DER CHIRURGISCHE PATIENT. Kardiologische und Intensivmedizinische Probleme
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- Horst Fischer
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1 DER CHIRURGISCHE PATIENT Kardiologische und Intensivmedizinische Probleme Erfahrungen (Lit., BÖI, persönl.) Risikostratifizierung Dokumentation Problemmanagement TQM, Rechtsfragen Univ. Prof. Dr. W. Reiterer, A-1180 Wien - Wreiterer@A1.net
2 The medical consultant s role in caring for patients with hip fracture Morrison R.S., et al. Ann Intern Med., 128(1998), Recommendations for care: timing and management surgery infection prophylaxis thromboembolic prophylaxis * (t) postop. nutrition urinary tract delirium * rehabilitation services * prevention of subsequent falls, risk * evidence-based medical care can improve hip fracture outcome *
3 Cardiac evaluation and risk reduction in patients undergoing major vascular operations Potyk D.K. West J Med., 161(1994), 50. Occult coronary artery disease often accompanies symptomatic peripheral vascular disease - important effect on survival noninvasvie cardiac testing patients at hight risk - CABG, PTCA continuous ECG monitoring after operation has identified silent myocardial ischemia as a powerful predictor of cardiac complications
4 Clinical determinants in perioperative cardiac evaluation Froehlich J.b. Prog cardiovas Dis., 40(1998), 373. Perioperative cardiac events are the largest cause of morbidity and mortality for patients undergoing elective surgery high-, medium- and low-risk subgroups assessment and intervention for risk factors of long-term cardiac disease cost effective and efficient approach to patient evaluation guidelines - ACC/AHA joint taskforce
5 Morbidity risk assessment in the surgically anemic patient Carson J.L. Am J Surg., 170(6A Suppl, 1995), 32S. Anemia: increased cardiac output, decreased peripheral vascular resistance, increased release of oxygen by red blood cells normal animals tolerate Hb levels down to 5 g/dl below this level: cardiac ischemia, decreased ventricular function minimal Hb levels of 7-10 g/dl in animals with experimental coronary artery stenosis a higher Hb threshold should be used in patients who have or are at risk of cardiac or pulmonar artery disease
6 Acute renal failure after cardiovascular surgery. Current concepts in pathophysiology, prevention and treatment. Leurs P.B., et al. Eur Heart J., 10, Suppl H (1989), 38. Hohe postoperative Mortalität bei Oligurie Ischämieschaden der Niere, inadäquate Perfusion höheres Lebensalter (> 70 a) erhöhter präoperativer Creatinin-Spiegel Hypotonie perioperativ Hämolyserate Hypocirculation postoperativ
7 Approaching the surgical patient. Role of the medical consultant. Merli G.J., et al., Clin Chest Med., 14 (1993), 205. Medical consultants will no longer clear patients but will prepare them for surgery instead assessing a patient s risk for surgery managing perioperative medications caring for postoperative complications appropriate conduct in the role as consultant recording documentation
8 Internistisches Konsil Nobbe F. Langenbecks Arch Chir Supp. Kongressbd. 1991, 345. Risiko bei multimorbiden Patienten genaue präoperative Bewertung Vorbehandlung aller cardio-pulmonaler, hämatologischer und metabolischer Erkrankungen Teamwork aus Internist, Anästhesist und Chirurg Subspezialisten Pflegepersonal
9 VES en salve - SP Spätpotentiale G. Sch., 54 a. Dg.: art. Hypertonie, Streß Chemie, SP, LZ-EKG: 10 % VES.., Echo: Compliance -, Ergo: 89 % FAI. Mg, Sotacor, Antistreß-Maßnahmen. QRS: <114 msec HFLA: < 38 msec RMS40: >20 µv Univ. Prof. Dr. W. Reiterer, A-1180 Wien - WReiterer@A1.net
10 Vorhofflimmern, ventr. Runs M. T., 78 a, KTEP vorgesehen. Chemie, Echo, Monitoring (System Eagle 4000). Aufsättigung mit Amiodarone, OP o.k. Univ. Prof. Dr. W. Reiterer, A-1180 Wien - WReiterer@A1.net
11 Dilative MCP Pulsvariabilität sd 29 ms Sympath/Parasy 1.5 : 1 RNV EF 20 % ECHO li Vent ED/ES 91/78 mm, FS 14 %, LVEDV ca 514 ml, MI II Hr. F. H., 46 a. Herniotomie ERGOSPIROMETRIE: 150 Watt VO2max 2.17 l/min, 23.9 ml/kg.min, METS 6.8 E, fh 150 b/min, O2-Puls 14.2 ml, BPsys 160 mm Hg, VE 59.6 l/min, VT 2.78, VD/VT 0.11, PetO2/CO2 13.8/5.7 kpa MHK: 100 Watt steady-state Q 13.0 l/min, CI 5.9 l/min/m^2, fh 126 b/min, SV 103 ml, Dav 11.6 %, PAEDP 26 mm Hg, BPpm mm Hg. Univ. Prof. Dr. W. Reiterer, A-1180 Wien - WReiterer@A1.net
12 Internistische Beurteilung des Operationsrisikos Richtlinien der Österr. Gesellschaft für Innere Medizin und des Berufsverbandes Österr. Internisten. Intern, SN 6(1993). Beurteilung nach Risikogruppen Gruppe Operationsrisiko 0 keines I leicht II deutlich III extrem erhöht Gruppe II: stationäre internistische Vorbereitung Gruppe III: unmittelbar vitale Operationsindikation
13 Internistische Beurteilung des Operationsrisikos Befunddokumentation (Ordination - EDV-gestützt) Daten des Patienten Anamnese: OP: Vorkrankheiten: Risikofaktoren (Organ-Anamnese): Teil (1) kardio-vasculär: belastbar, CHD, Rhythmus, Vitien, Herzschwäche, Hypertonie, Hypotonie, MCP, Myokarditis, Gefäßstatus, venöses System,.. pulmonal: belastbar, Bronchitis, Nikotin, Allergie, Schnarchen, Embolie,.. gastro-intestinal: Reflux, Ulcus, Diarrhoe, Ernährungszustand, Operationen, Colitis,.. Univ. Prof. Dr. W. Reiterer, A-1180 Wien - WReiterer@A1.net
14 Internistische Beurteilung des Operationsrisikos Befunddokumentation (Ordination - EDV-gestützt) Daten des Patienten Anamnese: OP: Vorkrankheiten: Risikofaktoren (Organ-Anamnese): Teil (2) Leber-Gallenwege, Pankreas: Ikterus, Hepatitis, Koliken, Cholestase, Zirrhose (Child B,C).. Harnwege: Infektion, Steinleiden, Retention,., Creatinin, GFR, Albumin, nephrot. Syndrom Neuro/Psych: Streßtoleranz, Panikreaktion, Schädeltrauma, Epi, Cephalea, Vomitus, TIA, Prind, Blutungen, Enzephalopathie, MS,..
15 Internistische Beurteilung des Operationsrisikos Befunddokumentation (Ordination - EDV-gestützt) Daten des Patienten Anamnese: OP: Vorkrankheiten: Risikofaktoren (Organ-Anamnese): Teil (3) Gerinnung: ASS,.. Thrombose, Pulmonalembolie: Fibrinogen, ATIII, Prot C,S, APC-Resistenz; Gastransfer, pulmonale Hypertonie Infektneigung: Fieber, Infekt, Focus - HNO, Zahn, Steinleiden - Abwehrlage (Immunsuppression) metabolisch-endokrines Risiko: BZ, TSH, NN Allergie: sonstiges: Tumor-Patient, Organtransplantation
16 Internistische Beurteilung des Operationsrisikos Befunddokumentation (Ordination - EDV-gestützt) Daten des Patienten Fortsetzung: Teil (4) Akute Probleme: OP-Indikation Medikation: Dauertherapie, Medikamentenpause, Ersatz Klinische Untersuchung (Status): Blutchemie: Routine, Zusatzbefunde EKG: 12 Abl, Rhythmusstreifen; Variabilität, Spätpotentiale Lungenfunktion: Flow-Volume, SaO2 -R/X; Blutgase Gefäßstatus: Gefäßduplex, Venendoppler sonstige Zusatzbefunde: bildgebende Verfahren, Endoskopie
17 Internistische Beurteilung des Operationsrisikos Befunddokumentation (Ordination - EDV-gestützt) Daten des Patienten Fortsetzung: Teil (5) ZUSAMMENFASSUNG: Risiko: Definition organspezifisch Therapievorschlag: Dehydrierung u. Hämokonzentration, stumme Ischämie, Thrombose/Embolie, Reflux, Obstruktion, Hypotonie, Infektprophylaxe, Psychohygiene, Mobilisation, Rehabilitation Betreuungsintensität: Monitoring, Medikation, follow-up Datum Signatur Univ. Prof. Dr. W. Reiterer, A-1180 Wien - WReiterer@A1.net
18 Internistische Beurteilung des Operationsrisikos Akute Entscheidungsfindung präoperativ: vorbereitete Unterlagen (Anamnese, Status) komplette Blutchemie - spezielle Erweiterungen Zusatzbefunde - bildgebende Verfahren, Endoskopie tragbarer EKG-Monitor (3-Punkt-Elektrode), Echokardiographie (Vitien, MCP, Compliance, EF, FS, Wandbewegung) Gefäß-Doppler mit graphischer Flußanalyse tragbares Lungenfunktionsgerät (Flow-Volume bed-side), SaO2, Blutgasanalyse Monitoring mit Trendanalyse (fh, VES, ST-Senkung, BP, fr, SaO2..), Erweiterung zur invasiven Hämodynamik
19 DER CHIRURGISCHE PATIENT Kardiologische und Intensivmedizinische Probleme Erfahrungen des Internisten Risikostratifizierung Dokumentation Problemmanagement im Team (Pflegepersonal - Ärzte) ERFOLGSERLEBNIS Univ. Prof. Dr. W. Reiterer, A-1180 Wien - WReiterer@A1.net
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