Fallbeispiel: Herr HG 75-jährig Dekompensierte Herzinsuffizienz bei ischämischer Kardiomyopathie - Status n. rez. Myokardinfarkten 2x1990, 1993 - Schwer reduzierte LV-Funktion (LVEF 20%) - St. n. ICD-Implantation 2000; (Wechsel 2007) - permanentes Vorhofflimmern - Rez. Dekompensationen (z.t. mit Lungenödem) Chronische Niereninsuffizienz im Stadium 3 - DD: diabetische / hypertensive Nephropathie - GFR n. MDRD 36 ml/min Diabetes mellitus Typ 2 - unter OAD Mittelschweres dementielles Syndrom - MMS 26/30 Punkte
Fallbeispiel: Herr HG 75-jährig Anamnese Einweisung durch HA wegen Hypotonie (BD-Werte < 70mmHg) therapierefraktäre US-Oedeme) Patient: subjektiv keine Dyspnoe oder akute Verschlechterung des AZ. Ausgeprägte Müdigkeit Verheiratet, 1 Sohn, 1 Tochter, lebt mit Ehefrau Aktuelle Therapie Torem 10mg 3-0-2 Inspra 50mg 1-0-0 Moduretic mite 1-0-0 Dilatrend 12.5mg 1-0-1 Triatec 5mg (Pause) Sortis 40mg 0-0-1 KCL 1-0-1 Ferrosanol 100mg 1-0-0 Rocaltrol 20mg 1-0-0 Proscar 5mg 0-0-1 Januvia 100mg 1-0-0 Glutril 25mg 1-0-0 Pantozol 20mg 1-0-0 Marcoumar n. INR
Fallbeispiel: Verlauf stationär Unter i.v. Schleifendiuretika kombiniert mit Metolazon gute Gewichtsreduktion. Wiederbeginn und Ausbau Triatec ( 2x5mg) Herzinsuffizienz Beratung stationär Entlassung n. Hause n. 3 Wochen Rehospitalisation 2 Tage n. Entlassung Extreme Müdigkeit, Apathie, (Laborchemisch Hyperkaliämie) Alle Medikamente Stopp, später Triatec 1.25mg und Torem 20mg/d und Inspra 25mg/d weiter. Morphin bei Bedarf. Verlegung ins Hildegard Hospiz
Kommentar zum Management Positiv Therapiewechsel (symptomatisch > prognostisch) Verlegung in Hospiz Negativ Ungenügende End of Life Planung ICD Status on
Hospiz Einweisungen bei Herzinsuffizienz Setoguchi S et al Am Heart Journal 2010
Verschreibung von Opiaten bei Herzinsuffizienz Setoguchi S et al Am Heart Journal 2010
Versterben im Akutspital Setoguchi S et al Am Heart Journal 2010
Patientenerwartungen an ICD Stewart GC et al Journal of Cardiac Failure 2010
ICD Treue Stewart GC et al Journal of Cardiac Failure 2010
Palliative Therapie Patienten Charakteristika Maximale Ausschöpfung aller Therapieoptionen (inkl. Devices bsp. VAD und Evaluation HTx) >1 Dekompensationen innerhalb 6 Monaten trotz optimal tolerierter Herzinsuffizienztherapie Regelmässige Inotropika-Bedürftigkeit Persistierend schwer reduzierte Lebensqualität (NYHA IV) Kardiale Kachexie Nach klinischem Ermessen kurze Lebenszeit
Palliative Therapie Vorgehen Stimmt die Diagnose? Wurde die bestmögliche Therapie versucht? Förderung des Patienten-Selbstmanagement Etablierung eines individuellen Lebensend- Therapiekonzept (zusammen mit Patient und Angehörigen) Sicherstellung des Betreuungs-Netzwerk (Aerzte, Pflegende, Psychologen / Seelsorger, Familie etc...)
Palliative Therapie: Hauptziele Die vier S Symptombehandlung Beste Möglichkeiten der Symptombehandlung und Empowerment der Selbsthilfe in der Symptombehandlung Selbstbestimmung Schrittweise, selbstgesteuerte Entscheidungsfindung, konkrete Vorausplanung von möglichen Komplikationen («was machen wir wenn») Sicherheit Aufbau eines Sicherheits- Betreuungsnetzes Support für Angehörige Aufbau von Unterstützungssystemen für die Familie
Lebensend-Therapiekonzept Weglassen von sinnlosen oder belastenden Therapien Optimales Symptom-Management (Leiden lindern sowohl physisch wie psychisch) Klärung und Festhalten von Reanimationsentscheidungen Verzicht auf lebenserhaltende oder -verlängernde Massnahmen Spezifische Fragen der End-of-Life-Care wie Schmerztherapie, Umgang mit Atemnot, Ernährung und Flüssigkeitszufuhr oder Sedation. Ermöglichen eines friedlichen, stressfreien Todes
Mögliches Lebensend-Therapiekonzept bei HI Weglassen von sinnlosen oder belastenden Therapien Ausschalten des Defibrillators Symptomorientierte Betablocker-, ACE-Hemmer Dosierung (kein Erzwingen von Zieldosen) Optimales Symptom-Management Grosszügige Diuretika-Gabe Morphin zur Behandlung der Dyspnoe Klärung und Festhalten von Reanimationsentscheidungen Ausschalten des Defibrillators Verzicht auf lebenserhaltende oder -verlängernde Massnahmen Keine Inotropika
% Patienten Therapieerwartungen älterer Patienten mit Herzinsuffizienz Patientencharakteristika in TIME-CHF - Alter: 77±8 Jahre - LVEF: 35% - NYHA Klasse III: 76% - 2 Ko-Morbiditäten: 74% 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 6 12 18 Zeit (Monate) Pfisterer M et al, JAMA 2009 Überleben Überleben ohne Hospitalisation 80 74% 60 40 20 0 Ø n = 555 17% 9% <1 1 Lebenszeit für QoL (Jahre) Prädiktoren für QoL anstatt Lebenszeit - höheres Alter - weibliches Geschlecht - schlechte körperliche Leistungsfähigkeit - Oedeme - Gicht / Obstipation Brunner-LaRocca HP et al submitted
Minnesota LHFQ (median) Lebensqualität bei Herzinsuffizienz 60 50 40 Low EF Preserved Unabhängige Prädiktoren red. QoL Jüngeres Alter Weibliches Geschlecht 30 Hoher BMI 20 10 0 All <50 yrs 50-60 yrs 60-70 yrs 70-80 yrs >80 yrs Tiefer systolischer BD Mehr Symptome NYHA-Klasse Lewis et al (CHARM), Eur J Heart Fail 2007
% Patienten % Patienten Einstellung zur Reanimation 60 40 bei Studieneinschluss 53% 36% REA Nein im Verlauf 60 46% 40% 40 36% 20 11% 20 0 ja nein unschlüssig 0 0 12 18 Zeit (Monate) Brunner-LaRocca HP et al submitted
REA Status: Sind sich Patient und Arzt einig? Kongruenz Patientenwille / REA Status nein 68% 32% ja Brunner-LaRocca HP et al
Einstellung zur Reanimation Prädiktoren für Reanimation - jüngeres Alter - männliches Geschlecht - fehlen von Depression - intakte Ehe - keine Anämie - bessere Pumpfunktion
Konklusion Life is not so bad if you consider the alternative Woody Allen Erfragen und Miteinbezug von Erwartungen an das Lebensende sind zentrale Bestandteile des Therapie- Managements von Patienten mit Herzinsuffizienz Individuelle Erwartungen an das Lebensende haben unmittelbare Auswirkungen auf die Therapie und sollten deshalb dokumentiert werden Vorhersagen sind unmöglich, offene Kommunikation ist zwingend Wiederholte Standortbestimmungen im Krankheitsverlauf sind notwendig
Konklusion Vorsicht mit aggressiver HI Therapie bei alten Patienten Bei terminaler Herzinsuffizienz trotz maximaler Therapie Zeitpunkt für palliative Therapiestrategie nicht verpassen Palliative Therapie bedeutet: Neuer Therapieplan, viel Kommunikation und Organisation Hospiz-Zuweisung bei terminaler HI vermehrt erwägen