelfortsatz und die Lamina der entsprechenden Ebene(n) lokalisieren. Eine für die PLIF Präparation ausreichende Laminotomie durchführen. Auf bestmögliche Schonung der neurogenen Strukturen achten. 11

14 4 Bandscheibe entfernen und Deckplatten vorbereiten Benötigte Instrumente Knochenkürette, rechteckig, gerade, 8 mm Mit der Kürette die Bandscheibe durch das Inzisionsfenster entfernen, bis nur noch der anteriore und laterale Anulus verbleibt. Die Oberflächenschichten der knorpeligen Deckplatten bis zum blutenden Knochen entfernen. Hinweis: Angemessenes Reinigen der Deckplatten ist wichtig für die Vaskularisierung des Knochenspanmaterials. Übermässiges Reinigen hingegen kann die Deckplatten schwächen. Das Entfernen der ganzen Endplatte kann ein Einsinken und den Verlust der Segmentstabilität nach sich ziehen. 5 Bandscheibenraum eröffnen Benötigte Instrumente Bandscheibenraumöffner, Breite 4 mm, Höhe 8 mm Bandscheibenraumöffner, Breite 5,5/5 mm, Höhe 9 mm Auf einer Seite einen kleinen Bandscheibenraumöffner horizontal in den Intervertebralraum einführen. Das Instrument vertikal um ca. 100 im Uhrzeigersinn drehen und anschliessend zur besseren Verankerung der Zähne um ca. 10 entgegen dem Uhrzeigersinn. Diese Methode kann zum Distrahieren der posterioren Kanten bei unter Umständen sehr eng beieinander liegenden Wirbelkörpern angewendet werden. 12 Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

15 6 Segment distrahieren Die Distraktion ist entscheidend für die Wiederherstellung der Bandscheibenhöhe und erleichtert den Zugang zum Band - scheibenraum für eine weitere optimale Vorbereitung der Deckplatten. Die Plivios Implantate wurden so konzipiert, dass sie perfekt in die natürliche Konkavität zwischen zwei angrenzenden Wirbelkörpern passen. Zusätzliche Stabilität erhalten die eingebrachten Implantate durch die Längsbänder und den Anulus fibrosus. Diese sollten daher nicht überdistrahiert werden. Je nach Pathologie und Präferenz des Chirurgen können drei Distraktionsmethoden angewendet werden: über Pedikelschrauben mittels Plivios Distraktor mittels Plivios Probeimplantat 6a Distraktion über Pedikelschrauben Distraktion wird nach dem Einbringen der Pedikelschrauben zwischen den Schrauben ausgeübt. Mit dieser Methode wird der posteriore Bandscheibenraum vorübergehend geöffnet und so ein besserer Zugang für die Dekompression und das Einbringen des Implantats geschaffen. Im Falle einer eingesunkenen oder äusserst dünnen Bandscheibe kann diese Distraktionsmethode bereits zum Entfernen der Bandscheibe und zur Vorbereitung der Deckplatten angewandt werden. Hinweis: Um eine kyphotische Krümmung zu vermeiden, muss eine angemessene Längsdistraktion durchgeführt werden, zum Beispiel durch Verwendung eines Probeimplantats (siehe Schritt 6c). 13

16 6b Distraktion mittels Distraktor Benötigte Instrumente Distraktor für Plivios Die Distraktorklingen seitlich des Epiduralraums im Bandscheibenraum platzieren. Die Krümmung des Distraktors auf die Mittellinie ausrichten. Die Distraktorklingen komplett in den Bandscheibenraum einführen, so dass sich die Nuten an den Klin gen enden im Zwischenwirbelraum befinden. Mittels Bildverstärker überprüfen, ob die Klingen parallel zu den Deckplatten liegen. Wenn korrekt platziert, stehen die Distraktorklingen in einem kranialen Winkel, besonders bei L5 bis S1. Das Segment vorsichtig distrahieren und eine übermässige Distraktion vermeiden. Bildverstärkerkontrolle, präoperative Planung und Abtasten können beim Überprüfen, ob der Bandscheibenraum genügend distrahiert ist, hilfreich sein. 6c Distraktion mit dem Probeimplantat Benötigte Instrumente T-Griff mit Schnellverschluss Ein Probeimplantat (siehe Seite 7) in der präoperativ bestimmten Grösse am T-Griff mit Schnellverschluss befestigen. Das Probeimplantat horizontal in den Bandscheibenraum einbringen und vertikal drehen, um das Segment zu fassen und zu distrahieren. Den festen Sitz des Probeimplantats mittels Bildverstärker und Abtasten überprüfen. Sollte das Probeimplantat zu lose oder zu eng sitzen, die nächstgrössere bzw. nächstkleinere Version probieren, bis ein sicherer Sitz erreicht ist. Das zum Probeimplantat passende Implantat wählen. Weiteres Vorgehen siehe Schritt Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

17 7 Cagegrösse mit Probeimplantaten bestimmen (nötig bei den Distraktionsmethoden 6a und 6b) Benötigte Instrumente T-Griff mit Schnellverschluss Nach dem Distrahieren über Pedikelschrauben oder mittels Distraktor ein Probeimplantat geeigneter Grösse am T-Griff mit Schnellverschluss befestigen. Die T-Griff-Implantat-Verbindung vorsichtig in den kontralateralen Bandscheibenraum impaktieren. Den korrekten Sitz des Probeimplantates mittels Bildverstärker und Tasten überprüfen. Sollte das Probeimplantat zu lose oder zu eng sitzen, die nächstgrössere bzw. nächstkleinere Version probieren, bis ein sicherer Sitz erreicht ist. Das zum Probeimplantat passende Implantat auswählen. Den T-Griff mitsamt Probe-Implantat entfernen. 8 Cage am Implantathalter anbringen Benötigte Instrumente Plivios Revolution Implantathalter Das ausgewählte Implantat mit dem Plivios Revolution Implantathalter fassen. Das Implantat bis zum Anschlag in den Halter schieben und die Mutter am Haltegriff festziehen. 9 Implantat mit Knochenspanmaterial auffüllen Benötigte Instrumente Füllblock Spongiosastössel Den am Implantathalter befestigten Cage in den offenen Füllblock einsetzen und mit Hilfe des Spongiosastössels vollständig mit Knochenspanmaterial füllen. Das Material fest eindrücken. Der Cage kann nun implantiert werden. 15

18 10 Implantat einbringen Den Cage mit leichten Hammerschlägen horizontal in den Bandscheibenraum einbringen. Nervenwurzeln und Dura dabei mit einem geeigneten Instrument schützen. Damit der Handgriff des Implantathalters nicht mit den gegenüberliegenden Instrumenten in Berührung kommt, sollten folgende Schritte beachtet werden: Der Handgriff des Implantathalters muss links nach kaudal zeigen. Den Cage bis zur korrekten Tiefe vorschieben (etwa 3 bis 4 mm hinter die posteriore Wirbelkörperkante). Die Lage anhand der Skalierung am Implantathalter überprüfen. Den Cage im Uhrzeigersinn drehen, wobei der Handgriff des Implantathalters lateral zur Mittellinie liegt. Den rechten Cage mit dem Implantathalter einführen, wobei der Handgriff des Implantathalters kranial ausgerichtet ist. Den Cage bis zur korrekten Tiefe vorschieben. Nun den Cage im Uhrzeigersinn drehen, wobei der Handgriff des Implantathalters lateral zur Mittellinie liegt. Hinweis: Obwohl der anteriore Anulus fibrosus und das vordere Längsband bei den meisten Patienten resistent sind, kann die Widerstandskraft bei degenerierten Bandscheiben fehlen. Es besteht die Gefahr der Perforation. 11 Cage in aufrechte Position drehen 100 Optionale Instrumente Plivios Impaktor Den Cage im Uhrzeigersinn um ca. 100 in eine aufrechte Position drehen, danach um ca. 10 zurück drehen, damit sich die speziell ausgerichteten Zähne auf der Oberfläche des Implantats in den angrenzenden Wirbelkörperendplatten verankern. Hinweis: Sollte es notwendig sein, den Cage in die horizontale Lage zurückzudrehen, geschieht auch dies im Uhrzeigersinn. Dazu ist leichtes Nachschlagen notwendig. 10 Den Implantathalter entfernen, sobald sich das Implantat in der gewünschten Position befindet. 16 Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

19 12 Bandscheibenraum füllen und zweiten Cage einbringen Benötigte Instrumente Trichter für Spongiosa, 8.0 mm, Länge 220 mm Spongiosastössel 8.0 mm, für Nr Spongiosastössel Plivios Revolution Implantathalter Vor dem Einsetzen des zweiten Cages sollte autologer Knochen oder Knochenersatz in den Bandscheibenraum eingebracht werden. Der Trichter für Spongiosa-Auffüllung und die Spongiosastössel dienen dem raschen und effizienten Einbringen des Knochenspanmaterials. Den Distraktor bzw. das Probeimplantat entfernen. Einen zweiten Cage gleicher Höhe in deutlichem Abstand zum ersten so lateral wie möglich einbringen. Darauf achten, dass sich der erste Cage beim Einsetzen des zweiten Cages nicht verschiebt. Den Implantathalter entfernen. Position der Cages überprüfen Alle Instrumente entfernen. Die Lage der Cages mit dem Bildverstärker überprüfen. Ihre optimale Position ist vor der hinteren Kante in der Konkavität des Wirbelkörpers und seitlich nahe an der Kortikalis der Wirbelkörperkante. 17

20 Ausbau der Cages Posteriore Stabilisierung Hinweise und Warnungen Ausbau eines fehlerhaft platzierten Cages Den Implantathalter am Cage anbringen und das Implantat durch Drehen im Uhrzeigersinn aus der Konkavität der Deckplatten lösen. Zusätzliches Distrahieren an der kontralateralen Seite mit dem Plivios Distraktor oder einem Probeimplantat grösserer Höhe kann behilflich sein. Posteriore Stabilisierung Eine zusätzliche posteriore Stabilisierung durch eine Osteosynthese wird dringend empfohlen. Sofern nötig, eine zusätzliche posterolaterale Fusion durchführen. Hinweise und Warnungen Die Probeimplantate sind nicht für die Implantation bestimmt und müssen vor dem Einbringen der Plivios Revolution Cages entfernt werden. Die Nervenwurzeln und Dura mit einem Nervenwurzelretraktor schützen wann immer dies möglich ist. 18 Synthes Plivios Revolution Operationstechnik

21 Bibliografie Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998). AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin Heidelberg New York: Springer Beckers L, (1999) The use of Intervertebral CONTACT Cages for Posterior Lumbar Interbody Fusion: Rivista di Neuroradiologia 12 (Suppl. 1): Beckers L, (1999) Posterior Lumbar Interbody Fusion with CON- TACT Cages. In: Szpalski M, Gunzburg R, Pope MP Lumbar Segmental Instability. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Brantigan JW, McAfee PC, Cunningham BW, Wang H and Orbegoso CM (1994) Interbody Lumbar Fusion using a Carbon Fiber Cage Implant versus Allograft Bone: An investigational Study in the Spanish Goat. Spine 19: Brantigan JW (1994) Pseudarthrosis Rate after Allograft Posterior Lumbar Interbody Fusion with Pedicle Screw and Plate Fixation. Spine 19: Brantigan JW, Steffee AD (1993) A Carbon Fiber Implant to aid Interbody Lumbar Fusion: Two-Year Clinical Results in the first 26 Patients. Spine 18: Cloward RB (1953) The treatment of ruptured intervertebral discs by vertebral body fusion. I. Indications, operative technique, after care. J. Neurosurg.10: 154 Cloward RB (1985) Posterior lumbar interbody fusion up-dated. Clin. Orthop.193: 16 9 Fraser RD (1995) Interbody, Posterior, and Combined Lumbar Fusions. Spine 20: 167S 177S Freeman BJC, Licina P, Mehdian (2000) SH Posterior lumbar interbody fusion combined with postero-lateral fusion: 5-year results in 60 patients. Eur Spine J 9: Lerat JL c.s. (1984) Le traitement des spondylolisthésis de l adolescent et de l adulte par arthrodèse intersomatique par voie postérieure. A propos de 40 cas. Rev. Chir. Orthop. Suppl II: Lerat JL c.s. (1996) Résultats de l arthrodèse lombaire intersomatique par voie postérieure dans le traitement du spondylolisthésis isthmique. Rev. Chir. Orthop. 82: Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) AO Manual of Internal Fixation, 3 rd exp. a. completely rev. ed Corr. 3rd printing Berlin Heidelberg New York: Springer Perry A (1957) Fracture of the vertebral endplate in the lumbar spine. Acta. Orthop. Scand. 25 (suppl.). White AA, Punjabi MM (1990) Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia: Lippencott, William and Wilkins. 7, 9. 19

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24 Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf tö öaa&ä Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter DePuy Synthes Spine, ein Geschäftsbereich von Synthes GmbH Alle Rechte vorbehalten AA DSEM/SPN/0814/0163a 08/14