OP Techniken Klaus Kaczirek Universitätsklinik für Chirurgie Wien
Current limits Liver function (ICG Clearance) Patient related risk factors 20.1 6.2 Technical resectability BMI, comorbidities Liver parenchyma Remnant liver
Technische Resektabilität R0 Resektion technisch durchführbar Ausreichendes Restlebergewebe mit adäquatem Zu und Abfluss 30% bei nicht vorgeschädigter Leber >40 bzw. 50% bei vorgeschädigtem Leberparenchym Technische Irresektabilität: Infiltration aller 3 Lebervenen Infiltration beider Pfortaderpedikel
Segmentanatomie
Klassifikation
mcrc-resektabilität European Colorectal Metastases Treatment Group (ECMTG): Alle Läsionen sicher entfernbar, ausreichendes Restlebergewebe (>30%) mit adäquatem Zu- und Abfluss Keine absoluten Kontraindikationen: - Anzahl, Größe, bilobäre Verteilung, synchrone Metastasen, hepatoduodenale LK-Metastasen, resektable extrahepatische Erkrankung Technische Limitationen: Infiltration aller 3 Lebervenen oder beider Pfortaderpedikel
BCLC Klassifikation
Große und multiple HCC
Interdisziplinäre Entscheidung
Große/multiple HCC + HCC mit makrovaskulärer Invasion Zhong et al Medicine 2015
Große/multiple HCC + HCC mit makrovaskulärer Invasion Zhong et al Medicine 2015
Cholangiozelluläres Carcinom Seltene Tumore: Inzidenz 1 2/100 000 pro Jahr ihccc (steigende Inzidenz) phccc (sinkende Inzidenz) dccc
Cholangiozelluläres Carcinom Allgemeine Therapieprinzipien Die Operation mit vollständiger Tumorresektion ist die einzige kurative Therapieoption Operation nur sinnvoll, wenn Tumor vollständig resektabel. N1 Stadium hat deutlich schlechtere Prognose! Klatskin Tumor: Resektabilität 10 30 % intrahep. CCC: Resektabilität 66 % distales CCC: Resektabilität 90 %
Intrahepatisches CCC
Intrahepatisches CCC
Klatskin Tumor Therapieziele Radikale chirurgische Resektion R0 einzige Therapieform mit Langzeitüberleben R0 Resektion: R1 Resektion: 23 53 Monate 7 9 Monate Wiederherstellung des Galleflusses zur Erhaltung einer sinnvollen Lebensqualität bei geringer perioperativer Morbidität und Mortalität
Klatskin Tumor Risiken für nicht kurative OP Diffuse, periductale und subepitheliale Ausbreitung in / neben den Gallengängen Schnellschnitt wegen Zellarmut und Cholangitis oft nicht ausreichend interpretierbar Nahebeziehung zur Pfortader, Leberarterie, Leber, Duodenum, Pankreas, Magen Lymphknotenmetastasen, perineurales Tumorwachstum
Klatskin Tumor Irresektabilität Stadium Bismuth IV, sowie UICC/AJCC IV Unilobäre Ausbreitung mit Infiltration der kontralateralen V.portae oder A.hepatica Bilaterale Infiltration der Pfortader oder Leberarteriensegmentäste (Infiltration aller drei Lebervenen, selten) Erwartetes funktionelles Restlebergewebe <30% Signifikante Komborbiditäten
Vaskuläre Resektionen bei Klatskin Tumoren Pfortaderresektion bei Infiltration bringt Überlebensvorteil Vorteil einer Routine Resektion der Pfortaderbifurkation nicht eindeutig geklärt Arterielle Resektion erhöht Morbidität und Mortalität ohne bewiesenen prognostischen Vorteil Abbas et al. HPB 2013
Parenchymdissektion Bipolare Pinzette Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA, Valleylab, Boulder, Colorado, USA)
Parenchymdissektion Argon Beamer Coned tip Inline RFA
Stapler Hepatektomie Video
Laparoskopische Resektionen Limitationen Erweiterte Hemihepatektomie li/re Zentrale Leberresektionen Isolierte Resektion von Segm I, IVa, VII, VIII Klatskin Tumore International Position: Buell et al., Ann Surg 2009
Laparoskopische Resektionen Video
Vaskuläre Exklusionstechniken Totale vaskuläre Exklusion (TVE) Selektive vaskuläre Exklusion unter Erhaltung des Cavaflusses (SVHE) Bei Klemmzeiten >60 min verbessertes outcome mit hypothermer Perfusion (± venovenösem Bypass bei TVE) Resektion in situ, ante situm oder ex situ Azoulay D et al. Ann Surg. 2005;241:277 285 + Ann Surg 2006;244:80 88.
Mesohepatektomie mit SVE, hypothermer Perfusion und Erhaltung des Cavaflusses V. cava inf. + Lebervenen
Resektabilität Technische Details Gallengangsbifurkation
Zentral gelegenes HCC bei Hämochromatose, F3
Lig. hepatoduodenale: V. portae, A. hepatica propria und D. coledochus
Retrohepatische V. cava inferior (mobilisiert und angeschlungen)
Perikardentnahme
Portocavaler Shunt
SVE und kalte Perfusion (HTK)
Präparat
Rekonstruktion linke V. hepatica
Resektion der V. Cava
Methoden zur Erhöhung des Anteils operabler Tumore Pfortaderembolisation Zweizeitige Leberresektion Leberresektion und lokale Tumordestruktion In situ split/alpps
Pfortaderembolisation Indikation: FLR < 20 (30) % bei normaler Leber Zugang: ipsi- oder kontralateral perkutan transileokolisch per Laparotomie
Pfortaderembolisation Pfortaderembolisation Embolisationsmaterial: Kontroversiell, kein eindeutiger Vorteil für bestimmtes Material, biologische Substanzen unterlegen Komplikationen: Hämatom, Gallengangsverletzung/Cholangitis, komplette Pfortaderthrombose gefordert: < 11% Gesamt- und < 6% schwere Komplikationen Resultate: 8-27 % Zunahme im Verhältnis FLRV/TLV in 2-6 Wochen
Zweizeitige Leberresektion Bilobäre Metastasen - Chemotherapie Parenchymsparende Resektion links lateral Pfortaderembolisation rechts (Erweiterte) Hemihepatektomie rechts
Leberresektion und lokale Tumordestruktion Höhere Wahrscheinlichkeit einer lokalen Tumor Progression nach RFA? In ausgewählten Fällen sinnvoll, um die Rate kompletter Tumordestruktion zu erhöhen
In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) Lang et al., Zentralblatt Chir 2014
In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS)
In situ liver split/ Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) Reserveoption Morbidität 40 68% Mortalität 12% Lang et al., Zentralblatt Chir 2014
Perkutane MWA und PVE
Perkutane MWA und PVE
DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT