CME. Resektion von Lebermetastasen. Aktuelle Konzepte. Einleitung

CME c m e. m g o -f ac h v e rla g e.d e Resektion von Lebermetastasen. Aktuelle Konzepte Einleitung Die moderne Therapie der Lebermetastasierung ist interdisziplinär und individuell. Sie soll alle therapeutischen Ansätze im Licht der Komorbidität des Patienten einbeziehen und die für den Patienten am erfolgversprechendste und risikoärmste Strategie auswählen. Die Chirurgie bleibt die primäre Therapie der Wahl, sofern die verbleibende Leberreserve und die Komorbidität des Patienten es erlauben. Ein Lebensalter 70 Jahre stellt heutzutage keine Kontraindikation für eine Leberresektion dar [1]. Die Indikation zur chirurgischen Therapie von Lebermetastasen C. Chiapponi, C. J. Bruns Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie, Universitätsklinikum Köln Leberchirurgie hepatische Metastasen maßgeschneiderte Behandlung der metastatischen Krankheit chirurgische praxis 82, 239 249 (2017) Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG Der größte Anteil der Leberresektionen betrifft Metastasen des kolorektalen Karzinoms (KRK). Die R0-Resektion ist kurativ und soll nach Möglichkeit immer angestrebt werden. Zwischen den initial irresektablen Befunden können allerdings einige mittels intensiver Chemotherapie zur Resektabilität geführt werden. Dieser Prozess nennt sich Konversion ( Abb. 1). Die primäre Resektabilität ist bei einem knappen Fünftel der Patienten gegeben. Entscheidend sind die Größe, die Anzahl und die Lokalisation (Verteilungsmuster) der Herde. Die Infiltration der Gefäße und/oder Gallengänge muss mitberücksichtigt werden. Generell sollten die Metastasen komplett (R0) resektabel sein. Sind mehr als 70 % des Organparenchyms, bis zu drei Lebervenen und/oder 7 Segmente befallen, so wird das Metastasenausmaß entsprechend S3-Leitlinien zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms 2014 als primär irresektabel betrachtet [2]. CHILD-B/C-Zirrhose oder andere schwere Begleiterkrankungen, die die Funktion der Restleber beeinträchtigen, sollten nicht vorliegen. Während früher der Ausschluss von extrahepatischem Tumorbefall als Bedingung für die onkologische Sinnhaftigkeit der Resektion galt, kann mittlerweile bei ausgewählten Patienten bei Resektion der Lebermetastasen und des extrahepatischen Resttumors ein Langzeitüberleben (keine Heilung) erzielt werden [3]. chirurgische praxis 2017 Band 82 / 2 239

resektabel irresektabel CHEMOTHERAPIE KONVERSION RESEKTION KEINE RESEKTION Abb. 1 Schema Resektabilität von Lebermetastasen Neben den primär resektablen Patienten findet sich eine Gruppe von Patienten, die potenziell resektabel sind. Die Bedeutung dieser Gruppe wird auch von den deutschen S3-Leitlinien unterstrichen. Diese Patienten bekommen eine sogenannte»konversionschemotherapie«mit dem Ziel, die Tumorlast zu reduzieren, Mikrometastasen zu zerstören und gleichzeitig Patienten mit aggressiverer Tumorbiologie zu identifizieren, welche unter Chemotherapie einen Progress erleiden. Sie basiert generell auf einer Kombination aus 5-FU mit Oxaliplatin oder Irinotecan in der Erstlinie. In einem kürzlich erschienenen Review von 10 Beobachtungsstudien kam es sekundär zur kurativen Resektion bei 436 von 1.886 Patienten (23,1 %) [4]. Auch eine japanische retrospektive Studie bestätigte eine»konversion«zur Resektabilität bei 24 % der primär irresektablen Lebermetastasen nach intensiver Chemotherapie [5]. Diese Patienten hatten eine vergleichbare 5-Jahres-Überlebensrate (JÜR) wie primär resektable Patienten. Auch radiologisch-interventionelle Maßnahmen dienen diesem Zweck und steigern die Anzahl der Patienten, die unter kurativer Intention behandelt werden können. Die Voraussetzung ist eine interdisziplinäre Besprechung der Fälle und Einbeziehung eines erfahrenen Le- berchirurgen, der die Operabilität einschätzen kann. Bislang werden immer noch wenige dieser potenziell resektablen oder primär irresektablen Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen in einer hepatobiliären Chirurgie mit Chance auf Kuration vorgestellt [6]. Abbildung 2 stellt das Beispiel eines jungen Patienten mit einer unter Chemotherapie stabiler Lebermetastasierung eines kolorektalen Karzinoms dar, der nach interdisziplinärer Besprechung des Falles mit einer Resektion als Liver-First-Approach behandelt wurde. Gelingt die R0-Resektion, unabhängig davon, ob die Patienten primär resektabel waren oder zur Resektabilität konvertiert wurden, können heutzutage 5-JÜR von 40 50 % erreicht werden [7]. Da jedoch Rezidivmetastasen bei 50 75 % der Patienten im Laufe der ersten 2 Jahre beobachtet werden [8], ist die Patientenselektion umso wichtiger. Es gibt mindestens acht Scoring-Systeme, um das onkologische Outcome der Metastasenresektion abzuschätzen. Die bekannteste sind der Fong Clinical Risk Score (CRS) und der Nordlinger Score. Diese Scores berücksichtigen die Metasta- 240 2017 Band 82 / 2 chirurgische praxis

sengröße und -anzahl, den CEA-Wert im Serum, das Primärtumorstaging, den Sicherheitsabstand des Resektats sowie das erkrankungsfreie Intervall zwischen dem Primärtumor und dem Auftreten der Lebermetastasen. In einer kürzlich veröffentlichten Arbeit entwickelten Imai et al. ein Nomogramm für die Vorhersage der onkologischen Prognose nach Konversionshepatektomie. Diese erscheint ungünstig bei Patienten mit N+ Kolonkarzinomen, mit mehr als 6 Metastasen zum Zeitpunkt der Resektion, mit einem CA 19-9-Wert über 37 units/ml zum Zeitpunkt der Resektion, mit einem Progress der Erkrankung unter First-Line-Chemotherapie und in Anwesenheit von extrahepatischen Metastasen [9]. Neben den kolorektalen Metastasen stellen die Lebermetastasen von neuroendokrinen Neoplasien eine klare OP-Indikation dar. In 20 25 % der Fälle handelt es sich um einzelne Metastasen, die sich in einem oder zwei benachbarten Lebersegmenten befinden und die mit einer anatomischen Leberresektion zu behandeln sind (Typ I). Eine bilobäre Metastasierung mit einer dominanten Läsion und mehreren Satelliten kontralateral tritt in 10 15 % der Fälle auf (Typ II). In solchen Fällen kann die dominante Läsion chirurgisch und die kontralateralen Herde interventionell-radiologisch behandelt werden. Abbildung 3 stellt ein Beispiel einer interdisziplinär mit Chemotherapie, radiologischen Interventionen und Resektion erfolgreich behandelten Lebermetastasierung bei neuroendokrinem CUP ( Abb. 3) dar. In 60 70 % der Fälle findet sich eine diffuse multifokale bilobäre Metastasierung (Typ III). Für solche Fälle kann eine Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden [10]. Auch die Resektion eines Lokalrezidivs oder eine palliative Resektion sind bei neuroendokrinen Tumoren indiziert, insbesondere bei Patienten mit schwerer und medikamentös nicht ausreichend behandelbarer hormoneller Symptomatik (Flush) und langsamem Tumorwachstum [11]. Lebermetastasenresektion von Primarii des Urogenitaltrakts ermöglichen einen Überlebensvorteil mit 5-JÜR bis 61 % für Lebermetastasen des Mammakarzinoms und 38 % für Metastasen des Nierenzellkarzinoms [12]. Insbesondere beim Zytostatika-resistenten Nierenzellkarzinom stellt somit die operative Therapie sowohl des Primärtumors als auch der Lebermetastasen die einzige kurative Option dar. Obwohl die Resektion von hepatischen Metastasen bei Patienten mit Magen-, Pankreaskar zinom und malignem Melanom zu einer knappen 5-JÜR von 20 42 %, 17 25 % und 20 % [12] führt, ist aus den Leitlinien des malignen Melanoms nur zu entnehmen, dass bei Patienten mit limitierter Lebermetastasierung die Option einer Metastasektomie geprüft werden sollte, wenn sie als R0-Resektion durchführbar ist [13]. Auch in den Leitlinien für das Magenkarzinom wird eingeräumt, dass einige Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom unter bestimmten Voraussetzungen von einer Resektion des Primärtumors und der Metastasen profitieren. Dies betrifft insbesondere Patienten mit metachronen, solitären, resektablen Lebermetastasen in gutem Allgemeinzustand ohne Peritonealkarzinose bzw. extrahepatische Metastasen bzw. solche, die gut auf eine systemische Chemotherapie angesprochen haben [14]. Ebenfalls bei metachronen Lebermetastasen eines Pankreaskarzinoms kann in individuellen Fällen die Resektion von Lebermetastasen erwogen werden, wenn die Primärtumorresektion sehr lange zurückliegt. Insgesamt ist die Chirurgie von Lebermetastasen eine hoch individualisierte Chirurgie, die für jeden einzelnen Patienten interdisziplinär unter Ausschöpfung aller Möglichkeiten zugeschnitten werden muss. Funktionelle Machbarkeit der Resektion von Lebermetastasen Die funktionelle Machbarkeit einer geplanten Lebermetastasenresektion beinhaltet zum einen das physikalische Volumen der verbleibenden Leber, zum anderen dessen Funktion. Die Beurteilung des Volumens des verbleibenden Restlebergewebes (future liver remnant: FLR) durch CT oder MRT ist von entscheidender Bedeutung. Mindestanforderungen an die Größe der Restleber (FLR) sind: chirurgische praxis 2017 Band 82 / 2 241

Abb. 2 Abb. 3 Abb. 2 34-jähriger Patient. Hepatisch metastastiertes Kolonkarzinom. KRAS/NRAS Wildtyp. Links CT bei Erstdiagnose. Rechts nach 2 Zyklen FOLFIRI + Cetuximab, stabile Erkrankung. Liver-First-Approach Abb. 3 Neuroendokriner CUP links bei Erstdiagnose, rechts nach CTX mit Cisplatin + Etoposid und CT-gesteuerter Brachytherapie. Unten nach chirurgischer Sanierung (atypischer Resektion Segmente I, II und III) bildgebend kein vitaler Resttumor Abb. 4 14 Tage nach Pfortaderligatur rechts mit partieller Parenchymdurchtrennung bei zentralem CCC nach 11 Zyklen Gemcitabine/Cisplatin. Der gelbe Pfeil markiert das Volumen der Seg II und III (in Schwarz gefärbt) mit Volumenzunahme von 350 ml auf 500 ml Abb. 4 242 2017 Band 82 / 2 chirurgische praxis

20 25 % des gesunden Lebergewebes bei Patienten mit normaler Leber [15, 16], 40 % bei Zustand nach Zytostatikatherapie, Fettleber, Fibrose und Diabetes [17, 18] oder sowie/oder 0,5 % des Körpergewichts des Patienten [19]. Obwohl einige Tests erlauben, die Leberfunktion präoperativ einzuschätzen [20], scheint diese inhomogen auf die Leber verteilt zu sein [21], sodass trotz sorgfältiger präoperativer Einschätzung die tatsächliche postoperative Funktion deutlich abweichen kann. Ein postoperatives Leberversagen wird mit einer Inzidenz von bis 7 % nach ausgedehnteren ( 3 Segmenten), 0,6 % nach kleineren Leberresektionen beschrieben [22]. Ist die verbleibende funktionelle Leberreserve für die geplante Leberresektion absehbar nicht ausreichend, besteht die Möglichkeit eines iatrogenen Pfortaderverschlusses des für die Resektion vorgesehenen Leberareals mit konsekutiver Hypertrophie und möglicher Verbesserung der funktionellen Kapazität der verbleibenden Restleber. Der Verschluss von Pfortaderästen kann interventionell mit z. B. Lipiodol oder Fibrin erfolgen oder durch Injektion von 95 % Alkohol mit anschließender chirurgischer Ligatur des jeweiligen Pfortaderhauptstamms. In 4 5 Wochen kommt es nach Portalvenenembolisation zu einer bis zu 40 %igen Volumenzunahme des verbleibenden Lebergewebes. Auch die Radioembolisation bewirkt im kontralateralen Lappen eine gewisse Hypertrophie. Diese ist zwar weniger ausgeprägt als durch Pfortaderembolisation, minimiert allerdings gleichzeitig das Risiko der Tumorprogression im behandelten Lappen, sodass sie als eine für manche Patienten geeignete Alternative erscheint [19]. Deutliche schnellere Volumenhypertrophie erfolgt durch das ALPPS-Manöver (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy). Diese Technik wurde von Schnitzbauer et al. 2007 als das sogenannte»in-situ split«-vorgehen eingeführt [23]. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus Pfortaderver- schluss mit gleichzeitiger chirurgischer Durchtrennung des Leberparenchyms zwischen dem zu entfernenden und dem verbleibenden Lebergewebe. Der erste Teil des Eingriffs wird bei manchen Gruppen bevorzugt laparoskopisch durchgeführt, um Adhäsionen zu vermeiden. In der Originalpublikation warteten die Autoren 8 bis 10 Tage, manche Gruppen warten 7 [24], manche 12 Tage [25] bis zur Komplettierungsresektion mit Durchtrennung der Leberarterie, der Lebervene und des Gallengangs des zu entfernenden Lebergewebes. Ungefähr eine Woche nach dem ersten Schritt erfolgt die Volumenbestimmung der Restleber CT-morphologisch ( Abb. 4). Sogar eine zirrhotisch veränderte Leber bei HCC zeigt Zeichen der Hypertrophie unter dieser Technik [26]. Obwohl die Rate an R0-Resektionen durch ALPPS erhöht werden kann, sind Morbidität und Letalität des Eingriffs insbesondere bei alten Patienten höher als die einer zweizeitigen Hepatektomie mit Portalvenenverschluss [27]. Randomisierte Studien fehlen allerdings dazu aufgrund der bislang kleinen und uneinheitlichen Patientengruppe, für die ein solches Verfahren in Frage kommt. Der Zeitpunkt der Resektion von hepatischen Metastasen Primär resektable kolorektale Lebermetastasen werden direkt operiert. Synchrone kolorektale Lebermetastasen können gleichzeitig mit dem Primarius reseziert werden wenn sich der Primarius im rechten Colon befindet und die Leberresektion eher begrenzt (nicht mehr als zwei Segmente) ist. Eine Leberresektion vor Entfernung des Primarius (liver-first approach) ist mit ähnlichen onkologischen Ergebnissen möglich [28]. Ausgedehnte bilobäre Metastasen können auch zweizeitig reseziert werden (staged hepatectomy) [29] und/oder in Kombination mit interventionellen Verfahren behandelt werden ( Abb. 5) [30]. Zu den interventionellen Verfahren bei zweizeitiger Leberresektion gehören auch Methoden der Hypertrophieinduktion wie Pfortaderembolisation oder Radioembolisation. chirurgische praxis 2017 Band 82 / 2 243

Restleber 30 % Restleber 30 % ABER 3 Herde 3 cm Restleber 30 % ABER 3 Herde 3 cm PVE mit in-situ-split Resektion rechts nach Hypertrophie Resektion rechts und interventionelle Ablation links Resektion rechts Chemotherapie Resektion links lateral interventionelle Ablation links mittig Abb. 5 Ausmaß der Leberchirurgie im multimodalen Setting bei bilobären hepatischen Metastasen des kolorektalen Karzinoms Nach Konversionschemotherapie sind Zytostatika-bedingte Einschränkungen der Leberparenchymveränderungen mit Funktionseinschränkung zu beachten wie das sinusoidale Obstruktionssyndrom (SOS) nach Oxaliplatintherapie und die Steatosis hepatis (Chemotherapie-assoziierte Steatohepatitis oder CASH-Syndrom) nach Irinotecantherapie [16]. Das SOS entwickelt sich mehr nach 6 Zyklen Oxaliplatin [31] und geht mit einer höheren Morbidität allerdings ohne erhöhte Mortalität einher [32]. Die SOS-assoziierten Veränderungen sind teilweise reversibel, sodass ein etwas längeres Intervall zwischen Beendigung der Chemotherapie und Resektion in dieser Hinsicht von Vorteil sein kann [33]. Die CASH verursacht hingegen sowohl eine höhere Morbidität als auch eine höhere Mortalität [34, 35]. Hinsichtlich der Dauer der präoperativen Therapie ist klar, dass ein Zeitraum von 3 Monaten und 6 Zyklen nach Möglichkeit nicht überschrit- ten werden soll. Die Systemtherapie sollte 4 Wochen vor dem Eingriff gestoppt werden (Bevacizumab mindestens 6 Wochen vorher) [16]. Das Therapieziel ist die Resektabilität, nicht das Erreichen einer bildgebend kompletten Remission. Die Technik der Leberresektion von Metastasen Als Resektionsverfahren kommen atypische, nicht-anatomische Resektionen, anatomische Segment- oder Lappenresektionen, Hemihepatektomie rechts oder links bis hin zu erweiterten Leberresektionen ( 4 Segmente) in Frage ( Abb. 6). Ein histologisch gesicherter Sicherheitsabstand von 0,5 cm wird inzwischen als ausreichend angesehen [36]. Die Resektionsgrenzen nach 244 2017 Band 82 / 2 chirurgische praxis

Abb. 6 A: atypische Leberresektion; B: Bisegmentresektion; C: Lobektomie links; D: erweiterte Hemihepatektomie rechts (Trisektorektomie) neoadjuvanter Behandlung kolorektaler Lebermetastasen sollten allerdings die initiale Ausdehnung der Lebermetastasen berücksichtigen, da sich in histologisch aufgearbeiteten Resektaten kolorektaler Lebermetastasen bei mehr als 80 % der Präparate trotz bildgebend vermeintlicher kompletter Tumorregression doch noch vitale Tumorzellen nachweisen ließen [37]. Eine vor kurzem veröffentlichte Studie fand keinen signifikanten Unterschied im medianen Überleben und in der Rezidivrate zwischen R0-resezierten, R1-resezierten und R0-re-resezierten Patienten [38]. So scheint die Tumorbiologie viel wichtiger als die Resektionsränder zu sein [39]. Nach Laparotomie und Ausschluss von Peritonealkarzinose erfolgt bei jeder Leberresektion eine intra-operative (nicht Kontrastmittel-verstärkte) Leber-Sonografie zum Ausschluss möglicher nicht diagnostizierter Lebermetastasen sowie zur erneuten anatomischen Zuordnung der Metastasen zu zentralen Gefäß- und Gallengangstrukturen. Als nächstes werden makroskopisch auch unauffällige Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale entfernt. Der Grund dafür ist, dass bei positivem Lymphknotenstatus ein besseres postoperatives Staging und somit ein eventuel- les Einbinden in multimodale Studienprotokolle erfolgen kann. Positive Hiluslymphknoten sind mit einer schlechteren Prognose vergesellschaftet, allerdings stellt der intraoperative Nachweis von befallenen Hiluslymphknoten keine Kontraindikation zur Leberresektion dar, da Patienten mit radikal resezierten Lebermetastasen bei gleichzeitiger Entfernung aller befallenen Lymphknoten eine 5-JÜR bis zu 27 % erreichen können [40]. Die Technik der Resektion (Finger-Fraktionstechnik, Clamp-Crush-Technik, Stapler-Resektion, CUSA, etc.) wird nach der Parenchymbeschaffenheit, dem hausinternen Standard und der Vorliebe des Operateurs gewählt. Stapler-Resektionen schaffen einen deutlichen Zeitvorteil, erfordern jedoch höhere Materialkosten. Die CRUNSH war die erste kontrollierte randomisierte Studie, in der die Clamp-Crush-Technik mit der Staplerdissektion verglichen wurde und kein signifikanter Unterschied hinsichtlich intraoperativem Blutverlust, Morbidität und Mortalität festgestellt wurde [41]. Der Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA ) hingegen erfordert signifikant längere Resektionszeiten, chirurgische praxis 2017 Band 82 / 2 245

erlaubt aber maximale Präzisionsarbeit und Schonung von Gefäß- und Gallengangstrukturen. Allerdings zeigte eine kontrollierte randomisierte Studie von Savlid et al. 2013 keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Blutverlust, Gallenleckagen, Morbidität und Kosten [42]. Eine vor kurzem publizierte Studie [43] ergab allerdings einen Vorteil im Sinne der Geschwindigkeit für die Stapler- gegenüber der CUSA -Technik. Die deutlich schnellere Staplerdissektionstechnik resultiert in einer reduzierten Freisetzung von IL-6 während der Parenchymresektion und niedrigeren CRP-Wert am ersten postoperativen Tag. Es ist allerdings noch unklar, ob sich diese laborchemischen Unterschiede in einer mitigierten Postaggressions-Reaktion wiederspiegeln. Die minimalinvasive Leberchirurgie (MILS, minimal invasive liver surgery) entwickelte sich in den letzten zwei Jahrzehnten rasant. Laparoskopische, Hybrid- und Hand-assistierte Verfahren werden zunehmend bei selektionierten Patienten eingesetzt, insbesondere für atypische Resektionen und für die links-laterale Segment-II/ III-Resektion [44]. Auch robotische Leberresektionen werden zunehmend durchgeführt [45]. Bei ausgedehnter Lymphknotendissektion oder erforderlichem Gefäßersatz wird weiterhin das offene operative Vorgehen favorisiert. Alle Geräte der offenen Leberchirurgie stehen inzwischen für minimalinvasive Eingriffe ebenfalls zur Verfügung. Hochqualitative Studien, die einen Vorteil der MILS gegenüber der offenen Leberchirurgie bestätigen, sind zum jetzigen Zeitpunkt allerdings noch nicht vorhanden [46]. Ähnlich wie in der offenen Chirurgie kam die 2. Internationale Konsensuskonferenz für laparoskopische Chirurgie zum Schluss, dass keine Empfehlung bezüglich der Superiorität der einen oder der anderen Resektionstechnik abgegeben werden kann [47]. Zur Blutstillung an der Resektionsfläche kommen thermische Verfahren wie der Argon-Beamer und die Diathermie oder hämostatisch wirksame kollagen- oder fibrinbeschichtete Oberflächenmaterialien zum Einsatz. Um intraoperative Gallenfisteln zu identifizieren und rechtzeitig zu versorgen, kann ein»white-test«durchgeführt werden. Dabei wird eine Fettemulsion in zentrale Gallenwege (zumeist über den abgesetzten D. cysticus) eingespritzt, sodass eine mögliche Austrittsstelle an der Resektionsfläche gut identifiziert und umstochen werden kann. Postoperative Gallenfisteln bleiben jedoch mit Angaben von 3,6 11 % in der Literatur eine relativ häufige Komplikation [48, 49]. Fazit für die Praxis Eine ausgedehnte hepatische Metastasierung stellt längst keine Kontraindikation mehr für potenziell kurative Behandlungsansätze dar. Die synergistische Kombination aus chirurgischen, radiologischen und chemotherapeutischen Ansätzen erlaubt es, patientenspezifische und maßgeschneiderte Therapiekonzepte anzusetzen. Alle hepatisch metastasierten Patienten sollten in spezialisierten interdisziplinären Zentren vorgestellt werden, um die Chance für optimale, individualisierte Therapiestrategien auszuschöpfen. Zusammenfassung Die chirurgische Sanierung hepatischer Metastasen stellt eine potenziell kurative Therapieoption für Patienten insbesondere mit kolorektalen Karzinomen und neuroendokrinen Tumoren dar. Lebermetastasenchirurgie ist mittlerweile nicht nur offen, sondern auch minimalinvasiv durchführbar bei niedrigerer Morbidität und Mortalität, insbesondere auch bei älteren Patienten. Grundsätzlich erfordert die Behandlung von Lebermetastasen eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Gastroenterologen, Chirurgen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Nuklearmedizinern und Onkologen, um alle Therapiemöglichkeiten mit optimalster Behandlungssequenz nach dem neuesten Erkenntnisstand auszuschöpfen und eine für den Patienten maßgeschneiderte Behandlung zu schaffen. 246 2017 Band 82 / 2 chirurgische praxis

Chiapponi C, Bruns CJ: Resection of liver metastases. Current opinions. Summary: Surgical resection of liver metastases is a potentially curative strategy especially for patients with colorectal and neuroendocrine tumors. Beside traditional open techniques minimally invasive laparoscopic techniques are available nowadays. Both have a low morbidity and mortality rate even in elderly patients. The interdisciplinary cooperation of gastroenterologists, surgeons, radiologists, nuclear medicine physicians and clinical oncologists is important in order to take into account all therapeutic options and offer patient-tailored solutions. Keywords: liver surgery hepatic metastases patient-tailored therapy of metastatic disease Literatur 1. Nachmany I, Pencovich N, Zohar N, Goykhman Y, Lubezky N, Nakache R, et al. Resection of colorectal liver metastases in the elderly-is it justified? J Surg Oncol 2016; 113: 485-488. 2. S3-Leitlinien kolorektales Karzinom. http://www.awmf. org/leitlinien/detail/ll/021-007ol.html. Zugegriffen am 24.3.2016. 3. Leung U, Gönen M, Allen PJ, Kingham TP, DeMatteo RP, Jarnagin WR, et al. Colorectal Cancer Liver Metastases and Concurrent Extrahepatic Disease Treated With Resection. Ann Surg 2017; 265: 158 165. 4. Lam VW, Spiro C, Laurence JM, Johnston E, Hollands MJ, Pleass HC, et al. A systematic review of clinical response and survival outcomes of downsizing systemic chemotherapy and rescue liver surgery in patients with initially unresectable colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1292 1301. 5. Maeda Y, Shinohara T, Nagatsu A, Futakawa N, Hamada T. Long-Term Outcomes of Conversion Hepatectomy for Initially Unresectable Colorectal Liver Metastases. Ann Surg Oncol 2016; 23: 242 248. 6. Choti MA, Thomas M, Wong SL, Eaddy M, Pawlik TM, Hirose K, et al. Surgical Resection Preferences and Perceptions among Medical Oncologists Treating Liver Metastases from Colorectal Cancer. Ann Surg Oncol 2016; 23: 375 381. 7. Loss M, Jung EM, Scherer MN, Farkas SA, Schlitt HJ. Surgical treatment of liver metastases. Chirurg 2010; 81: 533 541. 8. Viganò L, Capussotti L, Lapointe R, Barroso E, Hubert C, Giuliante F, et al. Early recurrence after liver resection for colorectal metastases: risk factors, prognosis, and treatment. A LiverMetSurvey-based study of 6,025 patients. Ann Surg Oncol 2014; 21: 1276 1286. 9. Imai K, Allard MA, Castro Benitez C, Vibert E, Sa Cunha A, Cherqui D, et al. Nomogram for prediction of prognosis in patients with initially unresectable colorectal liver metastases. Br J Surg 2016; 103: 590 599. 10. Jagannath P, Chhabra D, Shrikhande S, Shah R. Surgical treatment of liver metastases in neuroendocrine neoplasms. Int J Hepatol 2012; 2012: 782672. 11. Farley HA1, Pommier RF2. Treatment of Neuroendocrine Liver Metastases. Surg Oncol Clin N Am 2016; 25: 217 225. 12. Kulik U, Lehner F, Bektas H, Klempnauer J. Liver Resection for Non-Colorectal Liver Metastases - Standards and Extended Indications. Viszeralmedizin 2015; 31: 394 398. Review. 13. S3 Leitlinien malignes Melanom. http://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/032-024ol.html. Zugegriffen am 24.3.2016. 14. S3-Leitlinien Magenkarzinom. http://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/032-009ol.html. Zugegriffen am 24.3.2016. 15. Goh BK. Measured versus estimated total liver volume to preoperatively assess the adequacy of future liver remnant: which method should we use? Ann Surg 2015; 262: e72. 16. Mattar RE, Al-Alem F, Simoneau E, Hassanain M. Preoperative selection of patients with colorectal cancer liver metastasis for hepatic resection. World J Gastroenterol 2016; 22: 567 581. Review. 17. Tanaka K, Shimada H, Matsuo K, Ueda M, Endo I, Togo S. Remnant liver regeneration after two-stage hepatectomy for multiple bilobar colorectal metastases. Eur J Surg Oncol 2007; 33: 329 335. 18. Teo JY, Allen JC Jr, Ng DC, Choo SP, Tai DW, Chang JP, et al. A systematic review of contralateral liver lobe hypertrophy after unilobar selective internal radiation therapy with Y90. HPB (Oxford) 2016; 18: 7 12. 19. Garlipp B, de Baere T, Damm R, Irmscher R, van Buskirk M, Stübs P, et al. Left-liver hypertrophy after therapeutic rightliver radioembolization is substantial but less than after portal vein embolization. Hepatology 2014; 59: 1864 1873. 20. Ge PL, Du SD, Mao YL. Advances in preoperative assessment of liver function. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2014; 13: 361 370. 21. Nilsson H, Karlgren S, Blomqvist L, Jonas E. The inhomogeneous distribution of liver function: possible impact chirurgische praxis 2017 Band 82 / 2 247

on the prediction of post-operative remnant liver function. HPB (Oxford) 2015; 17: 272 277. 22. Vibert E, Pittau G, Gelli M, Cunha AS, Jamot L, Faivre J, et al. Actual incidence and long-term consequences of posthepatectomy liver failure after hepatectomy for colorectal liver metastases. Surgery 2014; 155: 94 105. 23. Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, Nadalin S, Baumgart J, Farkas SA, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg 2012; 255: 405 414. 24. Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, Pekolj J, de Santibañes E. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks. J Gastrointest Surg 2013; 17: 814 821. 25. Donati M, Stavrou GA, Oldhafer KJ. Current position of ALPPS in the surgical landscape of CRLM treatment proposals. World J Gastroenterol 2013; 19: 6548 6554. 26. Vennarecci G, Laurenzi A, Levi Sandri GB, Busi Rizzi E, Cristofaro M, Montalbano M, et al. The ALPPS procedure for hepatocellular carcinoma. Eur J Surg Oncol 2014; 40: 982 988. 27. Schadde E, Ardiles V, Slankamenac K, Tschuor C, Sergeant G, Amacker N, et al. ALPPS offers a better chance of complete resection in patients with primarily unresectable liver tumors compared with conventional-staged hepatectomies: results of a multicenter analysis. World J Surg 2014; 38: 1510 1519. 28. Ihnát P, Vávra P, Zonča P. Treatment strategies for colorectal carcinoma with synchronous liver metastases: Which way to go? World J Gastroenterol 2015; 21: 7014 7021. 29. Adam R, Miller R, Pitombo M, Wicherts DA, de Haas RJ, Bitsakou G, et al. Two-stage hepatectomy approach for initially unresectable colorectal hepatic metastases. Surg Oncol Clin N Am 2007; 16: 525 536, viii. Review. 30. Reissfelder C, Rahbari NN. Comparison of various surgical approaches for extensive bilateral colorectal liver metastases. Langenbecks Arch Surg 2014; 399: 481 491. 31. Nakano H, Oussoultzoglou E, Rosso E, Casnedi S, Chenard- Neu MP, Dufour P, et al. Sinusoidal injury increases morbidity after major hepatectomy in patients with colorectal liver metastases receiving preoperative chemotherapy. Ann Surg 2008; 247: 118 124. 32. Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, Mitry E, Benoist S, Franc B, et al. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 2006; 243: 1 7. 33. Robinson SM, Wilson CH, Burt AD, Manas DM, White SA. Chemotherapy-associated liver injury in patients with colorectal liver metastases: a systematic review and metaanalysis. Ann Surg Oncol 2012; 19: 4287 4299. 34. Zorzi D, Laurent A, Pawlik TM, Lauwers GY, Vauthey JN, Abdalla EK. Chemotherapy-associated hepatotoxicity and surgery for colorectal liver metastases. Br J Surg 2007; 94: 274 286. 35. Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, Wu TT, Zorzi D, Hoff PM, et al. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol 2006; 24: 2065 2072. 36. Angelsen JH, Horn A, Eide GE, Viste A. Surgery for colorectal liver metastases: the impact of resection margins on recurrence and overall survival. World J Surg Oncol 2014; 12: 127. 37. Benoist S, Brouquet A, Penna C, Julié C, El Hajjam M, Chagnon S, et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol 2006; 24: 3939 3945. 38. Margonis GA, Spolverato G, Kim Y, Ejaz A, Pawlik TM. Intraoperative surgical margin re-resection for colorectal liver metastasis: is it worth the effort? J Gastrointest Surg 2015; 19: 699 707. 39. Laurent C, Adam JP, Denost Q, Smith D, Saric J, Chiche L. Significance of R1 Resection for Advanced Colorectal Liver Metastases in the Era of Modern Effective Chemotherapy. World J Surg 2016; 40: 1191 1199. 40. Elias D, Sideris L, Pocard M, Ouellet JF, Boige V, Lasser P, et al. Results of R0 resection for colorectal liver metastases associated with extrahepatic disease. Ann Surg Oncol 2004; 11: 274 280. 41. Rahbari NN, Elbers H, Koch M, Vogler P, Striebel F, Bruckner T, et al. Randomized clinical trial of stapler versus clamp-crushing transection in elective liver resection. Br J Surg 2014; 101: 200 207. 42. Savlid M, Strand AH, Jansson A, Agustsson T, Soderdahl G, Lundell L, et al. Transection of the liver parenchyma with an ultrasound dissector or a stapler device: results of a randomized clinical study. World J Surg 2013; 37: 799 805. 43. Schwarz C, Klaus DA, Tudor B, Fleischmann E, Wekerle T, Roth G, et al. Transection Speed and Impact on Perioperative Inflammatory Response - A Randomized Controlled Trial Comparing Stapler Hepatectomy and CUSA Resection. PLoS One 2015; 10:e0140314. 44. Kirchberg J, Weitz J. Minimally invasive surgery of primary and secondary liver tumors: indications, techniques and results. Chirurg 2014; 85: 689 695. 45. Nota CL, Rinkes IH, Molenaar IQ, van Santvoort HC, Fong Y, Hagendoorn J. Robot-assisted laparoscopic liver resection: a systematic review and pooled analysis of minor and major hepatectomies. HPB (Oxford) 2016; 18: 113 120. 46. Coelho FF, Kruger JA, Fonseca GM, Araújo RL, Jeismann VB, Perini MV, et al. Laparoscopic liver resection: Experience based guidelines. World J Gastrointest Surg 2016; 8: 5 26. 248 2017 Band 82 / 2 chirurgische praxis

47. Otsuka Y, Kaneko H, Cleary SP, Buell JF, Cai X, Wakabayashi G. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015; 22: 363 370. 48. Guillaud A, Pery C, Campillo B, Lourdaiss A, Laurent S, Boudjema K. Incidence and predictive factors of clinically relevant bile leakage in the modern era of liver resections. HPB (Oxford) 2013; 15: 224 229. 49. Ishii H, Ochiai T, Murayama Y, Komatsu S, Shiozaki A, Kuriu Y, et al. Risk factors and management of postoperative bile leakage after hepatectomy without bilioenteric anastomosis. Dig Surg 2011; 28: 198 204. Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden. Dr. Costanza Chiapponi Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie Universitätsklinikum Köln Kerpener Straße 62 50937 Köln costanza.chiapponi@uk-koeln.de chirurgische praxis 2017 Band 82 / 2 249