Leberchirurgie 10. Kapitel 10. H. Lang, E. Nagel

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1 Kapitel 10 Leberchirurgie 10 Leberchirurgie H. Lang, E. Nagel Vorbemerkungen Diagnostik und Indikation Diagnostik Allgemeines Spezielle Diagnostik Indikation Der unklare Lebertumor Leberzysten, Zystenleber, Zystadenome Abszesse Echinokokkosen Intrahepatische Gallengangszysten (Caroli-Syndrom) Hämangiome FNH Leberzelladenom Primäre mesenchymale Lebertumore Hepato- und cholangiozelluläres Karzinom Lebermetastasen Intrahepatische Tumorrezidive Operative Therapie Allgemeines Leberanatomie Standardresektionen Leberfunktionsreserve Pfortaderembolisation, -ligatur Neoadjuvante Therapie Mehrzeitige Leberresektion Laparoskopische Leberresektion Spezielles Leberzysten und Zystenleber, Zystadenome Hämangiome, FNH Echinokokkosen Intrahepatische Gallengangszysten (Caroli-Syndrom) Primäre epitheliale und mesenchymale Lebertumore Lebermetastasen Intrahepatische Tumorrezidive 353

2 10.3 Operationsvorbereitung Spezielle operationstechnische Gesichtspunkte Zugangswege Resektion der Hepatikusgabel und Gallenwegsrekonstruktionen Gefäßrekonstruktionen Vaskuläre Okklusion Nichtkonventionelle Leberresektionen (In- situ-, Ante-situm- und Ex-situ-Resektion) Technisches bei Leberresektionen Frontale Leberresektion Technisches bei Zweit- und Mehrfachresektionen Lymphadenektomie bei der Leberresektion Intraoperatives Management während der Leberresektion Vorgehen bei Entdachung einer Echinokokkuszyste Technisches bei Einlage eines Katheterbzw. Pumpensystems in die A. hepatica Bauchdrainage Intraoperative Sonographie Maßnahmen bei intraoperativen Verletzungen wichtiger Strukturen im Leberhilus Postoperative Behandlung Spezielle postoperative Probleme Nachblutung Galleleckage Gefäßverschluss Handhabung der T-Drainage, mögliche Komplikationen Leberinsuffizienz 365 Literatur 366

3 10.1 Diagnostik und Indikation 337 Vorbemerkungen Wegen der in zunehmendem Wandel stehenden Chirurgie der Gallenblase und Gallenwege, insbesondere vor dem Hintergrund der minimal-invasiven Chirurgie, werden die Kapitel Leberchirurgie und Chirurgie der Gallenblase und der Gallenwege in der jetzt vorliegenden dritten Auflage gesondert abgehandelt. Selbstverständlich bilden beide Gebiete zusammen den Bereich der hepatobiliären Chirurgie, allerdings erlaubt die getrennte Darstellung einen leichteren Einblick in prinzipielle Behandlungsverfahren und jeweilige Besonderheiten. Die Chirurgie der Leber hat an Bedeutung wesentlich zugenommen. Hierzu haben Verbesserungen in der bildgebenden Diagnostik und in der intensivmedizinischen Betreuung nach Leberresektion sowie vor allem Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der Leberchirurgie selbst maßgeblich beigetragen. Nicht zuletzt auch durch die enormen Fortschritte in der Lebertransplantation wurden neue Operationstechniken entwickelt, die wiederum allgemein in der Leberchirurgie angewendet werden können. Ein Großteil der Leberchirurgie kann heutzutage zunehmend von chirurgischen Kliniken durchgeführt werden, die keine ausgewiesene Spezialisierung im Bereich der hepatobiliären Chirurgie besitzen und nicht über die Möglichkeit der Lebertransplantation verfügen. Große und spezielle Leberresektionen werden allerdings auch in Zukunft nur bei entsprechender Erfahrung risikoarm durchgeführt werden können. Das stetig wachsende Gebiet der Lebertransplantation wurde in dieser Auflage ebenfalls in einem gesonderten Kapitel behandelt, um einen besseren Überblick für den Leser zu gewährleisten Diagnostik und Indikation Allgemeines Cholangiogene Abszesse meist multipel und klein, ausgelöst durch aszendierende Gallenwegsinfektionen. Hämatogene Abszesse besonders bei älteren und abwehrgeschwächten Menschen, evtl. portal-hämatogen bei eitrigen Affektionen im Bauchraum. Amöbenabszess neben der Amöbenruhr ist der Amöbenabszess die Hauptmanifestation einer Infektion mit Entamoeba histolytica (weltweit verbreitet, in Europa jedoch selten, daher meist importierte Infektionen). Wichtig: Verdachtsdiagnose, Sicherung serologisch (ELISA und indirekter Hämagglutinintest, ggf. spezifische IgM-Antikörper), bei Punktion typisches kakaofarbiges Aspirat, ein fehlender Nachweis von Amöben im Punktat schließt einen Amöbenabszess nicht aus. Behandlung: in der Regel mit Metronidazol. Echinococcus cysticus (unilocularis, granulosus, hydatidosus) Endwirt Hund und Wolf; meist symptomloser Verlauf; Gefahr der sekundären Infektion. Diagnose durch meist typisches Sonographiebild ( Zyste in Zyste ), CT sowie Komplementbindungsreaktion, passive Hämagglutination oder indirekte Immunfluoreszenz mit Echinococcus-alveolaris-Antigen. Echinococcus multilocularis (alveolaris) Endwirt Fuchs und Katze; Hauptdifferentialdiagnose in CT und Sonographie: maligner Tumor. Differentialdiagnose zu Echinococcus cysticus mit den oben genannten Methoden.

4 338 Kapitel 10 Leberchirurgie Einfache solitäre oder multiple Leberzysten meist klein, selten groß bis extrem groß und gelegentlich wachsend. Zystenleber zystisch degenerative Lebererkrankung, häufig kombiniert mit zystisch degenerativer Nierenerkrankung, seltener mit Zystenbildung im Pankreas. Meist nicht oder sehr spät zu schwerer Leberfunktionsstörung führend, aber häufig von enormer Größe und wachsend mit Verdrängungssymptomen (s. Kap. 24). Hepatobiliäre Zystadenome sehr seltene benigne Raumforderung mit sehr geringer Einartungspotenz Intrahepatische Gallengangszysten (Caroli-Syndrom) intrahepatische Gallengangszysten Typ V (nach Todani); unilateral (dann meist im linken Leberlappen) oder bilateral vorkommend; typisch sind rezidivierende Cholangitiden, intrahepatische Gallengangssteine und ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Gallengangskarzinoms. Bei chronischer Cholangitis Entwicklung einer Fibrose und sekundären biliären Zirrhose. Hämangiome häufig klein (unter 5 cm), dann wohl völlig harmlos, bei großen, besonders bei Riesenhämangiomen häufig Druckbeschwerden, Rupturgefahr insgesamt sehr gering; z. T. jedoch Wachstumstendenz; Thrombenbildung in Hämangiomen möglich (selten: Kasabach-Merrit-Syndrom); typische Sonographie-, Angio-CT- und Magnetresonanztomographie(MRT)-Befunde. Fokal-noduläre Hyperplasie unterschiedlich große benigne Leberzelltumore mit Galleproduktion und Galleableitung (positive hepatobiliäre Sequenzszintigraphie), meist mit radiären Gefäßstrukturen (charakteristischer Angio-CT-Befund), z. T. Größenwachstum und symptomatisch, aber keine Malignitätsentwicklung. Praktisch keine Blutungs- oder Rupturgefahr. Zytologisch nicht zu beweisen (normale Leberzelle). Leberzelladenom Leberzelltumore ohne Galleableitung (negatives hepatobiliäres Sequenzszintigramm) mit uncharakteristischem Sonographie- und Angio-CT-Befund, vom Karzinom nicht sicher zu unterscheiden. Gefahr der Malignitätsentwicklung (jedoch ist eine Adenom- Karzinom-Sequenz bislang umstritten), der Blutung und der Ruptur gegeben. Maligne epitheliale Lebertumore Hepatozelluläres Karzinom (HCC; s. Tabellen 10.1, 10.2), selten ohne, meist auf dem Boden einer Leberzirrhose (am häufigsten bei Virushepatitis B und C oder äthyltox. Zirrhose, bei Hämochromatose u. a.); häufig Erhöhung von α-fetoprotein. Das fibrolamelläre Leberzellkarzinom (FLC) ist ein besonderer Subtyp des HCC, der in der Regel ohne assoziierte Erkrankung in normalen Lebern vorkommt. Cholangiozelluläres Karzinom (CCC) Adenokarzinom der intrahepatischen Gallenwege, welches in seinem klinischen Erscheinungsbild und hinsichtlich der operativen Therapie vom hilären (Klatskin-Tumor) und distalen Gallengangskarzinom zu unterscheiden ist. Meist ohne Leberzirrhose. In westlichen Ländern stellen die primär sklerosierende Cholangitis und kongenitale zystische Anomalien (Caroli-Syndrom), bei denen oft eine chronische Entzündung mit Cholelithiasis vorliegt, Risikofaktoren für die Entwicklung eines CCC dar. Maligne mesenchymale Lebertumore (die häufigsten) Angiosarkom Angiosarkome sind hochmaligne, meist multifokale und oft die Leber diffus durchsetzende Tumore mit typischem intrasinusoidalem Wachstum (anamnestisch meist Thorotrast-, Vinylchlorid- oder Arsenexposition).

5 10.1 Diagnostik und Indikation 339 Tabelle Klassifikation primärer Lebertumore (HCC und CCC) nach der 5. und der 6. UICC-Klassifikation 5. Ausgabe 6. Ausgabe T1 Solitärer Tumor <2 cm, ohne Gefäßinvasion Solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion T2 Solitärer Tumor <2 cm, mit Gefäßinvasion Solitärer Tumor mit Gefäßinvasion Multiple Tumore, auf einen Leberlappen begrenzt, Multiple Tumore <5 cm <2 cm, ohne Gefäßinfiltration Solitärer Tumor >2 cm, ohne Gefäßinvasion T3 Solitärer Tumor >2 cm, mit Gefäßinvasion Multiple Tumore >5 cm Multiple Tumore, ein Lappen, >2 cm, mit oder ohne Tumor mit Infiltration eines Gefäßinfiltration Pfortaderhauptastes oder einer großen Lebervene T4 Multiple Tumore, in beiden Leberlappen Tumor mit Infiltration von Nachbarorganen außer Gallenblase Tumor mit Infiltration eines Pfortaderhauptastes Tumor mit Perforation des viszeralen oder einer großen Lebervene Peritoneums Tumor mit Infiltration von Nachbarorganen außer Gallenblase Tumor mit Perforation des viszeralen Peritoneums Tabelle Tumorstadien: UICC-Stadien nach der 5. und der 6. UICC-Klassifikation Stadium Primärtumor Lymphknoten Fernmetastasen UICC, 5. Ausgabe I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3 N0 M0 IIIB T1 3 N1 M0 IVA T4 Jedes N M0 IVB Jedes T Jedes N M1 UICC, 6. Ausgabe I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 IIIC Jedes T N1 M0 IV Jedes T Jedes N M1 Epitheloides Hämangioendotheliom epitheloide Hämangioendotheliome sind maligne Gefäßtumore mit langsamem Wachstum. Typisch sind Okklusionen der Pfortader und Verkalkungen; bei Diagnosestellung sind sie meistens bereits multifokal in der Leber vorhanden. Lebermetastasen man unterscheidet zwei Metastasierungswege, den portalen und den systemischen. Die Pfortader drainiert das Mesenterialstromgebiet, wobei die Leber das erste Filterorgan darstellt. Der portale Metastasierungsweg ist typisch für kolorektale Karzinome, aber auch für Pankreas- und Magenkarzinome sowie Malignome des Dünndarms einschließlich gastrointestinaler neuroendokriner Tumore. Der arterielle (systemische) Metastasierungsweg ist charakteristisch für Mamma-, Bronchial- und Nierenzellkarzinome sowie für Melanome und Hauttumore.

6 340 Kapitel 10 Leberchirurgie Regionäre Lymphknoten die regionären Lymphknoten sind die Lymphknoten des Leberhilus, die hepatischen (entlang der A. hepatica propria), die periportalen (entlang der V. portae) und diejenigen entlang der abdominalen V. cava inferior oberhalb der Vv. renales (ausgenommen die Lymphknoten unterhalb des Zwerchfells) Diagnostik Allgemeines Sonographie, CT (meist als Spiral-CT) und MRT sind die wichtigsten Verfahren der strukturellen Leberdiagnostik. Oft ist bereits eine dieser Untersuchungen, in der Regel die Sonographie, als bildgebendes Verfahren ausreichend, so bei Normalbefunden, bei Zysten, bei Nachweis einer diffusen Metastasierung oder bei der Verlaufsbeurteilung benigner Tumore. Bei schwieriger Differentialdiagnostik und vor einem operativen Eingriff an der Leber wird man evtl. alle Untersuchungsverfahren nutzen und sie gezielt ergänzen. Die hepatobiliäre Sequenzszintigraphie (HBSS) mit 99m Tc-markierten Iminodiaceticacid-Derivaten (IDA) lässt Galleproduktion und -transport beurteilen und trägt damit zur Differenzierung galleableitender Tumoren (FNH) gegenüber anderen, in dieser Leistung gestörten Tumoren (Adenom, Karzinom) bei. Die früher häufig zur Diagnose von Hämangiomen hinzugezogene Blutpoolszintigraphie ist dagegen nahezu komplett durch die MRT ersetzt worden. Für die Diagnose eines zystischen oder alveolären Echinokokkus ist die Komplementbindungsreaktion zumindest in Mitteleuropa in einem eindeutig positiven Fall beweisend, im negativen jedoch nicht sicher ausschließend. Ähnliches gilt für das α-fetoprotein (AFP) zur Diagnose eines hepatozellulären Karzinoms. Ein stark erhöhtes AFP ist beweisend für ein HCC, ein niedriges oder normwertiges AFP schließt ein HCC aber keineswegs aus. Die sonographisch gezielte Punktion eines tumorösen Bereichs kann die Diagnose sichern, erfordert aber wegen zwar geringer, jedoch vorhandener Komplikationsmöglichkeit eine klare Indikation. Tumorzellverschleppung im Stichkanal und Blutungen sind, wenngleich sehr selten, bekannt. Vielfach kann auf eine Zytopunktion verzichtet werden: Eine FNH lässt sich hierdurch nicht beweisen, ein Adenom kann unterschiedliche zytologische Bilder aufweisen: Ein Lebertumor mit stark erhöhtem AFP kann auch ohne zytologische Sicherung als ein hepatozelluläres Karzinom angesehen werden. Eine Zyste, bei der die Echinokokkusgenese nicht bestmöglich ausgeschlossen ist, soll wegen vermutlicher Verschleppungsgefahr infektiösen Materials nicht punktiert werden. Hämangiome können in der Regel durch geeignete radiologische Untersuchungsverfahren sicher erkannt werden und sollten wegen der Blutungsgefahr ebenfalls nicht punktiert werden. Neu aufgetretene Leberrundherde bei anamnestisch bekanntem Karzinom (z. B. in der Nachsorge nach Operation eines kolorektalen Karzinoms) bedürfen u. E. ebenfalls nicht der Punktion zur histologischen Untersuchung. Eine Angiographie ist nur noch selten indiziert: Häufig reicht die Gefäßdarstellung im Rahmen einer CT oder MRT für eine grobe Orientierung der arteriellen und venösen Blutversorgung aus; die Klärung von Feinheiten erfordert dagegen meist eine arterielle

7 10.1 Diagnostik und Indikation 341 DSA oder eine konventionelle Angiographie nach Seldinger-Technik. Für eine Tumordifferentialdiagnostik ist eine Angiographie als invasives Verfahren in der Regel entbehrlich. Lediglich bei Verdacht auf ein multifokales HCC in Zirrhose ist eine Angiographie ggf. diagnostisch hilfreich. Durch eine geeignete Untersuchungskombination gelingt es heute, folgende Leberläsionen diagnostisch zuzuordnen (s. auch Tabelle 10.3): Zysten durch Sonographie, ggf. sonographisch geführte Punktion und anschließende Kontrollsonographie, Echinokokkuszyste durch Sonographie und KBR; Hämangiome durch Sonographie, Spiral-CT und MRT; Abszesse (oft typische klinische Symptome) durch Sonographie, Serologie, evtl. CT und Punktion; FNH durch Sonographie (Hinweise), Spiral-CT und hepatobiliäre Sequenzszintigraphie. Dagegen sind Leberzelladenome nicht sicher diagnostizierbar; jeder ungeklärte Befund sollte somit als potentiell maligne angesehen werden. Bei unklarer Dignität stellt u. a. die Leberpunktion eine geeignete Maßnahme dar, um seltene benigne Leberveränderungen (z. B. fokale Fettverteilungsstörungen etc.) erkennen und unnötige explorative Laparotomien vermeiden zu können. Bei Verdacht auf einen primären Lebertumor (HCC, CCC) sollte eine diagnostische Laparoskopie (ggf. mit laparoskopischem Ultraschall) zum Ausschluss multifokaler Tumore oder einer Peritonealkarzinose (besonders bei Verdacht auf CCC) durchgeführt werden Spezielle Diagnostik Diagnostische Maßnahmen vor Rezidivleberresektion Die Beurteilung der Resektabilität von Tumorrezidiven muss unter besonderer Berücksichtigung der nach dem Ersteingriff veränderten intrahepatischen Gefäßanatomie erfolgen. Speziell nach anatomischen Resektionen mit Durchtrennung der hilären Strukturen für eine Leberhälfte ist die Durchblutungssituation der Restleber zu beachten. Für eine spezifische Operationsplanung ist daher präoperativ eine möglichst exakte Darstellung des intrahepatischen Gefäßbaumes zur Beurteilung der Lagebeziehung von Tumor und Gefäßstrukturen unabdingbar. Dreidimensionale CT/Virtuelle Resektion/computergestützte/-assistierte OP-Planung Mittels dreidimensionaler Rekonstruktion kann der funktionelle anatomische Aufbau der Leber in einzelne Pfortadersegmente und Hepatikasektoren dargestellt werden. Dies erlaubt eine genaue Zuordnung von Lebertumoren zu einzelnen vaskulären Territorien. Zudem ist es in der dreidimensionalen Rekonstruktion möglich, virtuelle Tumorresektionen mit frei wählbaren Sicherheitsabständen vorzunehmen. Hierbei können sämtliche innerhalb eines definierten Sicherheitsabstandes um einen Tumor verlaufende Gefäße einschließlich ihrer abhängigen Versorgungsgebiete visualisiert werden. Mittels sog. Risikoanalyse wird dann durch den Computer eine anatomisch korrekte Leberresektion vorgenommen, die den Tumor einschließlich Sicherheitszone sowie die entprechenden abhängigen vaskulären Territorien beinhaltet.

8 342 Kapitel 10 Leberchirurgie Indikation Der unklare Lebertumor Bei den heute gegebenen diagnostischen Möglichkeiten ist es keinesfalls mehr indiziert, jede intrahepatische Raumforderung operativ zu entfernen. Durch geeignete Kombination nicht invasiver Untersuchungsverfahren kann die Dignität eines Tumors vielfach geklärt werden, andernfalls ist u. E. die histologische Sicherung nach perkutaner Leberpunktion indiziert. Bestehen darüber hinaus weiterhin Zweifel an der Dignität, ist wegen der Möglichkeit eines malignen Prozesses eine Indikation zur Operation gegeben Leberzysten, Zystenleber, Zystadenome Solitäre oder multiple kleine, asymptomatische Zysten bedürfen keiner weiteren Therapie und sollten allenfalls gelegentlich kontrolliert werden. Eine Behandlung kann bei großen, symptomatischen Zysten angezeigt sein. Hier eignet sich die sonographisch geführte Punktion mit nachfolgender Aethoxysklerolinjektion, ggf. in wiederholten Behandlungssitzungen zur Verklebung der Zystenwand. Selten ist die Indikation zur operativen Therapie (bevorzugt laparoskopische Zystenentdachung) gegeben. Eine Leberresektion ist bei einer Zystenleber nur sehr selten angebracht, etwa bei Hauptmanifestation in einem Leberlappen. Eine Lebertransplantation ist Spätstadien mit extremen Verdrängungserscheinungen oder beginnender Leberinsuffizienz vorbehalten. Zystadenome werden zumeist zufällig bei der Entdachung einer vermeintlichen Leberzyste diagnostiziert. Falls technisch einfach, sollten sie vollständig entfernt werden. Aufwändige Resektionen erscheinen wegen des geringen Entartungspotenzials nicht gerechtfertigt Abszesse Die sonographisch geführte Punktion und Abszessdrainage ist die Behandlung der Wahl. Eine operative Entleerung soll nur bei Versagen oder Nichtdurchführbarkeit dieser Methode erfolgen. Amöbenabszesse sprechen häufig auf Metronidazol rasch an, kleine Abszesse brauchen ggf. nicht drainiert zu werden. Eine therapeutische Abszesspunktion und -drainage ist bei großen Abszessen mit mechanischer Kompression oder drohender Ruptur indiziert. Eine Operation ist nur bei Perforation eines Abszesses oder im Falle wiederholter ungenügender perkutaner Drainage erforderlich Echinokokkosen Trotz verbesserter Behandlungsmöglichkeiten mit Mebendazol ist die chirurgische Sanierung sowohl des Echinococcus cysticus als auch des Echinococcus alveolaris angezeigt. Typische Komplikationen beim Echinococcus cysticus sind die Ruptur in das Peritoneum

9 (Gefahr der Anaphylaxie und der peritonealen Dissemination), in die Pleurahöhle oder in die Gallenwege mit entsprechenden Sekundärinfektionen. Unbehandelt nimmt der Echinococcus alveolaris einen chronischen Verlauf. Durch Größenzunahme mit diffusem Befall der Leber, ggf. jedoch auch Absiedlung in anderen Organen wie etwa der Lunge, führt der Echinococcus alveolaris innerhalb einiger Monate bzw. weniger Jahre zum Tod des Patienten Intrahepatische Gallengangszysten (Caroli-Syndrom) Bei unilateralem Befall mit rezidivierenden Cholangitiden besteht die Indikation zur Leberteilresektion. Bei bilateralem Befall oder Ausbildung einer sekundär biliären Zirrhose bleibt nur die Lebertransplantation Hämangiome Bei sicherer Diagnose stellen kleine, asymptomatische Hämangiome keine Operationsindikation dar. Nur bei großen symptomatischen und bei wachsenden Hämangiomen erscheint eine Operationsindikation gegeben FNH Sofern die Diagnose durch übereinstimmende Befundung in Sonographie, Spiral-CT, MRT und hepatobiliärer Sequenzszintigraphie ausreichend gesichert ist, in regelmäßigen sonographischen Kontrolluntersuchungen kein deutliches Wachstum beobachtet wird und keine wesentlichen Beschwerden vorliegen, ist eine Operation nicht indiziert. Andernfalls insbesondere bei sehr großen FNH-Knoten und ggf. bei nicht ganz typischen Untersuchungsbefunden ist die operative Entfernung angezeigt. Eine generelle Operationsindikation ist abzulehnen, doch ist stets auf eine genaue Verlaufsbeobachtung und ggf. erneute Sicherung der Diagnose durch mehrere Untersuchungsverfahren zu achten Leberzelladenom Wegen unsicherer Diagnose und schwieriger Differentialdiagnose zum Karzinom sowie wegen der Blutungs- und Entartungsgefahr ist beim Leberadenom stets eine Operationsindikation gegeben Primäre mesenchymale Lebertumore 10.1 Diagnostik und Indikation 343 Sofern es aufgrund der Tumorausdehnung überhaupt noch möglich ist, sollte bei Angiosarkomen ein Resektionsversuch vorgenommen werden. Epitheloide Hämangioendotheliome sind bei Diagnosestellung oft bereits multipel in der Leber verteilt. Falls technisch möglich, sollte auch hier eine Resektion versucht werden, ansonsten ist die Indikation zur Lebertransplantation zu überprüfen.

10 344 Kapitel 10 Leberchirurgie Hepato- und cholangiozelluläres Karzinom Die Leberresektion stellt sowohl für das HCC in nichtzirrhotischer Leber als auch für das CCC die Therapie der Wahl dar. Bei Leberzirrhose sind meist nur kleinere Resektionen (Segmentresektion oder atypische Resektionen) durchführbar. Für das HCC in Zirrhose stellt die Lebertransplantation die wohl beste Therapieform dar, da durch die totale Hepatektomie neben der Entfernung des HCC gleichzeitig auch das Risiko für die Entwicklung intrahepatischer Rezidive (Entstehung multizentrischer HCC) erheblich gesenkt sowie auch die Leberzirrhose einschließlich ihrer potentiellen Komplikationen behandelt wird (Indikation zur Lebertransplantation s. Kap. 24). Bei Irresektabilität und fehlender Indikation zur Transplantation stehen zahlreiche Behandlungsverfahren, wie Chemoembolisationen, Kryotherapie, LITT, RITA und Alkoholinjektionen mit zum Teil sehr guten Ergebnissen zur Verfügung Lebermetastasen Metastasen kolorektaler Karzinome stellen eine gesicherte Indikation zur Operation dar. Bei synchroner Metastasierung erfolgt eine ausgedehnte Leberresektion meist in einer zweiten Sitzung etwa 4 bis 6 Wochen nach Entfernung des Primärtumors. Kleinere Resektionen bis hin zu Hemihepatektomien können, in Abhängigkeit von der Gesamtsituation, simultan bei der Operation des Primärtumors vorgenommen werden. Ziel der Entfernung kolorektaler Lebermetastasen ist die R0-Resektion. Extrahepatische Tumormanifestationen (z. B. solitäre Lungenmetastase) stellen keine Kontraindikation gegen eine Leberresektion dar, sofern auch diese vollständig entfernt werden können. Auch Lebermetastasen eines Mammakarzinoms werden im Rahmen interdisziplinärer onkologischer Konzepte zunehmend als eine Indikation zur Leberresektion angesehen. Dagegen sollten Lebermetastasen anderer Primärtumore (z. B. Nierenzellkarzinome, Magenkarzinome, Leiomyosarkome etc.) wegen der meist schlechten Prognose nur in Ausnahmefällen einer operativen Therapie zugeführt werden. Hier muss im Einzelfall entschieden werden. Eine Sonderform stellen neuroendokrine Lebermetastasen dar. Sofern die Leber den einzigen Metastasierungsort darstellt und eine komplette Tumorentfernung (R0-Resektion) möglich ist, sollte eine Leberresektion in kurativer Absicht vorgenommen werden. Ist eine komplette Tumorentfernung nur fraglich möglich, so müssen in Anbetracht der selbst bei diffusem Leberbefall oftmals guten Prognose Nutzen und Risiken einer Operation besonders sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Bei neuroendokrinen Lebermetastasen kann allerdings auch eine unvollständige Tumorresektion (Tumordebulking, sog. zytoreduktive Chirurgie) sinnvoll sein, wenn die Metastasen mit einer ausgesprochenen hormonellen Symptomatik (Flush-Syndrom, Diarrhoe etc.) oder lokalen Kompressionserscheinungen einhergehen. In diesen Fällen ist die Indikation zur Tumormassenreduktion gegeben (Entfernung von mehr als 90% der Tumormasse), wodurch oftmals Symptomfreiheit erreicht werden kann Intrahepatische Tumorrezidive Nach R0-Resektionen von kolorektalen Metastasen muss in etwa 50 bis 70% mit einem erneuten Tumorrezidiv gerechnet werden. In nahezu der Hälfte der Fälle ist hierbei aus-

11 10.2 Operative Therapie 345 schließlich die Leber betroffen. Die Indikationsstellung zur Rezidivleberresektion erfolgt anhand der gleichen Kriterien wie für die Erstresektion. Eine extrahepatische Metastasierung oder ein Lokalrezidiv stellen keine absolute Kontraindikation dar, sofern auch diese Tumormanifestationen kurativ reseziert werden können. Allerdings ist in diesen Fällen die Prognose deutlich schlechter, so dass Risiken und Nutzen einer Rezidivleberresektion sehr sorgfältig abgewogen werden müssen Operative Therapie Die Hauptindikationen operativer Behandlung von Lebererkrankungen sind in Tabelle 10.3 zusammengestellt Allgemeines Leberanatomie Die topographische Anatomie unterteilt die Leber durch das Ligamentum falciforme und die Insertion des Ligamentum teres hepatis auf der diaphragmalen sowie durch die Fissura sagittalis sinistra auf der viszeralen Oberfläche in einen größeren rechten und kleineren linken Leberlappen. Diese morphologische Zweiteilung entspricht jedoch nicht der funktionellen Gliederung der Leber. Die Aufzweigung der V. portae im Leberhilus führt zu einer versorgungsmäßigen Teilung der Leber in eine rechte und linke Leberhälfte. Im Grenzbereich beider Versorgungsgebiete befindet sich die Hauptgrenzspalte der Leber, die der Cava-Gallenblasenlinie-Ebene (Cantlie line) entspricht. Die funktionelle Anatomie der Leber, wie sie erstmals von Couinaud beschrieben wurde, beruht auf der segmentalen portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige funktionelle Untereinheiten, den Lebersegmenten. Nach Couinaud werden acht portalvenöse Lebersegmente unterschieden, die im Uhrzeigersinn, beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I, durchnummeriert sind (Abb. 10.1). Die drei venösen Hauptstämme, die rechte, mittlere und linke Lebervene, durchziehen die Leber in kaudokranialer Richtung. Sie verlaufen jeweils in den Grenzebenen zwischen den portalen Lebersegmenten und teilen die Leber in vier Hepatika-Sektoren. Dabei verläuft die mittlere Lebervene entlang der Hauptgrenzspalte der Leber und die rechte Lebervene zwischen den Segmenten V/VIII einerseits und VI/VII andererseits. Als häufige Variante findet sich eine zusätzliche inferiore Lebervene aus dem kaudalen rechten Leberlappen. Zudem besitzt der Lobus caudatus einen eigenständigen venösen Abstrom über multiple kleine, nach dorsal in die V. cava einmündende Lebervenen (Abb. 10.1). Die arterielle Blutversorgung der Leber unterliegt vielen Variationen. Im Regelfall erfolgt sie über die aus dem Truncus coeliacus stammende A. hepatica, die sich dann im Leberhilus weiter verzweigt. Die häufigsten anatomischen Varianten sind eine rechte Leberarterie aus der A. mesenterica superior und/oder eine linke Leberarterie aus der A. gastrica sinistra. Neuere anatomische Untersuchungen deuten darauf hin, dass die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Pfortaderaufzweigung nur in wenigen Fällen vorliegt. Tatsächlich existiert eine Vielzahl an portalvenösen und lebervenösen Aufzweigungsva-

12 346 Kapitel 10 Leberchirurgie Tabelle Hauptindikationen zur operativen Behandlung von Lebererkrankungen Art der Erkrankung Indikation zur Operation Wichtigste diagnostische Operationsmethode Alternativen Spezifische Vor-/ Verfahren/Parameter der Wahl Nachbehandlung (speziell für Operationsindikation) Leberabszesse Nur bei Versagen von Sonographie, sonogra- (Evtl. chirurgische Sonographisch geführte Entsprechende Punktionsdrainagen, phische Feinnadelpunk- Drainage) Punktion und Drainage Antibiotika selten bei Amöbiasis tion; CT Echinococcosis Gegeben (wegen Infek- Sonographie, KBR Zystenentdachung Vor- und Nachbehandunilocularis cysticus tionsgefahr) Zystektomie kung mit Mebendazol Cave: größere Operation Multilocularis Gegeben Sonographie, CT, KBR Möglichst radikale Ent- Vor- und Nachbehandalveolaris fernung, jedoch ohne lung mit Mebendazol Einbeziehung essentieller Hilusstrukturen; selten LTx Dysontogenetische Kaum je gegeben Sonographie, evtl. sono- (Wenn: Entdachung) Meist keine Behandlung, Leberzysten graphische Punktion evtl. Punktion ( einfache Zysten) Zystenleber (degenera- Kaum je gegeben Sonographie Ggf. Zystenentdachung, Versuch der Punktion (Langzeitkontrolle zur tive zystische Leber- selten Leberteilresektion, und Sklerosierung evtl. Lebertransplantaerkrankungen) ggf. LTx tion) Hämangiome Bei kleinen Hämangio- Sonographie, Spiral-CT, Ausschälung, selten Bei konservativem Vorgemen nicht, bei größeren, Kernspintomographie Resektion hen Langzeitbeobachtung symptomatischen und wachsenden gegeben; immer bei unsicherer Diagnose FNH Gegeben bei differential- Sonographie, Spiral-CT, Wenn möglich Bei konservativem Vordiagnostischen Unklar- hepatobiliäre Sequenz- Ausschälung, sonst gehen exakte Langzeitheiten und Komplika- szintigraphie (HBSS), Resektion beobachtung tionen wie starke Grö- MRT ßenzunahme und ausgepr. Schmerzen

13 10.2 Operative Therapie 347 Tabelle Fortsetzung Art der Erkrankung Indikation zur Operation Wichtigste diagnostische Operationsmethode Alternativen Spezifische Vor-/ Verfahren/Parameter der Wahl Nachbehandlung (speziell für Operationsindikation) Adenome (Verdacht Stets gegeben Sonographie und CT lie- Resektion mit auf) fern keine sicheren diag- Sicherheitsabstand nostischen Zeichen! Ggf. Biopsie (jedoch auch kein sicherer Karzinomausschluss) Hepatozelluläres In nicht-zirrhotischer Sonographie, CT, evtl. Radikale Resektion Keine Nach unvollständiger Karzinom Leber ist die Indikation Angiographie, α-feto- Resektion palliative zur Resektion stets protein, evtl. Punktion, Chemotherapie gegeben Laparoskopie zum Ausschluss eines multifokalen HCC Cholangiozelluläres In nicht-zirrhotischer Sonographie, CT, ggf. Radikale Resektion Keine Nach unvollständiger Karzinom Leber ist die Indikation Punktion, CA 19-9, Resektion palliative zur Resektion stets Koloskopie, Gastrosko- Chemotherapie gegeben pie, Abdomen- und Thorax-CT sowie gynäkologisches Konsil zum Ausschluss eines extrahepatischen Adeno-Karzinoms, Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose oder eines multifokalen CCC Lebermetastasen Kolorektale Lebermetas- Sonographie, CT, CEA; Weite Keilexzision oder Bei neuroendokrinen Je nach Therapiekontroltasen; im Rahmen multi- MRT anatomische Resektion Metastasen Chemoem- len adjuvante oder palliamodaler Therapiekon- bolisation, Behandlung tive Therapie zepte zunehmend auch mit Somatostatinrezep- Metastasen anderer Pri- torantagonisten oder märtumore wie Mamma- IFN; selten Lebertrans- Ca, Nierenzell-Ca oder plantation GIST; Besonderheit: neuroendokine Lebermetastasen

14 348 Kapitel 10 Leberchirurgie Abb. 10.1a,b. Schematische Darstellung der Lebersegmente a) Facies diaphragmatica der Leber b) Facies viszeralis VII VIII I II V. cava III VI V IV Lig. falciforme Lig teres Gallenblase a Cava-Gallenblasen-Linie Fissura umbilicalis V IV Ligamentum teres linke Triade III VI rechte Triade VII I II b V. cava inferior riationen mit im Einzelfall sehr unterschiedlicher Größe der Versorgungsgebiete. Die von Couinaud vorgenommene Einteilung in acht portalvenöse Versorgungsgebiete entspricht daher einem Idealverteilungstyp, von dem es insbesondere innerhalb des rechten Leberlappens erhebliche Abweichungen hinsichtlich Anzahl und Ausdehnung der Segmente gibt Standardresektionen Man unterscheidet anatomische und nichtanatomische Resektionsverfahren. Wenn möglich, sollten anatomische Resektionsverfahren bevorzugt werden, da sie den funktionellen Aufbau der Leber in Leberlappen und Segmente respektieren. Sowohl die arterielle und portalvenöse Versorgung als auch der lebervenöse Abstrom des verbleibenden Leberparenchyms bleiben hierbei erhalten, so dass eine Devitalisierung von Lebergewebe weitgehend vermieden wird. Dies wirkt sich günstig auf die Restleberfunktion aus und reduziert das Risiko für infektiöse Komplikationen. Da sich auch das Gallenwegssystem am segmentalen Aufbau der Leber orientiert, ist bei anatomischen Resektionen in aller Regel auch eine ausreichende biliäre Drainage des Restleberparenchyms gewährleistet.

15 10.2 Operative Therapie 349! Nichtanatomische Resektionen sollten nur dann vorgenommen werden, wenn hierdurch das Resektionsausmaß und die Gewebetraumatisierung deutlich reduziert werden (z. B. bei periphen Tumoren, insbesondere Metastasen, oder kleinen HCC in Zirrhose). Bei den anatomischen Resektionen (Abb. 10.2) werden unterschieden segmentorientierte Resektionen (Segmentektomien, Bisegmentektomien), zentrale Leberresektion (Seg IVa/IVb/V/VIII ± I), Hemihepatektomie rechts (Seg V VIII ± I), Hemihepatektomie links (Seg II IV ± I), erweiterte Hemihepatektomie rechts (Seg IV; V VIII ± I) und erweiterte Hemihepatektomie links (Seg II V; VIII ± I). Zentrale Leberresektionen (Seg IVa/IVb/V/VIII ± I) stellen eine operationstechnische Alternative zu erweiterten Hemihepatektomien dar, da sie im Vergleich zu diesen Operationsverfahren mit einem deutlich geringeren Parenchymverlust einhergehen. Hierdurch wird das Risiko für ein postoperatives Leberversagen erheblich gesenkt. Die größere Parenchymreserve bietet zudem auch verbesserte Ausgangsbedingungen für eine Zweitresektion im Falle eines intrahepatischen Tumorrezidivs. Der Nachteil der zentralen Leberresektion liegt in der Versorgung einer oder sogar zweier großer Resektionsflächen mit den entsprechenden Risiken für die Entwicklung von Gallefisteln oder Parenchymnekro- VII VIII IVa II III VI V IV Fissura umbilicalis Ligamentum teres Pfortadertriade Gallenblase links-laterale Resektion Hemihepatektomie rechts Hemihepatektomie links zentrale Resektion Abb Nomenklatur der Leberresektionen erweiterte Hemihepatektomie rechts erweiterte Hemihepatektomie links

16 350 Kapitel 10 Leberchirurgie sen am Resektionsrand. Bei gleichzeitiger Hepatikusgabelresektion kann zudem eine Vielzahl an Gallengangsanastomosen erforderlich sein Leberfunktionsreserve Die für eine ausreichende postoperative Leberfunktion erforderliche Parenchymmenge ist von vielen Faktoren abhängig, z. B.Verfettungsgrad der Leber, Cholestase oder Ausmaß des operativen Traumas (Blutverlust, Größe der Resektionsfläche, Dauer der Hilusokklusion, Operationserweiterungen wie Gallengangsresektion etc.). Eine wichtige Rolle spielen in diesem Zusammenhang auch postoperative Komplikationen, wie Galleleckagen, Abszesse oder sonstige Infektionen. Für eine nicht vorgeschädigte Leber (normale Parenchymstruktur, keine oder nur geringe Verfettung, normale Blutgerinnung, normwertiges Bilirubin) sind etwa 25 bis 30% des funktionellen Lebervolumens (entsprechend etwa 0,5% des Körpergewichtes) als Anhaltspunkt für die Mindestmenge anzusehen. Dies setzt eine einwandfreie arterielle und portalvenöse Blutversorgung sowie eine ungehinderte lebervenöse und biliäre Drainage des Restparenchyms voraus. Das Abschätzen der Leberfunktionsreserve bei Leberzirrhose ist schwierig. Als Anhaltspunkt kann die Child-Pugh-Klassifikation dienen. Während bei Leberzirrhosen im Stadium Child A Segmentresektionen bis maximal Hemihepatektomien mit einem vertretbaren Risiko machbar sind, ist bei einer Child C Zirrhose eine Leberresektion nicht mehr indiziert. Aufgrund der guten Ergebnisse nach ablativen Behandlungsverfahren, wie etwa interstitielle Lasertherapie (LITT), Thermoablation (RITA), Chemoembolisation, Kryotherapie oder Äthanolinjektion wird im eigenen Vorgehen die Indikation zur Leberresektion bei Zirrhose zunehmend zurückhaltender gestellt (Indikation zur Lebertransplantation s. Kap. 24) Pfortaderembolisation, -ligatur Erscheint bei der Operationsplanung für eine erweiterte Leberresektion das verbleibende Lebergewebe für eine ausreichende postoperative Leberfunktion zu gering, so kann durch eine präoperative Pfortaderembolisation der zu resezierenden Leberhälfte eine Parenchymhypertrophie auf der kontralateralen Seite induziert werden. Der zu erwartende Parenchymzuwachs beträgt etwa 20 bis 40%. Wichtig ist, dass sämtliche Pfortaderäste des späteren Resektates okkludiert werden, also z. B. vor einer geplanten erweiterten Hemihepatektomie rechts neben dem rechten Pfortaderhauptstamm auch die nach Segment IV ziehenden Pfortaderäste. Die Leberresektion sollte etwa 3 bis 4 Wochen nach der Pfortaderembolisation erfolgen. Eine ebenfalls mögliche operative Ligatur der Pfortaderäste geht im Vergleich zur Embolisation mit einem geringeren Parenchymzuwachs einher, da hierbei zwar der Blutzustrom unterbunden, aber nicht das gesamte intrahepatische Pfortaderstromgebiet im zu resezierenden Lappen verlegt wird. Über intrahepatische Kollateralen kann es zu einer nicht unerheblichen Restdurchblutung dieser Leberabschnitte kommen. Nachteilig bei der operativen Pfortaderligatur ist zudem die hierdurch hervorgerufene Narbenbildung im Leberhilus mit entsprechenden operationstechnischen Schwierigkeiten bei der nachfolgenden Leberresektion.

17 10.2 Operative Therapie Neoadjuvante Therapie Bei zunächst irresektablen (kolorektalen) Lebermetastasen kann durch eine vorgeschaltete Chemotherapie in einem gewissen Prozentsatz (etwa 20 bis 40%) noch Resektabilität erreicht werden. Die dabei erzielten Langzeitergebnisse sind in etwa den Ergebnissen nach alleiniger Resektion vergleichbar. Neben der Erhöhung der Resektionsquote bei zunächst irresektablen Metastasen stellt die neoadjuvante Therapie aber auch bei primär potentiell resektablen Lebermetastasen insofern einen vielversprechenden Ansatz dar, da durch die chemotherapeutische Vorbehandlung möglicherweise die Inzidenz extra- und intrahepatischer Tumorrezidive vermindert werden kann. Dieses Konzept bedarf allerdings für die Erst- und vielmehr noch für eine Rezidivresektion der weiteren Evaluation und Prüfung in randomisierten Studien. Ob eine neoadjuvante Therapie vor Resektion eines HCC ebenfalls mit einer verbesserten Prognose einhergeht, ist bislang völlig unklar. Bisherige Daten zur neoadjuvanten Chemoembolisation bei primär resektablen HCC weisen zum Teil sogar ein schlechteres Langzeitüberleben bei früher auftretenden Tumorrezidiven auf Mehrzeitige Leberresektion Sind multinoduläre Lebertumore aus funktionellen Gründen nicht resektabel, so kann in seltenen Fällen eine komplette Resektion in zwei operativen Schritten erfolgen. Hierbei wird im Rahmen einer ersten Resektion die Haupttumormasse entfernt. Die verbleibenden Lebertumore werden dann in einem zweiten Schritt nach Eintreten einer ausreichenden Parenchymhypertrophie reseziert. Nachteilig bei diesem Konzept ist, dass die erste Leberresektion möglicherweise nicht nur zur Induktion einer Parenchymhypertrophie, sondern auch zu einem gesteigerten Tumorwachstum im verbliebenen Lebergewebe führt. Die Gabe einer systemischen Chemotherapie ist daher für diesen Zeitraum zu überlegen Laparoskopische Leberresektion Die Entwicklung geeigneter laparoskopischer Parenchymdissektionstechniken und die Möglichkeit, auch laparoskopisch den Leberhilus temporär sicher okkludieren zu können, bilden die Grundlage für minimal-invasive Operationen an der Leber. Wenngleich auch schon mehrfach über die laparoskopische Resektion von Leberlappen oder gar erweiterten Leberesektionen berichtet wurde, so beschränken sich laparoskopische Lebereingriffe heutzutage in der Regel noch auf die Entfernung umschriebener Leberareale. Peripher gelegene, gutartige Lebertumore (insbesondere im linkslateralen Leberabschnitt) stellen u. E. eine gute Indikation zur laparoskopischen Leberresektion dar.

18 352 Kapitel 10 Leberchirurgie Spezielles Leberzysten und Zystenleber, Zystadenome Falls eine Operation überhaupt erforderlich ist, stellt die laparoskopische Zystenentdachung die Therapie der Wahl dar. Bei einer symptomatischen Zystenleber mit auf eine Leberseite beschränktem Befall kann in seltenen Fällen eine Leberteilresektion sinnvoll sein. Zystadenome sollten bei Verdacht auf Malignität oder bei lokalen Kompressionserscheinungen vollständig reseziert werden Hämangiome, FNH Bei sicherer Diagnose stellt die Tumorenukleation das operative Verfahren der Wahl dar (Eigenblutspende). Nur bei extremer Größe und ungünstiger Lokalisation können aus operationstechnischen Gründen anatomische Lappenresektionen sinnvoll sein. Bei diagnostischer Unsicherheit sollte eine Resektion mit Sicherheitsabstand vorgenommen werden Echinokokkosen Echinococcus cysticus Die Entdachung der Zyste und Entfernung des Zysteninhalts nicht die Resektion der gesamten Zystenwand (Perizystektomie) ist u. E. die Methode der Wahl. Die Zystenentdachung ist eine einfache und relativ risikoarme Operation mit einem hohen Dauererfolg. Bei einer Perizystektomie ist die Rezidivhäufigkeit zwar noch geringer, allerdings besteht bei einer Perizystektomie ein deutlich höheres Risiko für Verletzungen der Gallenwege, insbesondere für das Auftreten von Gallefisteln. Eine Leberresektion sollte zur Behandlung eines Echinococcus cysticus nur in Ausnahmefällen vorgenommen werden. Ganz allgemein gilt für die chirurgische Behandlung des Echinokokkus cysticus: je ausgedehnter und radikaler der chirurgische Eingriff ist, desto größer ist das Operationsrisiko bei gleichzeitig sinkendem Rezidivrisiko. Echinococcus alveolaris Wegen des infiltrativen Wachstums des Echinococcus alveolaris ist ein möglichst radikales Vorgehen nach den Prinzipien der Tumorchirurgie angezeigt. Befallene Hilusstrukturen werden allerdings nicht reseziert (OP-Risiko!), sondern es wird eine chemotherapeutische Nachbehandlung vorgenommen. Aufgrund des meist guten Ansprechens auf die Chemotherapeutika sind auch nichtradikale Resektionen indiziert, um die Parasitenmasse zu reduzieren Intrahepatische Gallengangszysten (Caroli-Syndrom) Bei unilateralem Befall stellt die Resektion des befallenen Leberlappens einschließlich betroffener abführender Gallenwege die Therapie der Wahl dar. Zur Rekonstruktion der Gal-

19 lenwege kann unter Umständen eine ein- oder sogar mehrfache intrahepatische Hepaticojejunostomie erforderlich sein Primäre epitheliale und mesenchymale Lebertumore Die vollständige Entfernung des Lebertumors (R0-Resektion) mit Sicherheitsabstand (die Größe des tumorfreien Saums ist nach wie vor in der Diskussion, in der Regel wird 1 cm empfohlen) ist die Therapie der Wahl. Da diese Tumore meist erst spät diagnostiziert werden, sind in der Regel große Leberteilresektionen wie Hemihepatektomie oder erweiterte Hemihepatektomie erforderlich. Bei guter Lebersyntheseleistung und nicht vorgeschädigter Leber sind auch ausgedehnte Leberteilresektionen von 70 bis maximal 80% des Lebergewebes, evtl. auch Ante-situm-Resektionen, sinnvoll. Bei Leberzirrhose ist die Abschätzung der Funktionsreserve des verbleibenden Leberparenchyms schwierig. Eine deutliche Verringerung der Syntheseleistung (besonders der Gerinnungsfaktoren- und der Albuminproduktion) oder der Exkretionsfunktion (erhöhtes Bilirubin) und das Vorliegen einer portaen Hypertension sprechen gegen die Möglichkeit einer größeren Leberresektion Lebermetastasen Im Allgemeinen (Ausnahme s. unten) ist eine Resektion von Lebermetastasen nur dann sinnvoll, wenn hierbei eine vollständige Entfernung der Lebermetastase(n) erreicht werden kann. Unter onkologischen Gesichtspunkten werden begrenzte Resektionen (weite Keilexzisionen) als ebenso effektiv wie anatomische Lappen- oder Segmentresektionen angesehen. Die Größe des erforderlichen Sicherheitsabstandes ist nach wie vor unklar, für die Resektion kolorektaler Lebermetastasen wird allgemein ein tumorfreier Saum von 1 cm als erforderlich angesehen. Für Metastasen sonstiger Primärtumore liegen keine gesicherte Daten vor. Eine Sonderstellung nehmen symptomatische Lebermetastasen neuroendokriner Tumore ein. Im Einzelfall kann auch eine R2-Resektion (sog. zytoreduktive Chirurgie) ausreichend sein, wenn hierdurch die Haupttumormasse (mehr als 90% des Tumors) entfernt und Symptomfreiheit erreicht wird Intrahepatische Tumorrezidive 10.2 Operative Therapie 353 Das Resektionsausmaß des Rezidiveingriffes und die Wahl der Resektionsform (atypische Resektion oder anatomische Resektion) sind von der Lokalisation und der Größe des Rezidivtumors sowie ganz wesentlich vom Umfang der Erstoperation abhängig. Nach kleineren Voroperationen wird der Zweiteingriff, zumindest bei einem ipsilateralen Tumorrezidiv, meistens als anatomische Resektion und somit in der Regel als Hemihepatektomie vorgenommen. Dagegen sind nach ausgedehnten Ersteingriffen bereits aus anatomischen Gründen oftmals nur noch atypische Leberresektion als Rezidivoperationen möglich. Die Größe des erforderlichen Sicherheitsabstandes ist strittig.vielfach ist aus anatomischen Gründen ein tumorfreier Saum von nur wenigen Millimetern möglich, was anhand der bisherigen (wenigen) Literaturdaten allerdings nicht mit einem erhöhten Risiko für lokale Tumorrezidive einhergeht.

20 354 Kapitel 10 Leberchirurgie Auch das bei einer Rezidivleberresektion maximal mögliche Ausmaß der Parenchymentfernung ist unklar.aus verschiedenen Gründen muss davon ausgegangen werden, dass bei einer Rezidivleberresektion das zu verbleibende Mindestlebervolumen größer als nach der ersten Leberresektion sein sollte. Zum einen ist das Lebergewebe nach der Voroperation oder sonstigen Therapieverfahren (z. B. Chemotherapie) oftmals sehr vulnerabel oder verfettet, so dass es in seiner Funktionsreserve nicht mit normalem Lebergewebe gleichgesetzt werden darf. Zum anderen kann es bei der Mobilisation und Resektion allein aufgrund der Brüchigkeit des Lebergewebes zu einer wesentlich stärkeren Traumatisierung des Leberparenchyms als bei einem Ersteingriff kommen. Notizen

21 10.4 Spezielle operationstechnische Gesichtspunkte Operationsvorbereitung Voruntersuchungen Allgemein Schema III Krankheitsbezogen Sonographie, Spiral-CT, NMR, ggf. HBSS, Hepatitisserologie Ggf. AFP Evtl. Feinnadelzytopunktion Selten Angiographie (vor geplanter Portimplantation, ggf. bei Rezidivleberresektion) Speziell Vor großer Resektion besonders bei Leberzirrhose bestmögliche Abschätzung der Leberleistung (CHE, Bilirubin, Albumin, Gerinnungswerte, ggf. spezielle Leberfunktionsproben wie Indocyaninc-Clearance (ICG), Monoethylglycinxylidin-Test (MEGX), Keto-body-Ratio u. a.) Lebervolumetrie, Abschätzen des postoperativen funktionellen Lebervolumens 3D-CT Vorbehandlung Atemtraining ggf. Pfortaderembolisation Verschiedenes Blutkonserven- Je nach geplantem Eingriff meist 3 bis 5 bereitstellung Bei Entfernung eines benignen Lebertumors: Eigenblutspende Aufklärung Bei geplanter Resektion: Erläuterung der Funktionsübernahme durch die Restleber Vorbereitung auf postoperative Intensivbehandlung Hinweise auf Komplikationsmöglichkeiten (besonders Galleleck, Nachblutung, Infektion, Leberinsuffizienz) 10.4 Spezielle operationstechnische Gesichtspunkte Die Hauptgefahr während leberchirurgischer Eingriffe sind Blutungen v.a. durch Eröffnung von Lebervenen. Dank präziser Operationstechnik lässt sich dieses Risiko zwar äußerst gering halten, jedoch nicht vollständig vermeiden. Postoperativ bestehen die größten Gefahren in der Entwicklung eines Leberversagens, insbesondere nach sehr ausgedehnten Leberresektionen, sowie im Auftreten von Galleleckagen mit eventuellen Folgekomplikationen wie galliger Peritonitis und Sepsis Zugangswege Für alle Eingriffe an der Leber ist eine quere Baucheröffnung im Sinne eines beidseitigen, rechtsbetonten Rippenbogenrandschnittes, ggf. mit sternförmiger Erweiterung in der Medianlinie zum Xyphoid hin, geeignet. Eine Erweiterung in den Thorax über eine interkostale Inzision ist unserer Erfahrung nach selbst bei sehr großen Tumoren im rechten Leberlappen nahezu nie erforderlich.

22 356 Kapitel 10 Leberchirurgie Resektion der Hepatikusgabel und Gallenwegsrekonstruktionen Bei einer Tumorinfiltration der Hepatikusgabel wird diese en bloc mitreseziert und anschließend die Gallenwege mittels biliodigestiver Anastomose rekonstruiert. Aus operationstechnischen Gründen kann eine Hepatikusgabelresektion aber auch ohne Tumorinfiltration erforderlich sein. So kann bei rechtsseitigen Lebertumoren, die nahe an die linke Umbilikalfissur reichen, die Durchblutung des linken Ductus hepaticus unter Umständen so stark beeinträchtigt werden, dass eine Hepatikusgabelresektion unumgänglich ist. Bei ausgedehnten Resektionen ist ggf. sogar die Entfernung von Gallengängen zweiter Ordnung erforderlich. Bei der hierzu in aller Regel erforderlichen Hepatikojejunostomie schützt nur eine direkte und exakte Nahtverbindung zwischen Gallenwegwand und Jejunalwand unter jeweiligem Mitfassen des Schleimhautrandes bestmöglich vor Schrumpfung der Anastomose. Die Vollständigkeit des zu anastomosierenden Gallenwegsystems sollte ggf. röntgenologisch kontrolliert werden. Die Anastomosen erfolgen End-zu-Seit mit einer 40 bis 60 cm langen ausgeschalteten, weit rechts retrokolisch hochgeführten Jejunumschlinge. Bei schwierigen lokalen Operationsverhältnissen (z. B. Neuanlagen bei Leckagen etc.) werden im eigenen Vorgehen die Anastomosen endoluminär für etwa 3 bis 6 Wochen geschient die Schienungsdrains können ggf. zusätzlich als Endlosdrainagen transhepatisch ausgeleitet werden. Damit wird einer Verlegung der Anastomose durch Schwellung der Schleimhautränder vorgebeugt. Auch eine geringe Anastomoseninsuffizienz kann bei liegenden intraluminären Drainagen besser ausheilen. Einen Schutz vor Schrumpfung einer Anastomose mit konsekutiver Stenosierung kann aber auch ein längeres Verweilen einer endoluminären Drainage kaum geben Gefäßrekonstruktionen Nach partieller Resektion der Pfortader, meist der Pfortadergabel ist selbst bei langstreckigen Defekten (bis etwa 3 bis 4 cm) in aller Regel eine direkte Reanastomosierung, z. B. zwischen Pfortaderhauptstamm und rechts- oder linksseitigem Pfortaderast ohne Interponat möglich. Falls ein Gefäßersatz erforderlich ist, wird im eigenen Vorgehen ein allogenes Veneninterponat (Gefäßbank) bevorzugt. Wesentlich seltener als eine Pfortaderresektion ist eine Teilentfernung der A. hepatica notwendig. In diesen Fällen ist eine direkte Anastomose meistens nicht möglich. Als Interponat eignet sich autologes Veneninterponat, z. B.V. saphena magna (oder V. jugularis). Eine Rekonstrution der V. cava ist sowohl mit autologem Venenmaterial (z. B. mehrfach gedoppelte V. saphena oder aber auch Lebervenen aus dem Resektat) als auch mit allogenen Venen möglich. Bei kleineren Defekten kann auch eine direkte Venennaht erfolgen, selbst wenn hierdurch eine geringe Lumeneinengung in Kauf genommen werden muss. Für den langstreckigen Vena-cava-Ersatz eignen sich Gore-Tex-Prothesen. Zur Thromboseprophylaxe ist eine mindestens halbjährige Antikoagulation (ggf. auch Anlage einer AV-Fistel am Oberschenkel) zu empfehlen.