GCS 2017, Orlando

GCS 2017, Orlando 16.02. 18.02. 1

LOKALES PCA - UPDATE ACTIVE SURVEILLANCE - STELLENWERT DES MPMRT 2

Active Surveillance - Status Gleason 3 + 3 (Prognosegruppe 1) Genetischer Phänotyp ähnelt normalen Zellen in den meisten Fällen; ~10% verbergen negative genetische Eigenschaften Metastatisches Potential ~ null vs Gleason 4: hat molekulare Kennzeichen von Krebs Die Achillesferse bezieht sich auf eine Fehlklassifizierung von koexistierendem höhergradigen Krebs (25%) Echte biologische Entwicklung des Grades ist ungewöhnlich (1-2% / Jahr) MRT und molekulare Biomarker verbessern die Diagnosegenauigkeit und ergänzen sich Präsentiert von Laurence Klotz at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 3

Active Surveillance Cancer Care Ontario Active Surveillance guidelines: Summary C Morash, L Klotz et al Can Urol Assoc J 9:171-178,2015 1. Für Patienten mit geringem Pca-Risiko (Gleason score 6), ist Active Surveillance die bevorzugte KrankheitsmanagementStrategie 2. Eine aktive Behandlung (RP oder XRT) ist für Patienten mit intermediärem Risiko (Gleason score 7) angemessen. Für ausgewählte Patienten mit low-volume Gleason 3+4 PCa, kann Active Surveillance berücksichtigt werden Präsentiert von Laurence Klotz at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 4

Active Surveillance Cancer Care Ontario Active Surveillance guidelines: Summary C Morash, L Klotz et al Can Urol Assoc J 9:171-178,2015 Das Protokoll der Active Surveillance sollte die folgenden Tests enthalten: PSA-Test alle 3 bis 6 Monate DRE (digitale-rektale Untersuchung) einmal jährlich 12 bis 14 bestätigende Gewebezylinder der TRUS-Biopsie (einschließlich anterior gerichteter Zylinder) innerhalb von 6-12 Monaten, dann regelmäßige Biopsien in einem Abstand von minimal alle 3-5 Jahre danach Das Protokoll der Active Surveillance kann mpmrt enthalten, wenn die klinischen Befunde eines Patienten mit den pathologischen Befunden nicht übereinstimmen, und es hilfreich zur Identifikation von okkultem Krebs oder Tumorprogression ist. Präsentiert von Laurence Klotz at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 5

Active Surveillance ASCO Empfehlungen Verwendung von ergänzenden Tests über DRE, PSA und die Biopsie hinaus, zur Verbesserung der Patientenauswahl oder als Teil der Untersuchung in der Active Surveillance Es gibt keine klare Rolle von 5-alpha-Reduktasehemmern in dem Zustand der Active Surveillance Ein multidisziplinarer Ansatz sollte gewählt werden, wenn eine aktive Behandlung in Betracht gezogen wird Präsentiert von Laurence Klotz at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 6

Active Surveillance NICE Guideline on low prostate cancer management 2016 Als erstes Angebot: Active Surveillance (PSA-Messung und wiederholte Biopsie) Für einen kleinen Anteil an Männern mit einem geringem Risiko der Erkrankung, kann die AS nicht ausreichend sein Veränderungen im PSA-Level und Gleason-Grad sind wichtige prognostische Faktoren und können Krebs identifizieren, der eine radikalere Behandlung benötigt Für Männer mit einem Hinweis auf Progression der Krankheit (PSA-Anstieg oder negative Funde in der Biopsie), offerieren eine radikale Behandlung Präsentiert von Laurence Klotz at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 7

Active Surveillance Vergleich der Leitlinien: US, Kanada, UK Low-risk PCa Intermediate-risk Tests PSA 3-6 Mo DRE 1 x jährlich Syst Biopsie innerhalb von 6-12 Mo, dann alle 3-5 Jahre Andere Tests 5 ARH MRT wenn die klinischen Befunde eines Patienten mit den pathologischen Befunden nicht übereinstimmen Kann eine Rolle spielen Keine klare Rolle Cancer Care Ontario CUAJ 2015 AS bevorzugte Behandlung Aktive Behandlung; AS für ausgewählte Patienten ASCO JCO 2016 Gleich1 Gleich Gleich Andere Tests prüfen NCCN³ 2017 Sehr geringes Risiko: Gleich Low-risk: alle Optionen1 Gleich PSA 6 Mo Biopsie jährlich MRT betrachten, wenn aggresives Ca vermutet wird oder bei steigendem PSA mit negativer systematischer Biopsie Gleich Radikale Behandlung bei Krankheitsprogress ion ² PSA 3-4 Monate, Überwachung der Kinetik, ansonsten gleich MRT bei Aufnahme NICE 2016 1ASCO, NCCN betonen den Unterschied zwischen watchful waiting und Active Surveillance ² Progression Steigender PSA oder negative Befunde in der Biopsie ³Nutzen von tumorbasierten molekularen Proben erwägen Präsentiert von Laurence Klotz at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 8

Active Surveillance Weitere Fragen zur Active Surveillance, die nicht in den aktuellen Richtlinien behandelt werden Rolle von Gleason 3+4 Genauigkeit von mpmrt Rolle / Wert von molekularen Biomarkern Wann biopsieren und wie häufig? Wann die Überwachung stoppen und zu watchful waiting übergehen? Rolle von Ernährung- / Lebensstil- und Mikronährstoffeinflüssen Präsentiert von Laurence Klotz at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 9

Active Surveillance Zusammenfassung Ähnlicher Ansatz in den kanadischen, US- und UK-Leitlinien für die meisten Aspekte zur Steuerung der Active Surveillance Unterschiede in: Kriterien der Progression Rolle des MRT 5 ARHs Biomarker werden in allen nationalen Leitlinien berücksichtigt (bis heute) Fazit: Leitlinien können in einem sich schnell entwickelnden Bereich zurückbleiben Präsentiert von Laurence Klotz at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 10

Active Surveillance - ProtecT Präsentiert von Freddie Hamdy at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 11

Active Surveillance - ProtecT 82.429 Männer PSA-geprüft 2.965 Prostatakarzinome Bis heute, größte RCT vergleichende Active Surveillance, Chirurgie und Strahlentherapie für PSA-erkanntes lokales Prostatakarzinom 1. Endpunkt: 10-jahres krankheitsspezifische Sterblichkeit 2. 2. Endpunkt: alle ursächlichen Sterblichkeit, Progresse, PROMs (Patient reported outcome measures) Präsentiert von Freddie Hamdy at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 12

Active Surveillance - ProtecT ProtecT study options Active Surveillance ist ein Beobachtungsprogramm. Männer werden mit PSA-Tests und der Neubewertung ihrer Krankheit begleitet. Ihnen werden radikale Behandlungen offeriert, wenn ihre Krankheit fortzuschreiten scheint. Der Zweck war, unnötige Behandlung zu vermeiden, aber sie in einem "Fenster-der-Heilbarkeit" zu halten, wenn eine Behandlung notwendig wurde. Auslöser ( PSA Anstieg >50%/12 Mo; Symptome; Änderungen in DRE, Patientenangst) Untersuchungen (Bildgebung, wiederholte Biopsie) Änderung der Steuerung (Andeutung der Krankheitsprogression, Patienten-/Arztängste) Chirurgie wurde mittels radikale Prostatektomie mit Routine-Follow-up und zusätzliche Behandlungen, wenn nötig, durchgeführt Radiotherapy mit neoadjuvanter Androgendeprivationstherapie und 74 gray (Einheit = Gy) externem 3-D konformalem Strahl, regelmäßigem Follow-up und zusätzlichen Eingriffe wenn nötig Präsentiert von Freddie Hamdy at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 13

Active Surveillance - ProtecT Anzahl der Behandlungen Um zu verhindern, dass ein Mann Metastasen entwickelt: 27 RPs 33 Bestrahlungen Um zu verhindern, dass ein Mann eine klinische Progression entwickelt: 9 RPs oder Bestrahlung Präsentiert von Freddie Hamdy at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 20

Active Surveillance - ProtecT Was haben wir gelernt? Trade-off" zwischen onkologischen Ergebnissen (Krankheitsprogression) und Nebenwirkungen der Behandlungen Active Surveillance ist eine zulässige Option bei einer Krankheit mit niedrigen und mittleren Risiko 80% der Männer auf Überwachung sind ohne Krankheitsprogression im Durchschnitt über 10 Jahre stabil Patienten, die einer Überwachung unterliegen, vermeiden Nebenwirkungen von Eingriffen, aber einige Symptome entwickeln sich mit der Veränderungen der Behandlung und der Alterung Präsentiert von Freddie Hamdy at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 21

Active Surveillance - ProtecT Was haben wir gelernt? Lebensqualität, Angst und Depression sind in der Überwachung gleichwertig verglichen mit der aktiven Behandlungen Risikoabwägung bei der Diagnose ist ungenau und kann durch Vorbiopsie-Bildgebung und Targeting verbessert werden Angst (Patient und Kliniker) wird durch Ungewissheit über Risiken getrieben und führt zu einem Wechsel der Behandlung Genomische Vielfalt ist unsere Achillesferse" und unterscheidet "tödliche" von nicht "tödlichen" Krankheiten, was einen großen Paradigmenwechsel herbeiführen wird Präsentiert von Freddie Hamdy at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 22

Active Surveillance - PROMIS Präsentiert von Shonit Punwani at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 23

Active Surveillance - PROMIS Zusammenfassung Multiparametrisches MRT beurteilt die Anatomie, Zellularität und Vaskularität 85-90% Sensitivität; 70-90% NPV Definierte Rolle der Vorbiopsie und Verteidigung der aktiven Überwachung als Initiator Höheres Risiko der Progression mit einer MRT-Läsion Die bildgebende Progression muss besser definiert werden Präsentiert von Shonit Punwani at 2017 Genitourinary Cancers Symposium 26

Upgrading nach Standard-TRUS versus Fusionsbiopsie Comparison of Gleason upgrading rates in transrectal ultrasound systematic random biopsies versus US-MRI fusion biopsies in prostatic cancer, Carneiro, A. et al. Sao Paulo, Brasilien Hintergrund: Voraussetzung für differenzierte Therapieentscheidungen bei lokal begrenztem PCA (AS, fokale Therapie, radikale Therapien) ist eine exakte Diagnostik Methodik: Retrospektive Überprüfung des Biopsiebefundes anhand der Prostatektomie-Präparate 2012 2016, eine Institution / ein Uropathologe Gruppe A: US-MRI Fusionsbiopsie: 73 Pat. mit fokalen Läsionen (Likert score 3 und größer) im MRT Gruppe B: Transrektale Standard-Biopsie : 89 Pat ohne präbioptischem MRT Ergebnisse: Höhere Rate an Gleason-Upgrading (GU) bei den TRUS-PEs vs. Fusionsbiospie (31,5% vs 16,4%); GU bei GS 3+4: TRUS vs Fusionsbiopsie: 52,6% vs 24,1% Schlussfolgerung der Autoren: Die MRT-US-Fusionsbiopsie führt zu größerer Genauigkeit des histologischen Befundes und damit zu einer besseren Therapieentscheidung 27

AS Progressionskontrolle: PSA Kinetik oder mpmrt Comparison of mpmri to PSA kinetics as an indication of prostate cancer progression in men on aktive Überwachung, Maruf M et al. NCI, Bethesda USA Hintergrund: Über 25% der AS- Patienten erfahren eine Progression. Risikominimierung der AS durch sichere und frühzeitige Progressionsdetektion Methodik: Retrospektive Betrachtung von AS-Patienten mit niedrigem und intermediärem Risiko in der Surveillance, Biopsie nach suspektem mpmri (Anstieg PI-RADS Score, Größe oder neue Läsionen). Suspekte PSA-Kinetik: PSA velocity (PSAV) (über 0,75 ng/ml/yr; PSA-DT* unter 3 yrs) Progressions-Definition: GS 6 => 7; GS 7a => 7b oder höher Ergebnisse: 164 Männer, mittleres Alter 63 (58 67), med. FU 19,4 Monate, med. PSA 4,9 ng/ml mpmrt PSAV PSA DT mpmrt+psav mpmrt + PSA-DT Sensivität (%) 45 30 17 61 54 Spezifität: (%) 65 76 86 49 56 Schlussfolgerung der Autoren: Nur grenzwertiger Vorteil des mpmrt allein, die Sensitivität der Bildgebung wird jedoch durch Kombination mit der PSA-Kinetik verbessert *DT = doubling time 28

Wissenschaft für die Praxis Quo vadis Active Surveillance Welche Rolle spielt Gleason 4? Welche Rolle spielt mpmrt? Welche Rolle spielen molekulare Biomarker (Prolaris, PCA-3, Decipher, 4-K-Score)? Welche Rolle spielen 5-alpha-Reduktasehemmer? Welche Rolle spielt PSA-Kinetik (DT, Velocity)? Welche Rolle spielen Ernährung, Lifestyle? Wann und wie oft soll eine Biopsie erfolgen? 29

Wissenschaft für die Praxis Quo vadis Prostata-Biopsie? Sind die Tage der Standard-TRUS-Biopsie gezählt? Wie ist die Fusionsbiopsie wirtschaftlich ambulant zu erbringen? Daraus ergeben sich unvermeidlich Konsequenzen für die Urologen, die entscheiden müssen, ob es vertretbar ist, die Interpretation des mpmrt weiterhin den Radiologen zu überlassen oder sich der Mühe zu unterziehen, dies selbst zu lernen? die mpmrt/us-fusionsbiopsie den Kliniken überlassen wird oder gemeinsam zumindest im städtischen Umfeld - in ambulanten Zentren organisiert werden sollte? 30

Literatur Carneiro A et al. Comparison of Gleason upgrading rates in transrectal ultrasound systematic random biopsies versus US-MRI fusion biopsies for prostate cancer. J Clin Oncol, Abstract 57, 2017 Hamdy FC et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med, 2016 Maruf M et al. Comparison of multiparametric MRI to PSA kinetics as an indication of prostate cancer progression in men on active surveillance. Clin Oncol, Abstract 59, 2017 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer, 2016 31

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 32