Resistenzbericht 2011

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1 Resistenzbericht 2011 Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin Medizinische Universität Graz Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie Resistenztestung mittels Agardiffusion f.d.i.v.: Dr. Gebhard Feierl, Dr. Walter Buzina, Dr. Lilian Masoud-Landgraf unter Mitarbeit von: Dr. Alexandra Badura, DDr. Michael Gehrer, Dr. Andrea Grisold, Dr. Eva Leitner, Mag. Josefa Posch, Mag. Ute Wagner-Eibel, Dr. Gernot Zarfel weiters: Claudia Deutschmann, Michaela Einetter, Simone Friedl, Sabine Gobetz, Marianne Gollner, Stefanie Grabner, Brigitte Hartl, Bettina Heiling, Kathrin Hölzl, Monika Keimel, Silke Klingsbigel, Susanne Kovacs, Mag. Ursula Mayer, Markus Reiterer, Gerlinde Sagmeister, Marion Seidl, David Siebenhofer, Claudia Stebel, Alexandra Thalhammer, Michaela Unterlechner, Beate Vehovec

2 Resistenzbericht 2011 Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin Medizinische Universität Graz Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie 2

3 Allgemeine Bemerkungen Im vorliegenden Resistenzbericht werden die erhobenen Resistenzdaten für die häufigsten bzw. wichtigsten Bakterien und Pilze aus dem Probenmaterial des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin der Medizinischen Universität Graz im Jahr 2011 dargestellt. Das Labor für Medizinische Bakteriologie und Mykologie bezieht dieses Probenmaterial von Teilen des Universitätsklinikums Graz, von anderen (privaten und öffentlichen) steirischen Krankenanstalten und von niedergelassenen ÄrztInnen und FachärztInnen. Insgesamt gelangten Proben zur Untersuchung ( Proben vom LKH-Univ. Klinikum Graz, von anderen Krankenanstalten und aus dem niedergelassenen Bereich), Keime wurden identifiziert. Für die Interpretation der Resistenzdaten muss berücksichtigt werden, dass sowohl die Medizinische Universitätsklinik, die Geburtshilflich-Gynäkologische Universitätsklinik und Teile der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde nicht routinemäßig von unserem Labor versorgt werden. Deshalb kann die Resistenzsituation auch nicht repräsentativ für den gesamten Bereich des Klinikums dargestellt werden. Die Probenzusammensetzung der übrigen Einsender ist auf alle Fachrichtungen verteilt, besonders häufig gelangte - wie in den Vorjahren - Probenmaterial von FachärztInnen für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur Untersuchung. Die Resistenzraten für die je nach Keimgruppe routinemäßig getesteten Antibiotika werden getrennt für Erreger und Körperlokalisation ausgewertet, außerdem wird in einigen Fällen zwischen niedergelassenem und stationärem Bereich unterschieden. Zusätzlich zu den Resistenzraten - jeweils Prozentwerte für sensible (S), intermediär empfindliche (I) sowie resistente (R) Isolate - wird jeweils die Anzahl der getesteten Isolate angegeben. Schwerpunktmäßig wird außerdem das Auftreten von multiresistenten Problemkeimen (MRSA, multiresistente Enterobakterien, ESBL, VRE) behandelt. Die Interpretation der Antibiotikaempfindlichkeit wurde früher nach CLSI (amerikanische Normen) durchgeführt, seit werden die europäischen Empfehlungen (EUCAST) herangezogen. Graz, im März

4 Telefonische Befundauskunft Bakteriologie-Labor: (0316) Harn-Labor: (0316) Stuhl-Labor: (0316) CF-Labor: (0316) Mykologie-Labor: (0316) Öffnungszeiten Montag - Freitag 7:30 18:00 (Probenannahme bis: 17:30) Samstag 7:30 16:00 (Probenannahme bis: 15:30) Sonn- und Feiertag 8:00 12:00 (Probenannahme bis: 11:30) Rufbereitschaft außerhalb der Dienstzeiten in dringenden Fällen über die Telefonzentrale des LKH-Univ. Klinikum Graz ( ) Homepage: Ansprechpartner: Bakteriologie Ass. Prof. Dr. Gebhard Feierl (Leiter) Ao. Univ. Prof. Dr. Andrea Grisold (Stellv.) Dr. Alexandra Badura DDr. Michael Gehrer Dr. Eva Leitner Dr. Lilian Masoud-Landgraf Mag. Josefa Posch Mag. Ute Wagner-Eibel Dr. Gernot Zarfel gebhard.feierl@medunigraz.at andrea.grisold@medunigraz.at alexandra.badura@medunigraz.at michael.gehrer@medunigraz.at eva.leitner@medunigraz.at lilian.masoud@medunigraz.at josefa.posch@medunigraz.at ute.wagner@medunigraz.at gernot.zarfel@medunigraz.at Mykologie Ass.Prof. Dr. Walter Buzina walter.buzina@medunigraz.at 4

5 Inhaltsverzeichnis: Seite Laboröffnungszeiten, Ansprechpartner 4 Methodik der Resistenztestung 7 Grundlagen der Antibiotikaresistenz 8 1.) Infektionserreger des Respirationstraktes Streptococcus pyogenes (Streptokokken der Gruppe A) 9 Streptokokken der Gruppen C und G 12 Streptococcus pneumoniae 13 Moraxella catarrhalis 16 Haemophilus influenzae 17 Pseudomonas aeruginosa (Isolate aus dem Ohr) 18 Pseudomonas aeruginosa (Isolate aus dem unteren Respirationstrakt) 19 Klebsiella-Gruppe 20 Staphylococcus aureus 22 Mycobacterium tuberculosis 23 2.) Durchfallerreger und Helicobacter pylori EHEC (enterohämorrhagische E. coli), Clostridium difficile 24 Shigella spp., Klebsiella oxytoca 25 Yersinia spp., Lebensmittelvergiftung 25 Campylobacter sp. 27 Salmonella sp. 27 Helicobacter pylori 29 3.) Infektionserreger der Harnwege Escherichia coli 32 Proteus/Morganella-Gruppe 35 Klebsiella-Gruppe 36 Pseudomonas aeruginosa 37 Enterobacter-Gruppe 38 Staphylococcus aureus 39 Staphylococcus saprophyticus 40 Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 40 4.) Keimnachweis aus Proben des weiblichen Genitaltrakts Escherichia coli 43 Staphylococcus aureus 44 Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) 45 Neisseria gonorrhoeae, Mykoplasmen 46 5

6 5.) Keimnachweis aus Wundabstrichen, Abszessen, Drains u.ä. Staphylococcus aureus 47 Koagulase-negative Staphylokokken 49 Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 50 Escherichia coli 51 Pseudomonas aeruginosa 53 Proteus/Morganella-Gruppe 54 Klebsiella-Gruppe 55 6.) Keimnachweis aus Blutkulturen Koagulase-negative Staphylokokken 57 7.) Keimnachweis von Cava-Katheter-Spitzen Koagulase-negative Staphylokokken 58 8.) Problemkeime auf Intensivstationen Pseudomonas aeruginosa 59 Staphylococcus aureus 60 Escherichia coli 61 Klebsiella-Gruppe 62 Enterobacter-Gruppe 63 9.) Multiresistente Keime MRSA (Methicillin resistenter Staphylococcus aureus) 64 VISA, GISA 66 VRE (Vancomycin resistente Enterokokken) 69 ESBL-bildende Enterobakterien ) Pilze Candida albicans 82 Candida glabrata 82 Candida parapsilosis 82 Candida tropicalis 82 Candida krusei 82 Aspergillus fumigatus 83 11) Bericht aus dem CF-Labor Pseudomonas aeruginosa 86 Staphylococcus aureus 88 Stenotrophomonas maltophilia 90 Burkholderia cepacia-komplex 91 6

7 Bakteriologisch-Mykologische Diagnostik und Resistenztestung Bei der Anforderung einer mikrobiologischen Untersuchung wird das diagnostische Vorgehen an dem für den Entnahmeort typischen Erregerspektrum ausgerichtet. Dafür werden im Allgemeinen unterschiedliche Anreicherungs-, Universal- und Selektivmedien verwendet, die eine Anzucht des zu erwartenden Erregers erlauben. Die molekularbiologische Diagnostik mittels PCR stellt eine Ergänzung zur konventionellen kulturellen und serologischen Erregerdiagnostik dar, sie wird insbesondere zum Nachweis von Erregern durchgeführt, die nicht oder nur schwer zu kultivieren sind. Mit herkömmlichen Methoden nicht eindeutig zu bestimmende Erreger (Bakterien und Pilze) können nunmehr mittels Gen-Sequenzierung molekularbiologisch identifiziert werden. Einige Untersuchungen müssen ausdrücklich angefordert werden, da sie den Einsatz spezieller Kulturmedien erfordern. Informationen zur richtigen Probenentnahme, sowie Einsendemodalitäten finden sich unter Bei möglicher klinischer Relevanz der isolierten Keime wird eine Resistenztestung durchgeführt. Routinemäßig erfolgt die Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung von bakteriellen Isolaten mittels Agardiffusion. Zur Bestimmung von MHK- (Minimale Hemmkonzentrations-) Kategorien wird vorwiegend ein automatisiertes Resistenztestsystem (VITEK2, biomérieux) verwendet. MHK-Werte für einzelne Antibiotika werden z.t. auch mittels MHK-Gradientenstreifen bestimmt. Für die unterschiedlichen Erregergruppen (Gram-positive, Gram-negative, Pilze) werden Antibiotika bzw. Antimykotika ausgetestet, die für eine Therapie in Frage kommen. Anaerobier zeigen im Allgemeinen ein stabiles Resistenzverhalten, eine Resistenztestung wird routinemäßig nicht durchgeführt. Die Testungsergebnisse wurden bis entsprechend den Richtlinien des Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI, früher NCCLS) interpretiert. Ab wurde die Testung auf die europäischen Regeln (EUCAST) umgestellt. Bei Keimen mit bestimmten Resistenzmechanismen (MRSA, VRE, ESBL, ) können verantwortliche Resistenzgene mittels molekularer Techniken (z.b. PCR) nachgewiesen werden. Die Resistenztestung dauert in der Regel einen Tag, bei langsam wachsenden Erregern (z.b. Helicobacter pylori, Pilze) kann die Testung mehrere Tage in Anspruch nehmen. 7

8 Grundlagen der Antibiotikaresistenz Neben der natürlichen Resistenz vieler Erreger durch Fehlen der Zielstrukturen für einzelne Antibiotikaklassen, kommt der erworbenen Resistenz eine besondere Bedeutung zu. Der Unwirksamkeit antibiotischer Substanzen können bei dieser sekundären Resistenz prinzipiell verschiedene Mechanismen zugrunde liegen: Synthese inaktivierender Enzyme: z.b. ß-Laktamasen Veränderung der Zellwandpermeabilität Veränderung der Zielstruktur, an welcher das Antibiotikum angreift aktive Transportsysteme, die Antibiotika wieder aus der Zelle transportieren Eine Resistenz durch chromosomale Mutationsereignisse bleibt meist beschränkt auf den Bakterienstamm, bei dem die Mutation stattgefunden hat sowie dessen Folgegenerationen. Mikroorganismen können aber auch Gene von bereits resistenten Zellen übernehmen. Dies kann durch Aufnahme freier DNA (Transformation), durch Gen-Übertragung mittels Bakteriophagen (Transduktion) bzw. im Anschluss an Zellkontakt (Konjugation) erfolgen. Dadurch können einzelne chromosomale Resistenzgene, aber auch mehrere extrachromosomal auf Plasmiden lokalisierte Gene transferiert werden. Bei Pilzen sind nur Resistenzmechanismen durch chromosomale Mutationen bekannt. 8

9 1.) Infektionserreger des Respirationstraktes (inklusive Nasennebenhöhlen, Ohren, Augen) Streptococcus pyogenes (ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A) Im Jahr 2011 wurden insgesamt 670 Isolate von 605 Patienten nachgewiesen. Die meisten Stämme (n=514; 76,7%) wurden aus dem Respirationstrakt - insbesondere bei Kindern unter 10 Jahren - isoliert. Wie im Vorjahr stammen 12,8% aus Wundabstrichen. (cave: speziell in den Wintermonaten ist eine asymptomatische Besiedlung des Rachens bei bis zu 20% der Bevölkerung nachweisbar, d.h. nicht jeder Nachweis ist mit einer Infektion gleichzusetzen). S. pyogenes ist einerseits Ursache für Infektionen des Respirationstraktes (Tonsillitis, Pharyngitis, Sinusitis, Otitis media) und der Haut (Impetigo, Erysipel), andererseits für Erkrankungen wie nekrotisierende Fasziitis und Myonekrosen, Sepsis und das Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom verantwortlich. Bestimmte Stämme können erythrogene Toxine bilden, die bei nicht immunen Personen zum Krankheitsbild Scharlach führen. Folgekrankheiten wie akutes rheumatisches Fieber, Chorea minor und die Poststreptokokkenglomerulonephritis sind in Europa selten geworden. Jede Erkrankung mit S. pyogenes sollte antibiotisch behandelt werden. Bei Angina, Erysipel und leichten Wundinfektionen gilt Penicillin oral als Mittel der Wahl. Bei schweren Infektionen sind hohe Dosen von Pen.G i.v. zu verabreichen, evt. in Kombination mit Clindamycin (Blockierung der Toxin-Synthese). Bei Penicillinallergie kommen Makrolide, Clindamycin oder Cefalosporine als Alternativen in Frage. Eine Ansteckungsgefahr ist 24 Stunden nach der ersten Antibiotikaeinnahme nicht mehr gegeben. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich, alle Lokalisationen): Antibiotikum getestet % S % I % R Penicillin Amoxicillin Cefuroxim Cefpodoxim Erythromycin ,6 0 5,4 Clindamycin ,0 0 2,0 Tetracyclin ,2 0,2 1,7 Eine Resistenz von S. pyogenes gegen Penicillin oder Cefalosporine ist bisher nicht beschrieben worden. 9

10 Bei bestehender Penicillinallergie gelten Makrolide als Alternative. Die Resistenzsituation bei dieser Substanzgruppe (Erythromycin als Leitsubstanz) kann regional sehr unterschiedlich sein. In unserem Einsendebereich ist sie weiterhin als sehr günstig zu beurteilen. Anteil der Erythromycin resistenten bzw. intermediär resistenten S. pyogenes R I Gesamtzahl: Erstisolate % n = Ursache der Makrolidresistenz: a. aufgrund eines Effluxmechanismus kommt es zu einer verminderten Konzentration des AB am Zielort und dadurch zu einer ungenügenden Wirksamkeit. Betroffen sind Erythromycin, Clarithromycin und Azithromycin, während Josamycin und Clindamycin weiterhin wirksam bleiben b. aufgrund einer Veränderung des Targets kann das AB nicht binden und ist daher unwirksam (induzierbare bzw. vollständige MLSb-Resistenz). Diese Form führt zu einer Resistenz gegen die gesamte Makrolid-Gruppe und auch zu einer Resistenz gegen Clindamycin und Lincosamide. 10

11 Erfreulich in diesem Zusammenhang ist auch die Resistenzsituation von Clindamycin zu beurteilen, das insbesondere bei schweren Haut/Weichteil-Infektionen als Kombinationspartner empfohlen wird. Der Grund für den Einsatz von Clindamycin liegt in der Blockierung der Toxinbildung durch Hemmung der Proteinsynthese. Außerdem wirkt es gut gegen Streptokokken und auch gegen viele Anaerobier, die ebenfalls schwere Weichteilinfektionen verursachen können. % 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Clindamycin-Resistenz bei S.pyogenes (alle Lokalisationen) Im Zeitraum wurden insgesamt 661 Erstisolate von unterschiedlichen Wundabstrichen isoliert, die durchschnittliche Clindamycin Resistenz lag in dieser Materialgruppe bei beruhigenden 3%. Fazit: Bei S. pyogenes sind keine Resistenzprobleme in unserem Einsendebereich erkennbar. Penicilline (und Cefalosporine) sind wie in anderen Ländern in 100% wirksam, Makrolide als Alternative bei Penicillinallergie liegen mit einer Resistenzrate von unter 5,4% und Clindamycin mit 2% sehr günstig. cave: laut EUCAST gilt das Ergebnis von Penicillin für alle ß-Lactam-Antibiotika (ausgenommen: Ticarcillin +/- ß-Lactamase-Inhibitor, Mecillinam, Cefixim, Ceftazidim). Ciprofloxacin und Ofloxacin werden als nicht ausreichend wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen. 11

12 Streptokokken der Gruppen C und G Streptokokken der Gruppe C bzw. G werden zu den pyogenen Streptokokken gerechnet und sind - wesentlich seltener als S. pyogenes - für Infektionen im Respirationstrakt und für Haut- und Weichteilinfektionen verantwortlich. Streptokokken der Gruppe C (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich) Antibiotikum getestet % S % I % R Penicillin Amoxicillin Cefuroxim Erythromycin ,3 1,5 12,2 Clindamycin ,8 0 12,2 Tetracyclin ,2 0 10,8 Moxifloxacin Streptokokken der Gruppe G (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich) Antibiotikum getestet % S % I % R Penicillin Amoxicillin Cefuroxim Erythromycin ,5 3,9 19,6 Clindamycin ,5 1,0 23,5 Tetracyclin ,6 1,0 42,2 Moxifloxacin cave: laut EUCAST gilt das Ergebnis von Penicillin für alle ß-Lactam-Antibiotika (ausgenommen: Ticarcillin +/- ß-Lactamase-Inhibitor, Mecillinam, Cefixim, Ceftazidim). Ciprofloxacin und Ofloxacin werden als nicht ausreichend wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen. 12

13 Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Im Jahr 2011 konnten insgesamt 145 Pneumokokken-Isolate von 132 Patienten nachgewiesen werden, die Mehrzahl davon (77,9%) stammt aus dem Respirationstrakt (inkl. Augen- und Ohrabstrichen). 2 Stämme wurden aus Liquor bzw. 6 aus Blutkulturen isoliert. (cave: auch bei Pneumokokken gilt, dass nicht jeder Keimnachweis mit einer Infektion gleichzusetzen ist. Der Anteil von asymptomatischen Trägern (vorw. Kinder) im Nasen- und Rachenraum wird in der Literatur mit bis zu 50% angegeben.) Pneumokokken verursachen Infektionen im gesamten Respirationstrakt (Otitis media, Sinusitis, Conjunctivitis, Ulcus serpens corneae, akute Exacerbation bei COPD, Pneumonie, Pleuraempyem) und können zu Sepsis und Meningitis führen. Entscheidender Virulenzfaktor ist eine Polysaccharidkapsel, welche den Erreger vor Phagocytose schützt. Unbekapselte Pneumokokken lösen hingegen keine Infektion aus. Die Antigenstruktur der Kapsel erlaubt auch eine Unterteilung in unterschiedliche Serovare. Für die Therapie einer Atemwegsinfektion durch Pneumokokken wird prinzipiell Penicillin als Mittel der Wahl angeführt, doch ist aufgrund zunehmender Berichte über das Auftreten einer Penicillinresistenz besondere Vorsicht geboten. In Österreich ist die Resistenzsituation prinzipiell als günstig einzuschätzen. Als weitere Antibiotika kommen Cefalosporine, Makrolide und neuere Chinolone in Frage. Für die Meningitis sind Ceftriaxon, bei ausgeprägter regionaler Penicillinresistenz Vancomycin und Rifampicin von Bedeutung. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet % S % I % R Penicillin ,7 6,5 0,8 Amoxicillin 55 96,4 3,6 0 Cefotaxim Erythromycin ,5 1,6 12,9 Clindamycin ,1 0 8,9 Tetracyclin ,5 0 10,5 Trimeth/Sulfa ,8 0 7,2 Levofloxacin 52 98,1 0 1,9 Moxifloxacin ,1 0 0,9 13

14 Insgesamt wurden von 10 Patienten Pneumokokken mit resistenten oder intermediär empfindlichem Verhalten gegenüber Penicillin erfasst, wobei in manchen Fällen eine Ko-Resistenz mit anderen Substanzen beobachtet werden konnte: Koresistenz: ( 1a) Ohr Serotyp: 19A Pen-MHK: 1 Te, Sxt, Ery, CC ( 6a) Nase Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,125 Sxt (17a) Tra-Sekret Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,5 Te, Ery, CC (43a) Nase Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,125 Ery (I) ( 5a) Rachen Serotyp: n.t. Pen-MHK: >32 (Ergebnis wurde nicht überprüft) ( 8a) Auge Serotyp: 27 Pen-MHK: 0,5 Te, Sxt, Ery, CC (16a) Rachen Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,125 (22a) Rachen Serotyp: n.t. Pen-MHK: 1 Te, Moxi, Ery, CC (28a) Rachen Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,25 (36a) Wunde dig.ii Serotyp: n.t. Pen-MHK: 0,125 Sxt % Anteil der Penicillin resistenten bzw. intermediär resistenten S. pneumoniae 9 8 R I Gesamtzahl: Erstisolate n = Wie aus der Abbildung ersichtlich, sind in den letzten Jahren nur ganz vereinzelt Penicillin resistente Isolate (rote Balken) gefunden worden. Die größere Anzahl der nicht voll empfindlichen Pneumokokken zeigt lediglich eine verminderte Empfindlichkeit gegen Penicillin (gelbe Balken), was sich nicht auf den Therapieerfolg auswirken sollte, wenn ausreichend hoch dosiert wird. 14

15 Die Penicillin-Resistenz beruht auf einer verminderten Affinität des Antibiotikums zur Zielstruktur, den Penicillin-Binde-Proteinen. Je schwächer diese Bindungfähigkeit wird, desto unempfindlicher wird der Pneumokokkenstamm. Die genetische Basis der Penicillin-Reistenz ist eine Mutation im Bakterienchromosom. Liegt eine ausreichende Empfindlichkeit gegen Penicillin vor, kann man davon ausgehen, dass auch andere ß- Lactam-Antibiotika, wie Amoxicillin, Amoxi/Clav., Cefaclor, Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim und Carbapeneme eine gute Wirksamkeit besitzen. cave: laut EUCAST werden einige ß-Lactam-Antibiotika als nicht ausreichend wirksam eingestuft (Cefadroxil, Cefalexin, Cefazolin, Cefixim, Ceftazidim, Ceftibuten) und ohne Testung als R ausgewiesen. Auch Ciprofloxacin und Ofloxacin zeigen keine gute Wirksamkeit, Wildtypen (ohne zusätzlich erworbene Resistenz) werden automatisch als I am Befund angegeben. Anteil der Erythromycin bzw. Clindamycin resistenten (R+I) Pneumokokken Erythromycin Clindamycin % Invasive Isolate (aus Liquor bzw. Blutkultur): Koresistenz (6Mo) Blutkultur Serotyp: 14 Pen-MHK: 0,016 ( 1a) Blutkultur Serotyp: 46 Pen-MHK: 0,125 Te, Ery (11a) Liquor Serotyp: 10A Pen-MHK: 0,008 (63a) Liquor Serotyp: 3 Pen-MHK: 0,016 (11Mo) Blutkultur Serotyp: 19A Pen-MHK: 0,125 ( 3a) Blutkultur Serotyp: 3 Pen-MHK: 0,016 ( 4a) Blutkultur Serotyp: 14 Pen-MHK: 0,032 Ery (72a) Blutkultur Serotyp: 1 Pen-MHK: 0,008 15

16 Fazit: die Penicillinresistenz ist in unserem Einsendebereich als sehr selten einzustufen, es besteht nach wie vor keine Veranlassung, die Therapieempfehlungen zu korrigieren. Auch bei invasiven Isolaten ist eine gute Wirksamkeit der 3.- Generationscefalosporine zu erwarten. Eine Kombination mit Vancomycin bei der empirischen Initialtherapie einer Pneumokokkenmeningitis ist somit nicht notwendig. Sollten jedoch Makrolide bei Infektionen im Respirationstrakt eingesetzt werden, könnten Therapieversager aufgrund der zunehmenden Resistenz - insbesondere bei Kindern - auftreten. Moraxella catarrhalis M. catarrhalis zählt zur physiologischen Standortflora der Schleimhäute der oberen Atemwege, kann jedoch auch zu Infektionen, typischerweise des Respirationstraktes führen. Üblicherweise produziert der Erreger ß-Lactamasen, die ihn unempfindlich gegen Penicillin und Amoxicillin machen. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet % S % I % R Amoxi/Clav Cefuroxim 57 98,2 0 1,8 Cefotaxim 57 98,2 0 1,8 Tetracyclin Trim/Sulfa 57 64,9 7,0 28,1 Erythromycin 30 93,3 6,7 0 Moxifloxacin Die Resistenztestung erfolgte in den ersten Monaten mittels Dilutionsmethode (ATB- Haemo 2, Fa. biomérieux) und wurde im Laufe des Jahres auf eine Agardiffusionstestung nach EUCAST umgestellt. 16

17 Haemophilus influenzae H. influenzae wird gelegentlich bei klinisch gesunden Trägern nachgewiesen, kann aber auch unterschiedliche Infektionen verursachen, wie Meningitis, Epiglottitis, Otitis media, Sinusitis oder zur akuten Exacerbation einer chronischen Bronchitis führen. Aufgrund der Impfung gegen H. influenzae Typ B sind Meningitis und Epiglottitis jedoch sehr seltene Ereignisse geworden. Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet % S % I % R Amoxicillin ,8 0 10,2 Amoxi/Clav ,8 0 0,2 Cefuroxim ,3 0,5 0,2 Cefotaxim Tetracyclin Trim/Sulfa ,5 0 7,5 Levofloxacin Moxifloxacin Die Resistenztestung erfolgte in den ersten Monaten mittels Dilutionsmethode (ATB- Haemo 2, Fa. biomérieux) und wurde im Laufe des Jahres auf eine Agardiffusionstestung nach EUCAST umgestellt. Der wichtigste Resistenzmechanismus ist die Bildung einer ß-Laktamase, die bei unseren Isolaten in ca. 10% der Fälle nachgewiesen werden konnte. Die Kombination Amoxicillin + ß-Lactamase-Inhibitor zeigt in vitro fast in 100% Wirksamkeit. cave: Die Wirksamkeit von Makroliden gegen H. influenzae wird als nicht ausreichend eingeschätzt (Wildtyp zeigt intermediäres Verhalten) und das Ergebnis von Erythromycin gilt auch für Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin. Außerdem werden Cefalosporine wie Cefaclor, Cefalexin, Cefalotin und Ceftazidim als nicht wirksam eingestuft und ohne Testung als R ausgewiesen. 17

18 Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa ist sehr bescheiden hinsichtlich seiner Nährstoffansprüche und gilt als typischer Nass- oder Pfützenkeim. Außerdem ist er ein bedeutender Hospitalismuserreger mit hoher Umweltpersistenz. Deshalb lässt er sich immer wieder aus mehrfach verwendbaren Lösungen, Augentropfen und sogar ungenügend konzentrierten Desinfektionsmittellösungen nachweisen. Dementsprechend findet sich der Keim häufig im äußeren Gehörgang von Schwimmern, wo er eine Otitis externa auslösen kann. Im Krankenhaus gelangt er über kontaminierte Inhalationsgeräte, Ultraschallvernebler, Klimaanlagen oder bei Intubation in den Respirationstrakt und kann insbesondere bei Immunsupprimierten zur Pneumonie führen. P. aeruginosa kann auch verschiedene - vorwiegend chronische - Wunden (Brandwunden, Ulcus cruris, Decubitus) besiedeln und zu einer grünspanartigen Verfärbung des Wundeiters führen. Diese Eigenschaft hat zur Namensbildung (aeruginosus = grünspanartig) beigetragen. Ein eindringlich süßlich-aromatischer Geruch lässt sich diagnostisch am Krankenbett verwenden. Pseudomonas aeruginosa Isolate aus dem Ohr Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet % S % I % R Pip/Taz ,3 0 0,7 Ceftazidim ,9 0 2,1 Cefepim ,3 0 0,7 Meropenem ,2 2,1 0,7 Gentamicin ,4 0 2,6 Amikacin ,3 0 0,7 Ciprofloxacin ,7 0,7 2,6 Bedingt durch unterschiedliche Resistenzmechanismen ist P. aeruginosa gegen eine Vielzahl von Antibiotika primär resistent (Aminopenicilline, Amoxicillin/Clavulansäure, Cefalosporine der 1. und 2. Generation, Cefotaxim, Trimethoprim/Sulfa, Tetracyclin). Gegenüber den Vorjahren zeigt sich keine wesentliche Resistenzänderung. 18

19 Pseudomonas aeruginosa Isolate aus dem unteren Respirationstrakt Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Pip/Taz ,4 0 7,6 Ceftazidim ,5 1,4 5,1 Cefepim ,3 0,7 5,0 Meropenem ,3 2,8 9,9 Gentamicin ,1 0 4,9 Tobramycin Amikacin Ciprofloxacin ,8 1,4 4,9 (CF Proben wurden nicht berücksichtigt) Im Berichtsjahr 2011 sind keine dramatischen Änderungen gegenüber den Vorjahren zu bemerken. Gegenüber 2010 ist es lediglich zu einer Resistenzzunahme bei Pip/Taz von 4,5% auf 7,6% und bei Meropenem von 6,4% auf 9,9% gekommen. Die für eine Pseudomonas-Infektion geeigneten Substanzen zeigen eine relativ stabile Wirksamkeit. Allerdings sollte der Aufwärtstrend der Carbapenemresistenz nicht übersehen werden. Bei einer therapiewürdigen Infektion der Atemwege sollte die konsekutive Resistenztestung unbedingt durchgeführt werden, um im Einzelfall auftretende Resistenzen (die bei einer Antibiotikatherapie bereits nach 2-3 Tagen auftreten können) rechtzeitig zu erkennen. 19

20 Klebsiella-Gruppe Klebsiella pneumoniae bzw. Klebsiella oxytoca können Infektionen im Respirationstrakt (Pneumonie, Lungenabszess, Bronchitis, Sinusitis, Mastoiditis, Otitis), im Gastrointestinaltrakt (Cholecystitis, Cholangitis) sowie Harnwegsinfektionen, Sepsis, Meningitis, Endocarditis, Osteomyelitis und Wundinfektionen verursachen. Klebsiella-Gruppe Isolate aus dem unteren Respirationstrakt Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxi/Clav ,2 0,8 8,0 Pip/Taz ,6 0,8 5,6 Cefuroxim 98 87,8 0 12,2 Cefotaxim ,4 0 5,6 Ceftazidim ,7 0 4,3 Cefepim ,6 0 3,4 Meropenem ,1 0 0,9 Gentamicin ,8 0 3,2 Amikacin 85 98,8 0 1,2 Trim/Sulfa ,0 0 8,0 Ciprofloxacin ,0 0 4,0 Alle Klebsiella-Arten weisen eine natürliche Resistenz gegenüber Penicillin, Ampicillin und Amoxicillin auf. Da Klebsiellen sehr häufig eine erworbene Resistenz (meist durch Plasmide bedingt) aufweisen, ist bei Erregernachweis eine Resistenztestung unbedingt anzuraten. Wie in den Vorjahren hat auch im Jahr 2011 die Cefotaxim-Resistenz (vorwiegend durch den Anstieg von ESBL produzierenden Stämmen) zugenommen (2005: 3,4%, 2006: 1,8%, 2007: 0,9%, 2008: 3,4%, 2009: 4,3%, 2010: 5,0%, 2011: 5,6%). Diese Extended spectrum ß-Lactamasen sind sehr unterschiedliche Enzyme, die mitunter in der Lage sind, auch ß-Lactam-Antibiotika mit erweiterten Wirkspektrum wie 3.- und 4.-Generationscefalosporine zu inaktivieren. Bisher verlässlich wirksam aus der 20

21 Gruppe der ß-Lactam-AB galten vorerst nur Carbapeneme. Ob eine ausreichende Wirksamkeit auch durch Beigabe eines ß-Lactamasehemmers (zb Piperacillin/Tazobactam) zu erreichen ist, ist nicht zweifelsfrei geklärt. In diesen Fällen ist das Antibiogramm auch deshalb wichtig, um mögliche Alternativen (zb Chinolone, Trim/Sulf.) zu eruieren. Beunruhigend war im Jahr 2010 der Nachweis von Carbapenem resistenten Stämmen, die aufgrund der Bildung von Carbapenemasen auch diese bisher als verlässlich wirksame Substanzklasse inaktivieren. Immerhin sind bei 3 Patienten mehrmals diese multiresistenten Klebsiellen aus dem unteren Respirationstrakt nachgewiesen worden: (45a) Trachealsekret Klebsiella pneumoniae MHK-Testung: Imipenem: >=16 R, Meropenem: >=16 R (VIM Metallo-ß-Lactamase + KPC Serin-ß-Lactamase) (75a) Trachealsekret Klebsiella pneumoniae MHK-Testung: Imipenem: >=16 R, Meropenem: >=16 R (VIM Metallo-ß-Lactamase + KPC Serin-ß-Lactamase) (43a) Bronchiallavage Klebsiella oxytoca MHK-Testung: Imipenem: >=16 R, Meropenem: 8 I (KPC Serin-ß-Lactamase) 2011 sind bei 2 Patienten Carbapenem resistente Klebsiella pneumoniae aufgetreten: (42a) Bronchiallavage Klebsiella pneumoniae MHK-Testung: Ertapenem: >32 R, Imipenem: >=16 R, Meropenem: 4 I (Stamm wurde genetisch noch nicht vollständig auf zugrunde liegende Mechanismen untersucht, das Vorliegen von NDM-1 wurde jedoch ausgeschlossen) (75a) Sputum Klebsiella pneumoniae MHK-Testung: Ertapenem: >32, Imipenem: 8 I, Meropenem: >=16 R (Stamm wurde genetisch noch nicht auf zugrunde liegende Mechanismen untersucht) 21

22 Staphylococcus aureus Isolate aus dem gesamten Respirationstrakt S. aureus (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin ,7 0 75, ,1 0 79,9 Oxacillin ,9 0 2, ,3 0 3,7 Gentamicin ,4 0 1, ,7 0 3,3 Tetracyclin ,8 0 4, ,8 0 6,2 Trim/Sulfa ,8 0,4 6,2 Fosfomycin Ciprofloxacin ,1 0,2 1, ,1 0 2,9 Erythromycin ,6 0 13, ,9 0,4 12,7 Clindamycin ,0 0 12, ,8 0 10,2 Vancomycin Teicoplanin Fusidinsäure ,5 0 0, ,6 0 0,4 Rifampicin Linezolid Mupirocin (CF Proben wurden nicht berücksichtigt) Die Resistenzsituation bei S. aureus aus dem Respirationstrakt hat sich im Vergleich zu den Vorjahren nur geringfügig verändert. Nach wie vor stammen mehr S. aureus Stämme mit Methicillin (Oxacillin) - Resistenz (MRSA) von Patienten im LKH, die Rate pendelt jedoch in den letzten Jahren auf einem recht niedrigen Niveau (2003: 6,3%, 2004: 7,4%, 2005: 4,1%, 2006: 6,1%, 2007: 2,9%, 2008: 4,7%, 2009: 2,8%, 2010: 3,6%, 2011: 3,7%). Bei der Interpretation der Daten ist zu berücksichtigen, dass in dieser Materialgruppe auch MRSA Screening-Untersuchungen inkludiert sind. Um die MRSA Entwicklung besser darzustellen, sind Staphylococcus aureus und MRSA in einem eigenen Kapitel (siehe Kap. multiresistente Erreger) bearbeitet. 22

23 Mykobakterien Da die Anzahl der positiven Proben mit Mycobacterium tuberculosis complex innerhalb eines Jahres sehr gering ist, sind vorerst die Resistenzdaten aus den Jahren 2000 bis 2010 zusammengefasst. Resistenztestung (Isolate aus den Jahren ) getestet %S %I %R Streptomycin ,4 0,9 4,7 Rifampicin Ethambutol Pyrazinamid ,1 0 0,9 Isoniacid ,4 0 4,7 Im Jahr 2011 wurden insgesamt 13 Patienten mit Mycobacterium tuberculosis typus humanus bzw. Mycobacterium tuberculosis complex erfasst, bei weiteren 18 Patienten konnten atypische Mykobakterien nachgewiesen werden. Im Einsendebereich des Instituts für Hygiene Graz konnte noch kein Stamm mit Multiresistenz (definiert als Isoniacid- und Rifampicin-Resistenz) isoliert werden. Resistenztestung (Isolate aus dem Jahr 2011) getestet %S %I %R Streptomycin Rifampicin Ethambutol Pyrazinamid 10 90,0 0 10,0 Isoniacid 10 80,0 0 20,0 Die Resistenzbestimmungen werden an der Nationalen Referenzzentrale für Mykobakterien (AGES Wien) durchgeführt. 23

24 2.) Durchfallerkrankungen Folgende darmpathogene Erreger werden bei jeder Stuhluntersuchung mit der Anforderung Stuhl auf bakterielle Durchfallerreger routinemäßig erfasst: Salmonella sp. Campylobacter sp. Shigella sp. Yersinia sp. Insgesamt wurden Stuhlproben auf bakterielle Durchfallserreger untersucht, folgende pathogene Keime wurden isoliert: Keim Campylobacter sp. Salmonella sp. Yersinia enterocolitica Aeromonas sp. 619 von 496 Patienten 172 von 115 Patienten 10 von 10 Patienten 8 von 8 Patienten EHEC (enterohämorrhagische E. coli): werden routinemäßig nur bei Kindern bis zum 7. Lebensjahr bzw. bei blutigen und schleimig-eitrigen Durchfallstühlen oder auf gesonderte Anforderung untersucht. Insgesamt wurden 855 Stuhlproben auf Shiga-Toxin (Stx1 und Stx2) getestet, wobei in 2 Proben ein Shiga-Toxin bildender E. coli nachgewiesen werden konnte. Bei einer 82a Patientin wurde ein VTEC Serotyp O91:H12 und bei einem 52-Jährigen ein EHEC O157:HNM gefunden. Außerdem konnten im Jahr 2011 noch 10x Yersinia enterocolitica (von 10 Patienten), nachgewiesen werden. Bei 8 Stämmen wurde von der Referenzzentrale das Serovar O:3 erhoben, 1 Stamm wurde als O:5, ein weiterer als unbestimmbar ausgewiesen. Die beiden letzteren gelten als apathogen. Yersinia intermedia wurde 1x nachgewiesen, auch diese Spezies wird als apathogen eingestuft. Clostridium difficile: wird nur auf Anforderung (bei Verdacht auf Antibiotika-assoziierte Diarrhoe) untersucht (Toxinnachweis direkt von der Stuhlprobe und kulturelle Anzucht). Insgesamt wurden Proben auf C. difficile untersucht und 263 Isolate von 179 Patienten nachgewiesen. Eine Resistenztestung erfolgt nur auf ausdrücklichen Wunsch des Einsenders. 24

25 Klebsiella oxytoca: 61 Stühle wurden auf K. oxytoca untersucht, die neben C. difficile als Ursache einer Antibiotika-assoziierten Diarrhoe (AAD) gilt. Von 5 Patienten konnten insgesamt 6 Isolate nachgewiesen werden. Lebensmittelvergiftung (LMV): bei Verdacht auf LMV wird zusätzlich zum normalen Probenansatz auch auf S. aureus, B. cereus und Clostridium perfringens untersucht. Im Berichtsjahr konnte 8x S. aureus nachgewiesen werden. Die Enterotoxinbestimmung wurde an der AGES in Graz durchgeführt und brachte lediglich in 2 von 8 getesteten Fällen einen positiven Befund. Außerdem wurde in 4 Stuhlproben Clostridium perfringens nachgewiesen. B. cereus konnte in 3 Proben nachgewiesen werden. Hinweis: zur Abklärung einer Lebensmittelintoxikation sind Stuhlproben nur wenig geeignet, wesentlich aussichtsreicher sind Untersuchungen der Lebensmittel. Bei Verdacht auf Ausbruchgeschehen ist laut Steirischem Seuchenplan eine Kontaktaufnahme mit der Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion notwendig. Listerien: Insgesamt 116 Stühle wurden auf Listerien gescreent. In diesem Jahr konnte kein Listeriennachweis erbracht werden. Meldepflicht: Seit 1. Jänner 2003 werden Erreger aus der Gruppe der bakteriellen Lebensmittelvergiftung direkt vom Labor an die zuständige Gesundheitsbehörde gemeldet, sofern es sich um einen Patienten mit Wohnsitz in der Steiermark handelt. Am Befund erscheint dann der Hinweis: Meldepflichtiger Erreger, die Meldung erfolgte bereits durch das Labor 25

26 8.000 Gemeldete Fälle bakterieller Lebensmittelvergiftungen in Österreich Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia EHEC * *vorläufiger Jahresbericht % Resistenzentwicklung von Campylobacter sp. gegen Ciprofloxacin ( n=10.181) in Prozent Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin, Med.Univ.Graz Resistenz gegen Ciprofloxacin

27 Campylobacter spp.: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Tetracyclin ,9 1,0 25,1 Ciprofloxacin ,6 0 60,4 Erythromycin ,4 0,2 0,4 Die Ciprofloxacinresistenz liegt im Jahr 2011 erstmals über 60%. Die Resistenzlage bei den Makroliden ist bei C. jejuni weiterhin günstig, C. coli zeigt (wie bei den Chinolonen) generell eine schlechtere Resistenzlage. Campylobacter jejuni: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Tetracyclin ,6 1,1 25,3 Ciprofloxacin ,8 0 60,2 Erythromycin ,6 0,2 0,2 Campylobacter coli: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Tetracyclin 35 74,3 0 25,7 Ciprofloxacin 35 28,6 0 71,4 Erythromycin 35 97,1 0 2,9 Eine Antibiotika-Therapie ist sowohl bei Campylobacter- als auch bei Salmonella- Infektionen nur bei kompliziertem Verlauf indiziert. 27

28 Salmonella sp.: Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich): Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxicillin ,5 0 17,5 Cefotaxim Trim/Sulfa ,3 0 1,7 Ciprofloxacin ,1 0 0,9 Extraintestinale Salmonella-Isolate: (5a) Wunde intraperitoneal Salmonella Braenderup (69a) Punktat Femur Salmonella Enteritidis (3a) Wunde Calcaneus Salmonella Thyphimurium (25a) Mittelstrahlharn Salmonella B monophasischer Stamm (34a) Mittelstrahlharn Salmonella Mbandaka (36a) Mittelstrahlharn Salmonella Thompson (72a) Katheterharn Salmonella Thyphimurium (78a) Mittelstrahlharn Salmonella B monophasischer Stamm S. Thyphimurium (Harnisolat) zeigte eine Resistenz gegen Amoxicillin, die anderen 7 Stämme zeigten keine Auffälligkeiten. 28

29 Helicobacter pylori Insgesamt wurden im Berichtsjahr 863 Magenbiopsien auf H. pylori untersucht, daraus konnten 237 Stämme von 179 Patienten angezüchtet werden (Positivrate 2006: 40,7%, 2007: 40,7%, 2008: 37,8%, 2009: 32,4%, 2010: 31,2%, 2011: 27,5%). In den meisten Fällen stammen die Proben von Patienten mit Therapieversagen bzw. Rezidiv. Resistenztestung (Erstisolate aus dem Jahr 2011): Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxicillin ,2 0 0,8 Tetracyclin Clarithromycin ,9 0,8 65,4 Metronidazol ,0 0 37,0 Ciprofloxacin ,5 0,8 12,7 Rifampicin Die Resistenztestung bei H. pylori erfolgt routinemäßig durch MHK-Bestimmung mittels Etest; bei langsam wachsenden Stämmen kann diese mehrere Tage dauern. Anteil der Metronidazol bzw. Clarithromycin resistenten (R+I) Helicobacter pylori Clarithromycin Metronidazol %

30 3.) Infektionen der Harnwege Im Jahr 2011 wurden insgesamt Harnproben untersucht stammen aus dem LKH-Univ.Klinikum Graz (davon 34,5% ohne Keimwachstum) und aus dem niedergelassenen Bereich (davon 11,4% ohne Keimwachstum). Insgesamt wurden in diesen Proben Keime identifiziert. Folgende Keime wurden nachgewiesen (Häufigkeit >=1%) Niedergelassene Ärzte LKH Escherichia coli 32,0% (davon 6,3% ESBL) Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 28,3% (davon 6,7% ESBL) 24,3% 19,7% Koagulase-negative Staphylokokken 14,6% 15,2% Proteus/Morganella-Gruppe 6,3% (davon 0,5% ESBL) Klebsiella spp. 4,7% (davon 4,9% ESBL) Enterobacter/Citrobacter-Gruppe 3,7% (davon 0,5% ESBL) 6,4% (davon 0,3% ESBL) 5,6% (davon 10,0% ESBL) 4,3% Sprosspilze 2,0% 5,3% Pseudomonas aeruginosa 1,8% 6,4% Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) 1,8% 1,6% Lactobacillus sp. 1,4% 0,6% Streptokokken der Viridans Gruppe 1,4% 2,0% Staphylococcus aureus 1,0% (davon 7,2% MRSA) 1,7% (davon 4,9% MRSA) Erwartungsgemäß ist der Anteil an P. aeruginosa und an Sprosspilzen aus Probenmaterial des stationären Bereiches höher, während Lactobacillus sp. vorwiegend aus Probenmaterial des niedergelassenen Arztes nachgewiesen werden. Auffällig beim Vergleich der beiden Einsendergruppen ist die weitgehend idente ESBL Rate von E. coli, während die ESBL-Rate bei Klebsiella sp. im LKH Graz doppelt so hoch wie im niedergelassenen Bereich liegt. 30

31 Außerdem wurden 461 Harnproben von anderen Krankenanstalten (außer dem LKH) zur Untersuchung geschickt. Insgesamt wurden aus diesem Einsendegut 699 Keime identifiziert. Die Keimverteilung unterscheidet sich nicht wesentlich; E. coli mit 31,5% bleibt sowohl im niedergelassenen als auch im stationären Bereich (LKH- Univ.Klinikum Graz und andere Krankenanstalten) der häufigste HWI Erreger. Die Nachweisrate von ESBL-bildenden E. coli in diesem Probenkollektiv betrug 12,2% (28 von 230), für Klebsiella sp. lag die Nachweisrate bei 6,1% (4 von 66). Von den insgesamt 10 S. aureus Isolaten wurden 2 als MRSA identifiziert. 31

32 Escherichia coli Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,1 0,3 37, ,3 0,3 39,4 Amoxi/Clav ,4 3,5 4, ,7 3,6 4,7 Pip/Taz ,6 0,7 0, ,0 0,6 0,4 Mecillinam ,5 0 3, ,4 0 3,6 Cefalexin ,0 0 7, ,9 0 4,1 Cefuroxim-Ax ,7 1,8 6, ,0 2,0 5,9 Cefotaxim ,9 0,1 5, ,6 0 5,4 Meropenem Gentamicin ,4 0,1 5, ,5 0,1 3,4 Trimethoprim ,1 0 25, ,2 0 28,8 Trim/Sulfa ,7 0 25, ,6 0 28,4 Fosfomycin ,9 0 1, ,3 0 0,7 Ciprofloxacin ,6 0,1 17, ,1 0,2 16,7 Norfloxacin ,9 0,2 16, ,9 0,5 18,6 Nitrofurantoin ,2 0 0, ,2 0,4 0,4 Gegenüber dem Vorjahr ist es zu keinen auffälligen Veränderungen gekommen. Der Trend der Resistenzzunahme gegen Chinolone v.a. im niedergelassenen Bereich ist seit 2008 abgeschwächt und 2011 erstmals leicht rückläufig (Cipro-Resistenzraten im niedergelassenen Bereich: 2003: 7,8%, 2004: 8,1%, 2005: 11,6%, 2006: 13,2%, 2007: 15,9%, 2008: 16,0%, 2009: 17,0%, 2010: 18,5%, 2011: 17,3%). Der enorme Anstieg von multiresistenten ESBL-Bildnern unter den E. coli Harnisolaten, der im Jahre 2004 begonnen hat, hat sich in den letzten 3 Jahren weitgehend stabilisiert (siehe Abbildung). 32

33 Anzahl der Patienten mit ESBL-bildendem E.coli aus dem Harn (niedergelassener Bereich) Vergleich der Koresistenz bei E.coli (ESBL: neg.) und E.coli (ESBL: pos.) aus dem Harn (2011) % Erstisolate, alle Einsender Gentamicin Trim/Sulfa Ciprofloxacin E.coli (ESBL: neg) E.coli (ESBL: pos.) 33

34 Escherichia coli (ESBL pos.) Resistenztestung (Erstisolate aus dem Harn aller Einsender) Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxicillin Amoxi/Clav ,6 18,8 33,7 Mecillinam ,9 0,7 5,4 Pip/Taz ,6 5,9 5,5 Ertapenem Meropenem Gentamicin ,8 0,3 20,8 Trimethoprim ,7 0,3 77,0 Trim/Sulfa ,0 0 77,0 Fosfomycin ,4 0 7,6 Ciprofloxacin ,8 0,6 81,6 Norfloxacin ,0 0,8 78,2 Nitrofurantoin ,5 1,0 3,6 Die Behandlung einer Harnwegsinfektion durch ESBL bildende E. coli gestaltet sich aufgrund der ausgeprägten Koresistenz mitunter schwierig. Als verlässlich wirksam werden lediglich Carbapeneme eingeschätzt. In den letzten 3 Jahren wurde keine Resistenz gegen diese Substanzgruppe bei Harnisolaten beobachtet. Mecillinam, Fosfomycin und Nitrofurantoin gelten als mögliche alternative Therapeutika (Antibiogramm!) cave: seit Einführung von EUCAST gibt es bei Enterobakterien keine intermediär resistenten Ergebnisse für Amoxycillin +/- Clavulansäure und Mecillinam. Außerdem ist die Testung von Fosfomycin nur mehr mittels MHK-Bestimmung möglich (siehe auch S. 40). 34

35 Proteus mirabilis Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,3 0,2 28, ,3 0 35,7 Amoxi/Clav ,5 0,2 2, ,1 0,6 1,3 Mecillinam ,8 0 4, ,9 0 11,1 Pip/Taz Cefalexin ,7 0,3 4, ,7 0 4,3 Cefuroxim-Ax ,5 0,6 1, Cefotaxim ,4 0 0, ,4 0 0,6 Gentamicin ,3 0 17, ,5 0 18,5 Trimethoprim ,6 0 46, ,4 0 50,6 Trim/Sulfa ,0 0 43, ,6 0 41,4 Fosfomycin ,8 0 23, ,4 0 20,6 Ciprofloxacin ,6 0,6 11, ,1 2,5 13,4 Norfloxacin ,2 0 15, ,9 0 16,1 Proteus mirabilis besitzt eine intrinsische Resistenz (u.a.) gegen Nitrofurantoin 35

36 Klebsiella Gruppe Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav ,9 0,8 4, ,9 0,5 9,6 Mecillinam ,0 0 4, ,2 0 3,8 Pip/Taz ,8 1,4 4, ,5 1,4 5,1 Cefalexin ,8 0 4, ,9 0 5,1 Cefuroxim-Ax ,0 1,2 5, ,5 1,4 10,1 Cefotaxim ,7 0,3 4, ,1 1,8 5,0 Gentamicin ,5 0 3, ,2 0,5 1,4 Trimethoprim ,6 0,2 13, ,9 1,8 13,3 Trim/Sulfa ,9 0 12, ,2 0,5 13,3 Fosfomycin ,5 0 11, ,5 0 16,5 Ciprofloxacin ,5 0,6 6, ,5 0,5 11,1 Norfloxacin ,7 1,3 8, ,2 1,3 10,5 Die Nachweisrate an ESBL-bildendenden Klebsiella-Isolaten aus dem Harn ist gegenüber den Vorjahren weitgehend gleichbleibend (zahlenmäßig stellt E. coli das weitaus größere Problem dar) wurden insgesamt 72 ESBL-bildende Klebsiella-Isolate von 44 Patienten nachgewiesen sind 54 Stämme von 38 Patienten isoliert worden und 2011 waren es 72 Isollate von 45 Patienten. Wie bei E. coli kann auch bei ESBL-bildenden Klebsiellen besonders häufig eine Koresistenz gegen andere Antibiotikaklassen beobachtet werden: Ciprofloxacin: 68,8%, Trimethoprim/Sulfa: 65,6%. Eine Resistenz gegen Carbapeneme wurde in dieser Materialgruppe nicht nachgewiesen. 36

37 Pseudomonas aeruginosa Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen und stationären Bereich im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz ,2 0 2, ,8 0 1,2 Ceftazidim ,1 0 1, ,8 0 1,2 Cefepim ,4 0 1, Meropenem ,5 1,6 1, ,8 4,0 3,2 Gentamicin ,1 0 1, ,5 0 3,5 Ciprofloxacin ,4 0,3 17, ,7 0,6 23,7 cave: laut EUCAST sind bei Pseudomonas aeruginosa Mecillinam, alle Cephalosporine (ausgenommen Ceftazidim und Cefepim), Ertapenem, Fosfomycin (oral), Nitrofurantoin, Norfloxacin und Ofloxacin als nicht ausreichend wirksam eingestuft und werden ohne Testung mit R am Befund ausgewiesen. 37

38 Enterobacter Gruppe Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz ,6 0 4, ,7 3,5 12,8 Cefotaxim ,1 1,0 11, ,6 1,2 16,3 Gentamicin ,3 0 0, ,8 0 1,2 Trimethoprim ,5 0,3 16, ,7 1,2 8,1 Trim/Sulfa ,2 0,3 14, ,2 0 5,8 Ciprofloxacin ,2 1,3 3, ,8 0 1,2 Norfloxacin ,2 1,0 3, ,3 0 5,7 Die meisten Enterobacter-Arten besitzen eine natürliche Resistenz gegen Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulansäure, Cefalotin, Cefuroxim und Cefoxitin (AmpC). Bei einer Therapie sollte auch auf Cefalosporine der 3. Generation verzichtet werden (Gefahr der Induktion einer AmpC Hyperproduktion). Aufgrund dieser therapeutischen Einschränkung bleiben Chinolone und Trimethoprim +/- Sulfa als wirksame Substanzen für eine orale Therapie verfügbar. 38

39 Staphylococcus aureus Resistenztestung (Isolate aller Einsender): Antibiotikum getestet %S %I %R Penicillin ,6 0 70,4 Oxacillin ,5 0 6,5 Gentamicin ,8 0 18,2 Trimethoprim ,6 0 4,4 Trim/Sulfa ,7 0 1,3 Ciprofloxacin ,9 0 28,1 Nitrofurantoin ,1 0 1,9 cave: Mecillinam und Fosfomycin-Trometamol sind laut EUCAST ungenügend wirksam Anzahl der Patienten mit MRSA aus Harnproben (alle Einsender) MRSA-Isolate Patienten 39

40 Staphylococcus saprophyticus Resistenztestung (Isolate aller Einsender): Antibiotikum getestet %S %I %R Amoxicillin ,4 0 2,6 Amoxi/Clav Trimethoprim ,8 0 5,2 Trim/Sulfa ,3 0 1,7 Ciprofloxacin Nitrofurantoin S. saprophyticus ist verantwortlich für das Dysurie-Syndrom bei jüngeren Frauen sowie für einen Teil der unspezifischen Urethritis bei Männern. S. saprophyticus ist generell gut antibiotikaempfindlich und wirft keine Therapieprobleme auf. Fosfomycin gilt als unwirksam. Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) Resistenztestung (Isolate vom niedergelassenen Bereich und LKH-Graz im Vergleich): Antibiotikum Niedergelassene LKH getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,6 0 2, ,2 0 14,8 Amoxi/Clav ,6 0 2, ,2 0 14,8 Nitrofurantoin ,9 0,3 0, ,8 0,3 4,0 Bedingt durch die ausgeprägte natürliche Antibiotikaresistenz (Cefalosporine, Aminoglykoside, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Lincosamide) stehen für die Therapie von Enterokokkeninfektionen grundsätzlich nur wenige Substanzen zur Verfügung. Eine Resistenztestung bei Harnisolaten wird generell nur bei hohen Bakterienkonzentrationen durchgeführt. Abzuleiten von den Resistenzergebnissen ist ein relativ hoher Anteil von E. faecium (mit einer generell höheren Resistenzrate gegen Amoxicillin) in den Harnproben von stationären Patienten. 40

41 cave: laut EUCAST sind folgende Substanzen nur für die Therapie des unkomplizierten Harnwegsinfekts geeignet: Mecillinam, Cefalexin, Cefuroxim-Axetil, Cefpodoxim, Cefixim, Trimethoprim, Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin. Mecillinam: Für Mecillinam gibt es nur für E. coli, Klebsiella spp. und Proteus mirabilis Interpretationsrichtlinien. Fosfomycin: Für Fosfomycin-Trometamol gibt es keine Hemmhofdurchmesser nach EUCAST, es ist somit eine MHK-Testung notwendig. Diese wird routinemäßig nicht durchgeführt, sondern nur auf Anforderung bzw. wenn am Zuweisungsschein die Gabe von Monuril angegeben ist. Nitrofurantoin: Für Nitrofurantoin gibt es nur für E. coli, Staphylokokken und Enterokokken Interpretationsrichtlinien. Chinolone: Generell gelten alle Chinolone als nicht ausreichend wirksam für die Therapie einer Infektion mit Enterokokken, am Befund wird ein R ausgewiesen ohne dass eine Testung durchgeführt wird. Norfloxacin ist auch bei Staphylokokken generell unwirksam. 41

42 4.) Keimnachweis aus Proben des weiblichen Genitaltraktes: Da die Geburtshilflich-Gynäkologische Universitätsklinik nach wie vor nicht in unserem Versorgungsbereich liegt, sind vor allem Proben von FachärztInnen dargestellt. Im Jahr 2011 sind Proben aus dem weiblichen Genitaltrakt zur mikrobiologischen Untersuchung eingesandt worden. Insgesamt wurden Keime isoliert. Bei der Darstellung der Häufigkeit wird nicht unterschieden, ob es sich um Keime der physiologischen Standortflora oder um fakultative bzw. obligate Pathogene handelt. Folgende Keime (n=36.616) wurden nachgewiesen: (Häufigkeit >= 0,9%) Lactobacillus sp. 24,9% Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 14,8% Koagulase-negative Staphylokokken 14,8% Escherichia coli 9,6% Sprosspilze (Candida- u. Saccharomyces-Arten) 7,3% Streptococcus agalactiae (Str. der Gruppe B) 6,4% Prevotella sp. 6,3% Streptokokken der Viridans-Gruppe 4,3% Gardnerella vaginalis 2,8% Corynebacterium sp. 2,2% Bacteroides sp. 1,6% Staphylococcus aureus 0,9% Das Erregerspektrum und das prozentuale Verteilungsmuster haben sich in den letzten 11 Jahren nicht verändert. 42

43 Escherichia coli Resistenztestung (Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,5 1,4 28, ,6 1,4 15,0 Amoxi/Clav ,9 2,0 2, ,2 2,7 1,2 Pip/Taz ,7 0 0, ,4 0,4 0,1 Cefuroxim ,7 0,2 3, ,9 0,1 0 Cefotaxim ,7 0,1 2, Meropenem Gentamicin ,0 0 2, ,9 0 0,1 Trim/Sulfa ,7 0,1 13, ,7 0 7,3 Ciprofloxacin ,5 0,1 4, ,8 0,3 0,9 Eine Resistenztestung von E. coli aus dem weiblichen Genitaltrakt erfolgt generell nur bei hohen Keimzahlen. Die Resistenzlage hat sich für die meisten Substanzgruppen im Vergleich zum Jahr 2000 geändert. Die Amoxicillin-Resistenz ist von 15% auf über 28% geklettert und hat sich somit fast verdoppelt. Auch bei Trim/Sulfa und Ciprofloxacin hat sich die Lage verschlechtert. ESBL-pos. E. coli aus dem Genitaltrakt Anzahl der Pat. Anzahl der Isolate 43

44 Staphylococcus aureus Resistenzvergleich (Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin ,1 0 66, ,9 0 58,1 Oxacillin ,7 0 0, Gentamicin ,5 0 0,5 Tetracyclin ,8 0 5, ,1 0 5,9 Trim/Sulfa Fosfomycin ,2 0,5 1,4 Ciprofloxacin ,0 0 1, Erythromycin ,0 0 16, ,4 0 8,6 Clindamycin ,2 0 14, ,2 0 1,8 Fusidinsäure ,7 0 0, ,5 0 0,5 Rifampicin Mupirocin Aus Proben des weiblichen Genitaltraktes wurden bis 2006 keine MRSA-Isolate nachgewiesen. Im Jahr 2007 konnten erstmals 3 MRSA-Isolate aus dem Genitaltrakt von 2 Patientinnen (23a und 37a) isoliert werden. Im Jahr 2008 waren wiederum 2 Frauen (31a und 38a) MRSA positiv konnte in 4 Fällen MRSA nachgewiesen werden, wobei aufgrund des Phänotyps 3x auf la-mrsa (nur Tetra-R) und 1x auf ha- MRSA (Cipro, Ery, Clinda resistent) rückzuschließen ist. Im Jahr 2010 konnte bei 3 Frauen ein MRSA nachgewiesen werden; in allen 3 Fällen ist aufgrund des Phänotyps der Verdacht auf ca-mrsa gegeben konnte lediglich 1 MRSA (phänotypisch: ha- MRSA) bei einer 86a Patientin isoliert werden. Insgesamt auffällig ist die Steigerung der Erythromycin-Resistenz, während die Tetracyclin-Resistenzrate leicht rückläufig ist. Der sprunghafte Anstieg der Clindamycin- Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 noch nicht die induzierbare MLS B -Resistenz bei der Interpretation des Testergebnisses berücksichtigt worden ist. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird nunmehr automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund). 44

45 Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin Tetracyclin ,3 0,1 82, ,0 0,5 80,5 Ciprofloxacin ,7 0,3 0 Levofloxacin ,7 0,1 0,2 Erythromycin ,9 0,6 28, ,4 1,7 7,9 Clindamycin ,4 0,1 27, ,3 0,1 6,5 Inkludiert sind auch Screeninguntersuchungen von schwangeren Patientinnen, um eine asymptomatische Besiedelung der Geburtswege mit Streptokokken der Gruppe B, die zu perinatal erworbenen Infektionen (Sepsis, Meningitis) beim Neugeborenen führen können, abzuklären. Der Anteil an Makrolid-resistenten Isolaten ist gegenüber dem Vorjahr wieder leicht angestiegen, seit 2000 ist es zu einer Verdreifachung der Erythromycin-Resistenz gekommen. Auffällig ist auch die seit Jahren enorm hohe Resistenzrate gegen Tetracyclin im Vergleich zu anderen Streptokokkenspezies. cave: Ciprofloxacin und Ofloxacin werden laut EUCAST als nicht wirksam eingestuft, es erfolgt die Angabe R am Befund ohne Testung. B-Strepto-Screening: 65 Proben gelangten zur Untersuchung, in 14 Fällen (21,5%) wurden B-Streptokokken nachgewiesen. cave: Die Abgeltung dieser Untersuchung wird von der Krankenkasse nicht übernommen. Neisseria gonorrhoeae Im Jahr 2011 konnten bei 6 Patienten (alle ) Gonokokken nachgewiesen werden. 3 von 6 getesteten Isolaten zeigten eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber Penicillin, 3 Isolate waren gegen Ciprofloxacin unempfindlich. Cefixim als Mittel der Wahl bei unkomplizierter Gonorrhoe war in allen Fällen in vitro wirksam. Mykoplasmen 278 Proben wurden auf Mykoplasmen eingeschickt, 70x (25,2%) konnte Ureaplasma urealyticum und 2x (0,7%) Mycoplasma hominis nachgewiesen werden. 45

46 5.) Keimnachweis von Wundabstrichen, Abszessen, Drains u.ä. Da eine Vielzahl an verschiedenen Untersuchungsmaterialien mit unterschiedlicher Fragestellung (Abklärung eines Infektionsgeschehens, postoperative Überwachung, MRSA-Screening) zur Untersuchung gelangt, ist eine Zuordnung zu einer eindeutig definierten Übergruppe nicht möglich. Trotzdem soll ein Überblick über die am häufigsten isolierten Erreger gegeben werden. Material, das offensichtlich nur von Körperoberflächen stammt, wurde nicht berücksichtigt. Insgesamt wurden Proben zur Untersuchung geschickt, davon sind ins Pilzlabor und 148 ins TB-Labor gelangt. Der Hauptanteil der Proben stammte aus dem LKH Graz (7.334), wobei 42,7% ohne Keimwachstum geblieben sind, wie auch 37,4% der Untersuchungsproben von anderen Krankenhäusern (gesamt Proben). Bei den Proben von niedergelassenen Ärzten (gesamt Proben) konnte in jedem Fall Keimwachstum nachgewiesen werden. Folgende Keime (insgesamt ) wurden isoliert (Häufigkeit >=2%): Koagulase-negative Staphylokokken 15,8% Staphylococcus aureus 15,5% (davon 5,0% MRSA) Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 11,7% Pseudomonas aeruginosa 6,6% Escherichia coli 6,1% (davon 12,7% ESBL) Bacteroides-Gruppe 5,5% Proteus/Morganella-Gruppe 5,0% (davon 2,2% ESBL) Sprosspilze (Candida spp.) 4,7% Streptokokken der Viridans-Gruppe 4,4% Enterobacter/Citrobacter-Gruppe 3,9% (davon 1,1%ESBL) Corynebakterien 3,8% Klebsiella-Gruppe 2,4% (davon 8,1% ESBL) Peptostreptococcus sp. 2,2% Prevotella-Gruppe 2,0% Da der Anteil an Untersuchungsproben aus dem niedergelassenen Bereich und aus anderen Krankenhäusern in dieser Materialgruppe relativ klein ist, werden die Resistenzergebnisse der häufigsten Keime aller Einsender gemeinsam dargestellt: 46

47 Staphylococcus aureus Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin ,2 0 73, ,6 0 70,4 Oxacillin ,9 0 4, ,2 0 5,8 Gentamicin ,7 0 6, ,3 0,3 12,4 Tetracyclin ,2 0,1 4, ,4 0 7,6 Trim/Sulfa ,7 0 0, ,2 0 1,8 Fosfomycin ,8 0 0, ,6 0 1,4 Ciprofloxacin ,5 0,2 8, ,5 0 7,5 Erythromycin ,2 0 13, ,5 0,3 18,2 Clindamycin ,6 0 12, ,5 0 6,5 Vancomycin Teicoplanin Fusidinsäure ,6 0 1, ,4 0,3 0,3 Linezolid Grundsätzlich kann man im Vergleich der Daten von 2000 und 2011 anmerken, dass sich die Situation wegen des Rückgangs von MRSA gebessert hat. Der Anstieg der Clindamycin-Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 noch nicht die induzierbare MLS B -Resistenz berücksichtigt wurde. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund, siehe auch Abb. Seite 47). Der Anteil an MRSA Erstisolaten in dieser Materialgruppe lag im Jahr 2011 bei 4,1%, was einen leichten Anstieg gegenüber den Vorjahren bedeutet (2005: 3,0%; 2006: 3,1%, 2007: 3,7%, 2008: 3,0%, 2009: 3,8%, 2010: 3,0%). Fazit: Die MRSA Rate in unserem Einsendegebiet kann nach wie vor als günstig eingestuft werden. 47

48 MRSA-Nachweis aus Wunden Isolate Patienten Induzierbare MLS B -Resistenz bei S.aureus (Clindamycin wird am Befund als R ausgewiesen) 48

49 Koagulase-negative Staphylokokken Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin ,2 0 76, ,4 0 71,6 Oxacillin ,9 0 46, ,4 0 48,6 Gentamicin ,2 0 30, ,0 3,0 26,0 Tetracyclin ,6 6,5 10, ,5 0,5 15,0 Trim/Sulfa ,4 0,5 16, ,3 0,2 23,6 Fosfomycin ,4 0 42, ,7 1,1 36,2 Ciprofloxacin ,4 1,2 35, ,7 1,7 26,7 Moxifloxacin ,8 8,7 24,5 Erythromycin ,7 0,3 59, ,9 0,4 56,7 Clindamycin ,4 0,3 44, ,4 0,7 35,9 Vancomycin Teicoplanin ,6 0 2, ,4 1,6 0 Fusidinsäure ,5 0,3 24, ,3 4,6 10,1 Rifampicin ,4 0 7,6 Linezolid ,7 0 0,3 Als Hauptbestandteil der physiologischen Haut- und Schleimhautflora treten Koagulasenegative Staphylokokken häufig als Kontaminanten von Untersuchungsmaterial auf. Eine Resistenztestung wird daher nur für Isolate durchgeführt, denen möglicherweise eine pathogene Bedeutung zukommt (z.b. bei Infektionen assoziiert mit implantierten Fremdkörpern oder intravasalen Kathetern). Im Vergleich zum Jahr 2000 konnten für die meisten Substanzgruppen Resistenzzuwächse beobachtet werden, insbesondere im Krankenhaus werden unter den Koagulase-negativen Staphylokokken sehr hohe Resistenzraten erreicht. cave: nach EUCAST ist für Vancomycin, Teicoplanin, Fosfomycin und Daptomycin keine Agardiffusionstestung möglich, es muss daher eine MHK-Bestimmung durchgeführt werden. 49

50 Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) E. faecalis Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2001): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin Imipenem Vancomycin Teicoplanin Linezolid Tigecyclin E. faecium Resistenztestung (alle Einsender im Vergleich zum Jahr 2001): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 127 3,9 0 96, ,8 0 74,2 Imipenem 20 5,0 0 95, ,6 0 82,4 Vancomycin Teicoplanin Linezolid ,2 0 0,8 Tigecyclin cave: laut EUCAST sind Penicillin, Tic/Clav, Mecillinam, alle Cephalosporine, Ertapenem, Doripenem, Meropenem, Aztreonam, alle Chinolone, Makrolide, Clindamycin, Tetracyclin, Fosfomycin, Fusidinsäure und Rifampicin bei Enterokokken als nicht ausreichend wirksam eingestuft, es erfolgt die Angabe R am Befund ohne Testung. 50

51 Escherichia coli Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,3 2,0 38, ,4 0,4 27,2 Amoxi/Clav ,6 4,0 8, ,2 5,9 2,9 Pip/Taz ,5 0,7 1, ,4 0,8 0,8 Cefuroxim ,3 0,3 10, ,9 3,0 1,1 Cefotaxim ,8 0,5 6, ,6 0 0,4 Ceftazidim ,7 0,8 5, ,6 0 0,4 Cefepim ,1 0,3 4, ,6 0 0,4 Meropenem Gentamicin ,9 0,4 5, ,6 0,4 0 Amikacin ,7 0 0, Trim/Sulfa ,6 0 20, ,7 0 14,3 Ciprofloxacin ,1 0,4 18, ,6 0 4,4 Der Anteil an ESBL-bildenden E. coli hat sich auch in der Materialgruppe Wunden, Abszesse und Drains deutlich erhöht. Im Jahr 2000 waren es lediglich 5 Isolate von einem Patienten und bis 2005 haben sich nur vereinzelt multiresistente E. coli-stämme finden lassen. Im Jahr 2008 sind 108 Isolate von 44 Patienten nachgewiesen worden, 2009 waren es 117 Isolate von 53 Patienten. Im Jahr 2010 wurden insgesamt 107 Stämme von 40 Patienten isoliert. Im Vergleich zum Jahr 2000 hat auch der Anteil an Ciprofloxacin-resistenten Isolaten deutlich zugenommen, wobei 2010 zwar ein Rückgang beobachtet werden konnte, dem im Jahr 2011 wieder ein Anstieg folgte (siehe Abbildung). 51

52 n Nachweis von ESBL-E. coli aus Wunden Isolate Patienten Resistenzentwicklung von E. coli aus Wunden % 45 (nur Erstisolate, R+I zusammengefasst) Amoxicillin Cefotaxim Ciprofloxacin 52

53 Pseudomonas aeruginosa Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz ,3 0 3, ,9 0 1,1 Ceftazidim ,7 0,3 3, ,5 2,0 0,5 Cefepim ,3 0,9 1, ,8 0,6 1,7 Imipenem ,3 1,0 9, ,4 0,8 0,8 Meropenem ,7 2,7 3,6 Gentamicin ,0 0 2, ,1 4,0 5,0 Amikacin ,2 2,2 1,6 Ciprofloxacin ,1 1,1 6, ,1 2,5 7,4 Der Anteil an Carbapenem-resistenten Isolaten ist ansteigend. Ursache für eine Unempfindlichkeit können Veränderungen der Permeabilität, Effluxmechanismen oder Bildung von Enzymen, wie einer Metallo-ß-Lactamase, sein. Carbapenem-Resistenz aufgrund Bildung einer Metallo-ß-Lactamase 53

54 Proteus mirabilis Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2001): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,1 0 28, ,9 1,6 26,6 Amoxi/Clav ,1 2,0 3, ,4 1,6 0 Pip/Taz ,5 0 0, Cefuroxim ,5 0 1, ,4 1,6 0 Cefotaxim ,5 0 0, Ceftazidim ,4 0 0, Cefepim Meropenem Gentamicin ,1 0,5 12, ,5 0 12,5 Amikacin ,4 0 1,6 Trim/Sulfa ,3 0,5 38, ,6 0 34,4 Ciprofloxacin ,4 3,4 15, ,1 4,7 17,2 54

55 Klebsiella-Gruppe Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav ,1 1,6 6, ,6 7,2 2,2 Pip/Taz ,1 1,6 5, ,5 0,8 3,8 Cefuroxim ,0 0 12, ,4 3,6 5,0 Cefotaxim ,8 0,5 2, ,1 0,7 2,2 Ceftazidim ,5 0,6 1, ,1 0,7 2,2 Cefepim ,8 1, ,7 0 2,3 Meropenem Gentamicin ,4 0 2, ,7 1,4 2,9 Amikacin ,2 0,8 0 Trim/Sulfa ,9 0,5 8, ,4 0 3,6 Ciprofloxacin ,1 1,1 5, ,1 2,2 0, sind nur 26 Isolate ESBL positiver Klebsiellen (24x Klebsiella pneumoniae und 2x Klebsiella oxytoca) von insgesamt 7 Patienten in dieser Probengruppe nachgewiesen worden, was einen Rückgang gegenüber den Vorjahren bedeutet waren es 34 Klebsiella pneumoniae Isolate mit ESBL-Bildung von insgesamt 14 Patienten und 2009 wurden 17 Isolate (15x Klebsiella pneumoniae und 2x Klebsiella oxytoca) von insgesamt 12 Patienten nachgewiesen waren es 11 Isolate von 9 Patienten und 2007 konnte lediglich bei einer Langzeit-Patientin eine Klebsiella oxytoca mit diesem Resistenzmechanismus gefunden werden. Fazit: Wenn auch nicht so dramatisch wie bei Harnwegsinfekten, ist auch bei Wundabstrichen ein genereller Anstieg multiresistenter Enterobakterien, wie Klebsiella spp. und E. coli, festzustellen, wobei sich in den letzten Jahren die Kurve abgeflacht hat. 55

56 6.) Keimnachweis aus Blutkulturen Im Jahr 2011 gelangten Proben (3.412 aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen) zur Untersuchung. In 770 Proben konnten insgesamt 882 Keime nachgewiesen werden (Nachweisrate: 11,8%). Keimspektrum: (Häufigkeit >1%) Staphylococcus epidermidis 25,6% Escherichia coli 9,4% Enterococcus faecium 7,4% Staphylococcus aureus 7,3% Staphylococcus hominis 5,8% Pseudomonas aeruginosa 4,2% Enterococcus faecalis 4,0% Klebsiella pneumoniae 3,2% Staphylococcus haemolyticus 2,7% Candida albicans 2,6% Serratia marcescens 2,5% Enterobacter cloacae 2,5% Staphylococcus capitis 1,9% Propionibacterium acnes 1,4% Streptococcus mitis 1,3% Streptokokken der viridans -Gruppe 1,1% Klebsiella oxytoca 1,1% Corynebacterium sp. 1,0% Auffällige Blutkulturisolate: 6x Klebsiella oxytoca (ESBL pos) von 1 Patient 1x Klebsiella pneumoniae (ESBL pos) von 1 Patient 4x E. coli (ESBL pos) von 1 Patient 2x ha-mrsa von 1 Patient 7x Streptococcus pneumoniae von 6 Patienten 3x Haemophilus influenzae (1x non capsulated strain, 1x b) von 2 Patienten 1x Neisseria meningitidis (B) von 1 Patient 4x Streptococcus agalactiae von 3 Patienten 56

57 Koagulase-negative Staphylokokken Resistenztestung: Antibiotikum getestet %S %I %R Penicillin ,1 0 82,9 Oxacillin ,0 0 64,0 Gentamicin ,6 0,6 30,9 Tetracyclin ,3 14,9 14,9 Trim/Sulfa ,1 1,7 16,2 Fosfomycin ,0 0 56,0 Ciprofloxacin ,3 0 36,7 Moxifloxacin ,7 20,2 16,1 Erythromycin ,3 0 61,7 Clindamycin ,4 1,1 39,4 Vancomycin ,8 0 1,2 Teicoplanin ,0 0 8,0 Fusidinsäure ,1 0 26,9 Rifampicin ,1 0 9,9 Linezolid Der Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken (CNS) aus einer Blutkultur kann auch durch eine Kontamination mit Hautflora bzw. durch eine Besiedelung intravasaler Katheter zustande kommen. Der Anteil an Oxacillin- (Methicillin) resistenten Koagulase-negativen Staphylokokken (MRCNS) liegt im Jahr 2010 bei 64,9%, im Jahr 2011 bei 64,0%. Auch MRCNS weisen häufig Parallelresistenzen gegenüber anderen Wirkstoffen auf und stellen daher bei klinischer Relevanz ein großes Therapieproblem dar. 57

58 7.) Keimnachweis von Cava-Katheter-Spitzen Im Jahr 2011 gelangten insgesamt 675 Cava-Katheter-Spitzen zur Untersuchung, davon waren 490 (72,6%) ohne Keimwachstum. Insgesamt wurden 233 Keime isoliert. Keimspektrum in Gruppen zusammengefasst: (Häufigkeit >1%) Koagulase-negative Staphylokokken 54,9% Sprosspilze (Candida spp.) 18,9% Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) 8,6% Pseudomonas aeruginosa 6,0% Enterobakterien 5,2% S. aureus 2,6% Streptokokken der viridans -Gruppe 1,7% Koagulase-negative Staphylokokken Resistenztestung: Antibiotikum getestet %S %I %R Penicillin 67 2,8 0 97,2 Oxacillin 72 13,9 0 86,1 Gentamicin 72 40,3 1,4 58,3 Tetracyclin 72 58,3 29,2 12,5 Trim/Sulfa 72 76,4 4,2 19,4 Fosfomycin 66 45,5 0 54,5 Ciprofloxacin 47 23,4 0 76,6 Moxifloxacin 66 25,8 34,8 39,4 Erythromycin 72 19,4 0 80,6 Clindamycin 72 33,3 0 66,7 Vancomycin 65 95,4 0 4,6 Teicoplanin 62 85,5 0 14,5 Fusidinsäure 72 61,1 0 38,9 Rifampicin 61 88,5 0 11,5 Linezolid

59 8.) Problemkeime auf (chir.) Intensivstationen Pseudomonas aeruginosa Als opportunistischer Krankheitserreger mit ausgeprägter Antibiotikaresistenz besitzt P. aeruginosa große Bedeutung als nosokomialer Infektionserreger, der insbesondere auf Intensivstationen therapeutische Probleme bereiten kann. Angeführt werden im Vergleich die Resistenzergebnisse von Erstisolaten aus dem Jahr 2000 und Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz ,6 0 8, ,2 0 0,8 Ceftazidim ,0 0,8 6, ,7 2,3 0 Cefepim ,5 1,6 4, ,8 0 3,2 Meropenem ,6 7,2 7, ,8 2,7 3,5 Gentamicin ,9 0 3, ,1 1,3 4,6 Tobramycin ,9 0,9 4,3 Amikacin Ciprofloxacin ,1 1,5 5, ,1 1,3 4,6 Im Vergleich zum Jahr 2000 sind einige Veränderungen in der Wirksamkeit der verschiedenen Pseudomonas-wirksamen Substanzen erkennbar. Prinzipiell ist bei allen zur Pseudomonas-Therapie geeigneten Antibiotika unter Therapie mit dem Vorkommen resistenter Stämme zu rechnen, mikrobiologische Kontrolluntersuchungen sind daher unbedingt notwendig. 59

60 Staphylococcus aureus Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2001): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin ,4 0 80, ,5 0 70,5 Oxacillin ,7 0 4, ,3 0 3,7 Gentamicin ,0 0 5, ,8 0 9,2 Tetracyclin ,6 0 7, ,0 0 6,0 Trim/Sulfa ,6 0 1, Fosfomycin ,3 0 0,7 Ciprofloxacin ,8 0 6, ,5 0 6,5 Moxifloxacin 92 94,6 0 5,4 Erythromycin ,6 0,7 13, ,3 0 9,7 Clindamycin ,5 0 11, ,0 0,4 2,6 Vancomycin Teicoplanin Fusidinsäure ,3 0 0, ,6 0,4 0 Rifampicin ,3 0 2,7 Linezolid Mupirocin Dem Kommentar von 2001: Die Situation bei S. aureus scheint relativ günstig, eine MRSA-Rate von 3,7% ist international und auch innerhalb Österreichs als niedrig zu bewerten und unterstreicht die Sinnhaftigkeit von Hygiene- und Isolierungsmaßnahmen ist nichts hinzuzufügen. Die MRSA Situation auf den von uns betreuten chirurgischen Intensivstationen ist stabil, es gab auch keine Hinweise auf nosokomiale Ausbruchsgeschehen. Insgesamt wurden im gesamten Jahr MRSA-Isolate von lediglich 7 Patienten (verteilt auf 6 chir. Intensivstationen) nachgewiesen. 60

61 Escherichia coli Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,4 0,5 37, ,8 1,3 31,9 Amoxi/Clav ,0 3,5 10, ,9 6,9 5,2 Pip/Taz ,5 2,0 3, ,2 0,6 1,2 Cefuroxim ,5 0,9 12, ,9 6,9 2,2 Cefotaxim ,6 0,5 5, ,9 0 1,1 Ceftazidim ,0 0,5 4, ,8 0 1,2 Cefepim ,8 0,6 4, ,8 0 1,2 Meropenem Gentamicin ,0 0 2, ,7 0 1,3 Amikacin Trim/Sulfa ,2 0 17, ,8 0 17,2 Ciprofloxacin ,6 0,5 13, ,0 0 6,0 Ofloxacin ,3 0 5,7 Moxifloxacin 82 82,9 0 17,1 Nitrofurantoin 65 96,9 1,5 1, ,6 1,7 1,7 Die Resistenzlage hat sich im Vergleich zum Beobachtungsjahr 2000 generell verschlechtert, besonders auffällig ist die Zunahme der Chinolon-Resistenz. Auch der Anteil an ESBL-bildenden Stämmen ist deutlich von 1,1% im Jahr 2000 auf knapp 9% im Jahr ist es zwar zu einem Rückgang gekommen, doch die ESBL-Problematik bei E. coli findet sich auch auf den Intensivstationen wurden insgesamt 75 E. coli mit ESBL-Bildung von insgesamt 18 Patienten (verteilt auf alle Intensivstationen) nachgewiesen. 61

62 Klebsiella-Gruppe Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav ,8 0 8, ,3 2,8 3,9 Pip/Taz ,3 0,7 6, ,8 3,1 3,1 Cefuroxim 92 88,0 0 12, ,6 1,7 12,8 Cefotaxim ,5 0 4, ,3 0 7,7 Ceftazidim ,0 0 3, ,0 0 8,0 Cefepim ,8 0,8 2, ,7 0 8,3 Meropenem Gentamicin ,8 0 2, ,6 2,8 1,7 Amikacin Trim/Sulfa ,2 0,8 6, ,7 0 3,3 Ciprofloxacin ,0 0 3, ,9 0,6 0,6 Ofloxacin ,9 0,7 1,4 Moxifloxacin 58 96,6 0 3, wurden insgesamt 124 ESBL bildende Klebsiella-Isolate (77x K. pneumoniae und 47x K. oxytoca) von insgesamt 16 Patienten nachgewiesen waren es 68 Isolate von 12 Patienten, wobei bei 3 Patienten auch eine Carbapenem-Resistenz gefunden wurde. Der Anstieg ist zum Teil jedoch auch auf zunehmende Screening-Untersuchungen zurückzuführen. Immerhin stammten 35 der 124 Isolate (30,4%) aus Stuhlproben, während nur in einer Blutkultur ein ESBL-bildender Stamm nachgewiesen wurde. 62

63 Enterobacter-Gruppe Resistenztestung (alle Erstisolate im Vergleich mit dem Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav 119 1,7 0 98, ,9 1,3 96,8 Pip/Taz ,7 1,7 17, ,9 14,3 6,8 Cefuroxim 86 50,0 4,7 45, ,5 24,7 41,8 Cefotaxim ,5 2,5 21, ,7 5,3 20,0 Ceftazidim ,6 2,6 18, ,5 6,0 23,5 Cefepim ,4 1,7 0, Meropenem ,1 0, Gentamicin ,3 0 1, Amikacin ,3 0,7 0 Trim/Sulfa ,2 0 0, ,6 0 4,4 Ciprofloxacin ,7 0 6,3 Moxifloxacin Bei der Therapie von E. cloacae sowie anderen Spezies, die eine induzierbare Betalactamase bilden können (Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella morganii) kann es durch den Einsatz von Cefalosporinen der 2. und 3. Generation (wie Ceftriaxon oder Cefotaxim) zu einer Selektion von resistenten Mutanten kommen. Eine Therapie mit diesen Substanzen ist - auch bei getesteter Empfindlichkeit - nicht indiziert. Bisher wurden nur sehr selten Carbapenem-resistente Enterobacter spp. nachgewiesen. Im Jahr 2009 zeigte ein Enterobacter cloacae eine MHK >=16 für Meropenem. Das Isolat stammte von einem 51-jährigen Patienten mit Pancreas-Tumor, der mit Optinem behandelt wurde. Im Jahr 2010 sind 5x Enterobacter cloacae von insgesamt 3 Patienten mit einer verminderten Empfindlichkeit gegen Ertapenem isoliert worden wurde bei einem 73a Patienten aus einem Abstrich aus der Bauchhöhle ein Enterobacter aerogenes mit Carbapenem-Resistenz nachgewiesen (MHK: Ertapenem >=8 R, Imipenem >=16 R, Meropenem 8 I). 63

64 9.) Multiresistente Keime MRSA (Methicillin resistenter Staphylococcus aureus) Resistenzmechanismus bei MRSA: Die Resistenz bei MRSA beruht auf der Bildung eines zusätzlichen Penicillin-Binde- Proteins (PBP2a), das durch das meca-gen codiert wird (Nachweis mittels PCR oder Latex-Agglutinationtests), welches eine Unempfindlichkeit gegen sämtliche ß- Lactamantibiotika bewirkt. SCCmec: staphylococcal chromosome cassette mec In der Zwischenzeit sind 5 verschiedene genotypische Resistenzdeterminanten bekannt: 64

65 Diese unterschiedlichen Genkassetten sind die Ursache für unterschiedliche MRSA- Typen: 1) Der ursprünglich aufgetretene MRSA ist überwiegend im Krankenhaus und in Pflegeeinrichtungen bei Patienten mit verschiedenen Risikofaktoren gefunden worden. Dieser Typ wird als hospital associated MRSA (ha-mrsa) bezeichnet. Bei diesen Stämmen besteht oft auch eine Unempfindlichkeit gegen Chinolone und Aminoglykoside. 2) Etwas später wurden MRSA bei (mitunter jungen) Patienten ohne Risikofaktoren nachgewiesen, die an schweren Weichteilinfektionen oder nekrotisierenden Pneumonien erkrankten. Diese Stämme besitzen oft ein Toxin (PVL-Toxin), welches für die Schwere der Infektion verantwortlich gemacht wird. Diese neue Form wird als community acquired MRSA (ca-mrsa) bezeichnet. 3) Als dritte MRSA-Form wird nunmehr der la-mrsa (livestock associated-mrsa) definiert, ein neu aufgetretener MRSA-Sequenztyp (ST 398), der erstmals in Holland bei Schweinen nachgewiesen wurde und deshalb auch als Schweine-MRSA bezeichnet wurde. In weiterer Folge konnten sowohl eine nasale Besiedelung als auch Infektionen mit diesem Typ bei landwirtschaftlich tätigen Personen nachgewiesen werden. Diese Stämme sind neben Methicillin meist nur gegen Tetracyclin unempfindlich. Bei der retrospektiven molekularbiologischen Aufarbeitung unserer MRSA-Stämme konnte der erste Nachweis eines Schweine-MRSA in das Jahr 2004 datiert werden. Springer, Jahresbericht zum Steirischen Seuchenplan 2008, S.45 65

66 MRSA Nachweisrate (alle Einsender, alle Materialien) % Zwischen 1992 (21%) und 1996 (2,5%) konnte ein deutlicher Rückgang der MRSA Raten beobachtet werden. Ab 1996 kam es zwar wieder zu einem leichten Anstieg, insgesamt ist jedoch seit Jahren ein stabiler Wert von unter 5% zu beobachten ist es erstmals seit mehreren Jahren zu einem Anstieg auf über 5% gekommen. Insgesamt wurden S. aureus (von Patienten) nachgewiesen, davon waren 286 MRSA (von 109 Patienten). VISA, GISA (Vancomycin-intermediärer S. aureus, Glycopeptid-intermediärer S. aureus) Aufgrund einer überschießenden Zellwandsynthese durch vermehrte Bildung von PBP2 und 2` kann es zu einer reduzierten Empfindlichkeit von MRSA auch gegen Glykopeptide (Vancomycin bzw. Teicoplanin) kommen. Vancomycin-intermediäre oder Teicoplanin-intermediäre MRSA Stämme sind in unserem Einsendegebiet äußerst selten (2 Isolate im Jahr 2004, 1 Isolat im Jahr 2005) zeigte ebenfalls ein MRSA-Stamm erhöhte MHK Werte (Vancomycin: 8, Teicoplanin: 12). In den letzten 5 Jahren wurden keine VISA nachgewiesen. 66

67 Um den Unterschied im Resistenzverhalten zwischen MSSA (Methicillin/Oxacillin empfindliche S. aureus) und MRSA zu verdeutlichen, werden die Resistenzdaten von MSSA und MRSA extra dargestellt und mit den Ergebnissen aus dem Jahr 2000 verglichen: MSSA (Methicillin empfindliche Staphylococcus aureus) Resistenztestung (Isolate aller Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin ,6 0 72, ,2 0 67,8 Oxacillin Gentamicin ,0 0 5, ,0 0,1 4,9 Tetracyclin ,4 0 4, ,3 0 6,7 Trim/Sulfa ,7 0 0, ,0 0 1,0 Fosfomycin ,2 0,3 1,5 Ciprofloxacin ,3 0,1 5, ,5 0,1 2,4 Moxifloxacin ,7 0,6 1,7 Erythromycin ,8 0 13, ,2 0,1 12,7 Clindamycin ,2 0 11, ,6 0,1 2,3 Vancomycin Teicoplanin Fusidinsäure ,2 0 0, ,7 0,1 0,2 Rifampicin ,8 0 0,2 Linezolid Mupirocin ,9 0 0,1 Der deutliche Anstieg der Clindamycin-Resistenz beruht auf dem Umstand, dass im Jahr 2000 noch nicht die induzierbare MLS B -Resistenz berücksichtigt wurde. Bei Vorliegen dieses Resistenzmechanismus wird nunmehr automatisch Clindamycin auf R gesetzt (mit einem Kommentar am Befund, siehe Abb. auf Seite 47). 67

68 MRSA Resistenztestung (Isolate aller Einsender im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin Oxacillin Gentamicin 98 94,9 0 5, ,9 0,9 75,2 Tetracyclin 98 82,7 1,0 16, ,5 0,9 6,5 Trim/Sulfa ,0 1,0 3, ,8 0 4,2 Fosfomycin 87 98,9 0 1, ,0 0 13,0 Ciprofloxacin 73 27,4 0 72,6 53 3,8 0 96,2 Moxifloxacin 91 39,6 2,2 58,2 Erythromycin 98 35,7 0 64, ,3 0 60,7 Clindamycin 98 40,8 0 59, ,8 1,9 45,3 Vancomycin Teicoplanin Fusidinsäure 98 96,9 0 3, ,2 0,9 0,9 Rifampicin ,6 1,2 1,2 Linezolid Mupirocin 96 99,0 1,0 0 Rückläufig sind 2011 die Resistenzraten bei Gentamicin und Ciprofloxacin, dagegen findet sich bei Tetracyclin ein Anstieg. Dieser Zuwachs spricht für das Vorkommen von la-mrsa in unserem Einsendegebiet, während ha-mrsa prozentuell abnimmt. Der einzige MRSA mit verminderter Empfindlichkeit gegen Mupirocin stammte von einem 22-jährigen libyschen Kriegsopfer. Der Patient wurde in der Steiermark chirurgisch sekundär versorgt und hatte außer dem MRSA auch noch einen ESBL positiven E. coli und einen multiresistenten Pseudomonas aeruginosa im Trachealsekret. 68

69 Vancomycin resistente Enterokokken (VRE) Enterokokken haben als nosokomiale Infektionserreger vor allem durch ihre Resistenzeigenschaften an Bedeutung gewonnen. Enterokokken sind natürlich resistent gegen eine Vielzahl von Antibiotika wie Clindamycin, Trimethoprim/ Sulfamethoxazol und Cefalosporine. Vancomycin-resistente Enterokokken wurden erstmals 1986 von Patienten in Frankreich und England isoliert, mittlerweile sind VRE weltweit verbreitet und die Häufigkeit nimmt regional unterschiedlich zu. Oftmals sind diese Stämme zusätzlich resistent gegen andere enterokokkenwirksame Antibiotika und somit schwer therapierbar. Die Glykopeptid-Resistenz der Enterokokken wird in drei Hauptklassen unterteilt: vana, vanb und vanc, basierend auf dem Grad der Resistenz gegen Vancomycin und Teicoplanin, und ob die Resistenz induzierbar oder konstitutiv ist. Der vana-phänotyp ist hochgradig resistent gegen Vancomycin und Teicoplanin, während der vanb-phänotyp mäßig bis hochgradig resistent gegen Vancomycin, aber Teicoplanin-empfindlich ist. Beim vanc-phänotyp handelt es sich um eine mäßiggradige Resistenz gegen Vancomycin, die bei E. casseliflavus und E. gallinarum intrinsisch auftritt. MHK (µg/ml) Phänotyp Vancomycin Resistenztyp Ausprägung Transfer Spezies Teicoplanin vana erworben induzierbar + E.faecium E.faecalis E.gallinarum E.casseliflavus E.avium vanb ,25-2 erworben induzierbar + E.faecium E.faecalis vanc ,12-2 intrinsisch konstitutiv - E.gallinarum E.casseliflavus Seit dem Nachweis der in-vitro-übertragbarkeit des vana-genclusters von Enterokokken auf S. aureus im Jahr 1994 gibt es Befürchtungen, dass dies auch unter natürlichen Bedingungen geschehen könnte folgte die erste Meldung über das Auftreten einer Vancomycinresistenz bei einem MRSA infolge des Erwerbs des vana- Gens von E. faecalis bei einer Mischinfektion eines diabetischen Fußes. Mittlerweile sind mehrere MRSA-Stämme mit Vancomycin-Resistenz beschrieben worden. 69

70 E. faecium / E. faecalis mit Vancomycin-Resistenz % Klassische VRE konnten in unserem Einsendebereich bisher nur vereinzelt nachgewiesen werden. Im Jahr 2006 und 2008 wurde je ein Isolat (E. faecium) mit vanb-phänotyp isoliert konnte in 3 Fällen (E. faecium) ein vana Resistenzmechanismus gefunden werden, allerdings wurden uns 2 Isolate von einem Krankenhaus im Burgenland zur Bestätigung geschickt. Das andere stammt aus einem Kniegelenkspunktat eines 40-jährigen Patienten konnte bei einem 32-jährigen libyschen Kriegsopfer aus dem Stuhl ein E. faecium mit vana isoliert werden. vanc: Insgesamt wurden x E. gallinarum und 10x E. casseliflavus mit natürlicher verminderter Empfindlichkeit gegen Vancomycin nachgewiesen. 70

71 In den meisten Fällen wird in der Routinediagnostik auf eine Unterscheidung zwischen E. faecalis und E. faecium verzichtet. Lediglich bei Nachweis aus kritischen Materialien mit wahrscheinlichem Krankheitswert der Enterokokken wird auch eine Speziesdifferenzierung vorgenommen. E. faecalis Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,9 0 1,1 Imipenem Vancomycin Teicoplanin Linezolid Tigecyclin E. faecium (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin 307 2,3 0 97, ,3 0 67,7 Imipenem 39 2,6 0 97,4 Vancomycin ,6 0 0, Teicoplanin ,6 0 0, Linezolid ,2 0 0,8 Tigecyclin

72 ESBL-bildende Enterobakterien Betalactamasen sind von Bakterien gebildete Enzyme, die verschiedene Betalactam- Antibiotika zerstören können. Durch Punktmutationen können aus klassischen Enzymen von Gram-negativen Bakterien Betalactamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum (Extended Spectrum Beta Lactamasen - ESBL) entstehen. Diese führen zu einer Unempfindlichkeit des Erregers auch gegen Breitspektrum-Cefalosporine und Monobactame. Carbapeneme (Imipenem, Meropenem, Ertapenem) bleiben in der Regel jedoch wirksam. ESBL werden am häufigsten bei Klebsiellen und E. coli nachgewiesen, sie kommen aber auch bei anderen Enterobakterien (Proteus, Enterobacter, Salmonellen,...) sowie bei P. aeruginosa vor. Die verantwortlichen Resistenzgene sind in der Regel extrachromosomal auf Plasmiden lokalisiert, die auch speziesübergreifend übertragen werden können. Häufig enthalten diese Resistenzplasmide auch zusätzliche Resistenzgene, sodass diese Art der Resistenz oft auch mit einer Unempfindlichkeit gegen andere Substanzgruppen (Aminoglykoside, Trimethoprim/ Sulfamethoxazol, Chinolone) verknüpft ist. ESBL-Produzenten werden als multiresistente Erreger eingestuft. Beispiel eines ESBL-Phänotyps im Agardiffusionstest: Bei der Testung mittels Agardiffusion erkennt man ein Wachstum bei Ampicillin (AM), Cefalotin (CF) und Cefuroxim (CXM). Eine verminderte Wirksamkeit von Amoxi/Clav (AMC) und Cefotaxim (CTX) lässt sich aufgrund des geringen Hemmhofdurchmessers bestimmen. Ceftazidim (CAZ) als 3. Generationscefalosporin wurde früher nach CLSI aufgrund des Resistenzmechanismus als unwirksam eingestuft (am Befund automatisch mit R angegeben). Nach EUCAST wird nunmehr das Prinzip report as found angewendet. Trotz z.t. deutlich ausgeprägter Hemmhöfe bei Piperacillin/Tazobactam (PT) und Cefoxitin (FOX) ist eine therapeutische Wirksamkeit dieser Substanzen nicht garantiert. 72

73 Escherichia coli (ESBL negativ) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2001): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin ,8 0,7 32, ,1 1,5 23,5 Amoxi/Clav ,9 2,4 2, ,2 3,5 1,3 Pip/Taz ,5 0,2 0, ,7 0,3 0 Mecillinam nur für Harnisolate ,7 0 3,3 Cefuroxim ,2 0,2 1, ,8 1,7 0,5 Cefotaxim ,7 0,1 0, ,9 0 0,1 Ceftazidim ,6 0,2 0, ,9 0 0,1 Cefepim ,9 0 0,1 Imipenem Meropenem Ertapenem Gentamicin ,1 0 2, ,8 0,1 1,1 Amikacin ,8 0 0, Trimethoprim nur für Harnisolate ,7 0 23, ,0 0,1 16,9 Trim/Sulfa ,1 0 19, ,8 0,1 14,1 Fosfomycin ,4 0 0, ,7 0,6 2,7 Ciprofloxacin ,8 0,1 11, ,2 0,1 4,7 Moxifloxacin ,9 0 7,1 Norfloxacin nur für Harnisolate Nitrofurantoin ,3 0,2 13, ,9 0,2 5, ,4 0,2 0, ,8 0,7 0,5 nur für Harnisolate 73

74 Escherichia coli (ESBL positiv) Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2007): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxicillin Amoxi/Clav ,6 17,3 36, ,6 40,5 16,0 Pip/Taz ,1 4,9 8, ,8 4,7 1,6 Mecillinam nur für Harnisolate ,9 0,7 5,4 Cefuroxim 94 1,1 0 98, Cefotaxim 427 0,9 0,9 98, Ceftazidim ,6 4,7 74, Cefepim ,0 6,1 64, Imipenem Meropenem Ertapenem Gentamicin ,1 0,7 24, ,1 0,8 24,1 Amikacin ,2 0,6 1, ,3 1,2 3,5 Trimethoprim nur für Harnisolate ,7 0,3 77, ,2 0,6 67,2 Trim/Sulfa ,3 0 74, ,4 0 64,6 Fosfomycin ,8 0 6, ,1 0 21,9 Ciprofloxacin ,4 1,4 75, ,6 0,8 85,6 Moxifloxacin 71 31,0 0 69,0 Norfloxacin nur für Harnisolate Nitrofurantoin ,0 0,8 78, ,4 0,5 91, ,5 1,0 3, ,6 7,9 1,6 nur für Harnisolate cave: Im Jahr 2007 wurden alle Cefalosporine automatisch auf R gesetzt, seit Einführung von EUCAST am gilt report as found. 74

75 Insgesamt wurden in 814 Proben 838 ESBL bildende E. coli von insgesamt 474 Patienten nachgewiesen: Niedergelassene Ärzte: 414 Proben 420 Isolate 321 Patienten LKH: 313 Proben 320 Isolate 116 Patienten Andere KH: 82 Proben 93 Isolate 48 Patienten Sonstige: 5 Proben 5 Isolate Verteilung auf die verschiedenen Materialgruppen: Niedergelassene Andere KH LKH Stuhl Haut Harn Wundabstriche Resp.-Trakt Genital Blutkultur Sonstige Gesamt Fazit: E. coli mit ESBL-Bildung ist häufig ein Problem bei Harnwegsinfektionen besonders im ambulanten Bereich, doch ist auch ein Anstieg bei Wundabstrichen bei stationären Patienten erkennbar. Für die Therapie ist das Antibiogramm von entscheidender Bedeutung, da bis auf (parenteral zu verabreichende) Carbapeneme keine Substanz eine verlässliche Wirksamkeit zeigt. In diesem Zusammenhang sei noch einmal darauf hingewiesen, dass in diesen Fällen der Darm als Erregerreservoir anzusehen ist. Nasenabstriche sind für Screeninguntersuchungen auf ESBL bildende Keime nur eingeschränkt sinnvoll. Carbapenemresistenz: 2011 wurde 1 E. coli Isolat mit verminderter Empfindlichkeit gegen Carbapeneme nachgewiesen. (32a) Katheterharn Ertapenem 2 R, Imipenem: <=1 S, Meropenem: <=0.25 S (phänotypisch kein ESBL, CLSI Sceening-Test: negativ) 75

76 Klebsiella-Gruppe Resistenztestung (alle Isolate im Vergleich zum Jahr 2000): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav ,4 1,0 6, ,6 2,8 1,7 Pip/Taz ,1 1,3 4, ,0 1,3 2,7 Mecillinam nur für Harnisolate ,7 0 4,3 Cefuroxim ,4 0 21, ,7 2,3 4,0 Cefotaxim ,4 0,4 8, ,1 0,1 1,7 Ceftazidim ,5 1,2 7, ,1 0,2 2,7 Cefepim ,5 4,3 7, ,1 0 2,9 Imipenem ,3 0,5 0, Meropenem ,6 0,1 0,2 Gentamicin ,0 0,2 7, ,3 0,9 0,8 Amikacin ,6 0,4 10, ,8 0,2 0 Trimethoprim nur für Harnisolate ,9 0,5 13, ,0 1,0 7,1 Trim/Sulfa ,5 0,2 13, ,9 0,3 3,8 Ciprofloxacin ,9 0,7 6, ,7 0,7 0,7 Moxifloxacin ,4 0,5 7,1 Norfloxacin nur für Harnisolate Nitrofurantoin ,1 1,5 8, ,5 0 1, ,2 10,5 12, ,8 6,4 10,7 nur für Harnisolate Carbapenemresistenz: 2011 wurden bei 15 Patienten 27 Klebsiella-Isolate mit Resistenz bzw. verminderter Empfindlichkeit gegen Carbapeneme nachgewiesen. 76

77 Klebsiella-Gruppe ESBL Resistenztestung (alle ESBL Isolate von Klebsiella spp. im Vergleich zu 2007): Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Amoxi/Clav ,6 5,6 38, ,6 33,3 11,1 Pip/Taz ,9 5,5 15, ,6 5,7 5,7 Mecillinam nur für Harnisolate 18 66,7 0 33,3 Cefuroxim 96 1,0 0 99, Cefotaxim 128 0,8 1,6 97, Ceftazidim ,7 9,7 55, Cefepim ,9 29,7 47, Imipenem ,0 0 1, Meropenem ,2 0, Gentamicin ,6 1,6 71, ,6 3,7 66,7 Amikacin 78 35,9 1,3 62, ,6 7,4 13,0 Trimethoprim nur für Harnisolate 32 28,1 0 71,9 23 8,7 0 91,3 Trim/Sulfa ,0 0 75, ,1 0 51,9 Ciprofloxacin ,6 2,3 32, ,7 9,3 50,0 Moxifloxacin 20 10,0 5,0 85,0 Norfloxacin nur für Harnisolate Nitrofurantoin 14 28,6 0 71, ,0 8,0 80, ,0 0 75, ,0 28,0 56,0 nur für Harnisolate cave: Im Jahr 2007 wurden alle Cefalosporine automatisch auf R gesetzt, seit Einführung von EUCAST am gilt report as found. 77

78 Insgesamt wurden in 557 Proben 583 ESBL bildende Klebsiellen von insgesamt 135 Patienten nachgewiesen (343x Klebsiella oxytoca von 63 Patienten und 240x Klebsiella pneumoniae von 77 Patienten). LKH Graz: 488 Proben 512 Isolate 94 Patienten Niedergelassene Ärzte: 50 Proben 50 Isolate 36 Patienten Andere KH: 19 Proben 21 Isolate 14 Patienten Die Verteilung auf die verschiedenen Materialgruppen: Niedergelassene Andere KH LKH Stuhl Haut Harn Wundabstriche Resp.-Trakt Genital Blutkultur Sonstige Gesamt K. pneumoniae K. oxytoca Fazit: In dieser Keimgruppe ist vorwiegend Klebsiella oxytoca als Problemkeim im LKH Graz auszumachen. Dazu ist allerdings festzuhalten, dass die meisten Keime aus Stuhlproben stammen, die für Screeninguntersuchungen eingeschickt wurden. Im niedergelassenen Bereich sind Klebsiella spp.vorwiegend als HWI-Erreger relevant. Andere ESBL bildende Enterobakterien: 77x Proteus mirabilis 55x Citrobacter freundii 12x Citrobacter amalonaticus 7x Enterobacter cloacae 6x Morganella morganii 1x Proteus vulgaris 1x Enterobacter aerogenes 1x Citrobacter farmeri von insgesamt 5 Patienten von 12 Patienten von 2 Patienten von 5 Patienten von 4 Patienten von 1 Patient von 1 Patient von 1 Patient 78

79 % 9 Entwicklung der ESBL-Rate Vergleich der Erstisolate von E. coli und Klebsiella spp E.coli Klebsiella spp Anzahl der ESBL Erstisolate Niedergelassene Krankenhaus E. coli und Klebsiella sp. 500 Anzahl der Erstisolate

80 Vergleich Erstisolate MRSA-ESBL MRSA ESBL Anzahl der Erstisolate Anzahl aller ESBL Isolate (E. coli, Klebsiella spp., andere Enterobakterien) Andere Klebsiella ox. Klebsiella pn. E.coli Anzahl aller Isolate

81 10. Pilze Erkrankungen durch Pilze sind seit Jahrzehnten im Steigen begriffen, daher widmen wir uns auch verstärkt der Resistenztestung von klinisch relevanten Pilzen auf die zur Verfügung stehenden Antimykotika. Im Labor für klinische Mykologie wurden im Jahr 2011 insgesamt Proben von Patientinnen und Patienten untersucht, das bedeutet eine Steigerung von 10% gegenüber dem Jahr Von den untersuchten Proben stammten 53% aus dem LKH Graz, 44% aus dem niedergelassenen Bereich und die restlichen 3% aus anderen Krankenhäusern und Kliniken. Insgesamt wurden im Jahr 2011 über 60 verschiedene Pilzarten identifiziert, davon 90,1% Hefe- bzw. Sprosspilze, 9,6% Schimmelpilze und 0,3% Dermatophyten. Bei den Hefepilzen (Sprosspilzen) ist Candida albicans mit 72,5% mit Abstand am häufigsten vertreten, gefolgt von Candida glabrata mit 9,5%, Candida parapsilosis mit 5,3% und Candida tropicalis mit 2,8%. Der internationale Trend (z.b. in den USA), dass ein starker Anstieg der non-albicans Candida-Arten zu beobachten ist, spiegelt sich in unseren Proben nur abgeschwächt wider. So ist in den letzten 6 Jahren der C. albicans-anteil von 82,9% auf 72,5% gesunken, während C. glabrata von 6,8% auf 9,5% oder C. parapsilosis von 3,3% auf 5,3% gestiegen ist. Über zwei Drittel aller isolierten Schimmelpilze (71,4%) waren Isolate des rauchgrauen Kolbenschimmels Aspergillus fumigatus. Mit großem Abstand folgen Arten von Aspergillus section Nigri (Aspergillus niger sensu lato) (7,3%), fast ausschließlich aus dem äußeren Gehörgang isoliert. Weiters konnten sechs weitere Aspergillus-Arten nachgewiesen werden, sowie Arten aus dem Scedosporium/Pseudallescheria Komplex, meist aus Proben von Patientinnen und Patienten mit zystischer Fibrose (siehe dort). Nicht zuletzt werden in unserem Labor auch dermatologische Proben, zumeist Nagelstücke, auf Dermatophyten (Hautpilze) untersucht. Etwa zwei Drittel der isolierten Arten waren Trichophyton rubrum, der Rest verteilt sich auf T. mentagrophytes, T. interdigitale und die beiden Microsporum-Arten M. canis und M. gypseum. Zur Resistenzbestimmung gelangen zwei Systeme zur Anwendung: Eine Mikrodilutionsmethode (ATB Fungus 2, biomérieux) sowie die Etest -Methode der Fa. AB Biodisk. Resistenztestungen werden sowohl von Hefen als auch von Schimmelpilzen durchgeführt. Zur Untersuchung gelangen alle Isolate aus sterilen Körperkompartimenten (Blutkulturen, Liquor, Biopsien etc.) sowie Erreger bei Therapieversagen bzw. auf Anforderung. Getestet werden die Empfindlichkeiten bzw. Resistenzen gegenüber den gängigsten Antimykotika: 5-Fluorocytosin (Ancotil ), Amphotericin B (Abelcet, Ambisome, Ampho-Moronal, Amphocil ), Fluconazol (Diflucan ), Itraconazol (Sporanox ), Voriconazol (Vfend ), Caspofungin (Cancidas ), Posaconazol (Noxafil ), Anidulafungin (Ecalta ) und seit 2010 ein weiteres Echinocandin: Micafungin (Mycamine ). Der größte Teil der bearbeiteten Antifungigramme (>90%) im Jahr 2011 wurde von Sprosspilzen (Hefen) der Gattung Candida angefertigt. Neben C. albicans (64%) 81

82 wurden folgende Arten getestet: C. glabrata (11%), C. parapsilosis (10%), C. tropicalis (9%), C. krusei (3%) und C. dubliniensis (2%). Für die sechs getesteten Antimykotika, für die es Interpretationsrichtlinien gibt, ergab sich folgendes Bild: C. albicans (n=74) C. glabrata (n=11) %S %I %R %S %I %R AMB FLU FC ITR VOR CAS C. parapsilosis (n=12) C. tropicalis (n=11) %S %I %R %S %I %R AMB FLU FC ITR VOR CAS C. krusei (n=4) C. dubliniensis (n=3) %S %I %R %S %I %R AMB FLU FC ITR VOR CAS Da es von einigen der neueren Antimykotika bzw. bei den Schimmelpilzen generell noch keine international gültigen Interpretationsrichtlinien gibt, werden deren Resistenzwerte als MHK-Werte (MHK=minimale Hemmkonzentration) in mg/l angegeben. Erfreulicherweise zeigte der mit Abstand häufigste Hefepilz Candida albicans im vergangenen Jahr keine Resistenzen. Posaconazol zeigte bei C. albicans eine durchschnittliche MHK von 0,036 mg/l bei einer Bandbreite von 0,006 bis 0,094, Standardabweichung 0,024. Bei C. tropicalis (0,086 mg/l, 0,016-0,25; 0,07), C. parapsilosis (0,021 mg/l, 0,012-0,047; 0,01), C. dubliniensis und C. krusei (0,315 mg/l, 0,25-0,38; 0,065) waren ebenfalls alle untersuchten Isolate empfindlich gegen Posaconazol. Von den 11 C. glabrata-isolaten zeigte wie im Vorjahr 82

83 etwa die Hälfte eine erhöhte Resistenz, bei einer durchschnittlichen MHK von 9,81 mg/l (0,125-32; 13,63). Bei Anidulafungin zeigte keines der getesteten C. albicans- (0,007 mg/l, 0,002-0,064; 0,008), C. glabrata- (0,025 mg/l, 0,006-0,064; 0,016), C. krusei- (0,352 mg/l, 0,064-0,64; 0,288) und C. tropicalis-isolate (0,024 mg/l, 0,006-0,047; 0,014) eine Resistenz. C. parapsilosis zeigte wie im Vorjahr mit durchschnittlichen 4,6 mg/l (1-12; 3,1) eine 100%ige Resistenz gegen Anidulafungin. Neben der intrinsisch gegen Fluconazol resistenten C. krusei ist auch bei C. glabrata eine zunehmende Resistenz gegen die älteren Azol-Antimykotika Fluconazol und Itraconazol zu beobachten. Aus dem Bereich der Schimmelpilze wurden 10 Isolate von Aspergillus fumigatus untersucht. Vereinzelt wurden Antifungigramme auch von anderen Aspergillus-Arten (A. niger, resistent gegen FLU) sowie von Fusarium solani (resistent gegen alle untersuchten Substanzen) erstellt. Bei Aspergillus fumigatus zeigen Voriconazol, Posaconazol, Caspofungin, Anidulafungin sowie das neue Echinocandin Micafungin eine hohe in vitro Empfindlichkeit, Amphotericin B war in vitro bei 5 von 6 Isolaten wirkungsvoll. Aspergillus fumigatus (n=10) MHK-Werte [mg/l] AMB 0,41 (0,094-1,5; 0,415) FLU >256 5FC >32 ITR 0,4 (0,25-0,5; 0,074) VOR 0,12 (0,023-0,38; 0,039) CAS 0,15 (0,023-0,38; 0,102) POS 0,03 (0,002-0,094; 0,024 AND 0,12 (0,004-1; 0,312 MIC 0,09 (0,004-0,75; 0,221) 83

84 11. Bericht aus dem CF-Labor Am Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin wurde Anfang des Jahres 2010 ein eigenes Labor für zystische Fibrose Patienten (cystic fibrosis, CF) eingerichtet. Die Etablierung des CF-Labors folgte auf einen Gastaufenthalt von Frau Dr. Masoud- Landgraf Ende 2009 im CF- Konsiliarlabor im Max von Pettenkofer-Institut der Ludwig- Maximilian-Universität in München. Die zystische Fibrose oder Mukoviszidose ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung, bei der es durch Mutationen im Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator - (CTFR-) Gen zur Fehlfunktion des sekretorischen Epithels kommt. Es resultiert daraus ein syndromales Krankheitsbild mit den dominierenden klinischen Manifestationen einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung und einer exokrinen Pankreasinsuffizienz. Die veränderte Mukosa des Respirationstraktes begünstigt die Kolonisation und Infektion mit diversen fakultativ pathogenen Keimen. Die Infektionen der tiefen Atemwege sind hinsichtlich der Mortalität der Patienten von besonderer Bedeutung, denn die durch Gewebedestruktion zunehmende respiratorische Insuffizienz ist der wichtigste lebenslimitierende Faktor. Die Detektierung und Identifizierung von pathogenen Keimen kann bei CF-Patienten mitunter sehr schwierig sein, daher wurden die Methoden zum kulturellen Erregernachweis auf das typische CF-Erregerspektrum angepasst. Zusätzlich wurde eine quantitative Mikrobiologie etabliert. In zahlreichen klinischen Studien ließ sich die Keimzahlbestimmung als zentraler mikrobiologischer Parameter zur Verlaufskontrolle bestätigen. Die Empfindlichkeitsprüfung erfolgt entsprechend Standards (dzt. CLSI, ab teilweise nach EUCAST), wobei Antibiotika-Kombinationstestungen mittels Micronaut bei multiresistenten Erregern routinemäßig durchgeführt werden. Das Probenmaterial wird von der Klinischen Abteilung für pädiatrische Pulmonologie und Allergologie, sowohl aus dem stationären als auch ambulanten Bereich des Universitätsklinikums Graz eingeschickt. Insgesamt gelangten 627 CF-Proben zur Untersuchung, Isolate konnten identifiziert werden. 84

85 Zu den klassischen Erregern von Atemwegsinfektionen bzw. zu den CF-Leitkeimen gehören vor allem Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Burkholderia cepacia-komplex und Stenotrophomonas maltophilia. Im folgenden Resistenzbericht werden die erhobenen Resistenzdaten für die häufigsten bzw. wichtigsten Bakterien und Pilze bei CF-Patienten aus dem Probenmaterial des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin der Medizinischen Universität Graz im Jahr 2011 im Vergleich zu 2010 dargestellt. Eingesandte Materialien: Sputum 386 Rachenabstrich 149 Nasenabstrich 66 Bronchiallavage 20 Induziertes Sputum 5 Trachealsekret 1 Bei der Probengewinnung von CF-Patienten ist es besonders wichtig die Transportzeiten zum mikrobiologischen Labor möglichst kurz zu halten, dadurch kann das Überwuchern von schnell wachsenden Keimpopulationen verhindert werden. Nachgewiesene CF-Leitkeime Keimname Anzahl Patienten Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Stenotrophomonas maltophilia Haemophilus influenzae Burkholderia cepacia- Komplex MRSA

86 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas spp. sind weit verbreitete Keime, die häufig in der Umwelt gefunden werden können; einige Spezies gelten als pathogen bei Pflanzen und Tieren, aber auch beim Menschen. Bei Mukoviszidose-Patienten spielt eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa (PA) gemeinsam mit anderen Keimen eine wichtige Rolle. Pseudomonas aeruginosa hat die Fähigkeit zur Adhäsion und Kolonisation auf vorgeschädigter Schleimhaut und verwandelt sich - aus noch nicht genau geklärten Gründen - bei CF- Patienten in eine mukoide Variante, die sowohl durch das körpereigene Abwehrsystem als auch durch Antibiotika schlechter bekämpft werden kann. Da man über die negative prognostische Bedeutung der chronischen PA-Infektion gut Bescheid weiß und eine vollständige Elimination (außer in der Frühphase) nicht möglich ist, steht das Vermeiden bzw. Verzögern einer PA-Infektion im Vordergrund. Bedingt durch unterschiedliche Resistenzmechanismen ist Pseudomonas aeruginosa gegen eine Vielzahl von Antibiotika primär resistent (zb.: Aminopenicilline, Amoxicillin/Clavulansäure, Cefalosporine der 1. und 2. Generation, Cefotaxim, Trimethoprim/Sulfa, Moxifloxacin). Im Jahr 2011 konnten 611 Pseudomonas aeruginosa Isolate bei 58 CF-Patienten nachgewiesen werden, bei 610 Isolaten wurde ein Antibiogramm am Befund angeführt. 86

87 Resistenztestung aller 610 Pseudomonas aeruginosa Isolate im Vergleich zu 2010 Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz ,9 0 5, ,7 0 4,3 Ceftazidim ,8 3,1 6, ,0 2,8 5,2 Cefepim ,3 2,9 8, ,8 1,7 5,6 Meropenem ,9 12,0 11, ,1 7,2 14,7 Tobramycin ,7 2,1 8, ,5 3,0 5,6 Amikacin ,7 5,1 7, ,7 4,3 7,1 Fosfomycin ,5 0 53, ,3 0,2 39,5 Ciprofloxacin ,2 23,9 16, ,9 18,4 11,7 Levofloxacin ,2 27,3 16, ,6 19,7 7,6 Colistin ,8 0,8 4, ,9 3,0 7,1 Cipro/Colistin ,7 1,0 0, ,6 1,7 0,7 Colistin/Cipro ,7 0,8 0, ,8 1,5 0,7 Ceftaz/Amik ,0 0 1, ,3 0,2 1,5 Ceftaz/Fosfo ,2 2,6 4, ,8 1,3 4,9 Fosfo/Ceftaz ,9 0 7, ,8 0 6,2 Ceftaz/Tobra ,2 0,7 0, ,7 0,7 0,6 Tobra/Ceftaz ,3 0, ,7 0,7 0,6 Fosfo/Mem ,6 0 7, ,9 1,1 8,0 Mem/Fosfo ,7 2,6 4, ,2 2,1 6,7 Mem/Amik ,2 0 1, ,8 0,7 2,4 Mem/Tobra ,9 0,8 1, ,5 0 1,5 Tobra/Mem ,7 1,5 0, ,1 0,4 1,5 87

88 Staphylococcus aureus S. aureus verdächtige Kolonien werden mit einem Agglutinationstest differenziert, wobei bedacht werden muss, dass ein Patient mit verschiedenen S. aureus Stämmen kolonisiert oder infiziert sein kann, somit müssen sämtliche Morphotypen getestet werden. Eine besondere Herausforderung stellen die Small-Colony Variants (SCVs) dar. Diese Varianten wachsen ausgesprochen langsam und zeigen außerdem abweichende phänotypische Merkmale. SCVs zeigen eine reduzierte α-hämolysin- Bildung, dadurch überleben sie in eukaryonten Zellen länger als ein normaler Staphylococcus aureus. Diagnostische Tests können bei SCVs verzögert reagieren, daher ist die Diagnostik stark erschwert. Im Jahr 2011 konnten 353 S. aureus Isolate nachgewiesen werden. Bei 2 Patienten konnte ein MRSA identifiziert werden, bei 349 Isolaten wurde ein Antibiogramm angeführt. Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Penicillin ,9 0 87, ,2 0 88,8 Oxacillin ,3 0 1, ,2 0 1,8 Gentamicin ,7 0 16, ,5 1,0 23,5 Tetracyclin ,3 0 1, ,8 0 2,2 Trim/Sulfa ,4 0 0, ,7 0 1,3 Fosfomycin ,4 0 1, ,0 0 4,0 Ciprofloxacin ,9 0,3 5, ,0 1,2 9,9 Moxifloxacin ,3 0, ,7 2,2 1,1 Erythromycin ,9 0 44, ,1 0,4 42,4 Clindamycin ,5 0 39, ,4 0 36,6 Vancomycin Teicoplanin Fusidinsäure ,6 0 0,4 Rifampicin ,1 0 1, ,6 2,5 8,9 Linezolid Mupirocin ,5 0,

89 Stenotrophomonas maltophilia Die klinische Relevanz von Stenotrophomonas maltophilia bei CF ist nicht eindeutig belegt. Dieser Keim wird deutlich häufiger bei älteren CF-Patienten gefunden. Für die Resistenztestung von Stenotrophomonas maltophilia gibt es nach den für 2010 gültigen CLSI Richtlinien nur Interpretationsrichtlinien für Ticarcillin/Clavulansäure, Ceftazidim, Minocylin, Levofloxacin und Trimethoprim/Sulfa. EUCAST gibt überhaupt nur für Trimethoprim/Sulfa Richtlinien an. Das Ergebnis der anderen getesteten Substanzen hat daher nur orientierenden Charakter. ( guidance_note_ doc) Burkholderia cepacia-komplex Der Burkholderia cepacia-komplex umfasst derzeit 9 verschiedene Spezies (früher Genomovare). Burkholderia cepacia-komplex Isolate können sowohl aus der Umwelt als auch von Patientenmaterial nachgewiesen werden. Burkholderia cepacia-komplex Stämme können bei CF-Patienten der Grund für eine schwere progressive respiratorische Insuffizienz sein. Die Möglichkeit einer Übertragung von Patient zu Patient konnte bereits dokumentiert werden. Der Nachweis von Burkholderia cepacia-komplex ist von hoher prognostischer Wichtigkeit, wobei die kulturelle Anzucht dieser Spezies besonders anspruchvoll ist. Das Ergebnis ist umso besser, je kürzer die Transportzeiten gehalten werden, außerdem müssen im Labor unbedingt Selektivmedien zum Einsatz kommen. Im Jahr 2011 konnte bei 10 CF-Patienten ein Burkholderia cepacia-komplex Isolat nachgewiesen werden, hierbei handelte es sich 7x um Burkholderia multivorans, 2x um Burkholderia gladioli und 1x um Burkholderia vietnamensis. Außerdem konnte bei einem Patienten mehrmals Cupriavidus pauculus, bei einer Patientin 2x Pandoraea pnomenusa gefunden werden. Für die Resistenztestung von B. cepacia-komplex gibt es nach den für 2010 gültigen CLSI Regeln nur Interpretationsrichtlinien für Ticarcillin/Clavulansäure, Ceftazidim, Meropenem, Minocyclin, Levofloxacin und Trimethoprim/Sulfa. EUCAST gibt überhaupt nur bei B. cepacia für Meropenem und Piperacillin Richtlinien an. Das Ergebnis der anderen getesteten Substanzen hat daher nur orientierenden Charakter. 89

90 Im Jahr 2011 wurden 127 Stenotrophomonas maltophilia Isolate getestet. Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz 90 2,2 12,2 85, ,7 8,5 52,8 Ceftazidim 99 21,2 3,0 75, ,7 6,6 38,7 Cefepim 78 12,8 3,8 83, ,3 11,8 54,9 Meropenem 93 1,1 4,3 94, Tobramycin 93 9,7 1,1 89, ,6 6,5 72,9 Amikacin 96 11,5 10,4 78, ,5 6,7 63,8 Trim/Sulfa ,3 0 71, ,3 0 60,7 Fosfomycin 89 6,7 0 93, ,7 0 78,3 Ciprofloxacin 94 10,6 9,6 79, ,6 18,7 61,7 Levofloxacin 87 49,4 20,7 29, ,0 15,0 13,0 Colistin 99 58,6 6,1 35, ,7 8,5 19,8 Cipro/Colistin ,3 13,4 32, ,1 5,7 16,2 Colistin/Cipro ,5 7,1 39, ,2 8,6 16,2 Ceftaz/Amik ,5 9,4 44, ,1 3,8 18,1 Ceftaz/Fosfo ,7 6,3 48, ,7 4,8 29,5 Fosfo/Ceftaz ,5 0 53, ,7 1,9 31,4 Ceftaz/Tobra ,9 7,9 51, ,4 3,8 23,8 Tobra/Ceftaz ,6 4,8 53, ,5 6,7 22,9 Fosfo/Mem ,0 0 85, ,8 4,8 70,5 Mem/Fosfo ,7 0,8 83, ,7 4,8 68,6 Mem/Amik ,6 3,2 83, ,4 2,9 64,8 Mem/Tobra ,8 3,9 84, ,7 2,9 71,4 Tobra/Mem ,8 2,4 85, ,7 2,9 70,5 90

91 Resistenztestung der 47 Burkholderia cepacia-komplex Isolate Antibiotikum getestet %S %I %R getestet %S %I %R Pip/Taz 47 89,4 0 10, ,2 0 15,8 Ceftazidim 47 83,0 10,6 6, ,9 10,5 10,5 Cefepim 45 84,4 2,2 13, ,2 5,6 22,2 Meropenem 47 55,3 17,0 27, ,2 5,3 31,6 Tobramycin 43 16,3 4,7 79,1 19 5,3 0 94,7 Amikacin 47 38,3 8,5 53,2 19 5,3 0 94,7 Trim/Sulfa 47 59,6 0 40, ,4 0 31,6 Fosfomycin 41 14,6 0 85, Ciprofloxacin 47 38,3 23,4 38, ,8 26,3 36,8 Levofloxacin 43 65,1 18,6 16,3 8 62,5 12,5 25,0 Colistin 47 14,9 0 85, Cipro/Colistin 41 31,7 36,6 31, ,1 16,7 72,2 Colistin/Cipro 41 31,7 0 68, ,7 0 83,3 Ceftaz/Amik 41 92,7 2,4 4, ,9 0 11,1 Ceftaz/Fosfo 41 80,5 12,2 7, ,7 16,7 16,7 Fosfo/Ceftaz 40 77,5 0 22, ,2 0 27,8 Ceftaz/Tobra 41 92,7 2,4 4, ,3 0 16,7 Tobra/Ceftaz 41 90,2 0 9, ,3 0 16,7 Fosfo/Mem 41 65,9 0 34, ,8 0 72,2 Mem/Fosfo 41 65,9 17,1 17, ,8 16,7 55,6 Mem/Amik 41 58,5 12,2 29, ,3 11,1 55,6 Mem/Tobra 41 56,1 7,3 36, ,9 16,7 44,4 Tobra/Mem 41 53,7 2,4 43, ,9 0 61,1 91

92 Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae ist bei CF-Patienten, vor allem im Säuglings- und Kleinkindalter, ein bedeutender Erreger von Atemwegsinfektionen. Für den kulturellen Nachweis werden Selektivmedien verwendet, wobei es zu einer raschen Überwucherung mit Pseudomonas aeruginosa kommen kann, da die Medien nur unzureichend selektiv sind. Es kommen daher um den Nachweis von Haemophilus influenzae möglich zu machen, auch anaerobe Spezialkulturen zum Einsatz. Die pathogenetische Relevanz von Haemophilus influenzae für das Fortschreiten der Lungenerkrankumg bei CF ist noch weitgehend ungeklärt. Im Jahr 2011 konnten 81 Haemophilus influenzae Isolate bei 44 CF-Patienten nachgewiesen werden, wobei 79-mal ein Antibiogramm angegeben werden konnte. Resistenztestung der 79 Haemophilus influenzae Isolate Antibiotikum getestet % S % I % R Amoxicillin 79 93,7 0 6,3 Amoxi/Clav 79 97,5 0 2,5 Cefuroxim 64 96,9 3,1 0 Cefotaxim Tetracyclin Trim/Sulfa 79 97,5 0 2,5 Levofloxacin Moxifloxacin Die Resistenztestung erfolgte in den ersten Monaten mittels Dilutionsmethode (ATB- Haemo 2, Fa. biomérieux) und wurde im Laufe des Jahres auf eine Agardiffusionstestung nach EUCAST umgestellt. 92

93 Nicht tuberkulöse Mykobakterien (NTM = MOTT) MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis) sind eine heterogene Gruppe von Mikroorganismen, die in der Umwelt weit verbreitet sind. Bei CF-Patienten können diese vermehrt nachgewiesen werden, wobei jedoch NTM-Infektionen eher eine Seltenheit darstellen. Für die Diagnose einer NTM-Infektion bei CF-Patienten müssen die klinischen Kriterien erfüllt sein und mindestens ein dreimaliger Nachweis desselben Mykobakteriums erfolgen wurden Mykobakterien in 41 Proben von insgesamt 11 Patienten nachgewiesen (Mycobacterium abscessus/immunogenum bei 9, Mycobacterium chelonae/ immunogenum bei 2 Patienten). 93

94 Pilze Ein Schwerpunkt des Pilzlabors ist die Untersuchung von Proben von Patientinnen und Patienten mit cystischer Fibrose. Im Jahr 2011 gelangten 657 Proben von 166 Patientinnen und Patienten zur Untersuchung. Ein Merkmal dieser Erkrankung ist unter anderem die starke Besiedelung des zähen Tracheal-/Bronchialsekretes mit Hefe- und Schimmelpilzen. So waren 72,6% aller Proben Pilz-positiv, wobei sich die Hefe- und Schimmelpilze in etwa die Waage halten. Auch in dieser Patientengruppe ist Candida albicans mit 60,9% aller Hefepilze am häufigsten vertreten, gefolgt von der schwarzen Hefe Exophiala dermatitidis (15,7%), Candida dubliniensis (14,5%), Candida parapsilosis (10,1%) und Candida glabrata (6,3%). Bei den Schimmelpilzen dominiert Aspergillus fumigatus (75,1%), gefolgt von Scedosporium/Pseudallescheria mit 5,9%. Die relative Häufigkeit von Scedosporium/Pseudallescheria ist auch auf die besondere Zusammensetzung des Sekretes bei cystischer Fibrose zurückzuführen und wird in den meisten CF-Zentren weltweit beobachtet. Eine Besonderheit stellt das wiederholte Vorkommen von Geosmithia argillacea dar (3,9%), dieser Schimmelpilz wurde erstmalig 2009 von einer Arbeitsgruppe in Frankreich aus CF-Sputa isoliert. MHK-Bestimmung mittels Etest von Scedosporium/Pseudallescheria (gegen Caspofungin und Voriconazol) 94