Was kann schief gehen bei der anästhesiologischen Versorgung von Kindern mit Ösophagusatresie?

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1 Was kann schief gehen bei der anästhesiologischen Versorgung von Kindern mit Ösophagusatresie? Martin Hölzle Luzerner Kantonsspital

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3 Seltene Patienten Ösophagusatresie 1: Geburten CH: ca / Jahr Persönliche und institutielle Erfahrung beschränkt

4 Übersicht Ösophagusatresie Luzerner Praxis Zusammenfassung

5 Ösophagusatresie häufigste angeborene Fehlbildung des Ösophagus meist sporadisches Auftreten in Zwillingen RR 2.56 höher Pinheiro PF. et al. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol 2012, 18:

6 Klassifikation nach Vogt dorsal ventral

7 Klassifikation nach Vogt * Ohne Fistel Mit Fistel Typ I Typ II Typ IIIa Typ IIIb Typ IIIc Typ IV 8% 85% H * Bild aus: Muensterer OJ. et al. From Vogt to Haight and Holt to now: the history of esophageal atresia over the last century. Pediatr Radiol 2015; 45:

8 Ösophagusatresie: Diagnose Pränatal: Polyhydramnion fehlende Magenblase upper pounch sign Postnatal: Magensonde nicht über 10-12cm vorschiebbar Speicheln Zyanose, Hustenattacken beim Trinken Pinheiro PF. et al. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol 2012, 18:

9 Ösophagusatresie: Diagnose Pinheiro PF. et al. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol 2012, 18:

10 Ösophagusatresie: Diagnose Thorax Röntgen mit Luft und nicht Kontrastmittel

11 Ösophagusatresie: Begleitende Missbildungen V vertebral A anal C cardial T trachel E esophageal R renal L limb Pinheiro PF. et al. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol 2012, 18:

12 Ösophagusatresie: Begleitende Missbildungen 50% aller Fälle Cardiovaskulär 23% Muskuloskelettal 18% Anorektal / Intestinal 16% Urogenital 15% Anomalien Kopf / Hals 10% Mediastinale Anomalien 8% Chromosomale Anomalien 5% Outcome relevant Pinheiro PF. et al. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol 2012, 18:

13 Ösophagusatresie: Begleitende Missbildungen 53 Fälle (alle EA/TEF-Kinder 01/98-07/04) Mortalität 11.3% (6 Pat) alle Verstorbene mit cardialen Begleiterkrankungen Ductabhängiges Vitium 5/7 Pat verstorben GG <1500g 3/4 Pat verstorben Diaz LK. et al. Tracheoesophageal fistula and associated congenital heart disease: implications for anesthetic management and survival. Paediatr Anaesth 2005; 15:862-9

14 Ösophagusatresie: Präoperative Massnahmen Diagnostik Klinische Untersuchung Echokardiographie Lage Aorta? Magensonde in den oberen Blindsack Oberkörper Hochlage Vermeidung der Intubation Antibiotika Prophylaxe Pinheiro PF. et al. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol 2012, 18:

15 Problem: Fehldiagnose Geburt aus Beckenendlage Mauriceau-Smellie-Veit Manöver Magensonde nicht einlegbar im Rx oberhalb Bifurkation viel schaumiges Sekret bei Intubation kleine Verletzung Pharynx entdeckt (nicht beachtet) Thorakotomie: unauffällige Anatomie Magensonde mit Hilfe Laryngoskop gut einführbar Bild aus: Jöhr M. et al. Iatrogenic pharyngeal pouch mimicking esophageal atresia: a diagnostic challenge to the anesthesiologist. Anesth Analg 1990; 70:

16 Problem: Fehldiagnose 14 Fälle mit pharyngoösophagealer Perforation 9 Patienten Vd. a. Ösophagusatresie 2 unnötige Thorakotomien Perforation des Hypopharynx Verletzungen durch Absaugen oder Laryngoskopie Verletzungen durch den Geburtshelfer Mögliche Hinweise Magensonde blutig tingiert Blair GK. et al. Neonatal pharyngoesophageal perforation mimicking esophageal atresia: clues to diagnosis. J Pediatr Surg 1987;

17 Übersicht Ösophagusatresie Luzerner Praxis Zusammenfassung

18 OP Zeitpunkt dringender Eingriff, kein Notfalleingriff Versorgung innert 24-48h personell optimiert

19 Einleitung Medikamente Thiopental (4-5mg/kg) Relaxans Sevoflurane (2.5%) Beatmung Maskenbeatmung mit Respi (PCV 13/5) KEINE Magenüberblähung

20 Problem: Magenüberblähung 111 Fälle über 3 Jahre in 4 Zentren (AUS/NZL) Einleitung intravenös 32%, inhalativ 68% 64% ITN in Spontanatmung 7x Ventilationsprobleme bei Einleitung (6.9%) 3 notfallmässige Gastrostomie-Anlagen Knottenbelt G. et al. An audit of anesthetic management and complications of tracheo-esophageal fistula and esophageal atresia repair. Pediatr Anesth 2012;

21 Einleitung Medikamente Thiopental (4-5mg/kg) Relaxans Sevoflurane (2.5%) Beatmung Maskenbeatmung mit Respi (PCV 13/5) Wechsel auf Endoskopiemaske

22 Endoskopie 111 Fälle über 3 Jahre in 4 Zentren (AUS/NZL) Bronchoskopie 40.5% Knottenbelt G. et al. An audit of anesthetic management and complications of tracheo-esophageal fistula and esophageal atresia repair. Pediatr Anesth 2012;

23 Laryngotracheoskopie präoperativ Vorteile Diagnose einer Pharynxverletzung Fistellokalisation Grösse der Fistel Ausschluss zusätzlicher Atemwegsmalformation (Bsp. Larynxspalte) Nachteile Risiken: Laryngospasmus, Sättigungsabfall, Atemwegstrauma kleine proximale Fistel kann übersehen werden Risiko der Mageninsufflation über distale Fistel Taghavi K. et al. Preoperative laryngotracheobronchoscopy in infants with esophageal atresia: why is it not routine? Pediatr Surg Int 2017; Epub ahead of print

24 Lokalisation der Fistel Bronchial 1% Carina 9% <1cm zur Carina 23% Mid-tracheal 59% Cervical 8% Holzki J. et al. Bronchoscopic findings and treatment in congenital tracheo-oesophageal fistula. Paediatr Anaesth 1992; 2:

25 Laryngotracheoskopie präoperativ Vorteile Diagnose einer Pharynxverletzung Fistellokalisation Grösse der Fistel Ausschluss zusätzlicher Atemwegsmalformation (Bsp. Larynxspalte) Nachteile Risiken: Laryngospasmus, Sättigungsabfall, Atemwegstrauma kleine proximale Fistel kann übersehen werden Risiko der Mageninsufflation über distale Fistel Taghavi K. et al. Preoperative laryngotracheobronchoscopy in infants with esophageal atresia: why is it not routine? Pediatr Surg Int 2017; Epub ahead of print

26 Atemweg - Fogarty Katheter Beatmung Maskenbeatmung mit Respi (PCV 13/5) Wechsel auf Endoskopiemaske Einlage Fogarty-Katheter in Fistel Fiberoptische Lagekontrolle Tubus Reeves S. et al. Is it time to reevaluate the airway management of tracheoesophageal fistula? Anesth Analg 1995; 81:866-9

27 Anästhesie Führung Medikamente Sevoflurane Opiate Relaxans Installationen Intubation nasal links nasal rechts: Fogarty, später Magensonde 6-8F Arterienkatheter in der Regel ZVK oral: Sonde zur Darstellung des oberen Blindsackes NIRS, DK

28 Wu Y. et al Comparison of clinical outcomes between open and thoracoscopic repair for esophageal atresia with tracheoesophageal fistula: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int 2017; 33: Offen vs thorakoskopisch Metaanalyse, 447 Patienten (1RCT, 9NRCT) TR verkürzt Hospitalisationszeit TR verkürzt Zeit zur ersten oralen Nahrung TR verlängert Operationszeit TR=OR in Leckagen, Strickturen, pulmonale Komplikationen, GERD

29 Bild aus: 20vena%20cava%20system.%20System%20of%20%20portal%20vein.%20Foetal%20circulation..htm Thorakoskopie / - tomie rechts Ligatur der Vena azygos Ligatur der Fistel

30 Problem: Bronchus oder Fistel? Fistelidentifikation Fogarty-Katheter in Fistel Bronchoskopie Probeklemmung Reeves S. et al. Is it time to reevaluate the airway management of tracheoesophageal fistula? Anesth Analg 1995; 81:866-9

31 Problem: Bronchus oder Fistel?

32 Problem: Bronchus oder Fistel? Fistelidentifikation Fogarty-Katheter in Fistel Bronchoskopie Probeklemmung Deanovic D. et al. Tracheoscopy assisted repair of tracheo-esophageal fistula (TARTEF): a 10-year experience. Pediatr Anesth 2007; 17:

33 Problem: Bronchus oder Fistel? Fistelidentifikation Fogarty-Katheter in Fistel Bronchoskopie Probeklemmung

34 Anästhesie Führung Medikamente Sevoflurane Opiate Relaxans Installationen Intubation nasal links nasal rechts: Fogarty, später Magensonde 6-8F Arterienkatheter in der Regel ZVK oral: Sonde zur Darstellung des oberen Bruchsackes NIRS, DK

35 Problem: Magensonde entfernt provisorische Fixierung am Tubus intraoperativ definitive Fixierung postoperativ

36 Extubation In Absprache mit Operateur direkt postoperativ innerhalb der nächsten 24h nach 4-5 Tagen

37 Zusammenfassung Ösophagusatresie Luzerner Praxis Zusammenfassung Kommunikation und Zusammenspiel mit dem Chirurgen ist enorm wichtig Richtige Diagnose? Fistel darstellen (LT) Magenüberblähung vermeiden Nur Fistel ligieren Magensonde gut fixieren

38 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 6. Luzerner Repetitorium Kinderanästhesie 29. / 30. Juni 2018