Aktuelles zur Thromboseprophylaxe

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1 Aktuelles zur Thromboseprophylaxe J. KOSCIELNY, R. LATZA, B. BAUMANN-BARETTI, H. KIESEWETTER Eine Primärprophylaxe ist stets kostengünstiger und erspart den Patienten häufig chronische Leidenswege. Grundsätzlich ist es wichtig, eine Thromboseprophylaxe entsprechend dem individuellen thromboembolischen Risiko der Patienten vorzunehmen. 26 Gemäß den aktuellen epidemiologischen Erhebungen und Metaanalysen liegt die Inzidenz der Diagnose einer tiefen venösen Thrombose bei circa 2 pro Einwohner pro Jahr, die Häufigkeit einer tödlichen Pulmonalembolie bei circa 0,5 Promille [1 9]. Dies bedeutet, dass in Deutschland jährlich schätzungsweise bei Einwohnern eine tiefe Beinvenenthrombose erkannt wird und bis zu Einwohner an einer Pulmonalembolie versterben. Da der größte Teil der tiefen Beinvenenthrombosen (schätzungsweise bis 60%) asymptomatisch ist [1 9] und damit häufig unerkannt bleibt, wäre in Deutschland jährlich bei circa Einwohnern eine tiefe Beinvenenthrombose zu erwarten. Eine sehr umfangreiche Metaanalyse ergab bei Patienten nach schweren operativen Eingriffen ohne Thromboembolieprophylaxe eine durchschnittliche Thromboserate von 6 bis 7% und eine durchschnittliche Rate an tödlichen Pulmonalembolien von 0,8% [6]. In Deutschland werden nach Information der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) derzeit circa 5 Millionen Operationen durchgeführt, davon schätzungsweise circa 3 Millionen große Operationen. Somit wären circa tiefe Beinvenenthrombosen und circa tödliche Pulmonalembolien in Deutschland für dieses Patientengut pro Jahr zu erwarten, wenn keine Thromboseprophylaxe durchgeführt würde. Nach den Ergebnissen prospektiver Studien [1 9] wird durch die Anwendung von niedermolekularen Heparinen die relative Thrombose- bzw. Pulmonalembolierate um circa 70% reduziert. Dies bedeutet, dass in Deutschland pro Jahr bei optimaler Thromboseprophylaxe die Zahl der tiefen Beinvenenthrombosen auf und die der tödlichen Pulmonalembolien auf circa bei Patienten mit großen Operationen gesenkt werden könnten. Somit hat die Thromboseprophylaxe unverändert eine sehr große Bedeutung sowohl für den einzelnen Patienten als auch für die Allgemeinheit, insbesondere im Hinblick auf die Folgekosten. Eine Primärprophylaxe ist stets kostengünstiger und erspart den Patienten häufig chronische Leidenswege. Unterschiedliche Leitlinien Grundsätzlich ist es wichtig, eine Thromboseprophylaxe entsprechend dem individuellen thromboembolischen Risiko der Patienten vorzunehmen [1 9]. Daher haben bereits mehrere Konsensuskonferenzen und einige medizinische Fachgesellschaften Leitlinien (AWMF) erarbeitet, auch wenn diese nicht immer durch kontrollierte Studien belegt sind [1-9]. Einige Leitlinien beziehen sich nur auf operierte Patienten [1, 4, 8], andere auf nichtoperierte und wenige auf operierte und nicht-operierte Patienten [5, 6, 7, 9]. Desweiteren gibt es aktualisierte Leitlinien, die den aktuellen Stand der Literatur nur für Patientengruppen nach bestimmten Operationen berücksichtigen [4, 8]. Hierbei heben sich besonders die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie ab, deren Aktualisierung nach dem neuesten Stand der Literatur im Dezember 1999 begann und die im Jahr 2000 publiziert wurden [7, 9]. Insbesondere existieren in diesen Leitlinien eindeutige Empfehlungen für alle Patientengruppen, operierte und nicht-operierte Patienten, mit einer sehr umfangreichen Auflistung der aktuellen Literatur bezüglich prospektiver Untersuchungen. Dies ist als ein entscheidender Vorteil gegenüber bisherigen Leitlinien der AWMF (Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften) anzusehen. Nur noch die Leitlinien der internationalen 5. ACCP (AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS)-Konsensuskonferenz zur antithrombotischen Therapie von 1998 [8] nehmen ebenfalls umfassend zur Thromboembolieprophylaxe von operierten und nicht-operierten Patienten Stellung und finden in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie ein Abbild bezüglich ihres Aufbaus. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie Erstmals wird eine Kategorisierung des venösen thromboembolischen Risikos in vier Gruppen vorgenommen. Zusätzlich zu den bisherigen Risikogruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko wird in der zuletzt genannten Risikokategorie zwischen einem hohen und höchsten Risiko differenziert. Neben den bekannten Entscheidungskriterien wie Dauer eines operativen Eingriffs, Alter des Patienten, Thromboembolie in der Vorgeschichte, Hyperkoagulabilität und Risikofaktoren, die noch nachfolgend genannt sind, werden explizit nicht-operierte Patientengruppen wie beispielsweise Patienten mit Polytrauma, Rückenmarksverletzung oder Myokardinfarkt sowie internistische Patienten mit Risikofaktoren bei der Zuordnung zu den Risikogruppen mitberücksichtigt (Tab. 1). Tabelle 1: Thromboembolierisiko-Kategorien nach den Leitlinien 2000 der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (grüner Schriftzug für neu hinzugekommene Risiken) NIEDRIGES RISIKO Erstmals wird eine Kategorisierung des venösen thromboembolischen Risikos in vier Gruppen vorgenommen. I. Unkomplizierte kleine Chirurgie: Alter < 40 ohne klinische Risikofaktoren MITTLERES RISIKO I. Große/Kleine Chirurgie: Alter ohne zusätzliche Risikofaktoren II. Große Chirurgie: Alter < 40 ohne zusätzliche Risikofaktoren III. Kleine Chirurgie mit Risikofaktoren HOHES RISIKO I. Große Chirurgie: Alter > 60 ohne zusätzliche Risikofaktoren II. Große Chirurgie: Alter mit zusätzlichen Risikofaktoren III. Myokardinfarkt IV. Internistische Patienten mit Risikofaktoren HÖCHSTES RISIKO I. Große Chirurgie: Alter > 40 + frühere venöse Thromboembolie oder maligne Erkrankung oder Hyperkoagulabilität II. Elektive größere orthopädische Chirurgie an der unteren Extremität oder Hüftfraktur oder Polytrauma oder Schlaganfall oder Rückenmarksverletzung Große Chirurgie (intraabdominale OP`s oder Op`s > 45 ') Kleine Chirurgie (nicht-abdominale OP`s oder Op`s < 45 ') 27

2 Spätestens nach einem Thromboseereignis und/ oder einer positiven Familienanamnese ist es wichtig, zusätzlich eine genaue Erfassung der angeborenen Risikofaktoren durchzuführen. Erworbene Risikofaktoren Antiphospholipid-Antikörper (IgM, IgG) mit/ohne Lupusantikoagulans > 60% Rezidivrisiko für venöse Thromboembolien Labor-Screening: Cardiolipin-Antikörper (IgG, IgM), lupussensitive aptt In Übereinstimmung mit bisherigen Leitlinien [7] wird die Art der prädisponierenden Risikofaktoren für venöse thromboembolische Prozesse definiert und ergänzt. Diese teilen sich in erworbene und angeborene Risikofaktoren auf. Auch hier sind neue Risikofaktoren zu beobachten. Es werden auch neue Risikofaktoren definiert (Tab. 2). Insbesondere bei den angeborenen Risikofaktoren werden stetig neue in großen Studien gefunden [11-18]. Trotzdem bleibt eine familiäre Belastung mit thromboembolischen Ereignissen ohne nachweisbare biologische Ursachen ein eigener und sehr wichtiger angeborener Risikofaktor. Die thromboembolische Anamnese hat damit weiterhin einen sehr hohen Stellenwert und ist ein wichtiges Entscheidungskriterium, um die jeweilige Risikogruppe eines Patienten festzulegen (Tab. 3, 4). Tabelle 2: Erworbene Risikofaktoren Grundsätzlich sollte bei jedem Patienten eine Überprüfung auf mögliche erworbene Risikofaktoren erfolgen. Dazu zählt bereits die Erstellung eines Blutbilds sowie die Bestimmung von Antiphospholipid-Antikörpern (IgG, IgM) mit einer lupussensitiven aptt und der Plasmaviskosität. Dies ist für circa DM 20, möglich. Spätestens nach einem Thromboseereignis und/oder einer positiven Familienanamnese ist es wichtig, zusätzlich eine genaue Erfassung der angeborenen Risikofaktoren durchzuführen. Seit dem können die oben genannten Laborleistungen und die weiteren Laborleistungen für die zahlreichen angeborenen Risikofaktoren im Rahmen eines Thrombophilie-Screenings für ambulante Patienten mit der EBM-Ziffer 3487 kostenneutral für den überweisenden Kollegen aus einem Sonderbudget erbracht werden. Tabelle 3: Angeborene Risikofaktoren Angeborene Risikofaktoren Familiäre Belastung ohne bekannte biologische Ursache Antithrombin-, Protein-C-, Protein-S-Mangel, Dysfibrinogenämie: 7% der jungen Patienten mit TVT (tiefe Beinvenenthrombose), 0,1 bis 0,5% in der Bevölkerung Es zeigen sich allerdings sehr unterschiedliche zu erwartende Thromboemboliefrequenzen für die verschiedenen Risikogruppen, wenn keine Primärprophylaxe durchgeführt wird [6, 7, 9]. Dies muss immer bei einer Nutzen-Risiko-Abwägung im Fall einer Thromboembolieprophylaxe mit Heparinen (Blutungsgefährdung, HIT-II-Inzidenz, Osteoporose etc.) berücksichtigt werden. Entsprechend den zahlreichen validierten Thromboseprophylaxe-Strategien wird in den Leitlinien ein unterschiedliches Vorgehen für die vier Risikogruppen empfohlen. Zwar wird die Verwendung von niedermolekularem Heparin in den Risikogruppen mit höchstem, hohem und mittlerem Risiko favorisiert, doch auch das unfraktionierte Heparin hat trotz der höheren HIT-II-Inzidenz weiterhin seinen Platz in der Thromboembolieprophylaxe [19]. Problematisch gestaltet sich der aptt-adjustierte Einsatz von unfraktioniertem Heparin. Zahlreiche Untersuchungen [8, 9] zeigen nämlich auf, dass nur ein Bruchteil der Patienten im angestrebten aptt-bereich eingestellt ist. Zum einen ist dies auf die im Vergleich zu den niedermolekularen Heparinen (NMH) geringere Bioverfügbarkeit mit größerer Variabilität der gerinnungshemmenden Wirkung und zum anderen auf die sehr unterschiedlichen Einstellungsbereiche der verschiedenen aptt-reagenzien zurückzuführen. Der grundsätzliche Einsatz von Heparinen ist im Bereich des niedrigen Risikos weiterhin nicht gefordert. Dies wird auch durch die zu erwartenden Thrombosefrequenzen (Tab. 5) unterminiert. Trotzdem empfehlen einige Hersteller auch in diesem Bereich (niedriges Risiko) Heparine insbesondere dann einzusetzen (Tab. 6, 7), wenn eine physikalische Prophylaxe nicht durchgeführt werden kann (z.b. bei Gipsimmobilisation). Tabelle 4: Neuere thrombophile Zustände Neuere thrombophile Zustände Faktor-XI-Aktivität > 110%: Circa 2- bis 3-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko Faktor-VIII-Aktivität > 180%: Circa 7-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko für Rezidiv Faktor V G4070A oder HR2-Polymorphismus (2. Spaltstelle): heterozygot in Koinzidenz mit FV-Leiden circa 3- bis 4-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko ACE-Polymorphismus (Intron 16 I/D): Circa 10-fach (5-fach) erhöhtes venöses Thromboembolierisiko bei Hüft-Op s (homo-, heterozygot) Die zu applizierende Dosis der niedermolekularen Heparine unterscheidet sich bei der Thromboembolieprophylaxe im Höchstund Hochrisikobereich nicht. Hyperviskositätssyndrome mit/ohne Polyzythämie Circa 50 60% der geriatrischen Patienten (Exsikkose) Thrombozytose Labor-Screening: Blutbild und Plasmaviskosität Alter, frühere Thromboembolien, Immobilisation, Adipositas, Sepsis Malignome, kardiale Insuffizienz, Schlaganfall Östrogen- und Gestagentherapie entzündliche Darmerkrankungen Nephrotisches Syndrom, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Varizen (Chronisch venöse Insuffizienz) 28 Faktor-XII-Mangel: 2 5% bei Patienten mit TVT Reduzierte APC-Ratio (heterozygote, homozygote Faktor-V-Leiden- Mutante): Bis 40% der jungen Patienten mit TVT, 5 8% der Bevölkerung 8- bis 10-fach (80- bis 100-fach) erhöhtes venöses Thromboembolierisiko heterozygot (homozygot) Prothrombin (Faktor II)-Polymorphismus (heterozygot, homozygot): Circa 8% aller Patienten mit erster TVT, 2,8-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko Der Einsatz der NMH ist entsprechend den in den Fachinformationen von dem jeweiligen Hersteller für die Risikobereiche angegebenen Dosierungen zu empfehlen. Die zu applizierende Dosis der niedermolekularen Heparine unterscheidet sich bei der Thromboembolieprophylaxe im Höchst- und Hochrisikobereich nicht. Lediglich das Ausmaß der additiven physikalischen Maßnahmen ist im Höchstrisikobereich größer. TFPI-Polymorphismus C536T: Circa 9-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko (heterozygot) Homocysteinämie mit/ohne homozygotem MTHFR-Polymorphismus: Circa 10 25% aller Patienten mit TVT, 2- bis 4-fach erhöhtes venöses Thromboembolierisiko Fibrinolysestörungen mit/ohne PAI-1/ tpa-polymorphismus (homozygot) Geschätzt bei circa 10% aller Patienten mit TVT

3 Tabelle 5: Thromboembolierisiko-Kategorien mit zu erwartenden Thrombosefrequenzen ohne Thromboseprophylaxe Unterschenkel- Proximale Klinische Tödliche thrombose Thrombose Lungenembolie Lungenembolie Höchstes Risiko % % 4 10 % 1 5 % Hohes Risiko % 4 8 % 2 4 % 0,4 1,0 % Mittleres Risiko % 2 4 % 1 2 % 0,1 0,4 % Niedriges Risiko 2 % 0,4 % 0,2 % 0,002 % Die physikalische Thromboembolieprophylaxe, die für alle Risikogruppen als obligat angesehen bzw. empfohlen wird, umfasst ihrerseits mehrere Maßnahmen. Eine thromboseprophylaktische Wirksamkeit wurde in prospektiven Studien für sogenannte Thromboseprophylaxestrümpfe sowie für die intermittierende Beinkompression nachgewiesen. Die Wirkung dieser Maßnahmen beruht im wesentlichen auf der Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit in den Bein- und den Beckenvenen sowie der V. cava inferior auf das 1,5- fache, auf einer Aktivierung von Plasminogenaktivatoren (gesteigerte Fibrinolyse) sowie auf einer geringeren Venensegmentbeteiligung bei Thrombosen, deren Ausdehnungen dadurch kleiner sind [7, 9]. Tabelle 8: Maßnahmen der physikalischen Thromboembolieprophylaxe (grüner Schriftzug für neu hinzugekommene Maßnahmen) Thromboseprophylaxestrümpfe Intermittierende Beinkompression Hochlagern der Beine Früh- bzw. Sofortmobilisation Kompressionsverbände Vermeidung von Dehydratation Elektrische Wadenstimulation Aktivierend passive Sprunggelenksbewegung Atemübungen In der Regel wird eine Prophylaxedauer von sieben bis zehn Tagen empfohlen. Tabelle 6: Primärprophylaxe nach den 4 Risikogruppen: höchstes Risiko HÖCHSTES RISIKO (1 x täglich mit Beginn 12 h präoperativ) + intermittierende pneumatische Kompression + Strumpf Intermittierende pneumatische Kompression + Strumpf + low-dose Heparin" s.c. (3 x I.E. UFH) gefolgt von oraler Antikoagulation Orale Antikoagulation (INR ) bei ausgewählten Patienten UFH in aptt adjustierter Dosis Tabelle 7: Primärprophylaxe nach den 4 Risikogruppen: hohes, mittleres und niedriges Risiko HOHES RISIKO (1 x täglich mit Beginn 12 h präoperativ) 3 x I.E. UFH s.c. zusätzlich intermittierende pneumatische Kompression + Strumpf nach individuellem Protokoll + Empfehlung zur physikalischen Thromboembolieprophylaxe MITTLERES RISIKO NMH in der für diesen Risikobereich empfohlenen Dosierung (1 x täglich mit Beginn 2 h präoperativ) 2 x I.E. UFH s.c. + Physikalische Thromboembolieprophylaxe Desweiteren existieren zahlreiche physikalische Maßnahmen, die empfohlen werden, aber durch prospektive Untersuchungen nur unzureichend validiert wurden. Erstmals werden Maßnahmen wie die Vermeidung von Dehydratation, die elektrische Wadenstimulation, die aktivierend passive Sprunggelenksbewegung und auch Atemübungen genannt. Als weiteres ist Venengymnastik, z.b. nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßsport, angeraten [20]. Schließlich ist eine Risikoreduktion durch Vermeidungsstrategien (z.b. Regeln nach May) anzustreben [20]. Auch wenn die beiden letzten Maßnahmen in der aktuellen Fassung dieser Leitlinien (noch) nicht aufgeführt werden, sind diese Maßnahmen als sinnvolle und teilweise validierte Ergänzung der physikalischen Maßnahmen anzusehen (Tab. 8). In der Regel wird eine Prophylaxedauer von sieben bis zehn Tagen empfohlen. Bei Hochrisikopatienten und nicht ausreichender Mobilität ist eine Prophylaxedauer von drei Wochen und länger nach stationärer Demission oder bis zur Gipsabnahme (orale Antikoagulation, niedermolekulare Heparine) angezeigt. Einzig in der Hüftchirurgie ist eine sogenannte prolongierte Prophylaxe mit NMH für Enoxaparin und Dalteparin durch prospektive Untersuchungen belegt [21 25]. Bei dieser Indikation zur Thromboseprophylaxe sollten mindestens bzw Anti-Xa- Einheiten dieser beiden NMH alle 24 Stunden appliziert werden, und zwar möglichst in Abhängigkeit von der NMH-Dosis zwei bis zwölf Stunden vor der Operation [21]. Die Dauer der Behandlung sollte bis zu 35 Tage postoperativ betragen. Einzig in der Hüftchirurgie ist eine sogenannte prolongierte Prophylaxe mit NMH für Enoxaparin und Dalteparin durch prospektive Untersuchungen belegt. + Empfehlung zur physikalischen Thromboembolieprophylaxe NIEDRIGES RISIKO Medikamentöse Prophylaxe nicht generell empfehlenswert Physikalische Thromboembolieprophylaxe 30 31

4 Unterschiedliche niedermolekulare Heparine (NMH) Bei der praktischen Umsetzung und Durchführung der Leitlinien zur Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen ist der Anwender angehalten, sich genau über die zugelassenen niedermolekularen Heparine aus den aktuellen Fachinformationen und aus der neusten nationalen sowie internationalen Literatur ( state of the art ) zu informieren. Einen Kurzüberblick darüber geben die Tabellen 9, 10 und 11. Von den derzeit sechs in Deutschland zugelassenen NMH sind nur drei für den gesamten peri/postoperativen Hochrisikobereich bei unterschiedlichen Patientengruppen erprobt. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie unterscheidet sich die Dosierung im Hochrisikobereich nicht von der im Höchstrisikobereich. Während zwei NMH (Dalteparin, Enoxaparin) in jeweils fixer Tagesdosis für die jeweiligen Patientengruppen im Hoch-/Höchstrisikobereich appliziert werden, muss Nadroparin körpergewichtsadaptiert verabreicht und die Tagesdosis ab dem vierten postoperativen Tag nochmals gesteigert werden. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit der körpergewichtsadaptierten Nadroparin-Prophylaxe wurde bisher in keiner Studie direkt mit der pauschalierten Dosis von Dalteparin oder Enoxaparin verglichen. Für den mittleren Risikobereich sind fünf NMH explizit mit jeweils unterschiedlichen fixen Tagesdosen zugelassen. Tabelle 10: Primärprophylaxe mit in Deutschland zugelassenen NMH im Bereich des mittleren bzw. niedrigen Risikos NMH Risikobereich Tagesdosis/Menge Fragmin-P (Dalteparin) Niedriges/mittleres Risiko 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 15 mg; 0,2 ml Fraxiparin 0,2-1,0 Niedriges/mittleres Risiko 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 18 mg; 0,3 ml (Nadroparin) Clexane 20 Niedriges/mittleres Risiko 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 20 mg; 0,2 ml (Enoxaparin) Clexane 40 Mittleres Risiko bei nicht (Enoxaparin) chirurgischen Patienten 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 40 mg; 0,4 ml Innohep Niedriges/mittleres Risiko (Tinzaparin) 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 20,8 mg; 0,3 ml Clivarin ml Niedriges/mittleres Risiko (Reviparin) 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 10,4 mg; 0,25 ml Tabelle 9: Primärprophylaxe mit in Deutschland für den Hochrisikobereich zugelassenen NMH Tabelle 11: In Deutschland zur Prophylaxe bei definierten Operationsarten ohne Angabe der Risikobereiche zugelassenes NMH Mono-Embolex NM Abdominal-OP, Hüft-OP 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 18 mg; 0,5 ml (Certoparin) (keine Angabe der Risikobereiche) 32 NMH Risikobereich Tagesdosis/Menge Fragmin P Forte hohes Risiko 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 30 mg; 0,2 ml (Dalteparin) Fraxiparin 0,2 1,0 hohes Risiko körpergewichts- Präoperativ, Ab 4. Tag postoperativ (Nadroparin) adaptiert bis 3. Tag postoperativ < 50 kg KG 1 x tgl. s.c. 0,2 ml 1 x tgl. s.c. 0,3 ml kg KG 1 x tgl. s.c. 0,3 ml 1 x tgl. s.c. 0,4 ml > 70 kg KG 1 x tgl. s.c. 0,4 ml 1 x tgl. s.c. 0,6 ml Clexane 40 hohes Risiko 1 x tgl. s.c Anti-Xa I.E.: 40 mg; 0,4 ml (Enoxaparin) (Orthopädie, Allgemeinchirurgie, nicht-chirurgische) Selbst für den Bereich des niedrigen Risikos sind NMH anwendbar. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie wird festgestellt, dass die Datenlage derzeit nicht ausreicht, um bei Patienten mit niedrigem Thromboserisiko eine medikamentöse Prophylaxe generell zu empfehlen". Es sei im Einzelfall eine Nutzen/Risikoabwägung vorzunehmen. Auffällig ist bei der Anwendung von Enoxaparin im mittleren Risikobereich, dass zwei unterschiedliche Tagesdosen bei operierten bzw. nicht-operierten Patienten zu applizieren sind. Dies basiert auf den Ergebnissen aus der prospektiven MEDONEX-Studie [26], in der die mit Enoxaparin (in einer Tagesdosis von Anti-Xa-I.E.) behandelte nicht-chirurgische Patientengruppe keinen Unterschied zur Plazebogruppe (nicht-chirurgische Patienten) bezüglich der Thromboserate aufwies. Bei diesem Patientengut ist daher eine höhere Tagesdosis mit Anti- Xa-I.E. Enoxaparin notwendig. 33

5 Das Prozedere bei der Thromboembolieprophylaxe sollte sich an aktuellen Leitlinien (z.b. AWMF, Chest) ausrichten, die Empfehlungen sowohl für operierte als auch für nichtoperierte Patienten nach dem neusten Stand der Literatur enthalten. Zusammenfassung Eine thromboembolische Prophylaxe der Patienten ist entsprechend ihrem individuellen thromboembolischen Risiko (niedriges, mittleres, hohes, höchstes) vorzunehmen. Vor jeder stationären und/oder ambulanten Thromboseprophylaxe ist eine Abschätzung des individuellen thromboembolischen Risikos zu fordern, da sich aus den jeweiligen Befunden sowie aus den Anamnesedaten (sorgfältige thromboembolische Eigen- und Familienanamnese) individuell unterschiedliche therapeutische Konsequenzen für die Patienten bezüglich der Wahl, der Dauer und der Intensität der medikamentösen Antikoagulation neben der physikalischen Therapie ergeben. Erworbene Risikofaktoren sind bei jedem Patienten zu berücksichtigen. Spätestens nach einem Thromboseereignis und/oder einer positiven Familienanamnese ist es wichtig, zusätzlich eine genaue Erfassung der angeborenen und auch der erworbenen Risikofaktoren durchzuführen. Bei thrombophilen Zuständen, sowohl angeborenen als auch erworbenen, ist das hohe Rezidivrisiko zu beachten und bei einer Thromboseprophylaxe zu berücksichtigen. Das Prozedere bei der Thromboembolieprophylaxe sollte sich an aktuellen Leitlinien (z.b. AWMF, Chest) ausrichten, die Empfehlungen sowohl für operierte als auch für nicht-operierte Patienten nach dem neusten Stand der Literatur enthalten. Hierbei sind insbesondere bei der Anwendung von niedermolekularen Heparinen die jeweils unterschiedlichen Dosierungs- und Anwendungsvorschriften zu beachten. Eine sorgfältige Aufklärung der Patienten ist vor bzw. bei Beginn einer Thromboembolieprophylaxe evident. Die unterschiedlichen Nebenwirkungen und Anwendungen der niedermolekularen Heparine (NMH), unfraktionierten Heparine und der Cumarin-Derivate sind dem Patienten mitzuteilen. Literatur: [1] Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism, (Consensus Conference, NIH) JAMA 256 (1986) [2] European Consensus Statement: Prevention of venous thromboembolism. Internat. angiology 11 (1992) [3] Bergqvist, D., Comerota, A., Nicolaides, A., Scurr, J.: Prevention of venous thromboembolism. Med-Orion Publishing Company London, Los Angeles, Nicosia (1994) [4] Haas S: Thrombose in der Unfall- und Orthopädischen Chirurgie. Unfallchirurg 100 (1997) [5] Nicolaides A., Bergqvist D., Hull R.: Prevention of venous thrombo-embolism. International Con-sensus Statement (Guidlines according to scientific evidence). Int Angiology. 16 (1997), [6] Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 114 (1998), [7] Partsch H., Blättler W.: Leitlinien zur Thromboembolie- Prophylaxe. 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