Ultraprotektive Beatmung mit extrakorporaler Decarboxylierung:

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1 Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur Jahrgang 14, Ausgabe 4/10 Ultraprotektive Beatmung mit extrakorporaler Decarboxylierung: Die Lösung zwischen Skylla (Atelektatrauma) und Charybdis (Volutrauma)? Das Konzept der lungenprotektiven Beatmung beruht auf der Limitierung des inspiratorischen Plateaudrucks auf < 30 cm H 2 O und des Tidalvolumens auf 6 ml/kgkg in Kombination mit einem adäquat hohen PEEP mit dem Ziel, den mechanischen Stress der Lungen so gering wie möglich zu halten. Dieses Beatmungsmuster gilt derzeit als eine der wenigen evidenzbasierten Therapiestrategien in der Behandlung des ARDS, die zu einer signifikanten Verbesserung der Überlebensrate von ARDS-Patienten beitragen (ARDSnet, N Engl J Med 2000; 342:1301, Amato MB, N Engl J Med 1998; 338:347). ISSN Basierend auf der statischen Druck-Volumen-Kurve sollen die Beatmungsdrü - cke so gewählt werden, dass der PEEP oberhalb des unteren Inflek tionspunktes eingestellt wird, um einem atemzyklischen Alveolarkollaps (Atelekta trauma) vorzubeugen, und der inspiratorische Plateaudruck unterhalb des oberen Inflek- Abb. 1: Extrakorporale Decarboxylierung mit dem Decap -System (Hemodec, Salerno, Italien) INHALT Ultraprotektive Beatmung Aufnahmeblutdruck und Prognose ECMO bei ARDS Medizinische Katastrophen Levosimendan bei kardiogenem Schock Pro-Contra-Diskussion: Brauchen wir eine IABP? Kongresse Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege Archiv:

2 Evidenz für den therapeutischen Einsatz Metaanalysen zeigen einen signifikanten Effekt auf die Mortalität der schweren Sepsis 25 Jahre Pentaglobin Danke für Sicherheit und Schutz Bezeichnung des Arzneimittels: Pentaglobin Wirkstoff: Immunglobulin vom Menschen zur intravenösen Anwendung Zusammen setzung nach Art und Menge: 1 ml Infusionslösung enthält als arzneilich wirksame Bestandteile: Plasmaproteine vom Menschen 50 mg, davon Immun globulin 95 %, Immunglobulin M (IgM) 6 mg, Immunglobulin A (IgA) 6 mg, Immunglobulin G (IgG) 38 mg weitere Bestandteile: Glucose-Monohydrat (27,5 mg), Natrium-Ionen (78 μmol), Chlorid-Ionen (78 μmol), Wasser für Injektionszwecke ad 1 ml. Die Verteilung der IgG-Subklassen ist ca. 63 % IgG1, 26 % IgG2, 4 % IgG3, 7 % IgG4 Anwendungsgebiete: Therapie bakterieller Infektionen bei gleichzeitiger Anwendung von Antibiotika. Immunglobulinsubstitution bei immunsupprimierten Patienten und schwerem sekundärem Antikörpermangelsyndrom (immungeschwächte Patienten und solche mit unterdrückter Immunabwehr) Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen jegliche Bestandteile des Präparates. Überempfindlichkeit gegen homologe Immunglobuline, insbesondere in den sehr seltenen Fällen von IgA-Mangel, wenn der Patient Antikörper gegen IgA aufweist. Nebenwirkungen: Gelegentlich können Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen, allergische Reaktionen, niedriger Blutdruck, Gelenkschmerzen und leichte Rückenschmerzen auftreten. Selten können Überempfindlichkeitsreaktionen mit plötzlichem Blutdruckabfall, in Einzelfällen bis zum anaphylaktischen Schock auftreten, auch wenn der Patient bei früheren Anwendungen keine Reaktion gezeigt hat. Fälle reversibler aseptischer Meningitis, Einzelfälle reversibler hämolytischer Anämie/Hämolyse und seltene Fälle vorübergehender kutaner Reaktionen wurden bei der Gabe von humanem normalem Immunglobulin beobachtet. Ein Anstieg des Serumkreatininspiegels und/oder akutes Nierenversagen wurden beobachtet. Sehr selten treten folgende Komplikationen auf: thromboembolische Reaktionen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie und tiefe Venenthrombosen. Besondere Vorsichts maßnahmen bei der Lagerung: Behältnis in der Originalfaltschachtel bei +2 C bis + 8 C aufbewahren, nicht einfrieren. Art und Inhalt des Behältnisses: Gebrauchsfertige Lösung zur intravenösen Infusion in Ampullen und Durchstichflaschen aus Glas. Originalpackung (N1) mit einer Ampulle zu 10 ml (0,5 g), Originalpackung (N1) mit einer Durchstichflasche zu 50 ml (2,5 g), zusätzlich 1 Infusionsgerät auf Wunsch, Originalpackung (N1) mit einer Durchstichflasche zu 100 ml (5,0 g), zusätzlich 1 Infusionsgerät auf Wunsch Hinweis für die Handhabung und Entsorgung: Das Präparat sollte vor der Anwendung auf Raum- oder Körpertemperatur erwärmt werden. Vor der Anwendung soll eine Sichtkontrolle des Präparates durchgeführt werden: Die Lösung muss klar oder leicht opaleszent sein. Trübe Lösungen oder solche mit Bodensatz dürfen nicht verwendet werden! Unverbrauchte Arzneimittelreste und Abfallmaterial sollten nach den landesüblichen Bestimmungen entsorgt werden. Herkunftsländer des Blutplasmas: Belgien, Deutschland, Niederlande, Österreich, USA und Schweiz Verschreibungspflicht: Verschreibungspflichtig Stand der Information: März 2008 Biotest Pharma GmbH Landsteinerstr Dreieich Deutschland Tel. +49 (0) Fax +49 (0) therapie-ipgm@biotest.de

3 Ultraprotektive Beatmung tionspunktes liegt, um eine Überdehnung des Lungengewebes (Volutrauma) zu verhindern (Putensen C; AINS 2008, 11-12:770). Die Verminderung der beatmungsassoziierten Entzündungsreaktion (Biotrauma) wird gegenwärtig als der wesentliche Mechanismus für die signifikante Senkung der Letalität von Patienten mit akutem Lungenversagen angesehen (Slutsky AS; Res piratory Care 2005; 50:646). Lungenprotektion und PEEP-Setting Das Atelektatrauma infolge eines zu niedrigen PEEP ist einer der wesentlichen Pathomechanismen für die beatmungsassoziierte Lungenschädigung beim ARDS. In computertomographischen Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass bei ARDS-Patienten PEEP-Werte zwischen 15 und 20 cm H 2 O erforderlich sind, um endinspiratorisch eröffnete Alveolarkompartimente endexspiratorisch weitgehend offen zu halten (Gattinoni L; AJRCCM 1995; 151:1807). Ein wesentliches Problem bei der Beatmung von ARDS-Patienten liegt nun darin, dass die pathomorphologischen Veränderungen regional sehr unterschiedlich ausgeprägt sind und ein inhomogenes Schädigungsmuster mit regional unterschiedlichen atemmechanischen Eigenschaften vorliegt ( Multikompartmentlunge ). So kann beispielsweise in den dorsobasalen Lungen - arealen alveoläre Rekrutierung stattfinden, während ventrale Lungenkompartimente bereits überdehnt werden. Als Best-PEEP kann der PEEP-Wert definiert werden, bei dem es zu einer maximalen Rekrutierung dorsobasaler Alveolarkompartimente bei minimaler Überdehnung von ventralen Lungen - arealen kommt. Der Best-PEEP kann anhand der folgenden drei Surrogatparameter ermittelt werden: Abb. 2: Extrakorporale Decarboxylierung mit dem ILA-Membranventilator (Novalung ; GmbH Hechingen) Zunahme des PaO 2 /FiO 2 -Quotienten ( Verbesserung der Oxygenierung als Zeichen der alveolären Rekrutierung) Abfall des PaCO 2 ( Zunahme der alveolären Ventilation bzw. Ausschluss einer Zunahme der funktionellen Totraumventilation als Zeichen von Überdehnung) Zunahme der Compliance des res - piratorischen Systems ( PEEP oberhalb des unteren Inflektionspunktes auf der Druck-Volumen-Kurve) Aus funktioneller Sicht kann von alveolärer Rekrutierung nur dann gesprochen werden, wenn mindestens zwei dieser drei Variablen nach einer PEEP- Steigerung eine Verbesserung zeigen (Gattinon L; N Engl J Med 2006; 354: 1775). Hyperinflation trotz Limitierung des Plateaudrucks und des Tidalvolumens Das Dilemma der Beatmungsoptimierung besteht nun darin, dass bei höheren PEEP-Werten und Limitierung des Tidalvolumens auf 6 ml/kgkg auch zwangsläufig höhere Plateaudrü - cke generiert werden. In einer aktuel- len CT-Untersuchung wurde gezeigt, dass bei manchen ARDS-Patienten trotz Anwendung eines niedrigen Tidalvolumens von 6 ml/kgkg und einer Limitierung des Plateaudrucks auf 30 cm H 2 O eine Überdehnung in den gut belüfteten ventralen Lungenkompartimenten auftrat (Terragni PP; AJRCCM 2007; 175:160). Als pathophysiogische Erklärung kann angeführt werden, dass die Höhe des zu applizierenden Tidalvolumens nur das ideale Körpergewicht berücksichtigt, jedoch nicht das Ausmaß der konsolidierten Lungenareale. Bei gleichem Körpergewicht können je nach Schweregrad der Lungenschädigung verschieden große Lungenanteile konsolidiert und damit nicht ventilierbar sein. Je größer der Anteil an Lungenkompartimenten ist, die während der Inflation nicht eröffnet werden können, des to kleiner ist der Anteil an Lungenarealen, welche das applizierte Tidalvolumen aufnehmen ( baby lung effect ). Somit steigt in diesen Lungenbezirken die Gefahr eines Volutraumas durch ein in Bezug auf die verbleibende funktionelle Residualkapazität zu großes Tidalvolumen. Wenn große Anteile der Lunge konsolidiert sind, kann es demnach zweckmäßig sein, das Tidalvolumen weiter zu reduzieren. Eine Posthoc-Analyse von ARDSnet-Daten ergab eine indirekte Korrelation von Plateaudruck und Outcome (Hager DN; AJRCCM 2005; 172:1241). Ultraprotektives Beatmungsmuster und extrakorporale Decarboxylierungsverfahren Vor dem Hintergrund dieser Daten stellt sich die Frage, ob in Abhängigkeit vom Ausmaß des Schädigungs - mus ters der ARDS-Lunge eine weitere Reduktion des Tidalvolumens und des Plateaudrucks Auswirkungen auf die inflammatorische Reaktion und 3

4 Ultraprotektive Beatmung Ventilation in der Gruppe mit dem niedrigeren Tidalvolumen mittels maschineller Decarboxylierung (ILA- Membranventilator, [Abb. 2]) sichergestellt. Während sich keine Unterschiede in den Zytokinkonzentrationen im Serum fanden, war die Reduktion des Tidalvolumens allerdings mit einer signifikanten Verschlechterung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses infolge alveolärer Derekrutierung assoziiert. Als pathophysiologische Erklärung kann angeführt werden, dass in dieser Studie alle Tiere mit einem inadäquat niedrigem PEEP von 5 cmh 2 O beatmet wurden, während in der klinischen Untersuchung von Terragni mit der Reduktion des Tidalvolumens der PEEP von im Mittel 10 auf 13 cmh 2 O erhöht wurde. Diese Daten bestätigen frühere Studienergebnisse, die zeigten, dass bei kleineren Tidalvolumina höhere PEEP-Werte notwendig sind, um alveoläre Derekrutierung zu vermeiden (Richard JC; AJRCCM 2001; 163:1609). Die optimale Tidalvolumen/PEEP- Ratio ist allerdings von Patient zu Patient verschieden und muss individuell ermittelt werden (Quintel M; Crit Care 2009; 13:126). Ob die frühzeitige Anwendung eines ultraprotektiven Beatmungsmusters in Kombination mit einem extrakorporalen Decarboxylierungsverfahren die Überlebensrate von ARDS-Patienten verbessert, kann zum heutigen Zeitpunkt nicht beantwortet werden, da keine kontrollierten, prospektiv-randomisierten Studien vorliegen. Derzeit stehen an Publikationen nur Fallserien zur Verfügung. So berichtete Bein in einem Single-Center-Erfahrungsbericht bei 28 Patienten mit schwerem Trauma von einer Senkung der Mortalität von 50 auf 36% unter Verwendung des ILA-Membranventilators (Bein T, Crit Care Med 2007; 35:12 [Suppl]:A 280). Eine retrospektive Ausdas Outcome von ARDS-Patienten haben. Erste Studienergebnisse weisen darauf hin, dass durch die Anwendung eines ultraprotektiven Beatmungsmusters der lungenprotektive Effekt erhöht werden kann (Bein T; Anaesthesia 2009, 64:195; Terragni PP; Anesthesiology 2009; 111: 826). Unter diesem Begriff versteht man ein Beatmungsmuster, bei dem bei adäquat hohem PEEP der Plateaudruck auf < 28 cmh 2 O limitiert wird. Die daraus resultierende kleine Druckamplitude bedingt eine weitere Reduktion des Tidalvolumens auf etwa 4 ml/kgkg. In einer aktuellen klinischen Studie an ARDS-Patienten konnte Terragni nachweisen, dass ein kombiniertes Therapieregime (ultraprotektives Beatmungsmuster und extrakorporales Decarboxylierungsverfahren unter Anwendung des Decap -Systems zur Aufrechterhaltung einer normokapnischen Ventilation [Abb. 1]) im Vergleich zu einem herkömmlichen protektiven Beatmungsmuster (Tidalvolumen von 6 ml/kgkg und Limitierung des Plateaudrucks auf 30 cmh 2 O) zu einer sig - nifikant geringeren Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen in die bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit führte (Terragni PP; Anesthesiology 2009; 111:826). Bei der Interpretation dieser Studiendaten stellt sich allerdings die Frage, ob nicht das gleiche Studienergebnis auch ohne maschinelle Decarboxylierung, allerdings mit dem Konzept der permissiven Hyperkapnie hätte erzielt werden können. Demgegenüber konnte Dembinski in einer tierexperimentellen Studie keine Vorteile hinsichtlich der inflammatorischen Reaktion durch Reduktion des Tidalvolumens von 6 auf 3 ml/kgkg erzielen (Dembinski R; Crit Care Med 2007; 35:2359). Auch in dieser Untersuchung wurde eine normokapnische wertung der Novalung-Registry-Daten an 200 Patienten zeigte eine Reduktion der Letalität um 25% bei einem frühen Anschluss des ILA-Membranventilators innerhalb von 48 Stunden nach Diagnosestellung des akuten Lungenversagens und Beatmung mit einem ultraprotektiven Beatmungsmuster (Kuhlen, Novalung Clinical Support Registry, DIVI 2008). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine beatmungsassoziierte Lungenschädigung mit der derzeit empfohlenen Drucklimitierung von 30 cmh 2 O und einem Tidalvolumen von 6 ml/kgkg vermindert, aber nicht ausgeschlossen werden kann. Die Beatmung von Patienten mit schwerem ARDS mit einem ultraprotektiven Beatmungsmuster kann im Einzelfall, vor allem bei einem hohen Anteil an konsolidierten Lungenkompartimenten zielführend sein, um eine Überdehnung von ventral gut belüfteten Lungenkompartimenten zu vermeiden. Extrakorporale Decarboxylierungsverfahren sind vor allem bei Vorliegen einer Kontraindikation für die permissive Hyperkapnie, oder wenn diese durch die resultierende respiratorische Azidose an ihre Grenzen gerät, heute klinisch praktikable Therapieoptionen, um eine möglichst lungenprotektive Beatmungsstrategie zu gewährleisten. Doz. Dr. Wolfgang Oczenski Abt. f. Anästhesie u. Intensivmedizin KH der Stadt Wien-Hietzing Karl Landsteiner Institut für Anästhesiologie und Intensivmedizin wolfgang.oczenski@wienkav.at Prim. Prof. Dr. Christoph Hörmann Abt. für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin Landesklinikum St. Pölten christoph.hoermann@stpoelten.lknoe.at 4

5 Aufnahmeblutdruck und Prognose Patient mit Thoraxschmerz: Der Aufnahmeblutdruck entscheidet! Association between admission supine systolic blood pressure and 1-year mortality in patients admitted to the intensive care unit for acute chest pain. Stenestrand U, Wijkman M, Fredrikson M, et al. JAMA 2010; 303: Department of Medical and Health Sciences, Linköping University, SE , Linköping, Sweden. CONTEXT: High resting blood pressure (BP) is among the best studied and established risk factors for cardiovascular disease. However, little is known about the relationship between BP under acute stress, such as in acute chest pain, and subsequent mortality. OBJECTIVE: To study long-term mortality related to supine BP in patients admitted to the medical intensive care unit (ICU) for acute chest pain. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Data from the RIKS- HIA (Registry of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions) was used to analyze the mortality in relation to supine admission systolic BP in 119,151 participants who were treated at the ICU for the symptom of chest pain from 1997 through Results from this prospective cohort study were presented according to systolic BP quartiles: Q1, less than 128 mm Hg; Q2, from 128 to 144 mm Hg; Q3, from 145 to 162 mm Hg; and Q4, at or above 163 mm Hg. MAIN OUTCOME MEASURE: Total mortality. RESULTS: Mean (SD) follow-up time was 2.47 (1.5) years (range, 1-10 years). One-year mortality rate by Cox proportional hazard model (adjusted for age, sex, smoking, diastolic BP, use of antihypertensive medication at admis sion and discharge, and use of lipid-lowering and antiplatelet medication at discharge) showed that participants in Q4 had the best prognosis (hazard ratio [HR], 0.76; 95% confidence interval [CI], , Q4 compared with Q2; corresponding risks for Q1 were HR, 1.46; 95% CI, , and for Q3, HR, 0.83; 95% CI, ). Patients in Q4 had a 21.7% lower absolute risk compared with Q2, patients in Q3 had a 15.2% lower risk than in Q2, and patients in Q1 had a 40.3% higher risk for mortality than in Q2. The worse prognosis in Q2 compared with Q4 was independent of body mass index and previous diagnoses and similar when analysis was restricted to patients with a final diagnosis of angina or myocardial infarction (HR, 0.75; 95% CI, , Q4 compared with Q2). CONCLUSION: Among patients admitted to the ICU for chest pain, there is an inverse association between admission supine systolic BP and 1-year mortality rate. Die Prognose schwerkranker Patienten wird im Wesentlichen durch ein Missverhältnis zwischen Sauerstoff - angebot und Sauerstoffbedarf geprägt. Dabei spielt es keine Rolle, ob es sich um einen kardiogenen, hypovolämischen, septischen oder anaphylaktischen Schock handelt. Die hämodynamische Überwachung intensivpflichtiger Patienten stützt sich im Wesentlichen auf Messparameter wie den arteriellen Blutdruck oder das Herzzeitvolumen, um die Therapie mit Volumen und vasoaktiven Subs tanzen an die krankheitsspezifischen Erfordernisse anzupassen und einen adäquaten Sauerstofftransport sicher zu stellen. In der Regel befinden sich Patienten mit akutem Thoraxschmerz bei Aufnahme in das Krankenhaus und bei der weiteren Überwachung in der Notaufnahme, auf der Intermediate Care Station oder einer Intensivstation nicht in einem hämodynamisch kompromittierten Zustand. Ausnahmen stellen hierbei sicherlich alle Formen der akuten Herzinsuffizienz sowie die Maximalvariante einer kardiovaskulären Dysfunktion, der kardiogene Schock, dar. Auch wenn die kurzfristige Prognose der Patienten mit Thoraxschmerz außerhalb der genannten schwerwiegenden Krankheitszustände gut ist, wird die langfristige Prognose von verschiedenen zum Teil schon bei Aufnahme der Patienten vorhandenen Risiken und Abweichungen von der normalen Kreislaufphysiologie bestimmt. Obwohl in den letzten Jahrzehnten substantielle Verbesserungen in Dia- 5

6 DIE NEUE SPITZE IN DER AKUT-DIALYSE 13 French Highflow-Dreilumen-Dialysekatheter Große Innenlumen ermöglichen hohe Blutflüsse Knickstabiler Nitinol-Seldinger-Draht In den Längen 15, 17.5, 20 und 25 cm Das thermosensitive Katheterschaftmaterial aus Polyurethan wird bei Erreichen der Körpertemperatur weicher und verringert damit die Gefahr von Gefäßwandverletzungen ohne die Stabilität des Lumens zu verlieren Lieferbar als komplettes Katheterset Deutschland: Langer Brauck 15 D Iserlohn Telefon Telefax Österreich: Theresiengasse 11 A-1180 Wien Telefon Telefax: info@akut-dialyse.at Internet:

7 Aufnahmeblutdruck und Prognose gnostik und Therapie der koronaren Herzkrankheit zu einer messbaren und nachhaltigen Prognoseverbesserung von entsprechenden Intensivpatienten geführt haben, beobachten wir immer wieder Patienten mit einer eher ungünstigen Langzeitprognose. Diese Hochrisiko-Patienten gilt es frühzeitig anhand von einfachen Markern zu identifizieren und daran ausgerichtet neue Therapiestrategien mit dem Ziel einer zusätzlichen Risikominimierung zu entwickeln. Die schwedische Arbeitsgruppe um Ulf Senestrand hat in einer umfassenden Datenanalyse den prognostischen Wert des systolischen Aufnahmeblutdrucks von unselektionierten Patienten mit akutem Thoraxschmerz zwischen 1997 und 2007 untersucht (Stenestrand U; JAMA 2010; 303:1167). Dabei bedienten sie sich der Datenbank des RIKS-HIA (Registry of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions). In diesem Register werden die Daten von Patienten zusammengeführt, die auf internistische Intensivstation aller schwedischen Krankenhäuser aufgenommen werden. Dabei werden 100 verschiedene Variablen erfasst und online dokumentiert (Stenestrand U; JAMA 2006; 296:1749). Das gesamte Protokoll kann unter eingesehen werden. Die Sterblichkeitsdaten wurden über das National Death Regis - ter erfasst und mit dem RIKS-HIA Register zusammengeführt. Der für die Studie relevante Blutdruck war der erste im Liegen gemessene systolische Wert bei Aufnahme auf die Intensivstation. Die gemessenen systolischen Blutdruckwerte wurden in 4 Quartilen aufgeteilt (Quartile 1 [Q1] < 128 mmhg, Quartile 2 [Q2] mmhg, Quartile 3 [Q3] mmhg und Quartile 4 Abb. 1: Statistisch angepasstes 1-Jahres-Sterblichkeitsrisiko für alle vier Blut - druckquartilen. Die Anpassungsvariablen sind der Tabellenlegende zu entnehmen. [Q4] 163 mmhg). Alle Patienten wurden im Mittel 2,47 Jahre (Range 1 bis 10 Jahre) nachbeobachtet. Die Ergebnisse der Analyse müssen schon als spektakulär bezeichnet werden: Die 1-Jahres-Sterblichkeit lag bei den Patienten mit einem niedrigen Blutdruck (Q1-Gruppe) in einer multivariaten Analyse signifikant höher, die Patienten in der Q4-Gruppe mit dem höchsten Blutdruck hatten die beste Prognose (Tabelle 1). Das absolute Sterblichkeitsrisiko betrug in der Gruppe Q1 im Vergleich zur normotensiven Gruppe Q2 40,3%. Im Gegensatz dazu wurde die absolute Sterblichkeit in der Q4- und Q3-Gruppe um 27,1% respektive 15,2% reduziert (Abbildung). Die reduzierte Sterblichkeit bei Patienten mit einem erhöhten systolischen Blutdruck bei Aufnahme blieb auch nach Anpassung an weitere Faktoren wie Diabetes, Demenz, Malignom, bekannter Myokardinfarkt und Insult im Rahmen einer multivariaten Analyse bestehen. Die Analyse der Drei-Jahres-Sterblichkeit ergab ein ähnliches Bild mit reduzierter Sterblichkeit in der Gruppe Q4 (Hazard Ratio Q4 versus Q2 0,73 [0,79 0,77]). Der Ausschluss aller im Krankenhaus verstorbenen Patienten (n = 1419) veränderte die 1-Jahres-Ergebnisse nicht (Hazard Ratio Sterblichkeit Q4 versus Q2 0,78 [0,74 0,82]). Wird die Gesamtsterblichkeit durch die kardiovaskuläre Sterblichkeit nach einem Jahr ersetzt, bleibt die positive Assoziation mit einem erhöhten Blutdruck bei Aufnahme bestehen (Hazard Ratio Sterblichkeit Q4 versus Q2 0,66 [0,58 0,74]). Die Analyse der Patienten mit der endgültigen Diagnose einer ischämischen Herzkrankheit (Myokardinfarkt oder Angina) ergibt ein fast identisches Bild für die adjustierten Sterblichkeitsrisiken. In der Biologie und der humanen (Patho-) Physiologie finden sich immer Hinweise für einen U-Form ähnlichen Zusammenhang zwischen Abweichungen von der Norm bestimmter Parameter nach oben oder nach unten und der Prognose von Patienten. Klassische Beispiele sind die Körpertemperatur (Hypothermie und Hyperthermie sind mit der Prognose septischer Patienten assoziiert), das Körpergewicht oder die Herzfrequenz. Dennoch müssen pathologische Veränderungen physiologischer Messparameter nicht automatisch mit einer schlechten Prognose assoziiert sein. Gerade bei Intensivpatienten können Abweichungen der Messwerte Ausdruck der notwendigen Gegenregulation in einer spezifischen Krankheitssituation sein. Der Patient im hypovolämischen Schock mit normaler 7

8 Aufnahmeblutdruck und Prognose Blutdruck verbessert die Prognose. Aus unserer Sicht kann das nur bedeuten, dass der behandelnde Arzt genau die Ursache, aber auch die Bedeutung der Blutdruckabweichung analysieren muss. Die Daten zeigen nicht, dass der Blutdruck zur Prognoseverbesserung in den hypertensiven Bereich verlinksventrikulärer Pumpfunktion benötigt die tachykarde Herzfrequenz zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden Herzminutenvolumens. Bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz kann die Tachykardie ebenfalls Ausdruck der körpereigenen Kompensationsmechanismen sein. Gleichzeitig kann aber eine pathologische Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs die myokardiale Ischämie aggravieren und zu weiteren negativen Konsequenzen z. B. für die kardiale Pumpleistung führen. Bei Patienten mit Nicht-ST- Streckenhebungsinfarkt wurde kürzlich für die Herzfrequenz ebenfalls ein U-förmiger Zusammenhang zwischen der Herzfrequenz bei Aufnahme und einem kombinierten Endpunkt (intrahospitale Sterblichkeit, nicht-tödlicher Reinfarkt und Insult) beschrieben (Bangalore S, Eur Heart J 2010; 31: 552). Eine Herzfrequenz < 50/ Minute bei Aufnahme war im Vergleich mit einer Herzfrequenz zwischen 60 und 69/Minute mit einem signifikant erhöhten Risiko assoziiert (Odds Ratio 1,31 [1,06 1,62]), das gleiche Ergebnis fand sich bei einer Herzfrequenz > 130/Minute (Odds Ratio 1,43 [1,27 1,62]). In den vorliegenden Daten zum sys - tolischen Blutdruck bei Aufnahme von Patienten mit akutem Thoraxschmerz findet sich kein U-förmiger Zusammenhang mit der Prognose, sondern eine inverse lineare Beziehung. Wie können die Ergebnisse interpretiert werden und welche Bedeutung haben sie für unsere klinische Tätigkeit? 1. Ein erniedrigter Blutdruck bei Aufnahme ist mit einer deutlichen Prognoseverschlechterung assoziiert und umgekehrt ein erhöhter Tabelle 1: Kumulative 1-Jahres-Sterblichkeit in einem multivariat adjustierten* Cox proportional Hazard Modell. Die Blutdruckquartilen Q1, Q3 und Q4 werden mit dem Q2-Intervall (systolischer Blutdruck mmhg) verglichen. Parameter Hazard Ratio P-Wert (95% Konfidenzintervall) Quartile 1 (systolischer RR < 128 mmhg) 1.46 ( ) <0,001 Quartile 3 (systolischer RR mmhg) 0.83 ( ) <0,001 Quartile 4 (systolischer RR 163 mmhg) 0.76 ( ) <0,001 Raucherstatus (Ja) 1.27 ( ) <0,001 Geschlecht (Männer) 0.78 ( ) <0,001 Alter (pro Jahr ( ) <0,001 Diastolischer Blutdruck ( ) 0,08 Medikation bei Aufnahme ACE-Hemmer 1.26 ( ) <0,001 β-blocker 1.28 ( ) <0,001 Kalzium-Kanal-Blocker 1.18 ( ) <0,001 Diuretika 1.46 ( ) <0,001 Nitroglycerin 1.24 ( ) <0,001 Angiotensin-Rezeptor-Blocker 1.22 ( ) <0,001 Medikation bei Entlassung ACE-Hemmer 0.91 ( ) <0,001 Angiotensin-Rezeptor-Blocker 0.86 ( ) <0,001 Antikoagulans 0.75 ( ) <0,001 Aspirin 0.76 ( ) <0,001 Antithrombozytäre Medikamente (außer Aspirin) 0.96 ( ) 0,02 β-blocker 0.87 ( ) <0,001 Kalzium-Kanal-Blocker 0.78 ( ) <0,001 Diuretika 1.42 ( ) <0,001 Statine 0.71 ( ) <0,001 Lipidsenker (außer Statine) 1.02 ( ) 0,58 *Anpassung der multivariaten Analyse an Alter, Geschlecht, Raucherstatus, diastolischen Blutdruck, antihypertensive Medikation und Nitroglycerin bei Aufnahme und antihypertensive Medikation, Statine, antithrombozytäre Substanzen, Antikoagulantien sowie weitere lipidsenkende Medikamente bei Entlassung. schoben werden sollte und zeigen ebenfalls nicht, dass im weiteren Verlauf der Behandlung die initialen hypertensiven Blutdruckwerte in diesen Bereichen gehalten werden sollte. Darauf weisen auch die Autoren explizit hin. 2. Die adäquate medikamentöse Therapie der Patienten bei Ent- 8

9 Aufnahmeblutdruck und Prognose lassung und die damit verbundene verbesserte Langzeitprognose sind vor dem Hintergrund der umfangreichen Literatur zu dieser Thematik gut nachvollziehbar. Warum allerdings der Einsatz von ACE-Hemmern, β-blockern oder Diuretika bei Aufnahme unabhängig mit einer schlechteren Prognose assoziiert ist, bleibt unklar. Nach Meinung der Autoren sind diese Medikamente ein Surrogat für schon präexistente Kreislauferkrankungen, die im Sinne einer relevanten Komorbidität einen negativen Einfluss auf die Prognose nehmen können. Die Daten der Commit-Studie weisen darauf hin, dass der Einsatz von Metoprolol (200 mg/die) bei Patienten mit Myokardinfarkt zu einer 30%igen Zunahme eines kardiogenen Schocks (3,9% ohne Betablocker versus 5% mit Betablocker, p < 0,00001) führte (Chen Z; Lancet 2009; 366:1622). Hier trat der kardiogene Schock vor allem innerhalb der ersten 24 Stunden auf. Diese Daten und auch die aktuelle Studie signalisieren eindringlich, dass zumindest in der Frühphase der Behandlung von Patienten mit akutem Thoraxschmerz jegliche blutdruck- und frequenz- modifizierenden Subs tanzen nur mit äußerster Vorsicht und angemessener Zurückhaltung eingesetzt werden sollten. 3. In dieser Studie wurde der Einfluss des diastolischen Blutdrucks nicht untersucht. Allerdings wurde der diastolische Blutdruck in die multivariate Analyse mit einbezogen, ohne dass es einen Prognose-modifizierenden Effekt hatte. Aus vielen Untersuchungen wissen wir genau, dass ein inverser - U-ähnlicher - Zusammenhang zwischen dem diastolischen Blutdruck und kardiovaskulären Ereignissen exis - tiert (Messerli FH; JACC 2009; 54:1827). Dies gilt insbesondere für Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit. Diese Beobachtungen sind wegen der vorwiegend in der Diastole stattfindenden Perfusion der koronaren Zirkulation wohl verständlich. Eine exzessive diastolische Blutdrucksenkung muss zwangsläufig zu einer Minderperfusion des Myokards führen: Wird der koronare Perfusionsdruck (Druckgradient zwischen Koronararterien und rechtem Vorhof bzw. linkem Ventrikel) auf 40 bis 50 mmhg abgesenkt, sistiert der diastolische Blutfluss in den Kranzarterien. Diese Ergebnisse sollten in einem prospektiven Ansatz reevaluiert werden. Die Kernfrage für den klinisch tätigen Arzt ist dennoch: Zu welchem Zeitpunkt in der Akutbehandlung von Patienten mit akuten Thoraxschmerzen sollte welcher systolische Blutdruck angestrebt werden? Den Autoren ist es gelungen, unseren Blick auf die ganz frühe Phase im Behandlungsverlauf dieser Patienten zu lenken: Hier scheint in der prognostischen Einschätzung des systolischen Blutdrucks Vorsicht geboten zu sein, niedrige Werte sind offensichtlich gefährlich Man darf die Menschen nicht danach beurteilen, was sie nicht wissen, sondern danach, was sie wissen und wie sie es wissen. Luc de Vauvenargues, französischer Schriftsteller ( ) Prof. Dr. Uwe Janssens Medizinische Klinik St.-Antonius-Hospital Eschweiler uwe.janssens@sah-eschweiler.de PD Dr. Jürgen Graf Aero Medical Center Deutsche Lufthansa AG Frankfurt am Main 9

10 ECMO bei ARDS Salve CESAR, deine Kritiker grüßen dich! Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): A multicentre randomised controlled trial. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Lancet 2009; 374: Department of Cardiothoracic Surgery, Glenfield Hospital, Leicester, UK. BACKGROUND: Severe acute respiratory failure in adults causes high mortality despite improvements in ventilation techniques and other treatments (eg. Steroids, prone positioning, bronchoscopy, and inhaled nitric oxide). We aimed to delineate the safety, clinical efficacy, and cost-effectiveness of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) compared with conventional ventilation support. METHODS: In this UK-based multicentre trial, we used an independent central randomisation service to randomly assign 180 adults in a 1:1 ratio to receive continued conventional management or referral to consideration for treatment by ECMO. Eligible patients were aged years and had severe (Murray score > 3,0 or ph < 7,20) but potentially reversible failure. Exclusion criteria were: High pressure (> 30 cm H2O of peak inspiratory pressure) or high FIO2 (> 0,8) ventilation for more than 7 days; intracranial bleeding; any other contraindication to limited heparinisation; or any contraindication to continuation of active treatment. The primary outcome was death or severe disability at 6 months after randomisation or before discharge from the hospital. Primary analysis was by intention to treat. Only researchers who did the 6-month follow-up were masked to treatment assign - ment. Data about resource use and economic outcomes (qualityadjus ted life-years) were collected. Studies of the key cost generating events were undertaken, and we did analyses of cost-utility at 6 months after randomisation and modelled lifetime cost-utility. This study is registered, number ISRCTN FINDINGS: 766 patients were screened; 180 were enrolled and randomly allocated to consideration for treatment by ECMO (n=90 patients) or to receive conventional management (n=90). 68 (75%) patients actually received ECMO; 63% (57/90) of patients allocated to consideration for treatment by ECMO survived to 6 months without disability compared with 47% (41/87) of those allocated to conventional management (relative risk 0,69; 95% CI 0,05-0,97, p=0,03). Referral to consideration for treatment by ECMO treatment led to a gain of 0,03 quality-adjusted life-years (QALYs) at 6 month follow-up. A lifetime model predicted the cost per QALY of ECMO to be pounds (95% CI ) at a discount rate of 3,5%. INTERPRETATION: We recommend transferring of adult patients with severe but potentially reversible respiratory failure, whose Murray score exceeds 3,0 or who have a ph of less than 7,20 on optimum conventional management, to a centre with an ECMO-based management protocol to significantly improve survival without severe disability. This strategy is likely to be cost effective in settings with similar services to those in the UK. ECMO: Historische Entwicklung und wissenschaftliche Datenlage: Kein Überlebensvorteil hohe Komplikationsrate Seit den 1970er Jahren stehen Techniken der extrakorporalen Lungenunterstützung zur Verfügung. In den letzten zwei Jahrzehnten wurde in speziellen Zentren die pumpengestützte, veno-venöse Membranoxygenierung ( extracorporeal membrane oxygenation [ECMO] als Organersatz beim schwersten akuten Lungenversagen in steigender Zahl als rescue-maßnahme angewandt, obwohl bis dato keine wissenschaftlich ausreichende Evidenz-basierte Rechtfertigung für diese Maßnahme vorlag (Tabelle 1): In zwei älteren prospektiv-randomisierten Studien war die Letalität sowohl in der Studien- als auch in der Kontrollgruppe immens hoch, darüber hinaus wurde eine erhebliche Inzidenz bedrohlicher Komplikationen (Blutung, Membranleckage, Hämolyse, Kanülenthrombosierung) berichtet. Ältere ECMO-Systeme bedienten sich Rollerpumpen (Traumatisierung der zellulären Blutbestandteile), benötigten eine gerinnungs-wirksame pharmazeutische Antikoagulation und waren durch einen immensen Aufwand an Kosten und Personal charakterisiert. Das Dilemma für ECMO-Zentren bestand daher darin, dass die Notwendigkeit eines extrakorporalen Organersatzes bei lebens- 10

11 ECMO bei ARDS Tabelle 1: Extrakorporale veno-venöse Membranoxygenierung (ECMO) beim Erwachsenen: Ergebnisse wichtiger klinischer Studien Design Patienten Letalität Komplikationsrate (ECMO-bezogen) Zapol 1979 prospektiv, randomisiert % nicht berichtet Ø Unterschied Morris 1994 prospektiv, randomisiert 40 67% 50% Ø Unterschied Lewandowski 1997 prospektiv, Kohorte 49 45% 55% Abb. 1: Design der CESAR-Studie H = peripheres Krankenhaus Die wichtigsten Ergebnisse der CESAR- Studie sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Darstellung der (Teil-) Ergebnisse ist in mehrfacher Hinsicht interessant und diskussionswürdig: Die statistische Signifikanz des Überlebensvorteils der EC- MO-Gruppe wurde nur erreicht, indem zur Variable Tod die Variable schwere Einschränkung hinzugerechnet wurde. Mit anderen Worten: Ein Patient mit schwerer Einschränkung in der Kontrollgruppe trägt entscheidend zur Kernausbedrohlichen akuten Lungenerkrankungen mit kritischer Hypoxämie/Hyperkapnie (oft bei jungen Patienten nach Polytraumen oder Lungenschädigungen durch Infekt [Aktualität durch die letzte H1N1-Welle!]) gesehen wurde, ohne allerdings eine wissenschaftliche Absicherung vorweisen zu können. Darüber hinaus bestand der Makel hoher Komplikationsraten, Kosten und Personalbindung. Die CESAR-Studie: Wichtige Ergebnisse in kritikwürdigem Design Aus den oben dargestellten Gründen wurde daher von der ARDS-Fachwelt die Publikation der seit vielen Jahren in Großbritannien vorbereiteten und durchgeführten CESAR-Studie sehnlichst erwartet. Als Einschlusskriterien für die Studie galten: Alter Jahre Schweres akutes Lungenversagen Beatmungszeit < 7 Tage Lungenschädigungs-Score (Murray) 3,0 Hyperkapnie/Azidose (ph < 7,20) Hemmila 2004 retrospektiv, Kohorte % 30% Peek 2009 prospektiv, randomisiert % ECMO * nicht berichtet (CESAR-trial) 53% Kontrolle Brogan 2009 retrospektiv, multi % 30% zentrische Datenbasis * p = 0.03 ner lebensbedrohlichen Hypoxämie war für diese Patienten nicht möglich (Abbildung 1). Das Management der Untersuchungsgruppe war als intention-to-treat angelegt: Eine ECMO wurde im Studienzentrum dann angelegt, wenn nach Optimierung der Beatmung noch eine kritische Einschränkung der Oxygenierung bestand. Dies war bei 68 von 90 Patienten der Untersuchungsgruppe (76%) der Fall. Im Umkehrschluss: 24% der Patienten der ECMO-Gruppe wurden nach Optimierung der Behandlung durch Spezialisten wegen erheblicher Besserung des pulmonalen Gasaustausches nicht mit ECMO versorgt, aber in die Datenanalyse einbezogen! Als primärer Outcome-Parameter galt das Überleben ohne schwere bleibende körperlich/mentale Einschränkung nach 6 Monaten ( death or severe disability ). Nach Randomisierung wurden die Patienten entweder zur ECMO-Implantation in ein Studienzentrum (Glenfield Hospital, Leicester, UK) geflogen (Studiengruppe) oder im peripheren Krankenhaus belassen (Kontrollgruppe), wo sie nach best critical care practise zu behandeln waren. Ein Wechsel in die Untersuchungsgruppe bei Auftreten eisage der Studie bei! Allerdings ist zu berücksichtigen, dass ja nur 76% der EC- MO-Gruppe tatsächlich mit ECMO versorgt worden waren. Interessant ist auch, dass 15 Patienten der ECMO- Gruppe offensichtlich ein derart schweres Leberversagen entwickelten, dass sie mit einem extrakorporalen Leberersatzverfahren (MARS) behandelt werden mussten. Hierfür findet sich im Manuskript kein ausreichender Erklärungsansatz. Kritisch einschränken muss man auch, dass nur 70% der Patienten der Kontrollgruppe im Vergleich zu 93% der ECMO-Gruppe eine konsequente lungenprotektive Beatmung erhielten (niedriges Tidalvolumen, adäquat hoher PEEP). Unter Berücksichtigung der Ergebnisse des ARDS-Networks könnte man ohne Mühe argumentieren, dass der Unterschied in der Letalität durch die unterschiedliche Beatmungsstrategie und nicht durch die Anwendung der ECMO bedingt ist. Beachtenswert ist zusätzlich, dass sich keine genaue Aufstellung von Komplikationen während der ECMO- Behandlung findet. Diese schwerwiegenden Kritikpunkte lassen sich wie folgt zusammenfassen: intention-to-treat -Analyse: Nicht alle ECMO-Patienten erhielten eine ECMO Behandlung sämtlicher Patienten der Untersuchungsgruppe in einem Zen- 11

12 ECMO bei ARDS Bereiche sind Fallberichte publiziert und prospektiv-randomisierte Studien in Arbeit. In diesem Sinne kommt der Durchführung und Veröffentlichung der CESAR- Studie durchaus - bei aller Kritik - ein hohes Verdienst zu: Sie führt die extrakorporale Lungenunterstützung aus einem experimentellen, nicht abgesicherten ultima-ratio Graubereich in Richtung eines ernstzunehmenden, seriösen Organersatzverfahrens, welches schon vielen Menschen im Stadium der lebensbedrohlichen Hypoxämie/Hyperkapnie das Leben gerettet hat. Dennoch darf CESAR nicht dazu verleiten oder verführen, ECMO kritiklos und ohne überlegte Indikation breitflätrum, Behandlung der Kontrollgruppe-Patienten in vielen verschiedenen Nicht-Zentren Erreichen der statistischen Signifikanz durch aufgeweichten Outcome-Parameter: Tod oder schwere Beeinträchtigung Unklare, hohe Inzidenz von Leberfunktionsstörungen in der ECMO- Gruppe Ungenügende (lungenprotektive) Beatmungsstrategie in der Kontroll - gruppe Kein präziser Bericht über Art und Inzidenz von Komplikationen durch das ECMO-Verfahren Tabelle 2: Die wichtigsten Ergebnisse der CESAR-Studie ECMO-Gruppe Kontrollgruppe p-wert n = 90 n = 90 Tod oder schwere körperlich/mentale 33 (37%) 46 (53%) 0,03 Einschränkung (6 Monate) Tod (6 Monate) 33 (37%) 45 (50%) > 0,05 Schwere körperliche/mentale Einschränkung 0 (0%) 1 (1%) > 0,05 Behandlung mit Leberersatzverfahren (MARS) 15 (17%) 0 (0%) 0,0001 konsequente lungenprotektive Beatmung 84 (93%) 63 (70%) 0,0001 Salve CESAR, wir begrüßen dich trotz aller Kritik Die oben dargestellten Kritikpunkte haben zu einer Flut von publizierten Gegendarstellungen, Korrespondenzen und Kommentaren geführt. Es besteht Konsens, dass die schwerwiegenden Kritiken den wissenschaftlichen Wert der CESAR-Studie schmälern. Dennoch gibt es keinen guten Grund, diese Studie nicht willkommen zu heißen und die Ergebnisse ernst zu nehmen. Moderne miniaturisierte ECMO-Systeme sind auf dem Vormarsch: Kleinere Zentrifugalpumpen und optimierte Membranen führen zu zunehmender Anwenderfreundlichkeit und geringerem Aufwand (Abb. 2). Der aktuelle Eindruck der ECMO-Anwender spiegelt eine gefühlte deutliche Reduktion von schwerwiegenden Komplikationen wider, wobei hierzu (noch) keine systematischen Daten vorliegen. Das moderne Management der extrakorporalen Lungenunterstützung (pumpengetrieben oder pumpenfrei) ist im Begriff, die Begrenzung auf die Ära einer rescue-anwendung zu verlassen und in Bereiche vorzustoßen, welche bisher traditionell für solche Verfahren tabu waren: Schwere Exazerbation einer obstruktiven Lungenerkrankung, Status Asthmaticus, Extubationsversagen oder konsequente Umsetzung einer (ultra-)protektiven Beatmung. Für diese 12 Abb. 2: Moderne miniaturisierte ECMO bei einem Patienten mit schwerem akutem Lungenversagen (entnommen aus: Bein Th, Periop Med, Juli 2010) chig anzuwenden. Die Ergebnisse der CESAR-Studie und neue technische Entwicklungen müssen uns erst recht Verpflichtung sein, durch gut geplante klinische Studien herauszufinden, welche Patientengruppe bei welcher Lungenerkrankung in welchem Stadium davon profitiert. Trotz aller Miniaturisierung und vereinfachtem Handling handelt es sich um ein extrakorporales Organersatzverfahren, das mit gebührender Expertise und entsprechendem Respekt einzusetzen ist. Prof. Dr. Thomas Bein Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Regensburg thomas.bein@klinik.uni-regensburg.de

13 Medizinische Katastrophen Intensivstation: Auffangnetz medizinischer Katastrophen? Iatrogenic events contributing to ICU admission: A prospective study. Mercier E, Giraudeau B, Giniès G, et al. Intensive Care Med 2010; 36: Service de Réanimation Médicale, Université François Rabelais, Hôpital Bretonneau, CHRU, 37044, Tours Cedex 9, France. OBJECTIVE: To determine the incidence, risk factors, severity, and preventability of iatrogenic events (IEs) as a cause of intensive care unit (ICU) admission. DESIGN: Comparison of patients admitted or not for IE. IE was diagnosed after assessing independently predefined criteria. SETTING: The ICU of a teaching hospital. PATIENTS: All patients consecutively admitted over 6 months. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND RESULTS: Characteristics of patients, supportive treatments, length of stay, and outcomes were recorded. For patients admitted for IE, cause, origin, and preventability of IE were assessed by consensus. Of 528 patients, 103 (19.5%) were admitted for IE. Their Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II was higher (41.2 +/ versus /- 18.6), as was their Logistic Organ Dysfunction (LOD) score. Surgical admissions and admission for shock were more frequent. The main risk factors were age, underlying disease, low Mac Cabe or Knaus score, number of physicians treating the patient, number of drugs prescribed, and other hospitaliza tion within 1 month. Length of stay was higher (11.1 days versus 7.9 days, , p = 0.02). Catecholamine drugs, blood transfusion, and parenteral nutrition were more frequently required in the IE group. ICU mortality was 15.5% in the IE group and 11.3% in the group without IEs [not significant (ns) after adjustment]. IE was considered as probably preventable in 73.8% of cases. CONCLUSION: Of admissions to the ICU, 19.5% resulted from IE, with high proportion of shock, leading to greater need for invasive treatments and longer stay in the ICU. Most cases of IE seemed preventable. Die Aufnahme an eine Intensivsta - tion setzt eine kritische Situation mit einem drohenden oder bereits vorhandenen Ausfall von Organfunktionen und möglichen schweren Folgeschäden oder Todesfolge voraus. Sofern die Aufnahme eines Patienten an die Intensivstation diesen Kriterien entspricht, stellt sie einen einfachen Maßstab für den Schweregrad einer Erkrankung dar. Diese neue Studie aus Frankreich widmet sich einer Patientengruppe, in der nicht eine Erkrankung an sich, sondern die Folgen einer Behandlung zu einer Intensivstationsaufnahme geführt haben. So betrachtet stellt die Intensivstationsaufnahme einen Maßstab für den mit einer Behandlung entstandenen Schaden dar. Oder noch präziser, für den in einem medizinischen Prozess entstandenen Schaden, der nicht durch den Verlauf der Erkrankung an sich zu erklären ist. Mit dieser Formulierung wird ein iatrogenes Ereignis definiert. Wie die Studie von Mercier et al. zeigt, treten iatrogene Ereignisse mit der Konsequenz einer Intensivstationsaufnahme häufiger als vermutet auf und stellen ein offensichtlich unterschätztes Problem dar. In dieser monozentrischen Studie in einer sehr großen Intensivstation (27 Betten) war für nahezu ein Fünftel der Intensivstationsaufnahmen ein iatrogenes Ereignis als Auslöser zu identifizieren. 28% der betroffenen Patienten wurden von zu Hause an die Intensivstation aufgenommen, der Großteil der Ereignisse war jedoch einem Ablauf im Krankenhaus zuzuordnen. Es gibt nicht viele Studien, die sich mit der Frage Intensivstationsaufnahme als Folge eines Behandlungsproblems befasst haben, die Resultate der aktuellen Arbeit fügen nun dem zunehmend als dringlich erkannten Thema der Patientensicherheit ein weiteres Kapitel hinzu. Während sechs Monaten wurden alle aufgenommenen Patienten hinsichtlich ihres Aufnahmegrunds analysiert und, falls die Kriterien für ein iatro- 13

14 Medizinische Katastrophen genes Ereignis (z. B. zeitlicher Zusammenhang zwischen einer Intervention und dem Auftreten eines Ereignisses) gegeben waren, durch eine Expertengruppe nochmals evaluiert. Am häufigsten führten Komplikationen durch Arzneimittelgaben zur Intensivstationsaufnahme, gefolgt von Komplikationen nach medizinischen und chirurgischen Prozeduren, exzessiver Verzögerung von Diagnose oder Behandlung und nicht-postoperativen nosokomialen Infektionen (siehe Tabelle). Im Vergleich mit Patienten, die nicht wegen eines iatrogenen Ereignisses aufgenommen wurden, fand sich ein höherer Bedarf für eine Katecholaminunterstützung, Bluttransfusionen und parenterale Ernährung. Dies entsprach dem höheren Schweregrad der Erkrankung (SAPS-II-Score) in der Gruppe mit iatrogenen Ereignissen als Aufnahmegrund. Nach Risikoadjustierung fand sich zwar ein längerer Intensivstationsaufenthalt in der Gruppe mit iatrogenen Ereignissen, aber kein Unterschied in der Intensivstationsmortalität der beiden Gruppen. Eine Krankenhausmortalität wird in der Studie leider nicht angegeben. Von besonderer Bedeutung ist, dass 74% der iatrogenen Ereignisse von der Expertengruppe als vermeidbar eingestuft wurden. Auf den Punkt gebracht würde dies bedeuten, dass ein erheblicher Anteil von Patienten wegen großteils vermeidbarer Probleme an einer Intensivstation aufgenommen werden müssen. Ist dies ein verbreitetes Muster? Wenn Sie die letzten sechs Monate an Ihrer Intensivstation Revue passieren lassen, werden Sie sehr wahrscheinlich auf Situationen stoßen, die der beschriebenen Problemstellung entsprechen. Es gibt zwei wesentliche Signale dieser Studie. Erstens muss wie für jedes 14 Tabelle: Iatrogene Ereignisse als Ursachen einer Intensiv-Aufnahme (107 Ereignisse bei 103 Patienten, nach Mercer E; Intensive Care Med 2010; 36:1033) Arzneimittel Chemotherapeutika und Immunsupressiva 15 Medikamente mit Wirkung am ZNS 8 Kardiovaskuläre Substanzen 8 Anästhetika und Analgetika 6 Orale Antikoagulantien 5 Insulin u. endokrinologische Therapie 4 Antiinflammatorische Substanzen 4 Antibiotika und antivirale Medikamente 3 Röntgenkontrastmittel 1 Komplikationen nach medizinischen u. chirurgischen Prozeduren Komplikationen nach medizinischen Prozeduren 11 Postoperative Infektionen 10 Postoperative respiratorische Komplikationen 7 Postoperativer hämorrhagischer Schock 5 Verschiedene andere Komplikationen 5 Exzessive Verzögerung von Diagnose oder Behandlung 8 Nosokomiale Infektionen (exklusive nach chirurgischen Eingriffen) 7 andere Qualitätsproblem zunächst die Aufmerksamkeit für eine Schwachstelle in einem System geweckt werden. Dies ist den Autoren zweifellos gelungen. Das zweite Signal betrifft das massive Potential zur Vermeidung von iatrogenen Ereignissen. Im Grunde handelt es sich hier um einen Auftrag an die Intensivmedizin. Es ist unumgänglich notwendig, solche Probleme in offener Weise zu diskutieren und zu kommunizieren und damit jenen Bereichen und Personen, die für ein iatrogenes Ereignis verantwortlich waren, auch die Chance des Erkennens zu geben. Wie bei allen Fragen der Patientensicherheit interessiert nicht die Suche nach einem Schuldigen, sondern die Prävention zukünftiger Ereignisse. Intensivmediziner können und sollen darin eine zentrale Rolle übernehmen. Für die letzten Universalisten in einem zunehmend fachlich aufgesplitterten Krankenhausbetrieb besteht heute eine wichtige Aufgabe auch da - rin, über den eigentlichen Intensivstationsbetrieb hinaus wirksam zu werden. Das vielversprechende Konzept des Medical Emergency Teams zeigt beispielhaft, wie mit Hilfe der Expertise von Intensivmedizinern frühzeitig kritische Patienten erkannt werden können und durch rechtzeitige Intervention häufig auch eine Intensivstationsaufnahme vermieden werden kann. Die besprochene Studie hat ein deutliches Alarmsignal gesetzt. Wie generell in der Intensivmedizin wird es nicht genügen, den Alarm lediglich zu quittieren, ohne dem Problem auf den Grund zu gehen; wenn immer möglich, müssen die Ursachen behoben werden. Doz. Dr. Andreas Valentin Allgemeine und Internistische Intensivstation KA Rudolfstiftung, Wien andreas.valentin@meduniwien.ac.at

15 Levosimendan bei kardiogenem Schock Levosimendan im kardiogenem Schock: Einfluss auf die rechtsventrikuläre Funktion Right ventricular function in myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Improvement with levosimendan. Russ MA, Prondzinsky R, Carter JM, et al. Crit Care Med 2009; 37: Department of Internal Medicine III, Martin Luther University Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany. OBJECTIVE: Levosimendan improves left ventricular hemodynamic function in patients with cardiogenic shock. However, its impact on right ventricular performance has not been determined. We compared the hemodynamic effects of levosimendan on left and right ventricular function in patients with intractable cardiogenic shock following myocardial infarction. DESIGN: Observational hemodynamic study. SETTING: Tertiary care center university hospital. PATIENTS: Fifty-six patients with cardiogenic shock secondary to myocardial infarction were treated with percutaneous revasculariza - tion (including intra-aortic balloon pump when appropriate) and commenced on conventional inotropic therapy. INTERVENTION: Twenty-five consecutive patients with cardiogenic shock due to myocardial infarction who had not improved sufficiently with conventional therapy (including dobutamine and norepinephrine) received levosimendan (as a bolus of 12 microg/kg per minute for 10 mins then 0.1 microg/kg per minute--0.2 mug/kg per minute) as "bail-out" therapy for 24 hrs while invasive hemodynamic parameters were recorded. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Levosimendan therapy was associated with a significant increase in cardiac index from 2.1 +/- 0.1 to 3.0 +/- 0.2 L x min x m (p <.01). In addition, levosimendan enhanced right ventricular cardiac power index (0.14 +/ to 0.18W +/- 0.12, p <.001), while pulmonary vascular resistance fell from / to / dyne x s x cm (p =.002). No significant change in central venous pressure or mean pulmonary artery pressure was observed. The observed hemodynamic improvement was sustained after the levosimendan infusion was stopped. CONCLUSIONS: Levosimendan infusion for cardiogenic shock following acute myocardial infarction improved hemodynamic parameters of right ventricular performance. Furthermore, we describe the use of right ventricular cardiac power index as a hemodynamic parameter of right ventricular performance. Der kardiogene Schock nach einem Myokardinfarkt ist immer noch mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert. Auch bei optimaler medizinischer Versorgung mit sofortiger Revaskularisierung und nachgeschalteter multimodaler Intensivtherapie liegt die 1-Monatssterblichkeit mit annähernd 60% in großen Registern immer noch sehr hoch (Ferrari M; Internist 2008; 49:1047). Dennoch haben die Therapiemöglichkeiten der interventionellen Therapie in den letzten Jahren zu einer Reduktion der Sterblichkeit beigetragen. Die Daten einer großen epidemiologischen Studie zum kardiogenen Schock des Schweizer AMIS (Acute Myocardial Infarction in Switzerland) Plus Regis ters (Jeger RV; Ann Intern Med 2008; 149:618) weisen eine Abnahme der Sterblichkeit zwischen 1997 und 2007 von 62,8 auf 47,7% nach. Ziel der medikamentösen Therapie des kardiogenen Schocks ist die Etablierung einer ausreichenden Zirkulation unter maximaler Entlastung des Herzens, insbesondere durch Senkung der Nachlast und unter minimaler Therapie mit Katecholaminen. Bei nur gering ausgeprägter Hypotonie (systolischer arterieller Druck > 70 mm Hg) ist Dobutamin das Katecholamin der ersten Wahl. Noradrenalin ist im kardialen Schock bei therapierefraktärer Hypotonie indiziert. Adrenalin sollte im kardialen Schock als ultima ratio erst bei anderweitig nicht zu steigernder Inotropie eingesetzt werden, während es für Dopamin wegen wenig überschaubarer und nicht selektiver Wirkungen keine Indikation gibt. Eine Prognoseverbesserung durch die Gabe dieser Substanzen konnte bisher nicht belegt werden. 15

16 Levosimendan bei kardiogenem Schock In der Therapie der akuten Herzinsuffizienz wurden in der jüngsten Zeit zunehmend Calziumsensitizer und hier das Levosimendan eingesetzt. Eine Zulassung in Deutschland liegt nicht vor, wohl hingegen seit Jahren in Schweden, Finnland, Norwegen, Österreich, Spanien und Italien. In kleineren Patientenkollektiven wurde Levosimendan bereits erfolgreich im kardiogenen Schock eingesetzt (Fuhrmann J; Crit Care Med 2008; 38:2257). In einer hochinteressanten kleinen Observationsstudie aus Halle/ Saale untersuchten nunmehr Russ und Mitarbeiter den Einsatz von Levosimendan als sogenannte medikamentöse bail out -Therapie bei Patienten im therapierefraktären Schock (Russ MA; Critical Care Medicine 2009; 37:3017). Dabei setzten sie im hämodynamischen Monitoring einen neuen abgeleiteten Parameter zur Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion ein, den sogenannten rechtsventrikulären Cardiac Power Index (rvcpi). In Analogie zum Konzept von Cotter (Cotter G; Eur J Heart Fail 2003; 5:443), der den Cardiac Power Index etablierte, wird hier statt des mittleren systemischen arteriellen Drucks der mittlere pulmonalarterielle Druck (MPAP) auf den Herzindex (HI) bezogen (HI MPAP 0,0022). Insgesamt wurden 56 Patienten mit akutem Myokardinfarkt und kardiogenem Schock in die Studie eingeschlossen, eine perkutane Ballondilatation wurde schnellstmöglich durchgeführt. Eine intraaortale Ballongegenpulsation wurde in 52% der Fälle implantiert. Postinterventionell wurden die Patienten entsprechend der lokalen Therapierichtlinien mit Dobutamin und in Abhängigkeit vom MAD oder systemischen peripheren Gefäßwiderstand zusätzlich mit Noradrenalin behandelt. Bildete sich nach 24 Stunden der kar- 16 Kumulatives Überleben Abb.: Überleben in Abhängigkeit von der hämodynamischen Verbesserung des rechten Ventrikels. Eine Zunahme des rechtsventrikulären Cardiac Power Index (rvcpi) um mindestens 30% war mit einer signifikant höheren Überlebensrate am Tag 28 assoziiert (modifiziert nach Russ MA; Crit Care Med 2009; 37:3017). diogene Schock nicht zurück und stieg der HI nicht um 20% vom Ausgangswert an, wurde Levosimendan per Protokoll für 24 Stunden verabreicht. Die übrigen Patienten (Standardtherapie) wurden mit der üblichen Therapie weiter behandelt. Levosimendan erreichte nach 3 (24) Stunden eine Steigerung des rvcpi um 36% (45%). Bei Patienten mit Hinterwandinfarkt lag der rvcpi bei der Ausgangsmessung und nach 3 Stunden sig - nifikant niedriger im Vergleich zu Patienten mit Vorderwandinfarkt. Während sich der MPAP weder unter der konventionellen Therapie noch nach Levosimendan im Beobachtungszeitraum veränderte, fiel der pulmonalvaskuläre Gefäßwiderstand (PVR) unter Levosimendan um 24% ab. Dieser Effekt persistierte nach Ende der Therapie und konnte auch noch nach 48 Stunden nachgewiesen werden. Eine Verbesserung des rvcpi um mindestens 30% innerhalb der ersten 24 Stunden nach Therapiebeginn mit Levosimendan war mit einer deutlich höheren Überlebensrate am Tag 28 assoziiert (Abbildung). Interessanterweise lag die 28-Tages-Sterblichkeit in der Levosimendangruppe mit 40% nicht signifikant über der Sterblichkeit der Standardtherapiegruppe (33%). Zeit bis zum Ereignis (Tage) Vor dem Hintergrund dieser Daten bleibt Levosimendan aus unserer Sicht weiterhin - trotz fehlender Zulassung in Deutschland - eine wichtige Subs - tanz in der Therapie der schweren akuten Herzinsuffizienz bis hin zum kardiogenen Schock. Neben der positiv inotropen Wirkung bewirkt Levosimendan eine klinisch bedeutsame Vasodilatation der Arterien und Venen (das sog. duale Wirkprinzip). In experimentellen Studien wurde diese vasodilatierende Wirkung an den Koronarien, im gesamten arteriellen System, in der Lungenstrombahn und im Portalkreislauf nachgewiesen. In der vorliegenden Studie konnte dieser Effekt auf die Lungenstrombahn ebenfalls demonstriert werden, wobei die Senkung des PVR vorwiegend Ergebnis der verbesserten rechtsventrikulären Funktion war und weniger auf einer Abnahme des MPAP beruhte. Bei Patienten mit rechtsventrikulärer Dysfunktion bei ARDS nahm der MPAP unter Levosimendangabe allerdings signifikant ab (Mortelli A, Crit Care Med 2006; 34:2287). Die Studie konnte zusätzlich zeigen, dass unter invasivem hämodynamischem Monitoring die Gabe von Levosimendan auch mit zusätzlicher Bolus-Infusion sicher war, allerdings benötigten 44 bzw. 68%

17 Levosimendan bei kardiogenem Schock Offen bleibt die Frage, ob Levosimendan auch bei isoliertem rechtsventrikulärem Versagen seine positiven hämodynamischen Effekte zeigt, da solche Patienten in dieser Studie nicht untersucht wurden: Bei einem angenommenen Normalwert des rvcpi von 0.13 W/m 2 wiesen die meisten Patienten in dieser Studie eine weitgehend normale rechtsventrikuläre Funktion auf. Der deutliche Mortalitätsunterschied je nach Ansprechen des rvcpi wirft interessante Fragen auf: Demaskiert ein fehlendes signifikantes Ansteigen des CPI unter Levosimendan solche Patienten ohne inotrope Reserve bzw. ohne rekrutierbares Myokard oder inhibiert die durch zusätzliche Kalzium- Sensitivierung sogar etwas supraphyder Patienten eine Volumen-Bolus - gabe innerhalb von 3 bzw. 24 Stunden und bei 33 bzw. 44% der Patienten musste innerhalb von 3 bzw. 24 Stunden die Noradrenalin-Dosis gesteigert werden. Die Autoren ermöglichen durch die Implementierung des neuen Parameters rechtsventrikulärer Cardiac Power Index einen erweiterten Blick auf den rechten Ventrikel. Zwingende Voraussetzung bleibt allerdings die Anlage eines Pulmonalarterienkatheters, da der MPAP nicht-invasiv nicht zu bestimmen ist. Dies kann als Nachteil gewertet werden, da der Einsatz des Pulmonalarterienkatheters in den vergangenen Jahren aus unterschiedlichen Gründen deutlich rückläufig ist. Mittlerweile wird das Herzzeitvolumen vorwiegend mit der transpulmonalen Thermodilution bestimmt, dabei wird die arterielle Pulskurve beat-to-beat kalibriert und das Schlagvolumen mit einem Formelwerk berechnet. Das PiCCO-System erfasst also die globale Pumpleistung, eine direkte Bestimmung des pulmonalarteriellen Drucks erfolgt nicht, ist aber prinzipiell gleichzeitig möglich. Die Zusammenführung von Druck und Fluss im Cardiac Power Index ist sicherlich als deutlicher Fortschritt im Monitoring zu bewerten, da dieser die getrennte bettseitige Bewertung von Herzzeitvolumen und mittlerem (pulmonal-) arteriellen Druck als Surrogat des Gefäßwiderstands zwar nicht erübrigt, aber vereinfacht. Bei 541 Patienten des SHOCK-Registers war der Cardiac Power Index nach Anpassung an Alter und Hypertonie der stärkste unabhängige Prädiktor der Krankenhaussterblichkeit, nicht jedoch der Herzindex, MAD, pulmonalarterieller Druck, Ejektionsfraktion oder koronarer Perfusionsdruck (Fincke R; JACC 2004; 44:340). Zukünftige größere Studien sollten die Bedeutung eines solchen Parameters in unterschiedlichen Patientenpopulationen weiter he - rausarbeiten. Eine interessante Beobachtung in dieser Studie war die häufige rechtsventrikuläre Dysfunktion im Rahmen von Hinterwandinfarkten, obwohl echokardiographisch der rechte Ventrikel als nicht wesentlich beeinträchtigt klassifiziert wurde. Dies unterstreicht die Bedeutung der invasiven Bestimmung der rechtsventrikulären Funktion, insbesondere bei hämodynamischer Instabilität des Patienten. siologische Zunahme des rvcpi die negative mechanische oder auch inflammatorische Schock-Kaskade? Zusammenfassend weisen die Autoren mit dieser Arbeit auf die Bedeutung der Bestimmung der rvcpi hin, der im Gegensatz zu anderen globalen Parametern die Interaktion zwischen rechtem Ventrikel und der pulmonalen Zirkulation abbildet. Levosimendan kann in hämodynamischen Grenzsituationen weiterhin nachweislich hämodynamische Kenngrößen verbessern - wir sollten diese Substanz trotz fehlender deutscher Zulassung im medikamentösen Management fest in unsere Therapiekonzepte integrieren. Durch bloßes logisches Denken vermögen wir keinerlei Wissen über die Erfahrungswelt zu erlangen; alles Wissen über die Wirklichkeit geht von der Erfahrung aus und mündet in ihr. Rein logisch gewonnene Sätze sind mit Rücksicht auf das Reale völlig leer. Albert Einstein ( ) Physiker und Nobelpreisträger Prof. Dr. Uwe Janssens Medizinische Klinik St.-Antonius-Hospital Eschweiler uwe.janssens@sah-eschweiler.de PD Dr. Jürgen Graf Passenger Medical Care Medical Operation Center Deutsche Lufthansa, Frankfurt Prof. Dr. Georg Delle Karth AKH, Abteilung für Kardiologie Univ. Klinik f. Innere Medizin II Medizinische Universität Wien Erratum Intensiv-News 02/10 und 03/10 Beitrag U. Janssens Dopamin oder Noradrenalin in der Schock Behandlung 02/10 sowie Beitrag U. Janssens Die intraaortale Ballonpumpe auf dem Prüfstand 03/10 Am Ende beider Beiträge wird ein Zitat von Albert Einstein angeführt. Herr Dr. med. Heinz Urs Rieder hat die Beiträge aufmerksam durchgelesen und zu Recht auf einen Fehler hingewiesen. Albert Einstein wurde zwar am in Deutschland (Ulm) geboren, besaß im Laufe seines Lebens aber teilweise überlappende Staatsbürgerschaften folgender Nationen (Quelle Zugriff am ): Deutschland ( und ), Schweiz ( ), Österreich ( ), USA ( ). Herr Kollege Rieder weist darauf hin, dass Albert Einstein 1933 seine deutsche Staatszugehörigkeit abgab, noch bevor die nationalsozialistischen Behörden ihn wie viele Juden zuvor - ausgebürgert hatten. Nach der Flucht ins Ausland betrat er nie mehr deutschen Boden bzw. wies sämtliche Wiederannäherungsversuche der seit dem Ende des zweiten Weltkrieges nachfolgenden deutschen Behörden zurück. Der Autor (U. Janssens) möchte die Ungenauigkeit bezüglich der Staatsbürgerschaft von Albert Einstein entschuldigen und bedankt sich bei Herrn Rieder für den wichtigen Hinweis. 17

18 Sold under the Thermo Scientific Brand Procalcitonin Copeptin MR-proADM MR-proANP Innovative Biomarker für die bessere klinische Entscheidung Nach Hause Krankenhaus Myokardinfarkt? Lunge oder Herz? Infektionen? Risiko? Intensivstation B R A H M S GmbH Germany Oxepa weil jeder Tag zählt verbesserte Sauerstoffsättigung mehr beatmungsfreie Tage weniger neue Organversagen kürzerer Intensivaufenthalt kosteneffektiv Für beatmete Patienten Für weitere Informationen stehen wir Ihnen während des 12. HAI am Abbott Stand (Nr. H06) im Hauptfoyer jederzeit sehr gerne zur Verfügung. Abbott GmbH & Co. KG Max-Planck-Ring Wiesbaden criticalcare.de@abbott.com 18

19 Pro-Contra-Diskussion: Brauchen wir eine IABP? - PRO Die intraaortale Ballonpumpe: Gerät ohne Eigenschaften oder eher ein geniales Gerät? Der CONTRA-Teil dieser Kontroverse ist in Heft 3/2010 der Intensiv-News erschienen. Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The prospective, randomized IABP SHOCK Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome. Prondzinsky R, Lemm H, Swyter M, et al. Crit Care Med 2010; 38: Department of Medicine III, Department of Biometrics and Statistics (SU), Martin-Luther-University, Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany. OBJECTIVE: Patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction with cardiogenic shock (CS) are often treated with intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP), even though the evidence to support this is limited. We determined whether IABP as an addition to PCI-centered therapy amelio - rates multiorgan dysfunction syndrome (MODS) in patients with acute myocardial infarction complicated by CS. DESIGN: A prospective, randomized, controlled, open-label clinical trial recruiting patients between March 2003 and June 2004 (ClinicalTrials.gov ID NCT ). SETTING: Tertiary care university hospital. PATIENTS AND INTERVENTIONS: Forty-five consecutive patients with AMI and CS undergoing PCI were randomized to treatment with or without IABP. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II scores (primary outcome measure), hemodynamic values, inflammatory markers, and plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels (secondary outcomes) were collected over 4 days from randomization. The prospective hypothesis was that adding IABP therapy to "standard care" would improve CS-triggered MODS. The addition of IABP to standard therapy did not result in a significant improvement in MODS (measured by serial APACHE II scoring over 4 days). IABP use had no significant effect on cardiac index or systemic inflammatory activation, although BNP levels were significantly lower in IABP-treated patients. Initial and serial APACHE II scoring correlated with mortality better than cardiac index, systemic inflammatory state, and BNP levels in this group of patients. Nonsurvivors had significantly higher initial APACHE II scores (29.9 +/- 2.88) than survivors (18.1 +/- 1.66, p <.05). Nevertheless, discrepancies among patients within the groups cannot be ruled out and might interfere with our results. CONCLUSIONS: In this randomized trial addressing addition of IABP in CS patients, mechanical support was associated only with modest effects on reduction of APACHE II score as a marker of severity of disease, improvement of cardiac index, reduction of inflammatory state, or reduction of BNP biomarker status compared with medical therapy alone. However, the limitations of our present trial pre - clude any definitive conclusion, but request for a larger prospective, randomized, multicentered trial with mortality as primary end point. Mit Publikation der Metaanalyse von Sjauw et al. (Sjauw K; Eur Heart J 2009; 30:459) und der Publikation des IABP- Shock-Trials (Prondzinsky R; Crit Care Med 2010; 38:152) sind zunehmend Fragen zum Nutzen der intraaortalen Ballonpumpe (IABP) aufgetaucht. In der vorangegangenen Ausgabe der Intensiv- News hat Uwe Janssens die Meinung vertreten, dass sich die IABP als altes Therapieinstrument ohne Überprüfung der Wirksamkeit in ein völlig verändertes Therapiefeld hinübergerettet hat. Diesem kritisch negativen Blick kann ich nicht zustimmen. Zweifelsohne haben diese zwei Studien Fragen zur Wirksamkeit der IABP aufkommen lassen, sind größere randomisierte Studien zur Wirksamkeit der IABP wünschenswert. Aber haben sich die Therapieansätze in den letzten 10 Jahren wirklich so geändert, dass wir die Klasse 1(B) Indikation der American Heart Association für die IABP-Therapie bei Patienten im infarktbedingten kardiogenen Schock (Antman E; Circulation 2004; 110:e82) generell in Frage 19

20 Pro-Contra-Diskussion: Brauchen wir eine IABP? - PRO stellen sollten? Sind eine Metaanalyse mit Registerdaten und eine kleine randomisierte Studie mit 2x20 Patienten ausreichend, um den Einsatz der IABP im infarktbedingten kardiogenen Schock ganz generell in Frage zu stellen? Haben sich die Therapieansätze so geändert, dass wir den Einsatz der IABP in Frage stellen sollten? Die wesentlichsten Änderungen, die sich für die Therapie des infarktbedingten kardiogenen Schocks im letzten Jahrzehnt ergeben haben, sind: a) die Erkenntnis, dass eine frühe Revaskularisation prognoseverbessernd ist (Shock- Trial; Hochman J; N Engl J Med 1999; 341:625) b) Neuerungen auf dem Gebiet der Revaskularisation (Stents, Begleitmedikation) c) die Erkenntnis, dass eine inadäquate Vasodilatation und ein SIRS determinierende Faktoren in der Entstehung und im Verlauf des kardiogenen Schocks sind (Hochman J; Circulation 2003; 107:2998). Welche Auswirkungen haben diese geänderten Therapieansätze auf den Einsatz der IABP? Die genannte Metaanalyse von Sjauw suggeriert, dass der Einsatz einer IABP im infarktbedingten kardiogenen Schock nur im Falle einer Thrombolyse zu einer signifikanten Reduktion der 30-Tage- Mortalität führt, nicht aber bei perkutaner koronarer Intervention (PCI). Hier zeigt die Metaanalyse sogar eine 6% Steigerung der 30-Tage-Mortalität. Da in dieser Metaanalyse ausschließlich Beobachtungsstudien zusammengefasst sind, könnten die Ergebnisse durch einen Bias bedingt sein, wenn kränkere Patienten mit höherer Mortalität eine IABP prä- oder post-pci erhalten haben. Zweitens rekrutierte das in dieser Metaanalyse vertretene größte Register (NRMI-Register) Patienten von , zu einer Zeit, als die Ergebnisse des SHOCK-Trials mit dem daraus re- sultierenden Dogma einer raschen Revaskularisation auch bei Patienten im kardiogenen Schock noch nicht vorlagen. Es könnte durchaus sein, dass die IABP nur in Kombination mit einer raschen Revaskularisation effektiv ist. Zumal die Ergebnisse des SHOCK-Trials an Patienten gewonnen wurden, die in 86% aller Fälle eine IABP erhalten hatten. Positive Effekte der IABP bei kardiogenem Schock und Thrombolyse mögen durch eine Verbesserung der koronaren Perfusion (Offenhalten und verbesserte Myokardperfusion bei teilweiser Wiedereröffnung) bedingt sein. Mit Einführung der Stents und der dualen Plättcheninhibition im Rahmen der PCI konnte das morphologische Ergebnis der Intervention verbessert (Stents) und Reinfarkte reduziert werden. Ein geändertes Therapieumfeld (mehr Stents - weniger Lyse) mag den Einsatz der IABP zur Verbesserung der koronaren Perfusion im kardiogenen Schock oft obsolet machen; der Schluss, dass die IABP damit nicht mehr von Nöten ist, ist jedoch nicht zulässig, da die IABP zusätzliche Eigenschaften hat. Der Effekt der PCI auf das funktionelle Ergebnis des Myokards und damit auf HZV und Organperfusion ist trotz morphologisch gutem Ergebnis im infarktbezogenen Gefäß nicht sicher vorhersagbar. Stunning des Myokards nach Ischämie und damit weiter niedrigem HZV trotz rascher Wiedereröffnung eines verschlossenen Gefäßes ist in den ers ten Tagen nach Infarkt und damit auch im kardiogenen Schock weiter ein Problem. Rasche erfolgreiche Revaskularisation verbessert (leider) nicht a priori das HZV. Daten des SHOCK-Trials zeigen, dass es sowohl in der medikamentösen Therapiegruppe als auch bei Patienten mit früher Revaskularisation zu einem vergleichbaren Anstieg des HZV innerhalb der ersten 24 Stunden kommt (Jeger; Chest 2007; 132:1794). In diesem Kontext kommen zusätzliche Eigenschaften der IABP zu tragen. Die immer noch nutzbaren Eigenschaften der IABP Die IABP ist meines Erachtens eine geniale Erfindung, die das HZV erhöht (Janssens, U; Crit Care Med 2000; 28:3449), die Nachlast für den linken Ventrikel reduziert (in der IABP-SHOCK-Studie nachgewiesen durch Abfall des BNP), den MAP erhöht (Bur A; Resuscitation 2002; 53:259) und damit dazu beitragen kann, Katecholamine einzusparen. Im IABP-SHOCK-Trial finden sich ähnliche hämodynamische Effekte. So war der CI in der IABP-Gruppe höher als in der nicht-iabp-gruppe, wenn auch nicht signifikant (p immerhin 0.072!) und beide Gruppen wiesen einen vergleichbaren CI-Anstieg über die nächsten 4 Tage auf (SIRS-Effekt; s. u.). Die kumulative Katecholamindosis war bei IABP-Patienten jedoch im Verlauf signifikant geringer als bei Nicht-IABP-Patienten (persönliche Kommunikation der Autoren). Die IABP scheint also tatsächlich den Katecholaminbedarf geringer zu halten. Genau an diesen hämodynamischen Unterschieden ist aber einzuhaken. Aus meiner Sicht ist die IABP ein primär hämodynamisches Tool, das hilft, Katecholamine einzusparen und zu einer Verbesserung der Hämodynamik führt. Dennoch tun sich hier zwei Fragen auf: Erstens, ob neue Medikamente wie Levosimendan die IABP in Hinblick auf HZV-Verbesserung ersetzen können. Zweitens, und die alles entscheidende Frage, ob eine Verbesserung der Hämodynamik (ob mit IABP oder Katecholaminen) zu einer Reduktion des Organversagens (MODS) oder zu einer Prognoseverbesserung führt? 20

21 Pro-Contra-Diskussion: Brauchen wir eine IABP? - PRO Ad 1) Auch für Levosimendan liegen keine großen randomisierten Studien im kardiogenen Schock vor. Mit dem Argument Levosimendan wirkt auch, wie z. B. in einer kleinen Studie von Christoph et al. (Christoph A; Acute Card Care 2008; 10:49) nachgewiesen, wo die Effekte der IABP mit jenen von Levosimendan verglichen wurden, würden wir eine invasive Intervention durch eine weniger invasive ersetzen (Levosimendan). Allerdings geht letztere mit einem deutlich erhöhten Katecholamin- und Volumenbedarf einher (Russ M; Crit Care Med 2007; 35:2732), während wir beim Einsatz der IABP zumindest initial oft Vasopressoren (mit potentiell negativen Effekten) einsparen können. Zudem könnte es durchaus sein, dass der Einsatz von IABP und Levosimendan sy ner gis - tische Effekte auf das HZV hat und damit beides eingesetzt werden sollte! Ad 2) Die IABP führt zu einer HZV- Verbesserung (Prondzinsky, R; Crit Care Med 2010; 38:152; Janssens, U; Crit Care Med 2000; 28:3449), aber diese reicht offensichtlich nicht aus, um Effekte auf die MODS-Entstehung messen zu können, da sich im IABP-SHOCK-Trial der APACHE-II-Score nicht signifikant senken ließ. Dies ist aber nur einer von vielen möglichen Scores. Wie würden wir die Daten interpretieren, wenn durch Einsatz der IABP der SOFA-Score signifikant zu senken gewesen wäre, nicht aber der APACHE- II-Score? Daten, die uns das IABP- SHOCK-Trial schuldig geblieben ist. Allerdings haben auch andere Autoren Ähnliches gefunden. So verbessert die IABP trotz HZV-Steigerung nicht die renale Durchblutung (Haywood, GA; J Card Fail 1995; 1:217). In Anbetracht der multifaktoriellen, insbesondere auch inflammatorischen Genese von MODS ist anzumerken, dass die IABP keinen Einfluss auf die Interleukin-6-Spiegel im kardiogenen Schock hatte. Auch muss angemerkt werden, dass HZV-Optimierung alleine nicht ausreicht, da Patienten, die im kardiogenen Schock auf- genommen werden, sterben können, auch wenn normale HZV-Werte erreicht werden (Lim N; Chest 2003; 124:1885). Aber ohne HZV-Optimierung geht es schon gar nicht! Warum wirkt die IABP nicht? Ist sie zu wenig effektiv oder messen wir die falschen Effekte? In Anbetracht einer so komplexen Erkrankung wie dem infarktbedingten kardiogenen Schock und der multifaktoriellen Genese des MODS ist nicht zu erwarten, dass eine singuläre Intervention den entscheidenden Durchbruch bringt. Vielmehr muss ein Bündel von Maßnahmen ergriffen werden, wie z. B. Katecholamingabe, Oxygenationsverbesserung gegebenenfalls durch Beatmung, HZV-SvO 2 -Laktat-Optimierung auch mit neuen Medikamenten wie z. B. Levosimendan, und eben auch der IABP. Wir sollten aus vorangegangenen Studien wie dem TRIUMPH-Trial im kardiogenen Schock (L-NMMA vs. Pla - cebo on top of standard Therapy) lernen. Diese Studie verlief trotz eines revolutionären Ansatzes (antiinflammatorisch) bekanntermaßen negativ. Aber war wirklich zu erwarten, dass eine 5 Stunden dauernde Intervention die Kaskaden des kardiogenen Schocks zum Stillstand bringen kann? Die kardiogene Schock-Kaskade, SIRS, inadäquate Vasodilatation und ihre Bedeutung für den IABP-Einsatz Bei der Behandlung von Patienten im kardiogenen Schock und beim Einsatz einer IABP darf nicht vergessen werden, dass es im Verlauf mehrere Phasen gibt. Dazu gehört auch das SIRS mit seiner zytokinvermittelten Vasodilatation und respektiver HZV-Steigerung durch Nachlastsenkung (wenngleich manche Zytokine auch negativ inotrope Effekte haben). In dieser SIRS- Phase wird die IABP keinen Effekt mehr haben (hier schließe ich mich der Meinung von Prof. Janssens an). Dies impliziert aber nicht, dass die IABP gänzlich verbannt werden sollte, sondern, dass die Effektivität der IABP invasiv hämodynamisch kontrolliert werden muss. Damit muss zwar ein weiteres Gerät eingeführt werden, dessen Effektivität im kardiogenen Schock nicht bewiesen ist. Hier dient der Swan-Ganz-Katheter dem Monitoring der IABP und nicht der Prognoseverbesserung im Schock generell. Fazit: Die IABP hat positive Eigenschaften, sie hilft Katecholamine einzusparen und kann damit Nebenwirkungen der Katecholamintherapie potentiell reduzieren. Man darf sich von der IABP keine Wunder erwarten. Mit den technischen Neuerungen (AFib-Algorithmus, geringe Größe/ Durchmesser der Katheter und damit niedrigeren Komplikationsraten [weniger Beinischämie]) ist die IABP derzeit nicht zu verbannen. Bei einer weiteren prospektiven randomisierten Studie zum Einsatz der IABP im infarktbedingten kardiogenen Schock sollte eine Vielzahl von Parametern analysiert werden, nicht nur die Mortalität oder das Organversagen mittels eines einzigen Scores oder die Inflammation. Zudem sollte die Begleit- Therapie standardisiert wiewohl individuell angepasst und ein Selection Bias vermieden werden. Sonst geht es uns wie vielen Studien zuvor: Wir werden aufgrund einer Vielzahl von modifizierbaren Variablen bzw. einer zu kranken oder zu gesunden Studienpopulation keinen direkten Effekt mehr nachweisen können. Bis die Ergebnisse einer solcherart sauber durchgeführten zusätzlichen Studie vorliegen, gehört für mich die IABP (Swan-Ganz kontrolliert) weiter zum Standardrepertoire in der Therapie des kardiogenen Schocks. Univ. Doz. Dr. Alexander Geppert 3. Med. Abteilung mit Kardiologie und internistischer Notaufnahme Wilheminenspital der Stadt Wien alexander.geppert@wienkav.at 21

22 Rätsel / Impressum Intensivmedizinisches Rätsel Die Buchstaben in den Kreisen ergeben das Lösungswort. Die Auflösung finden Sie auf Seite 24. Waagerecht 1 Gonosomale Trisomie mit Hochwuchs und Hypogonadismus: -Syndrom (Eponym) 12 Ovum 13 Lat.: Seele 14 Abk. für: Motorische Einheit 15 Angeborenes Fehlbildungssyndrom mit Turmschädel, Minderwuchs u. geistiger Retardierung: - Syndrom (Eponym) 16 Angeborenes Fehlbildungssyndrom mit supravalvulärer Aortenstenose und Faunsgesicht: Williams- -Syndrom (Eponym) 17 Baumartige Verzweigung der un - tere Atemwege: bronchialis (lat.) 18 Oberflächliche Schlinge des Halsnervengeflechtes = cervicalis (lat.) 19 Abk. für Nukleinsäure 20 Endabschnitt der Mitose: phase 22 Angeborene Dysraphie mit Kurzhals, Tiefstand der Ohren u. Nackenhaargrenze: Klippel- -Syndrom (Eponym) 23 Reisekinetose= krankheit 25 Pulmonaler Reflex, der bei Hypoventilation zur Engstellung der arteriellen Lungengefässe führt: -Liljestrand-Mechanismus (Eponym) 27 Abk. für Sinusrhythmus 29 Erbliche Mukopolysaccharidose mit Iduronidasemangel: Ullrich- -Syndrom (Eponym) 33 Gangliosidose durch angeborenen Mangel an Hexosaminidase A: Morbus -Sachs (Eponym) 35 Erbliche Störung der Aufnahme von Bilirubin in die Leberzelle sowie der Bilirubinausscheidung: -Syndrom (Eponym) 36 Einrenkung des luxierten Humeruskopfes über eine Stuhllehne beim sitzenden Patienten: -Manöver (Eponym) 38 Unpaares Oberbauchorgan 39 Englische Bezeichnung für eine angeborene Bauchdeckenaplasie = prune syndrome Senkrecht 1 Eine Mitochondriopathie: -Sayre-Syndrom (Eponym) 2 Fett-spaltendes Enzym 3 Chemisch reaktionsträge 4 Cicatrix 5 Ein Keimblatt des Embryoblasten = derm 6 Generalisierte Tendomyopathie mit Fatigue- Symptomatik: myalgie 7 X-chromosomal vererbte Muskeldystrophie = -Dreifuss (Eponym) 8 Angenehme Temperatur 9 Gondadendysgenesie mit weiblichem Phänotyp, Minderwuchs, inversem Haaransatz und Pterygium colli: Ullrich- -Syndrom (Eponym) 10 Erbechen 11 Die Nieren betreffend 21 Gutartiger Tumor im Uterus: myom 22 Das Ungeborene betreffend 24 Die größten Pyramidenzellen des Neocortex: -Riesenzellen (Eponym) 26 Borreliose = disease (engl.) 28 Frühkindliche Demenz mit typischen zwanghaften Handwaschbewegungen beim Mädchen: -Syndrom (Eponym) 29 Abk. für Supraventrikulär 30 Chromosomenaberration mit kraniofazialer Dysmorphie und typischer katzenschreiartiger Stimme = du chat Syndrom 31 Generalisierte Entzündung aller Gelenke = arthritis 32 Häufige Geburtsverletzungen bei Zangenentbindung: -Duchenne-Lähmung (Eponym) 34 Abk. für autosomal-rezessiv 37 Abk. für Lymphozyt IMPRESSUM Herausgeber: Österr. Gesellschaft für internistische und allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM) Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.v. (DSG) - Österreichische Sepsis-Gesellschaft Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz Für den Inhalt verantwortlich: Prof. Dr. Wilfred Druml, PD Dr. A. Valentin, Prof. Dr. Karl Werdan, DGKP Christian Vaculik Beirat: Prof. Dr. H. Burgmann, Prof. Dr. Frank M. Brunkhorst, Prof. Dr. R. Erbel, Prof. Dr. H. Gerlach, Prof. Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P. Kierdorf, Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. Christian Madl, Prof. Dr. K. Reinhart, Prof. Dr. B. R. Ruf, Prof. Dr. Erich Schmutzhard, Prof. Dr. G.W. Sybrecht, Prof. Dr. H.J. Trappe, Prof. Dr. S. Weilemann, Prof. Dr. T. Welte, Prof. Dr. Ch. Wiedermann Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der ÖGIAIM, DGIIN, DSG, Österreichischen Sepsis-Gesellschaft bzw. der Redaktion und dem Verlag übereinstimmen. Bei Beiträgen mit der Kennzeichnung Pharma- bzw. Med. Tech.-Forum haftet für den Inhalt der Auftraggeber (Wirtschaft). Ziele der INTENSIV-News: Information und Diskussionsforum zu aktuellen Themen der Intensivmedizin und Notfallmedizin Kommentare und Zuschriften erbeten an: Für die ÖGIAIM: wilfred.druml@meduniwien.ac.at; für die DGIIN: karl.werdan@medizin.uni-halle.de; für die DSG: frank.brunkhorst@med.uni-jena.de; für die Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: christian.vaculik@chello.at; Internet: Heftpreis: 10,-, Jahresabonnement: 60,- Copyright & allgemeine Hinweise: Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Nutzungsrechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung und Verbreitung zu gewerblichen Zwecken mit Hilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren sowie im Internet. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt keine Gewähr. Verleger/Anzeigen: Medicom Verlags GmbH, Koloman-Wallisch-Platz 12, Postfach 1, A-8600 Bruck/Mur Tel.: +43/3862/ , Fax: +43/3862/ Medicom Schweiz Verlags GmbH, Baarerstrasse 86a, CH-6300 Zug office@medicom.cc, Intensiv-News-Archiv unter: 22

23 Kongresse November 2010 Freiburg 30. Hernsteiner Fortbildungstage für Intensmedizin Kontakt: Andrea Granegger-Körner, Campus GmbH, Tel. +43 (1) office@kongressmanagement.at, 23

24 Kongresse 5. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfallaufnahme (DGINA) e.v September 2010 Universitätsklinikum Aachen AACHEN, Deutschland Information: Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin Der internistische Akutpatient zwischen Klinik und Praxis 29. September - 2. Oktober 2010 Congress Salzburg SALZBURG, Österreich Information: Ärztezentrale Med.Info azmedinfo@media.co.at Sepsis Symposium Veranstalter: Österreichische Sepsis Gesellschaft 9. Oktober 2010 AKH Wien, Hörsaalzentrum WIEN, Österreich Information: office@sepsis-gesellschaft.eu ESICM - 23 rd Annual Congress European Society of Intensive Care Medicine Oktober 2010 BARCELONA, Spanien Information: Barcelona2010@esicm.org Hernsteiner Fortbildungstage für Intensivmedizin November 2010 HERNSTEIN, Österreich Information: office@kongressmanagement.at ICU-Beginner-Kurs 2010 Internistische Intensivmedizin, Intensivkurs für Einsteiger November 2010 FREIBURG, Deutschland Information: info@aey-congresse.de DIVI Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin Dezember 2010 ICC HAMBURG, Deutschland Information: 40 th Critical Care Congress Society of Critical Care Medicine Jänner 2011 SAN DIEGO, USA Information: Intensivsymposium + Intensivpflege Februar 2011 Messe und Congress Centrum Bürgerweide BREMEN, Deutschland Information: WIT 2011 Der Kopf des Intensivpatienten Februar 2011 AKH Hörsaalzentrum WIEN, Österreich Information: EACTA European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists Juni 2011 WIEN, Österreich Information: gem. Jahrestagung der DGIIN und ÖGIAIM Facts and Fiction in der Intensivmedizin Juni 2011 Kongresszentrum - Hofburg WIEN, Österreich Information: jahrestagung2011@intensivmedizin.at Auflösung Intensivmedizinisches Rätsel Das Lösungswort lautet ULTRAPROTEKTIV Senkrecht 1 KEARNS 2 LIPASE 3 INERT 4 NARBE 5 ENTO 6 FIBRO 7 EMERY 8 LAU 9 TURNER 10 EMESIS 11 RENAL 21 LEIO 22 FETAL 24 BETZ 26 LYME 28 RETT 29 SV 30 CRI 31 HOL 32 ERB 34 AR 37 LY Waagerecht 1 KLINEFELTER 12 EI 13 ANIMA 14 ME 15 APERT 16 BEUREN 17 ARBOR 18 ANSA 19 NS 20 TELO 22 FEIL 23 SEE 25 EULER 27 SR 29 SCHEIE 33 TAY 35 ROTOR 36 ARLT 38 MILZ 39 BELLY 24

25 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege Postoperative Schmerzfreiheit: Alternativen zum Beißkeil Was ist Schmerz? Nach der anerkannten wissenschaftlichen Definition der International Association for the Study of Pain von 1979, ist Schmerz immer ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist Laut JJ Bonica et al. ist der Akutschmerz ein komplexes, multidimensionales Geschehen, das nicht nur als ein Begleitsymptom gesehen werden darf, sondern als ein eigenständig krankmachender Faktor. Aufgrund eines komplexen Wahrnehmungsprozesses ist akuter Schmerz immer äußerst subjektiv Schmerz ist das, was der Patient als solches empfindet In den letzten drei Jahrzehnten wurden in den Krankenhäusern viele Maßnahmen getroffen, um postoperativen und posttraumatischen Schmerzen effizient begegnen zu können. Seit den 90er Jahren stehen den Behandelnden gute Therapiemethoden zur Verfügung. Verbesserungen in Struktur und Prozessabläufen, Schulungen des Personals und der jüngst eingeführte WHO- Schmerzstandard, welcher bereits in vielen Kliniken implementiert ist, sowie Erkenntnisse der Hirnforschung taten ihr übriges dazu. Allerdings zeigen uns Zahlen auf, dass trotz all dieser Maßnahmen weiterhin auffallende Defizite bestehen. Die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) sprach 2007 von einer noch immer eklatanten Unterund Fehlversorgung der Patienten nach postoperativen und posttraumatischen Ereignissen. 30% der Patienten gaben demnach an, dass sie an unerträglichen postoperativen Schmerzen gelitten hatten. Die Inzidenz mittelstarker bis starker postoperativer Schmerzen wird als doppelt so hoch beschrieben. Die Resultate beziehen sich ausschließlich auf Patienten, die imstande sind, Schmerz adäquat äußern zu können. Wie mag dann erst die Versorgung von Schmerzen bei Menschen mit Behinderungen, Demenz, mit Verständigungsproblemen oder Säuglingen und Kindern aussehen? Adäquate Schmerzbehandlung: Eine Verpflichtung der Klinik und eines jeden Mitarbeiters Eine optimale Schmerzbehandlung der Patienten nach Operationen oder Traumen zu gewährleisten, war und muss Ziel eines jeden Krankenhauses sein. Dies ist zudem eines der wichtigsten Beurteilungskriterien einer Klinik im Rahmen des Qualitätsmanagements. Ein nicht oder unzureichend behandelter Schmerz bedeutet Stress und stört sehr schnell und massiv das physiologische und psychologische Gleichgewicht mit Folgen für Organfunktionen und/oder Psyche. Unbehandelter Akutschmerz kann zudem über eine Sensibilisierung peripherer nozizeptiver Strukturen zur Chronifizierung führen. Aufgrund solcher Komplikationen folgen häufig längere Liegezeiten für Patienten, Mehrkosten und Imageschäden für die Kliniken. Eine effiziente Schmerzbehandlung zu erhalten, die dem neuesten Stand der Wissenschaft entspricht, ist ein Menschenrecht, das jeder Patient einfordern kann. Durch regelmäßig durchgeführte Schulungen für Pflegepersonal und Ärzte sollte die Wichtigkeit einer gut durchgeführten Schmerzbehandlung betont, ein Schmerztherapiestandard eingeführt und im täglichen Arbeitsablauf integriert werden. Interdisziplinäre Zusammenarbeit, Organisation und Kompetenzregelungen, sichere Informationswege und der Aufbau von Akutschmerzdiensten stellen große Herausforderungen dar und sind wesentliche Faktoren für das Gelingen des Projektes Schmerzmanagement. Standards und Strukturen bieten eine Qualitätssicherung und sind Grundvoraussetzungen für qualitativ gute Behandlungen. Schmerztherapiestandard, inklusive Schmerzevaluation und dokumentation Der nationale Schmerzstandard ist mittlerweile in vielen deutschen Kliniken etabliert. Dieser bietet den Vorteil, dass feststehende Algorithmen der Schmerzbehandlung dokumentiert sind, das somit ohne zeitliche Verzögerung und in Abhängigkeit des individuellen Bedarfs des Patienten adäquat reagiert werden kann (Verordnungen und Verabreichungen postoperativer Schmerzmedikamente sind einheitlich geregelt). Ein besonderes Augenmerk wird auf den Aspekt der Schmerzevaluation gerichtet. Die regelmäßig durchgeführte Auswertung bei jedem Patienten ist der wichtigste Faktor eines Schmerzbehandlungskonzeptes. In der Vergangenheit zeigten sich diesbezüglich deutli- 25

26 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege che Defizite. Mittlerweile konnte die Schmerzforschung deutlich belegen, dass Schmerz immer das ist, was der Patient als solches empfindet. Jeder spürt und verarbeitet Schmerz anders, aufgrund seiner eigenen Erfahrung, seiner Prägung, Erziehung und seiner Konstitution. Physiologische Faktoren, wie Blutdruckanstieg, Tachykardie und Unruhe spiegeln das subjektiv empfundene Schmerzerleben nur sehr unzuverlässig wider, können allerdings eine Hilfe bei der Beurteilung von Schmerzen bei Kleinkindern, dementen oder geis - tig behinderten Patienten sein. Grundsätzlich sollten regelmäßige Schmerzbeurteilungen und Dokumentationen der Ergebnisse, aber auch der Nebenwirkungen und der Zufriedenheit der Patienten standardisiert erfolgen. Schmerz ist immer die Perspektive des Patienten und somit muss die Selbsteinschätzung des Patienten mit einer visuellen Analogskala (VAS) oder einer numerischen Ratingskala (NRS) gewährleistet werden. Zudem sollten alternative Beurteilungs- und Dokumentationsmöglichkeiten mit einbezogen werden (verbale Einschätzung). Neben der Schmerzintensität in Ruhe soll die Schmerzstärke bei Bewegung, die Lokalisation und der Schmerzcharakter erfragt werden. Eine Schmerzevaluation ist sinnvollerweise immer nach einer therapeutischen Intervention durchzuführen, um den Therapieerfolg zu überprüfen und ggf. weiter zu modifizieren, bis schließlich der Patient im Aufwachraum möglichst schmerzfrei ist. Grundsätzlich sollte das Ziel sein, dass Patienten nur mit einem Schmerzwert unter 4 (VAS) aus dem Aufwachraum auf eine Allgemeinstation verlegt werden. Es fehlt also nicht an therapeutischen Möglichkeiten. Trotz eingeführten 26 PCA Physikalische Maßnahmen Abb. 1: Multimodale schmerzstillende Behandlung Schmerztherapiestandards und Strukturerneuerungen zeigen Evaluationsergebnisse aus Kliniken, dass die Schmerzbehandlung noch immer unzureichend ist. Neben der Forderung, diese Maßnahmen konsequenter im Alltag umzusetzen, können Erkenntnisse aus der Neurobiologie und Psychologie einen weiteren, vielleicht sogar den wichtigs - ten Aspekt bei der Schmerzbehandlung offenbaren: Die innere Haltung der Behandelnden und die Macht einer guten psychosozialen Betreuung und klientenzentrierten Gesprächsführung Unkenntnis und Nicht-Berücksichtigung der gravierenden psycho-sozialen Einflüsse in Schmerzwahrnehmung, Schmerzverarbeitung und Schmerzbehandlung sind mit ausschlaggebend für den Erfolg bzw. Misserfolg aller therapeutischen Maßnahmen. Dank moderner bildgebender Verfahren können neue Erkenntnisse über die Ursachen der von Mensch zu Mensch unterschiedlichen Schmerzempfindlichkeiten und Verarbeitungen aufzeigt werden. Mit ihrer Hilfe kann man erkennen, wie persönliche Erfahrungen Medikamentöse, systemische Therapie Sorgfältige Schmerzevaluation Psychosoziale Betreuung und Erwartungshaltungen das Schmerzerleben beeinflussen. Genauso wird deutlich aufgezeigt, welche Abdrücke menschliche Eigenschaften wie Mitgefühl und Einfühlungsvermögen im Gehirn hinterlassen. Die Funktion der vor ca. 12 Jahren entdeckten Spiegelneuronen lässt erkennen, wie wichtig eine gute Kommunikation in jeder zwischenmenschlichen Beziehung und vor allem im therapeutischen Kontext ist. Seelische Empfindungen (Leid) wurden und werden noch immer als Einbildung und Überempfindlichkeiten abgetan, nicht ernst genommen. Farbige Hirnscans belegen nun, dass eine sehr nahe Verwandtschaft zu den körperlich empfundenen Schmerzen besteht und im therapeutischen Handeln dieses Wissen einbezogen werden muss. Es spielen also emotionale, kog - nitive und verhaltensbezogene Aspekte eine wesentliche Rolle. So korreliert z. B. Angst und Depression mit dem Akutschmerzgeschehen. Genauso beeinflussen die Schmerzerwartung des Patienten, die persönliche Überzeugung in die eigene Fähigkeit und Kontrollierbarkeit oder eine bestehende Schmerzintensität den Analgetikaverbrauch. Regionalverfahren

27 Postoperative Schmerzfreiheit Zudem konnten solche Hirnscans unterstreichen, dass bei wachen und orientierten Menschen placeboinduzierte Maßnahmen eine sinnvolle Unterstützung einer jeden therapeutischen Intervention darstellen. Auch die neues - ten Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft (AWMF) empfehlen diese Maßnahmen zur Steigerung des Gesamttherapieeffektes. Dies darf jedoch nicht die beabsichtigte isolierte Gabe einer inerten Subs - tanz bedeuten. Die Bilder zeigten starke Aktivitäten in den Hirnarealen, die für die Interpretation des Schmerzes zuständig sind. Zudem zeigen Forschungsergebnisse auf, dass durch placeboinduzierte Maßnahmen das endogene Opioidsystem stark aktiviert wird. Unter placeboinduzierten Maßnahmen wird dabei verstanden, dass therapiebeeinflussende Faktoren wahrgenommen und berücksichtigt werden, wie das Wissen um die persönlichen und kognitiv-verhaltensbezogenen Faktoren, z. B. der Erziehung, den kulturellen Hintergrund, der Prägung durch persönliche Erfahrungen. Diese Konditionierung zeigt sich folglich in Einstellungen, Überzeugungen und Erwartungshaltungen der Patienten, genauso wie in dem Glauben an die Wirksamkeit der Therapie und das Vertrauen in die Kompetenz des therapeutischen Teams. Folglich wirkt entscheidend die innere Haltung, die persönliche Einstellung, das Selbstvertrauen und Erwartungshaltung des Arztes und der Pflegekraft in die Therapie mit ein. In Millisekunden gewinnt der Patient über nonverbale Hinweise wie Mimik, Gestik, Tonalität (wir kommunizieren immer über 90% nonverbal) seinen ers - ten Eindruck. Wenn Worte mit diesen nonverbalen Aussagen übereinstim- Abb. 2: Edvard Munch Der Schrei men, nennt man dies Kongruenz. Dies ist die Grundlage für einen Vertrauensaufbau zwischen Behandelnden und Patienten. Die Qualität der Therapeuten-Patienten-Beziehung, ein guter Kontakt und auch Humor bewirken zum einen, dass das endogene Opioidsystem aktiviert und somit das Wohlbefinden und der Genesungsprozess des Patienten beeinflusst werden. Zum anderen wird Vertrauen aufgebaut und Vertrauen in sich, in andere - ist das wichtigste Fundament einer jeden Beziehung und Stressbewältigung. Um dieses zu erreichen wird hier, als Orientierung auf die klientenzentrierte Gesprächsführung nach Carl Rogers hingewiesen, mit den drei essentiellen Säulen: Empathie ( In den Schuhen des anderen gehen und dabei seine eigenen Strümpfe anlassen ), Akzeptanz ( dem Schmerz glauben, annehmen) und Echtheit ( innere Haltung, Kongruenz). Die patientenzentrierte Gesprächsführung bedeutet nicht einen höheren Zeitaufwand, denn Zeit für lange Gesprächsführungen mit einzelnen Patienten ist gerade im Aufwachraum oft nicht vorhanden. Mit diesem Wissen soll verdeutlicht werden, dass es viel mehr um die innere Haltung, Einstellung und Motivation der einzelnen Mitarbeiter geht - die immer Wirkung hat! Dies kann nicht angeordnet, sondern nur selbst gewollt werden. Renate Neitzert Anästhesie- u. Intensivfachpflegekraft Abteilungsleitung am Klinikum der Universität München-Großhadern renate.neitzert@med.uni-muenchen.de 27

28 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Recht Der Pflegefachkraft ist etwas zuzutrauen: Von der Nutzung der weitreichenden Fachkompetenz am Beispiel der Intensivpflege Problemstellung Ärztliche Aufgaben auf Pflegefachkräfte zu übertragen, findet bereits seit Jahrzehnten statt. Der Ärztemangel verlangt von Krankenhäusern Überlegungen zur Neuordnung von Aufgaben des Ärztlichen Dienstes (Offermanns M, Bergmann K-O, 2008). Da es hierfür keine gesetzliche Regelung gibt und die Auslegung anhand der rechtlichen Instrumente umstritten ist, müssen sich Einrichtungsträger und Mitarbeiter in der Pflege mit arbeits-, haftungs-, sozialversicherungsund versicherungsrechtlichen Fragestellungen auseinandersetzen, die eine sinnvolle Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsberufen, insbesondere zwischen den Ärzten und Pflegefachkräften erheblich erschweren (Roßbruch, R, 2008). Am Beispiel der Intensivpflege werden die rechtlichen Rahmenbedingungen in der Bundesrepublik Deutschland und sich hieraus ergebende Folgen behandelt (auf Basis von Vorträgen auf dem Internationalen Symposium für Intensivmedizin und Intensivpflege in Bremen am und am ). Die Ausgangslage Begrifflichkeiten: Delegation bedeutet, dass einer, nämlich der Arzt, die Kernkompetenz hat und etwas abgeben darf. Allokation im weiteren Sinne von Zuteilen, auch gleichgesetzt mit Substitution im Sinne von Ersetzen, ist selbständiges Tätigwerden im Rahmen der Kernkompetenz, was interessanterweise in der Rechtsprechung (noch) kein Thema ist. Der Oberbegriff ist Übernahme oder Übertragung von Aufgaben. Rechtspolitische Dimension: Fragen der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf andere Berufsgruppen werden meist an Konstellationen diskutiert, die in der Praxis gar nicht mehr vorliegen, denn wo ist ein Arzt noch ständig anwesend? Außerdem werden Gesundheitsfachberufe mehrheitlich immer noch als medizinisches Assistenzpersonal wahrgenommen (Böhme H, 2008c). Recht hängt auch mit Bewusstsein zusammen und muss deshalb von den Verantwortlichen den Versorgungsanforderungen angepasst werden. Das Heilpraktikergesetz: Das Heilpraktikergesetz von 1939, geschaffen zum Schutz der Bevölkerung vor Scharlatanen, ging von einem Monopol der Heilkunde durch approbierte Ärzte und Heilpraktiker aus. Die moderne Auslegung der Bundesgerichte führte im Hinblick auf Art. 12 Grundgesetz (Grundrecht auf freie Berufsausübung) zu einer Aufweichung dieses Ausschließlichkeitsgrundsatzes: Selbst Geistheilen ist keine ärztliche Heilkunde (Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom AZ: 1 BvR 784/03; dazu auch Dannecker G, 2008)). Der Krankengymnast übt keine ärztliche Heilkunde aus (Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom AZ: BVerwG 3 B 39.09; dazu Böhme H, 2010b); anders dagegen der Physiotherapeuten (Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom unter dem AZ.: BVerwG 3 C 19.08; dazu Böhme H, 2010a), der aber Anspruch auf eine Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz hat. Hier wäre ein modernes Heilkundegesetz geboten. Das geltende Haftungsrecht: Haftung richtet sich nach dem Sorgfaltsbegriff. Ausgehend vom jeweiligen Berufsbild, den Ausbildungen und Prüfungen, etwaigen Weiterbildungen und Prüfungen sowie unter Beachtung etwaig notwendig werdender Einweisungen ist die Abgrenzung ärztlicher von pflegerischen Tätigkeiten im Einzelfall nicht einfach und geprägt vom Sicherheitsgebot der Einrichtung, womit zumindest zum Ausdruck gebracht wird, dass bei der Risikoeinschätzung im Zweifel die Aufgabe beim Arzt zu verbleiben hat und nicht etwa bei Pflegepersonen (Böhme H; 2008a). Dabei stellen sich zwei Probleme, die präzise Definition der Aufgabenbereiche der jeweiligen Berufsgruppe und die Problematik der Delegierbarkeit oder gar Übernahmefähigkeit ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegepersonal. Diese berufsrechtlichen Fragestellungen paaren sich mit haftungsrechtlichen Problemen, zum einen im Rahmen der Eigenverantwortung des jeweiligen Berufs- und Arbeitsbereiches einerseits und der Organisationsverantwortung der Einrichtung und der Akteure in der Arbeitsorganisation andererseits. Dabei ist der Sorgfaltsmaßstab bei der ärztlichen Heilbehandlungstätigkeit ein anderer als bei nichtärztlichen Aufgaben. Während der Arzt bei der Heilbehandlung optimale Sorgfalt auf höchs - ter Ebene schuldet, haben z. B. Heilpraktiker optimale Sorgfalt im Rahmen ihrer Kenntnisse, Erfahrungen und üblichen Ausbildung zu beachten (Bundesgerichtshof, in: Versicherungsrecht 1991, 496; dazu Böhme H, 1999). Mit der Übernahme ärztlicher Tätigkeiten geht allerdings die Haftungser- 28

29 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Recht höhung auf Pflegende über und muss die Einrichtung entsprechende Organisationsvoraussetzungen einschließlich angemessene Qualifikation der Akteure im Sinne eines Riskmanagements schaffen (Böhme H; 2008b). Ein erheblicher Streitpunkt ist, welche Bedeutung das Facharzturteil des Bundesgerichtshofs vom 10. März 1992, Aktenzeichen VI ZR 64/91 hat. Es wird weithin in der Literatur vertreten, dass sich aus dem dort aufgestellten Facharztstandard auch ein Fachpflegestandard bei der Übernahme medizinischer Tätigkeiten ergebe (Roßbruch R, 2003; Sträßner H, 2006). Wer sich aber mit der Folgerechtsprechung beschäftigt, stellt fest, dass der Facharztstandard zwar für die Chirurgie gilt, nicht aber für andere Fachbereiche (Hausch A, 2006) wie der Inneren Medizin (Bundesgerichtshof, Urteil vom , Aktenzeichen VI ZR 246/86) oder der Anästhesie (Bundesgerichtshof, Urteil vom , Aktenzeichen VI ZR 299/93 und vom , Aktenzeichen VI ZR 356/ 96). Demzufolge ist der Fachpflegestandard für das Tätigwerden in der Medizin nicht allgemein verlangt. Die rechtliche Beurteilung von Delegation bis hin zur Allokation, Substitution wird somit getragen von Unterstellungen, wenig gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen und hat deshalb auch zu keiner eindeutigen Rechtsprechung geführt (Böhme & Hasseler, 2006). Was ist erlaubt? Erforderliche Neuordnung der Verantwortungsverteilung: Kein Beruf ist statisch, Berufsbilder wandeln sich also. Das gilt gerade für die Gesundheitsfachberufe, die weitreichende Kompetenzen benötigen, um ihren Aufgaben angemessen nachkommen zu können. Zwar steht das gesamte Krankenhausgeschehen unter ärztlich-fachlicher Gesamtverantwortung. Damit ist aber nicht gemeint, dass das gesamte Handlungsgeschehen von Einzelimpulsen des Arztes abhängig ist, sondern dass das Krankenhausgeschehen in wechselseitiger Abstimmung zwischen dem behandelnden Arzt mit den anderen Primärleistern stattfinden müsste (Stemmer R, Haubrock M, Böhme H, 2008). Die Abstimmung kann standardisiert sein durch ärztliche Leitlinien, durch vorweggenommene Absprachen und durch pflegerische Expertenstandards. Die Qualifikation der Pflegefachkräfte: Wie ein Vergleich der Berufsgesetze und -ordnungen sowie der Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen verschiedener Gesundheitsfachberufler zeigt, ist die dreijährig examinierte Pflegekraft die berufene Fachkraft für die spezielle Pflege (Böhme H; 1992). Allerdings vermittelt die Krankenpflegeausbildung lediglich 206 Stunden medizinorientierte Ausbildung bei Gesamt-Stunden theoretischen Unterrichts (z. B. Land Rheinland-Pfalz, 2005). In der praktischen Ausbildung, die eine Stundenzahl von hat, ist Intensivmedizin, Anästhesie und Dialyse überhaupt nicht aufgeführt. Neben den Ärzten gibt es bereits heute nicht-ärztliche Mediziner (Böhme H, 1996). Dies verdeutlichen die Weiterbildungsgesetze mit den dazugehörenden Weiterbildungs- und Prüfungsordnungen der Länder mit Ausnahme von Bayern und Thüringen; im Übrigen gibt es die Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) vom Ein Vergleich der verschiedenen Weiterbildungsvorschriften zeigt, dass die Unterschiede im rein fachlichen Teil im Wesentlichen marginal sind, sodass insgesamt flächendeckend von einer hochwertigen Weiterbildungsqualifikation auszugehen ist. Die theoretische Weiterbildungszeit umfasst 720 bis 800 Stunden, die praktische, angeleitete Weiterbildung bis Stunden. Dabei stehen im Vordergrund Grundlagen der Intensivmedizin (ca. 200 Stunden) Grundlagen der Anästhesiologie ( Stunden) und Medizintechnik (48-60 Stunden). Künftig dürfte allerdings ein Bachelor- Studium angemessen sein (Stemmer R, Haubrock M, Böhme H; 2008). Umfang intensivmedizinischer Behandlungspflege: Noch immer aktuell ist die Stellungnahme der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Opderbecke & Weißauer 1991), in der der Umfang in intensivmedizinischer Behandlungspflege wie folgt aufgelistet ist: Blutentnahmen aus liegenden Gefäßkathetern, Injektionen in liegende Injektionssys - teme und zentrale Venenkatheter nach ärztlicher Anordnung, Injektionen in liegenden Periduralkatheter nach ärztlicher Anordnung, die Überwachung von Bluttransfu - sionen, die technische Durchführung der ärztlich angeordneten Infusionstherapie und parenteralen Ernährung durch liegende Venenkatheter, die Durchführung einer künstlichen Ernährung (Sondenernährung), die Bedienung und Überwachung von Infusions- und Injektionspumpen, die Bedienung und Überwachung von Respiratoren, Dialysegeräten u. a., die Bronchialtoilette bei intubierten und tracheotomierten Patienten, die Durchführung einer bettseitigen Aerosolbehandlung bzw. Beatmungsinhalation, 29

30 Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Recht die Assistenz bei ärztlichen intensivtherapeutischen Maßnahmen. Zusammenfassung Weitergebildete Intensivpflegefachkräfte, die künftig einen Bachelor- Studienabschluss nachweisen müssen, können mehr als pflegen, sie sind bereits heute nicht-ärztliche Mediziner und damit in der Lage, Ärzte nicht nur zu unterstützen, sondern in klar definierten Tätigkeitsfeldern zu ersetzen. Dies bedarf der Abstimmung mit dem Ärztlichen Dienst und verlangt vom Krankenhaus ein ausgeklügeltes Risikomanagement. Literatur: 1. Böhme H; (1992): Pflege auf dem Prüfstand, Rechtsfragen der Delegation ärztlicher Tätigkeiten an Pflegende. Berlin: Senatsverwaltung für Gesundheit, Referat Kranken- und Altenpflege. 2. Böhme H; (1996): I.v.-Injektionen auf Intensivstationen durch das Pflegepersonal. Plexus, 5, Böhme H; (1999): Die Regeln der Heilkunst - Rechtliche Aspekte einer Therapie jenseits der Wissenschaft. Pflegeund Krankenhausrecht, 2, Böhme H; (2008a): Übernahme ärztlicher Tätigkeiten durch Pflegepersonal von der Delegation zur Allokation rechtliche Hintergründe. In: Public Health Forum 16, Böhme H; (2008b): Fehlerhafte Handhabung eines Heimbeatmungsgerätes im Klinikum. In: Pflege- & Krankenhausrecht 10, Böhme H; (2008c): Petition beim Bundestag - Pflegesachverständiger anstatt Arzt? Die Schwester Der Pfleger, 47, Böhme H; (2010a): Physiotherapeuten haben Anspruch auf beschränkte Heilkundeerlaubnis Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom unter dem AZ.: BVerwG 3 C Pflege- & Krankenhausrecht, 12, Böhme H; (2010b): Heilkundliche Verrichtungen ohne nennenswerte Gesundheitsgefahren sind nicht erlaubnispflichtig Beschluss des Bundesverwaltungsgerichts vom AZ: BVerwG 3 B Pflege- & Krankenhausrecht, 12, Böhme H, Hasseler M; (2006): Delegation - Standortbestimmung Pflege. Die Schwester Der Pfleger, 45, Dannecker G; (2008): Die Zulassung zur Ausübung der heilberuflichen Tätigkeit im Bereich der Komplementär- und Außenseitermedizin. In: Public Health Forum 16, Hausch A; (2006): Der grobe Behandlungsfehler in der gerichtlichen Praxis: eine Bestandsaufnahme, Karlsruhe. 12. Land Rheinland-Pfalz (2005) Rahmenlehrplan und Ausbildungsrahmenplan für die Ausbildung in der Gesundheitsund Krankenpflege und Gesundheits- und Kinderkrankenpflege unter Offermanns, M., Bergmann, K.-O. (2008): Neuordnung von Aufgaben des Ärztlichen Dienstes, DKI, unter oder Opderbecke HW, Weißauer W; (1991): Entschließungen - Empfehlungen - Vereinbarungen, ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der Anästhesiologie, 2. Auflage, 1991, Melsungen. 15. Roßbruch R; (2003). Zur Problematik ärztlicher Tätigkeiten an das Pflegefachpersonal auf Allgemeinstationen unter besonderer Berücksichtigung zivilrechtlicher, arbeitsrechtlicher und versicherungsrechtlicher Aspekte. Pflegerecht, 7, und Roßbruch R;(2008). Stellungnahme zum Gesetzentwurf der Bundesregierung zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz PfWG), Ausschussdrucksache 16(14)0327(65) des Deutschen Bundestags, Ausschuss für Gesundheit unter Stemmer R, Haubrock M, Böhme H; (2008): Gutachten zu den zukünftigen Handlungsfeldern in der Krankenhauspflege unter Sträßner H; (2006): Haftungsrecht für Pflegeberufe, Stuttgart. Prof. Hans Böhme Jurist und Soziologe Honorarprofessor an der Fachhochschule Jena Georg-Streiter-Institut für Pflegewissenschaft Wissenschaftlicher Leiter Institut für Gesundheitsrecht und -politik D-Mössingen info@boehme-igrp.de 30

31 Ci-Ca Der Weg zur sicheren Citratantikoagulation Integrierte Citrat- und Calciumpumpe Sicher kontrollierbare Antikoagulation, auch bei blutungsgefährdeten Patienten Geräteunterstütztes Calciummanagement Säure-Basen-Status gezielt beeinflussbar Selbsterklärendes Bedienkonzept Fresenius Medical Care Deutschland GmbH Bad Homburg Deutschland Telefon: +49 (0) Fax: +49 (0)

32 Programm des Pfizer-Satellitensymposiums, Hauptstadtkongress der DGAI für Anästhesiologie und Intensivtherapie Komplikation Infektion auf der Intensivstation. Freitag, 17. September Uhr ICC, Saal 4/5 Vorsitz: Prof. Dr. med. Gert Höffken, Dresden Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Pletz, Hannover Uhr Management beim Nachweis multiresistenter Erreger auf der Intensivstation Dr. med. Maria Deja, Berlin Uhr SCAP (servere community acquired pneumonia) und Multiresistenz Prof. Dr. med. Gert Höffken, Dresden Uhr Differentialtherapie invasiver Pilzinfektionen auf der Intensivstation Prof. Dr. med. Markus Ruhnke, Berlin Uhr Ist moderne Antiinfektivatherapie bezahlbar? Priv.-Doz. Dr. med. Martin Schuster, Berlin Uhr Diskussion Voriconazol i.v./oral