Klinische Biochemie (8)

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1 Klinische Biochemie (8) LEBER 2017 Lab.Med.Inst. Uni.Pécs

2 DIE KLINISCHE BIOCHEMIE DER LEBERFUNKTION

3 DIE KLINISCHE BIOCHEMIE DER LEBERFUNKTION Die Funktionen der Leber: Stoffwechsel Kohlenhydrate, Fette, Eiweiße, Hormone, Medikamente, Bilirubin Sekretion Galle, Gallensäure, Gallensäuresalz, Gallenfarbe Exkretion Bilirubin, Medikamente, Toxine Synthese Albumin,Gerinnungsfaktor,Plasmaproteine Speicherung Vitamine, Kohlenhydrate, Eisen Entgiftung Toxine, Ammoniak, usw.

4 LEBERFUNKTIONSPROBEN Sie informieren nur auf indirekte Weise über die Integrität der Leberzellen. Aus der Charakteristik der Krankheit ergibt sich, dass bestimmte Tests pathologisch sein können, während andere Tests gleichzeitig normale Werte zeigen können. Für die Beurteilung der Schwere und des Ablaufs einer Lebererkrankung muss unter den folgenden Aspekte ein Test ausgewählt werden: 1. Die unterschiedlichen Parameter der Leberfunktion müssen nachgewiesen werden. 2. Um die Progression der Krankheit beurteilen zu können, wird empfohlen, die Tests zum Verfolgen der Progression zu wiederholen (HALBWERTZEIT!). 3. Die Ergebnisse müssen in Abhängigkeit vom klinischen Bild beurteilt werden.

5 Lebererkrankungen Akute Lebererkrankungen: Durch Viren, Medikamente oder Gift verursacht, durch Gallensteine oder Alkohol induzierte Erkrankungen. Chronische Lebererkrankungen: Chronische Leberentzündung, Zirrhose, durch Viren oder Alkohol induziert, kongenital Autoimmune Leberentzündung, Primäre biliare Zirrhose. Angeborene Abweichungen: Hämochromatose, Wilson-Syndrom, α 1 -Antitripsin- Mangel Tumoren: Benignus: Adenom, Angiom, Nodularis Hyperplasia Malignus: Hepatozelluläres Karzinom, Cholangiokarcinom, Hepatoblastom, Angiosarcom. Zysten: Einfach, Hydatidose

6 BILIRUBIN-STOFFWECHSEL Makrophagen (Bildung) Blut (Transport) Leberzelle (Konjugation) Darm (Exkretion) Häm Bilirubin Bilirubin.+Albumin Bilirubin Bilirubin-DG Konjugation Dekonjugation, Reduktion Hämoglobin (70%) Zytokrom P-450 Sonstige (30%) Bilirubin/Albumin Bilirubin-DG Urobilinogen Bilirubin-DG + Urobilinogen GALLE RÜCKLAUF Urobilinogen Weitere Reduktion Sterkobilin Urobilin Oxidation Exkretion mit dem Urin Enterohepatischer Kreislauf Exkretion mit dem Stuhlgang

7 Die Messung des Bilirubins Leber van den Bergh-Reaktion konjugiertes Bilirubin = DIREKT unkonjugiertes Bilirubin = INDIREKT Loránd Jendrassik ( ) Pécs: Die Diazo -Methode (Jendrassik, Gróf)

8 Hämolytische Anämie Hepatitis Steine in den Gallengängen Zu hohe Hämolyse Die Leberfunktion ist in Ordnung, aber überlastet Die Leberzellen sind geschädigt, die Gallenkanäle sind verschlossen Die Leberfunktion ist in Ordnung, aber die Endprodukte können nicht ausgeschieden werden indirektes Bilirubin (im Blut) direktes Bilirubin (wird von der Wand des Gallenkanals durchgelassen) indirektes Bilirubin (im Blut) direktes Bilirubin (im Blut) indirektes Bilirubin (im Blut) direktes Bilirubin (im Blut)

9 Neonatal hyperbilirubinemia Neonatal hyperbilirubinemia results from a predisposition to the production of unconjugated bilirubin in newborn infants and their limited ability to (conjugate it or) excrete it. These limitations lead to physiologic jaundice, where high serum bilirubin concentrations in the first days of life will color the skin yellow.

10 Physiologische Neugeborenengelbsucht Ursache: die gesteigerte Produktion und verringerte Ausscheidung von indirektem Bilirubin bei neugeborenen Kindern. Erhöhte Eryrthozytenzahl Kürzere Lebensdauer der Erythrozyten Unreife Bilirubin-Aufnahme und Exkretion in der Leber gesteigerter enterohepatischer Kreislauf

11 Pathologische Neugeborenengelbsucht Merkmale Gelbsucht in den ersten 24 Stunden Schnell steigendes GesamtBi (> 90 µmol/l per day) GesamtBi > 300 µmol/l Typen Erhöhte Bilirubinbelastung Erniedrigte Konjugation Insuffiziente Bi-Ausscheidung Kern-Icterus Sofortige Bestimmung

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13 Leberschädigungen durch Alkohol - Azetaldehyd das hepatotoxische Stoffwechselprodukt des Alkohols - Individuell unterschiedliche Fähigkeit, Alkohol abzubauen - Fettablagerungen- Fettdegenerierung - Anschwellen der Zellen Ruptur Fettnekrose schwere Entzündung Fibrose - Der Alkohol beschleunigt die Kollagenbildung - Entzündung - Portale Fibrose - Mikronodulare Zirrhose

14 Die Marker der hepatozellulären Nekrose Aminotransferasen GOT/GPT- Quotient normal < 1 Virushepatitis < 1 Alkoholhepatitis > 2 Zirrhose, akute Fettleber bei Schwangerschaft >1 GOT- und GPT - Werte Laktat-Dehydrogenase Nicht spezifisch, kann aber bei Lebererkrankungen häufig steigen

15 Die Cholestase, ein Marker der Obstruktion: die Alkalische Phosphatase (ALP) Zahlreiche Isoformen Knochen, Darm, Leber, Niere. Plazenta, Leukozyten Wenn keine Knochenerkrankung oder Schwangerschaft vorliegt: weist ein erhöhter ALP-Spiegel auf eine Erkrankung der Gallenwege hin. Leichte und mittlere Erhöhung (1-2-Faches der normalen Obergrenze) Bei Erkrankungen des Leberparenchims: Hepatitis, Zirrhose Starke Erhöhung (3-10- Faches der normalen Obergrenze) Extrahepatische Obstruktion der Gallenwege Intrahepatische Cholestase Unter dem Aspekt der Obstruktion der Gallenwege sensitiver als Bilirubin Die Unterscheidung einer hepatischen und einer nicht hepatischen Ursache 5 -Nucleotidase oder GGT Parallelmessung Isoenzymanalyse: keine Routinediagnostik

16 Vírushepatitis krankengeschichtlicher Überblick Infizierend A E Enterale Übernahme Vírushepatitis NANB Serum B D Parenterale C Übernahme F, G,? sonstige

17 Klin.Chem.Laboruntersuchungen METHODEN Enzym Serologische Proben- VirusAntigen, Antikörper Virenanzahl/DNS/RNS PCR RIBA- Rekombinant Immunoblot Assay

18 Die Diagnose einer akuten Hepatitis HBsAg HBeAg HBV DNS Normal GPT Symptome Akut: (HBcAg-IgM) und HBsAg Monate

19 Monitoring der chronisch gewordenen Hepatitis HBsAg HBeAg HBV DNS GPT Normal Monate nach der Infektion

20 Monitoring des Übergangs zum Zustand der inaktiven Träger HBsAg HBeAg `` HBV DNA Anti-HBe GPT Normal Monate nach der Infektion

21 Das serologische Muster einer akuten HCV- Infektion im Falle der Genesung Symptome +/- anti-hcv HCV RNS Titer GPT Normal Jahre Monate Seit der Infektion vergangene Zeit

22 Die Untersuchung beschwerdefreier Patienten Anti-HCV-Kontrolltest Positiv ODER Negativ STOP Auf RIBA Anti-HCV Negativ HCV RNS Negativ Unsicher Positiv Positiv STOP Weitere Laboruntersuchungen (z. b. PCR, GOT) Negativ PCR, Normales GPT Positiv PCR, pathologisch GPT Ärztiche Beurteilung RIBA: Recombinant Immunoblot Assay

23 Die dynamische Detektierung der Virenanzahl 10 35, Log 10 vírus/ml pg/ml qualitative PCR quantitative PCR (Amplicor) bdna (Versant) Hybridization (Abbott) Hybridization (Digene)

24 Monitoring der Interferon-Behandlung PEG-Interferon alfa-2b 1.5 µg/kg Interferon alfa-2b 3MIU pg/ml interferon α-2b T½ 40 Stunden Stunden

25 Akute - Chronische Hepatitis

26 DIE BEURTEILUNG DES GRADES DER FIBROSE: FIBROTEST (5) DIE BEURTEILUNG DER ENTZÜNDLICH- NEKROTISCHEN AKTIVITÄT: ASCITEST (6) ALFA 2 -MAKROGLOBULIN (BEI FIBROSE ERHÖHT; INHIBIERT DIE AKTIVITÄT DER KOLLAGENASE) HAPTOGLOBIN (SINKT BEI FIBROSE WEGEN DER GESTEIGERTEN FAKTOR- EMMISSION DER LEBERZELLEN) GGT GESAMTBILIRUBIN APO A1 (SINKT BEI FIBROSE, KOLLAGEN INHIBIERT DIE EMMISSION) GPT GESCHLECHT ALTER 94% SPEZIFITÄT, 92 % SENSITIVITÄT

27 Hepatozelluläres Karzinom Hepaticus congestio: Ascites Tumormarker Alfa-Foetoprotein (AFP) norm: < 10 ug/l, HC: 500 ug/l-ig CEA, Karzinoembrional Antigen Norm: < 2.5 ng/ml HC: erhöht

28 Monitoring von Komplikationen: hepatische Enzephalopathie GEHIRN LEBER Portosistemisches Shunt Toxische N2- Metabolite aus dem Darm

29 Ammoniak (NH 3 ) LEBERKOMA: AMMONIAK Der Ammoniak wird im Krebs- Zyklus in Karbamid umgewandelt, so kann es von der Niere ausgeschieden werden. Ansteigen des Ammoniakspiegels: fulminante Leberinsuffizienz oder portosystemisches Shunt. Der Serumspiegel wird zur Diagnose einer hepatischen Enzephalopathie und für die Monitorisierung einer erfolgreichen Behandlung festgestellt.

30 Fallbeispiel: 67- jähriger männlicher Patient Akute Bauchschmerzen, zunächst intermittierende, später ständige und stärkere Schmerzen. Physische Untersuchung: Empfindlichkeit des Bauches, keine Organomegalie. leichter scleraler Icterus. Laborergebnisse GPT: 50 (8-33 U/L) GOT: 62 (4-36 U/L) ALP: 800 ( U/L) Bilirubin: 51 ( umol/l) Gesamteiweiß: 68 (60-78 g/l) Albumin: 35 (32-45 g/l) PT : 12 ( sec)

31 EIN OBSTRUKTIONSPROZESS Syntheseinsuffizienz? Direkte Schädigung der Leberzellen? Obstruktion & Bilirubin Clearance? Gesamteiweiß, Albumin & PT normal. GPT & GOT ein wenig erhöht, aber nicht dramatisch. ALP dramatisch erhöht Bilirubin leicht erhöht Obstruktion der gemeinsamen Gallengänge? Pankreas (Kopf?) Karcinoma CA 19-9: 390 U/mL (< 37)